INSTRUMENTS ACCESSOIRES EMPLOYÉS AVEC LES CANULES TRACHÉALES

Canule tampon de Trendelenburg. — Cette canule est destinée à fermer l’espace situé entre la canule et les parois de la trachée, empêchant ainsi le sang de pénétrer dans les poumons dans les cas d’opérations pratiquées sur le larynx ou le pharynx et accompagnées souvent d’hémorrhagie sérieuse. L’instrument fut d’abord imaginé parle docteur Trendelenburg, mais il a été perfectionné par les docteurs F. Semon (1) et Beschorner (2). Il se compose d’une canule à trachéotomie ordinaire munie d’une rainure très large à la partie externe de son extrémité inférieure. Cette rainure reçoit une boule à air qui lorsqu’elle n’est pas gonflée est de niveau avec la surface de la canule.

Un tube d’argent capillaire, soudé à la paroi intérieure de la canule (3), communique par une de ses extrémités avec la ceinture de caoutchouc et s’ouvre de l’autre près de l’orifice antérieur de la canule, où s’attache un petit tube élastique,

(1) Monatsschrift. für ohrenheilk., etc., 1879, n° 6.

(2) Deutsch. Zeitsch. f. Chirurg., 1872, p. 466.

(3) Dans le premier instrument de Trendelenburg, le tube capillaire était soudé à l’extérieur de la canule et faisait que cette dernière était difficile à introduire. Le docteur Semon, en la perfectionnant, a placé ce petit tube à l’intérieur de la canule.

INSTRUMENTS TRACHÉAUX

d’environ 15 cent. (6 pouces) de long, muni d’un robinet d’arrêt à son extrémité libre.

Fig. 121. — La canule de Trendelenburg modifiée par F. Semon

Après avoir introduit la canule dans la trachée, on insuffle le réservoir à air au moyen d’un tube dont on ferme le robinet. L’extension de la poche, ferme l’espace compris entre la canule et les parois de la trachée, rendant ainsi impossible le passage du sang du larynx dans les voies aériennes. Il est très importantdenepastropgonfter la poche d’air, car une pression subite sur la trachée peut occasionner un accès de dyspnée, accident que j’ai vu se produire à deux reprises différentes.

Canule à soupape. — Dans les cas où le malade doit garder sa canule pendant plusieurs mois, on peut lui être utile en appliquant à l’embouchure de la canule une soupape qui laissant pénétrer l’air au moment de l’inspiration, ferme le tube quand le malade expire. Le premier avantage de la soupape est de permettre au malade de parler, sans qu’il ait besoin de fermer l’ouverture de sa canule avec le doigt, de plus elle facilite beaucoup la toux et l’expectoration.

On a inventé plusieurs espèces de soupapes.

La première celle de Luer (fig. 122) contient une chambre où se trouve une petite boule adaptée à l’embouchure de la canule. Au moment où le malade parle, la boule est poussée en avant et bouche l’orifice antérieur, tandis que lors de l’inspiration elle tombe dans la petite boîte qui la contient et permet ù l’air de pénétrer dans la trachée.

Le bruit produit par la boule dans sa petite boîte, ennuie

INSTRUMENTS TRACHÉAUX

quelques malades, et Thomas Smith (1) a inventé une soupape composée d'une petite boîte en argent contenant un battant en gutta-percha, qui s’ouvre lors de l’expiration et pendant que le malade parle. Dans cet instrument, la soupape de caoutchouc

Fig. 122. — Coupe de canule a soupape de Luer

o, orifice; — m', embouchure s’adaptant eu m, fig. 118; — b, tige empêchant la boule d’argent de sortir de la boîte où elle est contenue.

Fig. 123. — Canule a soupape de Smith légèrement modifiée

a, soupape en caoutchouc, qui peut s’ouvrir en dedans et non en dehors ; b, tige qui soutient, les soupapes.

peut être chassée pendant les efforts de toux, aussi a-t-on fait dernièrement un instrument à peu près analogue dans lequel la soupape est maintenue par une petite tige médiane qui l’empêche de se renverser. Il ne faut pas oublier que tous ces procédés mécaniques dont le but est d’aider le malade à parler, diminuent l’apport de l’air et doivent être mis de côté pendant le sommeil ou lorsque le malade voudra faire un effort quelconque (2).

(1) Trans. Medic. Chirurg. Soc., vol. XLVIII.

(2) Broca a imagine en outre une canule à soupape graduée (fig. 124), qui permet d’habituer peu ù peu les malades à se passer de leur canule. En

INSTRUMENTS TRACHÉAUX

Larynx artificiel. — Après l’ablation du larynx, on peut faciliter la phonation à l’aide d’une anche vibratile. Le premier ins¬

trument de ce genre inventé par Gussenbauer (1) , a été perfectionné par le docteur Foulis (2).

Il se compose de deux tubes ou, en d’autres termes, de la canule trachéale ordinaire, et d’une canule ascendante. On introduit d’abord cette dernière, et l’on passe à travers son ouverture la branche descendante, c’està-dire la canule ordinaire. Dans une partie creuse de la canule inférieure se glisse une anche dont l’extrémité vibrante est dirigée en bas , suivant le grand axe de la canule, et arrive à un peu plus de 25 millimètres (un pouce) de l’orifice externe de l’instrument. Cette anche est libre, et se meut dans une petite rainure qui se trouve sur le côté de la canule.

Le professeur Heine a encore ajouté à cet appareil un mécanisme à pas de vis, de telle sorte que le malade puisse le mettre de côté lorsqu’une parle

'ig. 124. — Larvnx artificiel de Gussenbauer, modifié par le Dr Foulis.

. , Canule supérieure ; — B. Canule inférieure; — C. Anche vibrante.

pas, disposition qui permet l’apport d’une plus grande quantité d’air pendant la respiration

ordinaire. Dans, le premier instrument de Gussenbauer, on in¬

effet, à l’aide d’une vis, on ferme plus ou moins le jeu de la soupape et on laisse la respiration s’accomplir presque tout entière par le larynx, l’air passant librement par une ouverture ovalaire placée sur la paroi supérieure de la canule (Note des Traducteurs ).

(1) Areh. Klin. Chir., 1874, band 17, p. 349.

(2) Lancet, janvier 20, 1878.

TRACHÉITE AIGUE

troduisait d’abord la canule inférieure. On rejetta toutefois cette dernière disposition qui rendait fort difficile l’introduction du tube supérieur. On peut encore ajouter que dans le premier instrument, l’anche vibrante était placée dans un étui spécial.

TRACHÉITE AIGUE

Latin Eq. — Tracheïtis acuta catarrhalis.

Anglais Eq. — Acute catarrhal Tracheitis.

Allemand Eq. — Akuter Trachealkatarrh.

Italien Eq. — Catarro acuto délia trachea.

Définition. — L'inflammation catarrhale de la membrane muqueuse de la trachée est rarement grave ; elle est caractérisée par la toux et l’ hypersécrétion de la muqueuse et elle est généralement accompagnée d'une inflammation semblable des bronches ou du larynx.

Etiologie. — Nous nous bornerons à renvoyer le lecteur à l’article laryngite catarrhale (p. 369).

Symptômes. — L’affection est généralement bénigne, à moins qu’elle n’atteigne en même temps le larynx et les bronches, et alors on néglige les symptômes de la trachéite. On observe cependant des cas où l’inflammation est limitée à la trachée et présente quelquefois une certaine gravité. Il existe le plus souvent une légère irritation, une sensation de chatouillement, accompagnée d’une toux sèche, mais j’ai vu dans certains cas survenir des quintes de toux violentes et répétées.

Le calibre de la trachée étant relativement plus large que celui du larynx, il peut y avoir un gonflement assez considérable de la muqueuse sans qu’il existe de dyspnée.

L’expectoration est ordinairement plus abondante dans ce cas que si le larynx seul était affecté, mais elle l’est cependant moins que lorsque l'inflammation envahit les canaux bronchiques.

A l’examen, la muqueuse paraît hyperémiée. Ordinairement elle est d’un rouge vif, d’autrefois d’une nuance pourprée et dans quelques cas rares ulcérée en un ou plusieurs

TRACHÉITE AIGUE

points. Lorsqu'il existe des ulcérations, elles occupent habituellement les espaces intercartilagineux et mesurent rarement plus de deux millimètres de diamètre. J’ai cependant observé une ulcération qui avait un centimètre de long sur cinq millimètres de large. On aperçoit souvent sur la muqueuse des amas de mucosités qui peuvent en imposer pour des ulcérarationspar la manière dont elles restent adhérentes sur le même point pendant plusieursjours.il est cependant facile delesdéta- , cher à l’aide d’un pinceau un peu rude et àpoils ras. J’ai rencontré . deux cas de congestion aiguë de lamuqueuse trachéale accompagnés de contractions spasmodiques de la trachée (1) ; mais il m’est difficile d’expliquer les rapports qui existaient entre ces deux manifestations. Chez mes deux malades les symptômes étaient à peu près ceux de l’asthme. On a cité (2) un cas dans lequel l’inflammation laryngo-trachéale fut suivie d’un gonflement de la muqueuse qui tapisse la trachée et de la formation ultérieure d’un dépôt plastique qui prit un développement assez considérable : « Le tissu était mou, peu flexible et fibreux, ressemblant à des adhérences pleurales assez résistantes.

On essaya de pratiquer la trachéotomie, mais par suite de la densité de l’obstruction trachéale, on ne put introduire la canule qu’en prolongeant l’incision jusqu’au larynx. Le malade mourut quelques jours après d’une diphthérie consécutive. >

Le laps de temps qui s’écoula entre le développement des symptômes de l’affection trachéale et l’apparition de la diphthérie fut de 30 jours seulement. La trachéite fut d’abord précédée de la rougeole et compliquée de pneumonie lobaire.

Lorsque l’on ne peut pas employer le laryngoscope, l’auscul-

(1) On connaît peu le spasme de la trachée qui doit être une affection très rare. Porter ( Surgical Palholog. of the Larynx) rapporte une observation tirée de VEdimburg medical Journal , dans laquelle on trouva après la mort un resserrement annulaire de la portion centrale de la trachée. Je n’ai cependant pas retrouvé l’observation dans le journal cité par Porter.

Le Dr Scott Allison ( Morbid Conditions of the Throal and consumption, 1867) a également décrit cette complication; et le Dr Prosser James (Sorc Tliroat, 3e édit, p. 260) auquel je dois les renseignements qui précèdent reconnaît deux sortes de spasmes, l’un associé à la laryngite striduleuse, l’autre à l’asthme.

(2) Dp Andrew Schmilh : Americ. Journ, of Med, Sc Juillet, 1876.

TRACHÉITE AIGUE

tation pourra fournir quelques indications en révélant la présence de râles muqueux dans la trachée. LeD1’ HydeSalter a publié autrefois (1) quelques notes intéressantes dans lesquelles il a démontré que la dysphagie était un symptôme de trachéite. Il a fait remarquer que si la partie inférieure de la trachée est fixe, la partie supérieure subit un mouvement ascensionnel avec le larynx, au moment de la déglutition, et par conséquent, si la muqueuse qui tapisse ce conduit est très enflammée, le malade doit éprouver une grande douleur au moment où il avale. D’après le Dr Salter, le symptôme caractéristique de la dysphagie trachéale serait que la douleur est plus grande lors, que les muscles élévateurs du larynx agissent avec force pendant l’acte de la déglutition, c’est-à-dire au moment où le menton est élevé, et u’elle est presque nulle quand le menton est abaissé sur le cou et que les muscles précédents ne peuvent se contracter. Dans les quatre cas dont nous venons de parler, il n’existait aucun symptôme d’inflammation laryngienne ; malheureusement on n’a pas employé le laryngoscope. Tout en attachant la plus grande importance à l’opinion de cet excellent clinicien, je crois cependant devoir faire observer que j’ai recherché ce symptôme avec soin sans l’avoir jamais rencontré.

Diagnostic. — Dans les affections des voies respiratoires accompagnées de toux et d’expectoration, on ne pourra déterminer avec certitude l’implication de la trachée dans le processus morbide qu’à l’aide du laryngoscope.

Pronostic. — L’inflammation simple, limitée à la muqueuse trachéale est ordinairement bénigne et, sauf la toux et l’expectoration qui ne durent pas plus d’une semaine ou deux, on n’aura rien à redouter.

Traitement. — La majorité des cas de trachéite simple demandent à peine l’intervention de la thérapeutique. On conseillera au malade de garder la chambre et d’y maintenir une température uniforme, on lui donnera une nourriture légère, un purgatif doux et il ne tardera pas à guérir.

Lorsque la toux sera gênante, on fera une ou deux fois par jour des insufflations de poudre de morphine; de 1/16 à 1/8 de gramme, qui seront toujours très utiles.

(1 ) Lancet, vol. 2. 1864, p. 7 et 88.

TRACHÉITE CHRONIQUE

Si la morphine est mal supportée, on pourra également soulager le malade en lui administrant de la même manière 0,25 centigr. ou 12 milligr. 1/2 de';bismuth mélangé à 0,50 centig. de gomme ou de poudre d’amidon. On prescrira des expectorants tels que la scille ou l’ipécacuanha, en appliquant en même temps des sinapismes sur la partie supérieure du sternum et non pas directement sur la trachée. On pourra aussi retirer un grand avantage de l’emploi d’inhalations chaudes telles que des vapeurs de benjoin et de lupulin.

Si la sécrétion est trop abondante, on l’arrêtera avec la térébenthine ou la créosote.

Tout malade qui aura été atteint de trachéite devra prendre beaucoup de précautions en se remettant à ses occupations ordinaires. On recommandera aux personnes sujettes à cette affection de porter un respirateur par les temps troids et incertains. Il sera utile aussi de recourir quelquefois à l’emploi des moyens prophylactiques décrits à l’article Laryngite catarrhale (p. 376).

TRACHÉITE CHRONIQUE

Cette affection est parfois la conséquence de l’inflammation aiguë, et elle est presque toujours la compagne inséparable des bronchites chroniques de la vieillesse.

La maladie détermine par elle-même, fort peu d’inconvénients et n’est accompagnée d’aucun danger sérieux.

Lesinhalations balsamiques soulagentordinairementlemalade.

Dans quelques cas très rares, l’épaississement des parois de la trachée peut être le résultat d’une inflammation catarrhale simple mais ancienne, toutefois je ne connais dans toute la littérature médicale que six cas de ce genre rapportés par les observateurs suivants : Andral (t), Gintrac (2), Cyr (3), Gibb (4) chacun un et deux par Wilks (5).

(1) Clinique mêd., 1834, 3° édit., t. III, p. 183.

(2) Bulletin mêd. de Bordeaux, juin, 1844.

(3) « Des rétrécissements de la trachée, » 1866, Thèse, Paris.

(4) Op. cit.,p. 391.

(5) Guy’ s, hospital Reports, 1863.

TUMEURS BÉNIGUES pE LA TRACHÉE

Cependant il est bien probable que la syphilis ait été, dans quelques-uns de ces cas, la cause réelle de la maladie. Nous indiquerons le traitement de cet état morbide à l’article : Rétrécissement de la trachée.

TUMEURS BÉNIGNES DE LA TRACHÉE

Latin Eq. — Polypi tracheæ.

Anglais Eq. — Non malignant tumeurs in the trachea (Benign Growths. Polypi).

Allemand Eq. — Trachealpolypen.

Italien Eq. — Polypi délia trachea.

Définition. — On désigne sous ee nom des néoplasmes bénins faisant saillie sur la muqueuse de la trachée et occasionnant , lorsqu'ils sont volumineux, une dyspnée grave.

Étiologie. — L’étiologie des polypes de la trachée est la même que celle des tumeurs semblables implantées sur le arynx (page 412).

Cependant le trachée étant moins exposée que le larynx aux causes irritantes est par conséquent moins prédisposée à la formation de néoplasmes. On le comprendra facilement si l’on considère que la trachée est un conduit dont les fonctions sont en quelque sorte passives, tandis que le larynx au contraire présente de nombreuses irrégularités et se compose de parties constamment en mouvement. On a cependant mentionné quelquescas de polypes de la trachée (Turk (I), Gibb(2), Fifield (3), Stôrk (4), et j’en ai moi-même rencontré quatre cas.

Symptômes. — Le symptôme caractéristique de la maladie est la dyspnée, elle dépend beaucoup du volume de la tumeur et probablement aussi de la rapidité avec laquelle elle s’est développée. Dans un de mes cas, le malade mourut de suffoca-

(1) Op. cit. p. 502.

(2) Op. cit., p. 392.

(3) Boston Med. and Surgic. Journ., nov. 14, 1861, cité par Cohen, loc. cit, p. 578.

(4) Klinik der Krankheitcn des Kclk., p. 438, et suiv.

TUMEURS BÉNIGNES DE LA TRACHÉE

tion après avoir repoussé la trachéotomie. Dans le cas de flbrôme, cité par Turck, le néoplasme atteignit un volume considérable sans occasionner de dyspnée sérieuse, et il en fut de même dans le cas de sarcome rapporté par Schrôtter, (voyez p. 719). Chez trois de mes malades la voix était enrouée ou faible, mais chez l’un d’eux, bien que la tumeur fut volumineuse, la phonation n’était pas altérée.

Il existe habituellement une vive irritation de la trachée et peu d’expectoration. Le laryngoscope permet d’apercevoir la production morbide.

En général, d’après mes observations peu nombreuses et celles de mes confrères, les excroissances ont un aspect papillaire ou en choux-fleur ; parfois elles sont lisses, ou demitransparentes, comme dans le cas rapporté par Gibb. Enfin elles sont quelquefois pédiculées, mais le plus ordinairement elles sont sessiles.

Anatomie pathologique. — Dans trois de mes cas, la surface inégale et bombée des polypes me donna lieu de penser que les tumeurs étaient de nature papillomateuse, dans les autres cas, elles avaient l’aspect d’un flbrôme. D’après Turck, le néoplasme qui fait le sujet de son observation avait une apparence arrondie, dure et fibreuse, il naissait de la paroi postérieure au niveau de la partie supérieure de la trachée, donnant à ce conduit la forme d’un croissant. Dans la portion correspondante, mais un peu plus en arrière, se trouvait une tumeur arrondie plus petite , plus pédiculée, venant faire saillie dans l’oesophage.

Dans le cas de Fifield, le néoplasme qui. avait le volume d’une petite graine de raisin, était implanté à la partie inférieure de la trachée et obstruait ainsi l’entrée de la bronche gauche. Elle fut décrite comme étant « tout à fait molle, d’une coloration blanchâtre de nature charnue et probablement fibreuse. »

Diagnostic. — On ne reconnaîtra la présence des polypes de la trachée qu’à l’aide du laryngoscope, afin d’écarter toute supposition de rétrécissement syphilitique il sera important de faire l’historique de la maladie, il ne faut pas non plus perdre de vue la possibilité de l’existence d’un cancer de la trachée. On reconnaîtra facilement l’extension d’un cancer de

TUMEURS BÉNIGNES DE LA TRACHÉE

l’œsophage à la trachée par les symptômes œsophagiens du début. Cependant l’exemple de flbrôme rapporté par Turck nous prouve qu’un néoplasme bénin peut envahir en môme temps ces deux conduits.

Le Dr Solis Cohen (1) fait remarquer que les tumeurs de la région sous-glottique peuvent être confondues avec des productions trachéales et je partage entièrement cette manière de voir.

Pronostic. — Bien que la plupart des observations de tumeurs trachéales dont j’ai eu connaissance ne prouvent pas cette assertion, je crois pouvoir affirmer que le pronostic de l’affection doit être regardé comme peu favorable. Dans mes quatre observations, ainsi que je l’ai déjà dit, l’un des malades mourut de suffocation. Stôrk proposa la trachéotomie à ses trois malades, mais un seul se résigna à la subir. Dans ce cas, compliqué d’une tumeur intérieure ayant englobé le nerf pneumogastrique droit, il survint une récidive, la trachéotomie fut pratiquée une deuxième fois et suivie de guérison complète. On fit subir au malade, en même temps que l’opération, un traitement anti-syphilitique. Les deux autres malades de Stôrk succombèrent probablement, à moins que la trachéotomie n’ait été pratiquée, la même remarque peu s’appliquer à mon deuxième malade.

Traitement. — Si les symptômes ne sont pas alarmants que la tumeur soit peu volumineuse et située à la partie supérieure de la trachée, on devra essayer de la détruire avec le galvano-cautère, mais si le polype est volumineux et situé très bas, on pratiquera la trachéotomie le plus tôt possible. On devra faire une incision étendue et verticale sur la trachée, écarter les lèvres de la plaie, et enlever avec soin la tumeur à l’aide de pinces coupantes et de ciseaux recourbés. On cautérisera ensuite de son mieux le point d’implantation du néoplasme (2).

(2) M. Labus a pu extraire par les voies naturelles un polype situé sur les 6°, 7° et 8e anneaux de la trachée ( Arch . llaliani di Laryngol. Juillet 15, 1881); mais ou peut considôrerle fait comme tout à fait exceptionnel et dans tous les cas, il ne peut suffire pour établir des règles générales de traitement {Noie des Traducteurs).

TUMEURS BÉNIGNES DE LA TRACHÉE

7il

RÉSUMÉ SUCC1NT DE TOUS LES CAS DE POLYPES DE LA TRACHÉE OBSERVÉS PAR L’AUTEUR

I. — Henri L., H ans, vient me consulter à l’hôpital des maladies delà, gorge, le 2 mars 1868, se plaignant d’enrouement et d’un peu de dyspnée.

Le larynx était congestionné et le malade fut traité à l’aide de solutions astringentes. Le 16 octobre, on aperçut une tumeur ayant environ le volume d’un haricot, occupant les 2” et 3e anneaux de la trachée en avant. Au mois de novembre on fit plusieurs essais infructueux pour extraire le néoplasme avec la pince à tube (tube forceps), mais le 21 décembre 1868, en présence du docteur Pratt, de Paris, je parvins à le toucher avec la pointe du galvano-cautère. Le jour suivant, il ne restait plus de la tumeur qu’une escharre noire et aplatie, et huit jours plus tard il n’en existait plus aucune trace.

IL — Marguerite G., 21 ans, vint à l’hôpital des maladies de la gorge au mois de février 1868, se plaignant de dyspnée et d’une faiblesse de la voix. A l’examen on voyait un polype du volume d’un pois, occupant le troisième anneau de la trachée, un peu à gauche de la ligne médiane. On essaya de le détruire avec le cautère galvanique, mais la malade remua et les deux cordes vocales furent légèrement atteintes. La malade ne revint plus.

III. — Charles W., 37 ans, commis vint me consulter le 6 mars 1874, se plaignant d’enrouement et de dyspnée. On pouvait voir une tumeur située au-dessus de la commissure antérieure. Elle fut enlevée avec la pince coupante latérale en cinq séances.

Après la dernière opération je découvris une tumeur ayant environ le volume d’un grain de groseille occupant les 1er et 2e anneaux de la trachée. On distinguait nettement le cartilage cricoïde audessus du néoplasme. Après deux tentatives infructueuses, je parvins le 11 novembre à toucher la tumeur avec une pointe de galvano-cautère et huit jours plus tard il n’existait plus de trace du néoplasme.

M. Poyntz Wright examina plusieurs fois le malade avec le laryngoscope avant et après le traitement.

IV. — Thomas C., 48 ans , vint se faire soigner à l’hôpital des maladies de la gorge, le 18 juin 1876, se plaignant de dyspnée. On constata à l'examen, la présence d’un polype lisse et d’un muge vif, ayant environ le volume d’une graine de raisin, recouvrant les 4% 8° et 6* anneaux de la trachée en avant et cachant en grande partie la lumière de ce conduit. Je proposai. la trachéotomie qui fut repoussée, et le malade revint chez lui. J’ai appris plus tard qu’il était mort subitement trois mois après, d’apoplexie, dit-on, mais on ne fit point l’autopsie et je suis convaincu que la cause réelle de sa mort fut la suffocation.