ACCIDENTS TERTIAIRES

1° Ulcération. — On peut diviser les ulcérations syphilitiques tertiaires en deux variétés : superficielles et perforantes (2) . Les ulcérations superficielles occupent généralement le voile du palais, quelquefois les piliers et les amygdales. Elles s’étendent avec une grande rapidité, mais elles sont généralement limitées aux tissus superficiels. Ces ulcérations ont quelquefois la forme serpigineuse, et sont couvertes d’un pus ictioreux. Si on déterge leur surface on aperçoit un fond pâle

(1) Celte dsyphagie dont parle l’auteur, se rencontre dans une forme spéciale d 'angine syphlitique secondaire que l’on a souvent l’occasion d’observer dans les services hospitaliers, c’est-à-dire sur les sujets soumis à des influences malsaines, ayant eu à subir des privations, ou s’étant adonnés à toutes sortes d’excès. Dans la pratique civile on ne rencontre' guère cette variété d’angine que chez les sujets qui ne veulent point rompre, avec leurs anciennes habitudes. Dans ce cas, les plaques muqueuses sont en peu de temps remplacées par de larges ulcérations serpigéneuses, d’aspect grisâtre, qui envahissent le voile du palais, les amydales et le pharynx lui-même ; les tissus adjacents sont rouges, œdématiés ; la luette surtout, triplée de volume presque détachée par sa base, entourée d’ulcérations, appuie constamment sur la base de la langue. Toutes ces parties ont un aspect déchiqueté, saignant au moindre attouchement. Les lèvres, les joues, les côtés et le dessous de la langue sont également le siège de plaques ulcérées,1 beaucoup plus circonscrites. Les ganglions sousmaxillaires, augmentés de volume, sont eux-mêmes douloureux, ce qui est loin d’éire la règle. Enfin, nous avons vu chez certains malades, dont le voile du palais avait été en partie rongé sur ses bords par les ulcérations, l’inflammation atteindre les orifices des trompes d’Euslaclie et se propager par ce conduit, jusqu’à l’oreille moyenne. Nous avons en ce moment un malade atteint d’angine ulcéreuse secondaire (l’accident primitif date de cinq mois) qui, avec les lésions décrites plus haut, présente une plaque ulcérée de la grandeur d’une pièce de 1 franc, au milieu de la voûte palatine, cette plaque, opaline par place, rosée en certains points, offre les caractères bien nets d’une plaque muqueuse. De plus, depuis le début de son angine, le malade est devenu sourd (Note des Traducteurs).

(2) Voir Lancereaux : Traité de la Syphilis,

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et lisse, présentant çà et là quelques granulations fongueuses. Les bords sont irréguliers, dentelés, et donnent naissance à des fissures qui s’étendent au loin sur les tissus avoisinants. Lorsque ces ulcérations se montrent chez des scrofuleux, elles sont très tenaces et ont été désignées sous le nom de scrofulosyphilitiques ; mais il n’y a pas de raisons suffisantes pour faire de cette complication une affection distincte.

Les ulcères perforants se produisent probablement toujours lorsque les gommes se ramollissent. On les rencontre sur toutes les parties du palais, des amygdales, des piliers de l’arrière-gorge et, d’après Lancereaux (1), elles gagnent en profondeur ce qu’elles perdent en étendue. A la suite d’une rougeur inflammatoire qui a duré quelques jours, on aperçoit au centre »d’une plaque enflammée un point blanchâtre, sale ; le tissu sousjacent se ramollit; l’action destructive s’étend en profondeur, et attaque le cartilage, le périoste et les os eux-mêmes. C’est ainsi que la nécrose ou la carie peuvent envahir les os du palais, l’apophyse basilaire et les corps des vertèbres. Dans un cas soumis à mon observation, où l’on remarquait une ulcération profonde de la paroi postérieur du côté droit du pharynx, le malade perdit plus d’un litre de sang et expectora l’apophyse transversale de la seconde vertèbre cervicale. On crut dans ce cas à une hémorrhagie de l’artère vertébrale.

Les ravages de la syphilis sur les parois osseuses qui enveloppent les centres nerveux peuvent donner lieu à des lésions du cerveau et de la moelle épinière. Lorsqu'il se produit quelque manifestation du côté de la peau à cette période de l’affection, c’est le rupia qu’on rencontre le plus fréquemment. Les symptômes constitutionnels qui accompagnent la syphilis tertiaire dénotent souvent une dyscrasie grave, et le malade succombe ordinairement par le manque d’appétit, l’émaciation et la fièvre hectique. Les ulcérations syphilitiques tertiaires, qui détruisent la partie postérieure du palais, sont assez fréquemment héréditaires. L’ulcération se montre par poussées successives, et l’âge des malades qui viennent réclamer

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les secours de l’art, varie généralement depuis trois ou quatre ans jusqu’à quinze ou seize ans.

Il n’est pas toujours possible de distinguer, dans un tige plus avancé, la syphilis héréditaire de la syphilis acquise. Dans ce dernier cas, l’affecion envahit le pharynx, la portion antérieure de la bouche n’est pas atteinte et les incisives ne sont pas échancrées.

2° Tumeurs gommeuses.— Les tumeurs gommeuses des différentes parties du corpscomptent parmi les phénomènes les plus caractéristiques de la troisième période de la syphilis constitutionnelle. Lorsqu’elles siègent dans le pharynx, on les trouve ordinairement sous la membrane muqueuse de la paroi postérieure mais on peut aussi les rencontrer dans la partie molle du palais (1). Elles sont au début petites, insensibles, et font peu de progrès. La membrane muqueuse qui le recouvre s’injecte, et à mesure qu’elles s’accroissent elle offre une teinte rouge violacée. Au même moment les ganglions sous maxillaires augmentent de volume.

Les gommes, après une durée variable, se ramollissent et perforent lamuqueus.e. Ellespeuvent produire ungonflementinflammatoire des tissus qui les recouvrent et donner lieu à une forme commune de syphilis tertiaire qui ne laisse après elle aucune trace de sa nature, ou bien elles peuvent perforer la membrane muqueuse en plusieurs points et donner lieu à un écoulement lent et continu de pus ichoreux. Lorsque la gomme est située dans le voile du palais, les tissus se détruisent de chaque côtés et ainsi s’établit un trajet fistuleux entre la bouche et . les parties postérieures de la cavité nasale. Les bords de ces fistules ou de ces ulcérations sont nettement coupés, et la cicatrisation se fait très lentement. C’est dans ces cas, que la voix devient nasonnée et que les liquides refluent souvent par le nez.

Lorsque les gommes sont situées à la partie postérieure du pharynx, elles prennent quelquefois naissance dans le périoste de la colonne vertébrale, et après s’être aggrandies et ramollies, elles perforent la muqueuse (2). Cependant la terminaison des

(1) Voir un cas cité par Martellièrc : op. cit. p. 58. (1) Martellière : op. cit.

angine syphilitique

tumeurs gommeuses n’est pas toujours l’ulcération car elles peuvent se résorber sous l'influence d’un traitement spécifique.

Lorsque le processus ulcératif envahit à la fois la paroi postérieure du pharynx et le voile du palais, les deux surfaces peuvent être amenées au. contact par le gonflement inflammatoire, et il peut se faire une soudure de ces deux surfaces opposées. Le D' Schech (1) pense que les rétractions cicatricielles du pharynx sont non seulement le résultat d’une ulcération profonde et étendue; mais qu’elles sont fréquemment dues à des érosions superficielles et à une desquamation épithéliale étendue. D’après cette observateur il n’est pas nécessaire que les ulcérations ou érosions se rencontrent en môme temps sur le pharynx et le palais, bien que cette coïncidence soit le fait le plus ordinaire.

Schech croit que la perforation du palais faoorise singulièmentla sténose du pharynx. La perte de tissu et les changements survenus dans les rapports des muscles altérés, produisent une diminution de la tension normale du voile du palais, sa mobilité est diminuée, et il ne peut s’éloigner de la paroi pharyngienne aussi aisément qu’â l’état normal. La base de la luette, reste ainsi en contact avec la paroi du pharynx pendant un laps de temps considérable, surtout lorsque le malade est couché sur le dos. Cet auteur ajoute encore, que la sortie de l’air par la perforation favorise l’adhésion de ces parties en diminuant et en divisant le courant d’air, qui pendant les efforts de toux et d’éternuement, tendrait à rompre les adhérences récentes, s’il n’existait pas d’ouverture au palais.

L’isthme du gosier n’offre plus sa courbe normale et le voile, ou ce qui peut en rester, est porté en arrière par le tissu cicatriciel blanchâtre qui s’irradie de la partie dure du palais vers la paroi postérieure du pharynx. Quelquefois la communication entre le nez et la cavité pharyngienne est entièrement interrompue et il ne reste qu’une ouverture étroite qui s’ouvre à la partie inférieure du pharynx. Lorsque l’orifice nasal postérieur est entièrement fermé1, le malade éprouve dans le nez un sentiment des plus pénibles. 11 a une sensation constante de plénitude et de sécheresse, il ne

(1) Deutches Achiv. fiir Klin. Medicin. 1876, XVIII, n01 Set 3.

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peut débarrasser sa gorge, et souffre de la perte de l’odorat et du goût.

Lorsque le conduit du pharynx est rétréci dans sa portion inférieure il y a de la difficulté à la déglutition et de la dyspnée. 11 peut aussi arriver quelquefois que l’entrée du larynx ou de l’orifice de l'oesophage soit très rétréci, alors les symptômes sont encore plus graves.

Pronostic. — Dans le plus grand nombre des cas, il n’y a au début de l’affection syphilitique du pharynx, aucun péril pour l’existence, mais le pronostic devient plus grave lorsqu’il s’agit de manifestations tardives.

Les manifestations secondaires disparaissent sans traitement et n’offrent aucun danger durant leurs évolutions. Si l’érythème s’étend au larynx, il ne détermine ni l’œdème de la glotte ni aucun gonflement sérieux des membranes qui recouvrent cet organe ; on peut en dire autant des plaques muqueuses.

Au contraire, il faudra examiner avec soin les lésions tertiaires avant de porter un pronostic définitif. La mort peut résulter de l’ulcération destructive de l’enveloppe d’un gros vaisseau et dans des cas moins graves, les rétrécissements cicatriciels du conduit aérien, la destruction ou la perforation de la voûte palatine, peuvent altérer d’une façon indélébile les fonctions du canal respiratoire et alimentaire.

Les ulcérations étendues peuvent occasionner la carie des os voisins, et amener la mort par épuisement. Si la base du crâne ou la colonne vertébrale étaient atteintes par la maladie, on pourrait observer des lésions mortelles du cerveau ou de la moelle épinière, ainsi que nous l’avons déjà fait remarquer. Enfin l’affection peut gagner le larynx, et donner lieu aux dangers que nous décrirons à l’article syphilis du larynx.

Diagnostic. — Le diagnostic de l’accident primitif, 'lorsqu’il a son siège dans le pharynx, est loin d’être facile.

Il n’est pas seulement difficile et délicat de remonter au début de la maladie; mais les signes locaux eux-mêmes sont loin d’être pathognomoniques. Il est même généralement impossible d’arriver à une opinion exacte, avant que le développement des phénomènes constitutionnels et les effets du traitement ne soient venus confirmer les premiers doutes. Lorsqu’une ulcé-

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ration suspecte persiste obstinément pendant quatre ou cinq semaines, malgré les remèdes internes et les applications locales, tels que, nitrate d’argent, nitrate de mercure, etc., on peut affirmer avec certitude l’origine spécifique de la maladie. Si des symptômes de syphilis secondaires se montrent, par la suite, on conservera encore moins de doute sur la nature de l’ulcération primitive.

Le diagnostic de l’érythème syphilitique du pharynx se fera surtout d’après l’apparition simultanée d’une éruption semblable à la peau (1) et sa disposition symétrique. Les tubercules pâles, élevés, situés symétriquement, entourés d’une muqueuse congestionnée et brillante ne peuvent presque se confondreavecaucuneautrelésion. Lorsque ces données manquent, on pourra arriver à un diagnostic précis par l’historique de la maladie et la présence de la cicatrice que laisse après lui l’accident primitif.

On peut confondre l’ulcération tertiaire avec le cancer; mais dans cette '.dernière affection le gonflement est plus considérable, les tissus sont moins délabrés et la couleur locale est plus claire (2). Une gomme ulcérée peut simuler le cancer pendant un certain temps, mais le progrès du mal ne tarde pas à révéler sa véritable nature.

Les ulcérations de la tuberculose pharyngée sont généralement très petites, la dysphagie est beaucoup plus grande, la température est très élevée le soir, phénomène qui n’existe point dans la syphilis.

Traitement. — Lorsque le diagnostic du chancre de l’amyg-

(1) Il ne faudrait pas toujours compter sur la coïncidence de la roséole cutanée pour faire le diagnostic de l’angino syphilitique érythémateuse, car si les deux manifestations marchent souvent de pair, il arrive assez fréquemment de voir l’érythème buccal précéder la roséole cutanée, ou même exister seul indépendamment de cette dernière. Néanmoins l’érylhème syphilitique existe rarement seul, il n’est en général que le premier stade de la maladie, dont l’évolution ultérieure ne lardera pas à amener l’apparition des plaques muqueuses ( Note des Traducteurs).

(2) Dans le cancer au lieu d’avoir uu ulcère anfractueux, taillé dans l’épaisseur des tissus, la muqueuse est au contraire tuméfiée et bourgeonnante ; la marche de la maladie a bien vite levé les doules que l’on pouvait avoir sur sa nature ( Note des Traducteurs).

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dale est bien établi, le chirurgien pourra adopter un traitement mercuriel ou s’en abstenir suivant les idées qu’il professe. Les gargarismes émollients soulagent ; mais si l’accident primitif présente un caractère phagédénique, il faudra recourir à la cautérisation par le nitrate acide de mercure.

Les affections syphilitiques secondaires du pharynx ne réclament pas de traitement constitutionnel (1). Dans ces 18 dernières années, j’ai rarement employé de traitement spécifique pour les adultes. Sous l’action de remèdes locaux les symptômes disparaissent rapidement et je n’ai presque jamais vu survenir d’accidents tertiaires de la gorge chez les malades que j’avais précédemment traités pour des accidents antérieurs. Il est donc probable que l’absence d’un traitement mercuriel n’augmente pas les risques d’un développement ultérieur de la maladie. Si les premiers symptômes de la syphilis sont très tenaces on peut alors donner le mercure. Dans ces cas, je l’administre sous la forme de cyanure de mercure (2). Lorsque les premiers symptômes de la syphilis se manifestent chez les

- (1) Nous croyons, au contraire, avec, le plus grand nombre des syphiligraphes français, que l’on doit administrer le mercure dès qu’il n’y a plus de doute sur la nature des accidents primitifs ou secondaires. Pendant notre séjour en Angleterre où la prostitution n’est ni surveillée ni réglementée, nous avons, comme du reste beaucoup d’autres médecins français, été frappé de la quantité relativement considérable d’accidents tertiaires de la gorge que l’on rencontre dans les salles de consultation des hôpitaux de Londres. L’insuffisance des services hospitaliers ou des dispensaires affectés aux vénériens, l’espèce de fausse honte ou de pruderie qui existe encore en Angleterre à propos de ces affections, et les idées anti-mercurielles de plusieurs médecins anglais sont tout autant de causes qui tendent à multiplier les accidents tertiaires qu’un traitement mercuriel donné au début de la syphilis aurait peut-être prévenus dans bien des cas. — Nous étonnerons nos lecteurs en leur disant que dans la populeuse citée d’Êdimbourg, par exemple, où il n’y a aucun hôpital spécial pour la syphilis, les médecins n’ont pas encore pu obtenir des administrateurs l’autorisation d’avoir dans les hôpitaux une seule salle de vénériens, et ils ne doivent pas non plus en recevoir dans leurs salles. A Londres, la syphilis n’est guère mieux traitée ; il existe seulement deux hôpitaux spéciaux « Lock hôpital », un pour les hommes et l’autre pour les femmes. Le premier contient 20 lits , et le second 180. Et cela pour une ville de trois millions d’habitants ! ( Note des Traducteurs.)

(2) Formule : Cyanure de mercure ; 6 milligrammes 1 /2, saccharure de lait 48 milligrammes, mucillag. de gomme, acacia q. s, M. Ft. pill. Une pilule par jour.

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enfants nouveau-nés, le mercure agit alors d’une manière remarquable et surtout sous la forme de grez powder (l). On peut hâter la résolution de l’érythème en touchant les parties avec une solution de chlorure de zinc(l gr. 60, pour 38 gr. d’eau), mais le meilleur traitement des plaques muqueuses consiste à les badigonner avec la teinture d’iode (2).

Dans la syphilis tertiaire on devra administrer l’iodure de potassium. Sous l’influence de ce médicament, les ulcérations se détergent, les tuméfactions locales se résolvent et se résorbent. On fera bien de débuter par cinq grains (0,33 centig.) trois fois -par jour. Il faudra en surveiller l’effet, et porter la dose à dix grains (0,66 centigr.) trois fois dans les 24 heures. La dose de deux grammes par jour est généralement suffisante, mais dans quelques cas on a donné avec succès jusqu’à trois grammes par jour (3). Bien souvent il sera utile de continuer l’usage de l’iodure de potassium pendant quelque temps après la disparition de tous les phénomènes locaux, et l’on devra recourir encore à ce médicament dès les premiers symptômes d’une récidive.

Lorsque l’iodure de potassium ne produit que des effets passagers, et que les récidives sont fréquentes, on pourra donner de petites doses de cyanure de mercure; mais j’ai rarement vu le mercure réussir où l’iodure de potassium avait échoué (4).

(1) La poudre grise « grez powder », si usitée en Angleterre, se prépare de la manière suivante :

Mercure . 1 once

Craie préparée. ... 2 —

Mêler jusqu’à ce que les globules disparaissent ( Note des Traducteurs).

(2) Il sera également utile de faire tous les quatre ou cinq jours, des attouchements des plaques, avec le crayon de nitrate d’argent dans le but de modifier un peu leur vitalité ( Note des Traducteurs).

(3) On peut et on doit même dépasser cette dose, lorsque l’on a à combattre des formes graves de la maladie, Fournier ( Des glossiles tertiaires, Paris, 1877, p. 71), pense que, si dans la période tertiaire, l’iodure de potassium occupe le premier rang, il faut l’administrer à des doses assez élevées, c’està-dire à quatre, cinq et six grammes quotidiennement. « Souvent môme, ditil, il est indiqué de dépasser cette dose, jusqu’à huit et dix grammes » [Note des Traducteurs).

(4) Il n’est pas rare de voir les accidents syphilitiques tertiaires résister à l’action isolée de l’iodure de potassium ou de mercure, tandisque l’on obtient souvent une guérison inespérée en donnant ces deux médicamments

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Le traitement local des lésions de la syphilis tertiaire varie suivant les cas. On traitera les ulcérations indolentes avec une solution de sulfate de cuivre (1 gramme pour 28 d’eau) et, si elles s’étendent, on arrêtera leur progrès au moyen du crayon de nitrate d’argent, ou du nitrate acide de mercure. Lorsqu’il y a rétrécissement du conduit pharyngien, il faudra le dilater au moyen de bougies et de dilatateurs, ou l’élargir avec le galvano-cautère.

Le Dr Rothenburg (1) a aussi recommandé l’excision d’une portion du tissu cicatriciel. L’emploi des bougies est peut être, en somme, la méthode de traitement qui donne de meilleurs résultats, puisque la dilatation et l’extension forcée des tissus est ordinairement suivie d’une nouvelle rétraction cicatricielle. Bien qu’il soit toujours possible de soulager le malade en cours de traitement, on ne peut lui promettre de guérison définitive, puisque la sténose récidive presque toujours quand on cesse l’emploi des moyens mécaniques de dilatation.

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Latin Eq. — Phthisis pharyngea.

Anglais Eq. — Phthisis of the pharynx.

Allemand Eq. — Miliartuberculose des pharynx.

Italien Eq. — Tubercolosi miliare délia faringe.

Définition. On donne ce nom aux ulcérations et aux dépôts de tubercules miliaires qui se rencontrent dans le pharynx , soit comme manifestations locales primitives de la pthisie

à la fois. L’iodure de potassium à vrai dire, peut quelquefois par lui-même faire disparaître ces accidents; maison obtiendra presque toujours un résultat plus rapide, plus complet et plus durable, en prescrivant un médicament qui contienne en dissolution ces deux substances. Le plus populaire et le plus utile de tous ces remèdes est sans contredit le sirop de Gibert, que l’on donne à la dose de une à quatre cuillerées par jour. Ces remarques sont en tous points conformes à l’enseignement de l’hôpital de Saint-Louis, illustré par nos savants maîtres et docteurs Bazin, Hardy, Lallier, Fournier, Besnier, Vidal, etc. ( Note des Traducteurs).

(1) Wien Mtdizin. Presse, 1876, n° 33.

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constitutionnelle , soit comme manifestations secondaires se montrant à la suite de phénomènes semblables dans les poumons, le larynx ou d'autres organes.

Historique. — Dans ces quinze dernières années, quelques auteurs ont attiré l’attention sur certains états morbides du pharynx accompagnés d’ulcérations qu’ils considèrent comme intimement liées à la diathèse tuberculeuse, cherchant à les différentiel* des phénomènes obscurs que l’on rencontre quelquefois dans d’autres affections et surtout dans la syphilis. L’étude de la phtisie pharyngée a été effleurée par Green (1), Bryk (2), Rindfleisch (3), Wendt (4) et Louis Fox (5). Mais Isambert (6) est le premier auteur qui ait décrit exactement les symptômes et l’anatomie pathologique de cette affection. Elle a été ensuite étudiée d’une manière tellement complète par Frünkel (7), qu’il reste bien peu à ajouter maintenant à ce chapitre de nos connaissances cliniques.

Étiologie. — Les causes de l’affection tuberculeuse du pharynx sont les mêmes que celles de la phtisie pulmonaire. Nous citerons l’hérédité, l’affaiblissement général dû à une nourriture insuffisante, au séjour dans une atmosphère impure ou dans un climat froid et humide. Rien dans les observations recueillies jusqu’à ce jour ne nous explique cette localisation de la maladie au pharynx. Presque tous les malades observés étaient atteints en même temps de phtisie pulmonaire; mais, d’après leurs propres renseignements, leur attention fut appelée tout d’abord sur l’augmentation graduelle de la douleur à la gorge. Isambert (8) a cependant rapporté l’observation d’une petite fille de 4 ans 1/2, dont le pharynx offrait les caractères typiques de l’affection tuberculeuse, et chez laquelle on ne put trouver aucun symptôme du côté des poumons. Il résulterait des observations personnelles de Frankel, que ces

(1) Pratical Treatise on Pulmonary Tuberculosis . New-York, 1864.

(2) Wien. Med. Wçchensch, 1864, XIV, n“ 42-44.

(3) Lehrbuch d.palh. Gewebelehre. Leipzig, 1869, p. 310.

(4) Archiv. d. Heilkunde , XI, p. 566.

(5) Clinical Observations on Acute Tubercle. St-George’s Hosp. Reports. 1869, vol. IV.

(6) Annales des Maladies de l'oreille et du larynx, t. II, p. 162.

(7) London Med. Record. Janvier 15 et Février 15, 1877 ; et Berl, Kl. Woch. Novembre, 1876.

(8) Loc. cit. p, 168,

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malades « n’avaient jamais souffert précédemment d’affection chronique du pharynx, et qu'il n’y avait aucune raison d’affirmer que chez eux le pharynx fût un « locus minoris résistentiæ »; il n’y avait pas d’hypertrophie des amygdales, ni d’état morbide du pharynx ou du gosier, qui pût faire croire à l’existence d’un dépôt caséeux. » Il propose donc de laisser pendante pour l’instant la question de l’étiologie.

Symptômes. — Les malades atteints de tuberculose pharyngée présentent la même succession de symptômes que ceux que l’on observe dans la phtisie ordinaire (l’affection de la gorge ne serait à vrai dire qu’une complication accidentelle). Si les poumons ne sont pas malades tout d’abord, ils ne tardent pas à être affectés. La toux, l’expectoration, l’anorexie, la fièvre hectique, et la faiblesse progressive arrivent coup sur coup, finalement suivis de la mort, résultat de l’épuisement.

Le symptôme le plus marquant de la phtisie pharyngée est la douleur de la gorge. Cette douleur, à la déglutition, « odynphagia », est toujours considérable, au point qu’Isambert conclut qu’elle est plus marquée dans cette affection que dans toutes les autres maladies de la gorge. Antérieure à la toux, à l’expectoration, à la faiblesse progressive, elle est en effet souvent le premier symptôme qui attire l’attention du malade et lui fasse penser qu’il se passe en lui quelque chose d’anormal. Une fois ce symptôme établi, il augmente peu à peu avec la maladie et contribue beaucoup à hâter la terminaison fatale. Le malade se plaint aussi de douleurs perçantes dans l’oreille au moment de la déglutition.

D’après Frankel, la fièvre que l’on rencontrerait dans le tuberculose du pharynx suivrait une marche tout à fait irrégulière. C’est en effet la fièvre de la tuberculose miliaire caractérisée par une température variable s’élevant souvent jusqu’à 40° C. (104° Fahr.) et pouvant même atteindre 41° C. 1/2. Dans un des cas de Frankel, la courbe thermométrique était en commençant semblable à celle du typhus, et ensuite à celle de la fièvre hectique. Dans un autre, la température se maintint à la hauteur de la fièvre continue (de 38, 4° C. à 39° G. ) — (100,4o Fahr. à 101,2° Fahr), puis elle s’éleva tout à coup à

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41, 8° C., et au moment de la mort du malade, le thermomètre marquait 39,5° C. (103,1° Fahr).

L’apparence qu’offrent les lésions tuberculeuses du pharynx est très caractéristique.

Après avoir débuté sur les côtés du pharynx, les ulcérations s’étendent à la voûte palatine, à la paroi postérieure du pharynx, ainsi qu’au voile du palais (1). Elles ont une forme lenticulaire et, d’aprèsO. Weber (2), elles rcssembleraientbeaucoup aux affections intestinales de môme nature. 11 les décrit comme possédant un tond caséeux, anfractueux, avec des bords hypérémiés, excavés, dans lesquels sont englobés des dépôts tuberculeux à diftérents degrés de développement. Ces derniers se désagrègent rapidement et produisent la mortification de la membrane muqueuse qui les sépare. Des noyaux gris, du volume d’un grain de millet, apparaissent souvent dans le voisinage de ces ulcérations, et finalement, produisent de nouvelles ulcérations.

D’après Frankel, il existe en même temps une tendance à l’hypertrophie et à la destruction des tissus. Dans le voisinage des amygdales, près de leurs bases ulcérées, prennent souvent naissance des excroissances polypoïdes. La luette peut atteindre la grosseur du pouce. Lorsqu’il existe de la tuméfaction, elle n’est pas due, comme le fait remarquer Isambert, à la transsudation œdémateuse habituelle, mais à une infiltration des tissus par une espèce de matière gélatineuse, qui n’a point de tendance à s’écouler au dehors lorsqu’on pratique la scarification. L’affection tuberculeuse de la gorge tend à produire l’émaciation des parties qui ne sont pas le siège de dépôts morbides, et on trouve, dans quelques cas, la luette plutôt atrophiée qu’hypertrophiée. Lorsque l’ulcération envahit l’épiglotte cet opercule est souvent réduit en très peu de temps à l’état de

(1) Lorsque l'on examine la gorge au début de la maladie, on aperçoit de petites éminences grisâtres acuminées, se détachant en clair sur un fond de muqueuse rosée. Ces saillies sont tantôt isolées, éloignées les unes des autres, tantôt disposées comme un semis de granulations autour de la luette, et sur la face antérieure et du voile du palais.

Après un temps variable apparaissent les ulcérations ; elles sont tantôt superficielles, étendues, peu nombreuses, le plus souvent disséminées, très petites, de forme lenticulaire, recouvertes de muco-pus grisâtre (Note des Traducteurs).

(2) Handb. Allgem. Spec. Chir. Pitha ; Bilbroth Bd. III, p. 360,

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moignon. L’affection gagne le plus souvent la partie supérieure du larynx ; mais elle ne s’étend pas plus bas que les fausses cordes, et ne détermine point la carie des cartilages. 11 est bon de remarquer que les autopsies de tuberculose pharyngée qui ont été faites n’ont révélé aucun dépôt tuberculeux, ni aucune ulcération de l’oesophage. On trouve presque toujours un gonflement des ganglions cervicaux, qui atteignent bien souvent le volume d’une noix (1).

Les observations suivantes pourront servir h compléter l’étude qui nous occupe.

I. — Mme O-, mariée et âgée de 29 ans, vint me consulter le 14 janvier 1877. La prédisposition héréditaire était mauvaise, puisque sa mère et son unique frère étaient mort pthisiques. Elle avait toujours été délicate, mais ses deux enfants étaient robustes. Il n’y avait chez la mère et chez les enfants aucune trace de syphilis.

En octobre 1876, elle commença à souffrir pendant la déglutition, et dans le mois de novembre suivant, les ganglions sous-maxillaires augmentèrent légèrement de volume. Elle avait depuis le mois d’octobre de la fièvre et une soif ardente, surtout pendant la nuit.

A l’examen, ou trouva qu’elle était très affaiblie, et qu’il y avait de nombreux signes de ramollissement au sommet du poumon gauche. En examinant le gorge, on voyait de petites ulcérations recouvrant le palais et le pilier postérieur droit, tandis que toute la partie postérieure du pharynx était parsemée de petits ulcères, d’un volume variant entre la tête d’une épingle et un pois décortiqué. La luette avait deux centimètres et demi de long : un ganglion du côté droit du cou avait le volume d’un œuf de pigeon, et on voyait encore deux autres tumeurs decette nature, indurées, de la grosseur d’une aveline. L’épiglotte était pâle, très épaisse, et avait l’apparence d’un turban. On trouvait sur sa moitié droite quelques ulcérations superficielles. La fausse corde droite était également épaissie et ulcérée. Les cordes vocales étaient légèrement hypertrophiées, et les apophyses des deux cordes ulcérées. La malade resta en traitement pendant trois semaines, et pendant ce temps il n’y eut pas de changement notable dans l’état que nous venons de décrire ; il se forma trois petits ulcères à la base de la langue, et les piliers antérieurs du côté droit devinrent aussi le siège d’ulcéra-

(1) Un autre symptôme qui fatigue beaucoup le malade et complète ce tableau lamentable, c’est une salivation exagérée, d’apparence louche, blanchâtre, souvent muco-purulente, qui, non seulement affaiblit le malade, mais lui cause encore d’atroces douleurs par les mouvements incessants de la déglutition qu’il est obligé de faire ( Noies des Traducteurs ).

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tions. La malade fut traitée par des inhalations sédatives (vapeur de benjoin et vapeur de ciguë); mais elle ne purent pas calmer la douleur, qui était extrême. Elle fut ensuite très soulagée par les insufflations de morphine, mais j’appris qu’elle était morte au commencement du mois de mars.

II. — Au mois de novembre 1876, on m’amena une jeune femme âgée de 15 ans, qui éprouvait une grande difficulté pour avaler. J’avais donné mes soins à son père quelques années auparavant, pour une phtisie laryngée dont il était mort ; les autres membres de la famille étaient bien portants. La santé de cette malade avait été florissante jusqu’au mois de juin précédent, époque à laquelle elle tomba accidentellement dans une rivière ; elle prit froid, et perdit la voix.

A l’examen on la trouva très maigre et très affaiblie, il y avait de la matité très marquée à la partie postérieure des deux poumons, mais pas de trace de ramollissement. Tout le pharynx était parsemé de petites ulcérations plus marquées sur la partie postérieure. La luettte était épaissie, mais non allongée, elle avait une consistance charnue et n’était pas œdématiée. Il y avait une frange de petites excroissances s’étendant le long des piliers du côté droit. L’épiglotte était si épaisse qu’il était impossible d’apercevoir le larynx.

La température du soir à 9 h. 30, fut pendant plusieurs nuits de 40° C. et une fois elle s’éleva à 41° C. Je donnai mes soins à la malade pendant trois semaines ; elle fut très soulagée par les insufflations de morphine faites deux fois par j our, elle quitta l’Angleterre pour passer l’hiver à Cannes, mais elle prit froid à Paris, et mourut en quelques jours (1).

(1) Quelques auteurs ont décrit trois formes de tuberculose pharyngée ; la première folliculite aiguë, se développerait dans le cours et sous l’influence delagranulie aiguë. La douleur serait encore le symptôme initial, mais le fond de la gorge, au lieu d’être simplement rosé ou même décoloré, serait au contraire, très rouge et fortement injecté; sur cette muqueuse se détacheraient alors de petits nodules blanchâtres faisant une légère saillie au-dessus des tissus qui les environnent, et disséminés sur toute la surface du pharynx. Les symptômes augmentent bientôt d’intensité et le malade est emporté par la phtisie pulmonaire aiguë.

L’examen histologique démontre qu’il s’agit dans ces cas d’une inflammation des follicules clos ; ces derniers, tuméfiés, plus nombreux qu’à l’état normal, sont gorgés d’éléments lymphoïdes. Au centre des follicules, les cellules sont granuleuses, et leur stroma a disparu. C'est cette variété sans doute que Weber, cilé par l’auteur, a comparée à certaines formes de tuberculose intestinale, (p. 135)

La deuxième espèce, Tuberculose miliaire diffuse, est celle qu’a décrite savamment l’auteur de ce livre ; c’est la forme classique.

La troisième, Tuberculose ulcéreuse chronique, est primitive, ou succède bien souvent à la phtisie laryngée. Dans le premier cas, la maladie occupe en général la partie latérale du pharynx, et débute par une plaque

TUBERCULOSE MILIAIRE DE LA CORGE

Anatomie pathologique. — A l’autopsie d’un cas rapporté par Frankel (1), on trouva des ulcérations sur les parois latérales du pharynx, sur la voûte palatine, à la portion nasale de la paroi postérieure du pharynx et sur le voile du palais, ces ulcérations s’arrêtaient à l’entrée de l’œsophage. A l’examen microscopique, on trouva la base de l’ulcération occupée par une masse de cellules arrondies et infiltrées qui s’étendaient profondément dans le tissu sous-muqueux, jusqu’aux muscles, dont les stries transversales étaient, en ces points, moins distinctes que de coutume. Des cellules rondes infiltraient le tissu conjonctif des glandes, mais n’envahissaient pas le tissu glandulaire qui est ordinairement en voie de dégénérescence graisseuse. Ces dernières avaient une tendance manifeste à devenir caséeuses, et l’on trouvait souvent au milieu des cellules arrondies, des dépôts de matière caséeuse. Les nodules gris isolés sont rares. Dans le cas de Frankel men- ' tionné plus haut, les deux poumons offraient les signes de la broncho-pneumonie caséeuse et une abondance de nodules gris : il y avait dans le poumon gauche une caverne capable de contenir un œuf de poule. La plèvre, le foie, la rate étaient infiltrés de tubercules, et l’intestin offrait les traces de nombreuses ulcérations; d’autrefois on trouvait des tubercules miliaires, dans la membrane choroïde, dans les reins, la prostate, le corps thyroïde, etc. (2).

superficielle légèrement saillante qui ne larde pas à s’ulcérer et à se creuser en profondeur, puis à devenir végétante. Souvent l’ulcération est unique, quelques fois il en existe deux ou trois. Ces ulcérations n’ont aucune tendance à se cicatriser.

Si l’affection succède à la phtisie laryngée elle occupe la paroi commune au pharynx et à l’entrée des voies aériennes, c’est-à-dire la région aryténoïdienne. Celte forme, seulement reconnaissable au laryngoscope, sera décrite à l’article phtisie laryngée ( Note des Traducteurs).

(1) Loc. cit., p. 1.

(2) Nous pensons qu’il est utile de compléter l’anatomie pathologique de cette altération de la muqueuse du pharynx ; et à cet effet nous ferons quelques emprunts à un travail récent de M. Barth sur ce sujet. (De la tuberculose du pharynx et de l’angine tuberculeuse. Thèse de Paris Î880.) Nous allons examiner successivement les diverses phases de la maladie, et les diverses altérations subies par la muqueuse du pharynx pendant l’évolution morbide :

Sur une plaque d’infiltration tuberculeuse, avant toute ulcération, on

TUBERCULOSE MILIAIRE DE LA GORGE

Diagnostic. — La tuberculose du pharynx semble avoir été généralement confondue avec la syphilis, et le peu d'observations cliniques que l’on possède est probablement dû à ce fait. Je me rappelle dans les premières années de ma pratique avoir inscrit comme tubercules syphilitiques plusieurs cas qui, je le crois aujourd’hui, étaient des cas de phtisie pharyngée. Depuis que cette affection a été si soigneusementdécrite il esf facile de voir qu’il y a de grandes différences entre les deux maladies, et le médecin consciencieux, prévenu de ce fait, ne sera plus exposé à commettre d’erreur de diagnostic. Les ulcérations lenticulaires de la phtisie pharyngée, le déve-

aperçoit sous l’épithelium, dans le tissu plus lâclie qui le double, une série de petites masses arrondies ou ovoïdes, tantôt isolées et tantôt accolées, formées d’un noyau nucléolé, et entourées d’une petite quantité de protoplasma. Nombreux au centre du nodule, ces éléments s’écartent peu à peu à la périphérie et s’infiltrent dans Jes mailles du tissu conjonctif ambiant.

A cette phase les vaisseaux sont dilatés, l’épithelium est intact.

A un degré plus avancé, les granulations tuberculeuses sont alors visibles à l’œil nu; au centre se voit une zone granuleuse, où les éléments tendent à se caséifier, et sur les confins de cette zône apparaissent quelques cellules, géantes. Au niveau des amas de granulations, l’épithélium est opaque, granuleux , et se détache facilement; le cliorion muqueux est pâle, les éléments glandulaires sont repoussés par les tubercules. L’infiltration embryonnaire ambiante se prolonge sous forme de longues traînées longitudinales. — Les vaisseaux sont enflammés, leur surface interne, proliférée, est remplie d’une masse granuleuse dans laquelle on distingue de nombreux globules blancs.

Enfin les ulcérations débutent par la chute de Pépithèlium, les granulations ramollies s’éliminent peu à peu, laissant après elles des pertes de substance qui, circonscrites et punctiformes au début, ne tardent pas à s’agrandir.

Lorsque l’ulcère est ancien, ses bords sont formés de tissu embryonnaire analogue à celui de bourgeons charnus, et les parties centrales ont subi la transformation fibreuse; de telle sorte qu’elles ne présentent plus que des faisceaux amorphes dans les interstices desquels on voit encore quelques cellules rondes.

A une certaine distance des ulcérations on retrouve encore des granulations tuberculeuses avec tous leurs caractères. Ces dernières se retrouvent surtout en grand nombre, sous forme d’amas logés dans le tissu sousmuqueux, dans les formes chroniques de l’affection. Dans les formes aiguës, où les ulcérations surviennent rapidement, les granulations peuvent être détruites ou masquées par le processus ulcératif et devenir méconnaissables ( Note des Traducteurs).

140 TUBERCULOSE MILIAIRE DE LA GORGE

loppementde nodules gris dans leur voisinage sont tout à fait caractéristiques, et il est facile de les reconnaître si on les a vus une fois. L’histoire du malade aidera beaucoup le diagnostic, mais on ne devra pas oublier que la syphilis et la tuberculose peuvent dans quelques cas coexister. Si l’on rencontrait en même temps des tubercules de la choroïde, comme dans un des cas de Frankel, on pourra affirmer en toute sûreté qu’il s’agit d’une tuberculose miliaire généralisée ; le fait que, dans la plupart des cas les symptômes pharyngiens attirent les premiers l’attention du malade, est un signe d’une grande valeur pour arriver au diagnostic.

Pronostic. — Lorsque la tuberculose envahit le pharynx, elle a une marche plus rapide que si elle était limitée au tissu pulmonaire. C’est ainsi que, dans toutes les observations que l’on a citées, la mort est arrivée dans une période variant entre deux et six mois. On n’a pas signalé un seul cas de guérison, et il est probable que les lésions pharyngées indiquent une imprégnation si considérable de tous les tissus par la tuberculose, que l’issue doit être nécessairement fatale. Il n’est cependant pas douteux que la mort ne se montre plus rapidement dans certains cas que dans d’autres; c’est pour cette raison que Corail (I) et Isambert (2) sont arrivés à cette conclusion qu’il y a deux variétés de tuberculoses pharyngées, la forme aiguë et la forme chronique. Comme la maladie se termine toujours fatalement dans l’espace de six mois, cette distinction est à peine fondée.

Le pronostic de la durée de la maladie diffère suivant les cas.

Traitement. — Comme le fait observer Frankel (3), reconnaître la tuberculose du pharynx honore bien plus la finesse de notre diagnostic que notre habileté thérapeutique. Le traitement local ou constitutionnel peut cependant donner quelques résultats qu’il ne faut pas négliger. L’huile de foie de morue combinée avec un traitement général tonique et analeptique peut produire une légère amélioration et prolonger la vie pendant quelque temps. Presque tous les auteurs sont opposés

(1) Journal des Connaissances médicales, juillet 1875, p. 193.

(2) Loc. cit. p. 164.

(3) Loc. cit. p. 48.

PHARYNGITE TRAUMATIQUE

à l’emploi de solutions astringentes ou caustiques sur les surfaces ulcérées. Isambert dit qu’il a eu à se louer de l’emploi local du glycerolé de morphine. On pourra, lorsque la douleur est violente, employer comme palliatifs les médicaments sédatifs, afin de diminuer la difficulté de la déglutition. Dans ce but, les insufflations d’acétate de morphine (de seize milligrammes à trois centigrammes une fois ou deux par jour), mêlé avec la poudre d’amidon, et les inhalations sédatives chaudes soulageront beaucoup le malade (1); enfin dans les cas les plus graves on pourra recourir aux lavements nutritifs.

PHARYNGITE TRAUMATIQUE

Latin Eq. — Pharyngitis traumatica.

Anglais Eq. — Traumatic pharyngitis.

Allemand Eq. — Traumatische schlundentzündung.

Italien Eq. — Faringite traumatica.

Définition. — Cette affection est caractérisée par une inflammation aiguë, souvent œdémateuse, du pharynx, qui se produit sous l’influenee de l'ingestion de liquides bouillants, de substances corrosives, ou après avoir respiré un air enflammé, ete.

Etiologie.— L’inflammation traumatique du pharynx se rencontre fréquemment chez les enfants qui ont essayé de boire directement à la bouillotte (2), et chez les personnes qui ont avalé, accidentellement ou avec préméditation, des liquides corrosifs. Dans le plus grand nombre de ces cas, les phénomènes locaux du

(1) Lorsqu’il existe une douleur considérable à la déglutition, nous avons vu le Dp Ch. Fauvel employer avec quelque succès une préparation qui nous a souvent réussi dans notre pratique, contre la phtisie laryngée douloureuse, nous voulons parler d’une pulvérisation bromo-morphinée, dans laquelle on peut mettre suivant les cas de 0,20 cent, à 1 gramme de chlorydrate de morphine et de 1 à 10 grammes de bromure de potassium pour 500 grammes d’eau distillée ( Noie des Traducteurs).

(2) Lire une étude sur ce sujet par Jameson : Dublin, quart, of. Med. Sc., février 1848 et une autre plus récente par Bevan : Dublin, Med. journ. nov. 1866.

PHARYNGITE TRAUMA’tIQUE

côté du pharynx cèdent le pas aux phénomènes plus graves, engendrés par l’œdème de la glotte, ou aux lésions graves du canal alimentaire. L’inflammation du pharynx peut aussi reconnaître pour cause l’inhalation d’un air brûlant ou enflammé ; comme cela peut arriver pendant un incendie où des personnes restent quelque temps sans être secourues (1).

Symptômes. — Lorsque la pharyngite est le résultat d’une des causes énumérées plus haut, on constate tous les signes d’une violente inflammation compliquée de douleur extrême à la déglutition (odynphagia) et d’une dyspnée intense. Le processus morbide peut se terminer par la suppuration du tissu conjonctif du cou (2) et même par la gangrène des parties atteintes. Mais, d’après Bamberger, cette dernière terminaison serait très rare. Dans bien des exemples de ce genre de lésions, l’affection pharyngée est presque sans importance, elle n’est qu’un épiphénomène de l’inflammation profonde et étendue qui englobe le larynx et l’œsophage.

Pour ce qui a trait aux poisons corrosifs, les symptômes produits par les différents agents chimiques ont une très grande ressemblance, et l’on ne peut dans tous les cas reconnaître sûrement la nature du poison, sans faire l’analyse chimique du contenu de l’estomac, etc.

Nous pouvons néanmoins donner quelques détails sur les apparences physiques du pharynx, après l’application des substances caustiques. Elles sont généralement avalées par accident, ou avec l’intention de commettre un suicide.

Aeide sulfurique. — La membrane muqueuse de la bouche .et du pharynx offre tout d’abord un aspect' parcheminé et semble comme saupoudré d’arrowroot (3). Elle devient de plus en plus foncée, arrive enfin à la couleur brune, puis se détache par lambeaux, ou par couches étendues (4). Lorsque les vais-

(1) Solis Cohen : Inhalation , ils Therapeutics and Practice, p. .294 (Report on ten patients) Philadelphia, 1877.

(2) Stroppa : Gazzelta Lombarda, n° 35, 1871.

(3) Taylor : On Poisons, p. 178. Londres, 1875.

(4) Dans un cas cité par Galtier ( Toxicologie , vol. I, p. 199), un morceau de membrane muqueuse, représentant tout le contour de l’œsophage sur un espace de vingt centimètres, fut rejeté sur-le-champ.

PHARYNGITE TRAUMATIQUE

seaux sont atteints, le sang se coagule et ressemble à du cirage (1). La douleur est violente, mais elle ne se manifeste souvent que plusieurs heures après que le poison a été avalé.

Acide nitrique. — Il agit presque de la même manière que l’acide sulfurique, mais la douleur se montre dès le début. La membrane muqueuse, blanchâtre d’abord, prend bientôt une couleur citrine, surtout au niveau des amygdales.

Aeide chlorhydrique. — La membrane muqueuse est très enflammée mais ne présente point d’autre altération. La surface de la langue est généralement réduite à l’état de pulpe.

Aeide oxalique. — La muqueuse est blanche, d’aspect ramollie et les petits vaisseaux sont remplis de sang noir. D’après Cliristison (2), cet acide aurait nonseulement une action corrosive, mais il agirait encore comme poison, en paralysant le cœur.

Aeide phénique. — Il rend la muqueuse blanche, ridée et dure.

Potasse et soude caustique. — Ces substances ont les mêmes effets, elles sont souvent absorbées sous la formes de tablettes. La membrane muqueuse est ramollie, détachée du pharynx, enflammée et parsemée de nombreuses plaques, couleur chocolat, presque noires. Dans un cas examiné aussitôt après l’accident par le Dr Deutsch (3), la membrane muqueuse était d’une couleur rouge bleu, saignait au moindre attouchement et s’en allait aussitôt en lambeaux.

Ammoniaque eaustique. — Son action est la même que celle de la potasse ou de la soude, avec cette différence que la douleur est immédiate et d’une intensité beaucoup plus grande. La membrane muqueuse devient noirâtre.

Le phosphore. — Agit comme un irritant général et produit la rougeur de la membrane muqueuse de la gorge. L’haleine a une odeur d’ail très prononcée.

Le tartre stibié. — Produit de la douleur dans la bouche et dans la gorge, et détermine la formation de croûtes, d’apparence

(1) Voir un cas par Gull: Mèd. Gaz., 1850, vol. XLV, p. 1 102.

(2) On Poisons , p. 219.

(3) Berliner Med. Zeitung , n° SI, 1857.

PHARYNGITE TRAUMATIQUE

aphtheuse qui, d’abord blanches, deviennent ensuite brunes et noires.

Le chlorure de zinc. — (Sous la forme de la solution désinfectante de Burnett) a une action fortement corrosive sur la membrane muqueuse de la gorge, qui devient blanche et épaisse . il possède de plus une action destructive considérable.

Le sublimé corrosif — Rend la membrane muqueuse blanche, ridée, et occasionne aussitôt de violentes douleurs au niveau de la gorge.

L'arsenic. — Agit comme un irritant général sans avoir d’action corrosive, mais les symptômes d’empoisonnement ne se manifestent que longtemps après que la substance a été ingérée.

Nitrate d’argent — L’aspect blanchâtre que présente la membrane muqueuse, après qu’elle a été touchée par cette substance, est bien connue. Il agit comme un puissant irritant local.

La teinture de perehlorure de fer — Produit de l’inflammation et du gonflement à la membrane muqueuse, et des symptômes très douloureux du côté des voies urinaires.

Différentes substances salines telles que le nitrate et l’oxolate de potasse, les sels de plomb ou de cuivre, etc., produisent l’inflammation du pharynx, lorsqu’elles sont prises en solutions concentrées, de plus elles agissent comme de violents poisons.

Pronostic. — Le pronostic dépend évidemment de l'étendue des désordres jque l’on trouve sur les tissus du pharynx, du larynx, de l'œsophage, et des effets constitutionnels produits par le poison. Dans les cas légers, lorsque le pharynx a seul été atteint par l’irritant local, le malade a des chances de guérison; mais il court toujours les risques d’avoir un rétrécissement consécutif du pharynx; si le larynx est affecté, il y a danger de mort immédiate et d’asphyxie par l’œdème de la glotte. Si les désordres de l’œsophage sont considérables, les chances d’une terminaison fatale, par rétrécissement de l’œsophage et le marasme, sont ordinairement plus éloignées, mais non moins certaines.

Traitement. — Il n’entre pas dans les limites de cet article d’indiquer les différents remèdes qui peuvent être donnés