DEUXIÈME PARTIE. - LARYNX

ANATOMIE DU LARYNX

L’organe complexe qui sert à la fois au passage de 1 air pour la respiration, et à la formation de la voix est située entre l’os hyoïde à la trachée,’ au devant du pharynx et entre les gros vaisseaux et les nerfs du cou. Lorsque la tête est droite et le larynx vertical, la partie médiane du cartilage thyroïde se trouve vis à vis du corps de la vertèbre cervicale, et l’organe tout entier, de la pointe de l’épiglotte au bord inférieur du cncoide, correspond aux 3°, 4«, 5* et 6« vertèbres cervicales. Maisla position du larynx est très variable, car il monte ou descend plus ou moins pendant la respiration, la phonation et la déglutition.

Vu de face, le larynx offre l’aspect général suivant : La palpation ou même la simple inspection permettent de voir chez les personnes maigres une saillie (Pomum Adami) 'moins proéminente chez la femme et les garçons avant la puberte; cette saillie formée par la réunion des deux ailes du cartilage thyroïde occupe la ligne médiane, au-dessus d’elle se trouve une encoche profonde et au-dessous une dépression pour l’insertion de la membrane crico-thyroïdienne, enfin tout à fait a la partie inférieure la saillie convexe du cricoïde. Sur les cotes, on peut sentir les lames quadrilatères du cartilage thyroïde en partie recouvertes par les muscles abaisseurs de 1 os yoi e tandis qu’au-dessous du bord inférieur du cricoïde on voit ou on trouve une dépression correspondant au point de jonction de ce cartilage avec la trachée. Encore plus bas on aperçoit sur la ligne médiane une petite saillie, qui est 1 isthme du corps thyroïde et de chaque côté les lobes de cet organe

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dont le développement est très variable, et qui chez la femme donnent au cou une forme plus arrondie que chez l’homme. A la partie inférieure de l’isthme du corps thyroïde se trouve la trachée située entre les deux muscles sterno-mastoïdiens,etdis» paraissant ensuite derrière la fourchette du sternum.

La surface postérieure du larynx forme la face antérieure du pharynx.

La partie supérieure du larynx présente sur la partie médiane le ligament qui unit le bord supérieur du cartilage thyroïde à l’os hyoïde, et l’épiglotte avec ses 5 replis muqueux ; plus en arrière l’ouverture du larynx, (cordiform in schape), formant un plan incliné dont la partie la plus large se trouve en avant, et limité à ce niveau par l’épiglotte, sur les côtés par les replis ary-épiglottiques, en arrière par la pointe des aryténoïdes et le bord supérieur du muscle ary-aryténoïdien recouvert par la muqueuse.

La surface inférieure du larynx correspondant au bord inférieur du cartilage cricoïde présente le ligament qui sert à unir ce cartilage au premier anneau de la trachée, et l’ouverture circulaire de la trachée.

Il sera préférable de décrire la surface interne du larynx après avoir d’abord passé en revue le squelette cartilagineux et les autres parties qui composent cet organe.

La charpente du larynx comprend une série de 9 cartilages, dont trois sont isolés et trois pairs. Les premiers sont : le thyroïde, le cricoïde, et l’épiglotte ; les autres sont: les aryténoïdes, les cartilages de Wrisberg et ceux de Santorini ; il existe également les cartilages sésamoïdes. La plus grande partie de la charpente du larynx étant articulée à l’aide de ligaments, les cartilages qui la composent sont susceptibles de produire un nombre considérable de 'mouvements au moyen de muscles destinés à placer les cordes vocales dans les conditions que nécessite la production de la voix. La surface interne des cartilages, des ligaments, des articulations, des muscles et des cordes vocales est recouverte par la membrane muqueuse, et tous ces organes reçoivent des vaisseaux sanguins, des lymphatiques et des nerfs.

Thyroïde. — Le cartilage thyroïde, qui forme la plus grande

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partie de la, charpente du larynx, est formé de deux lames symétriques réunies à leur partie médiane par une lame intermédiaire. L’angle formé par ces deux lames est environ de 90° C. Elles sont un peu inclinées obliquement, de telle sorte que leur face externe regarde légèrement en bas. Leur bord inférieur est à peu près horizontal, le postérieur vertical, tandis que le bord supérieur est sinueux, étant concave en arrière et franchement convexe en avant; au milieu, à l’union des deux lames, se trouve une échancrure très prononcée où s’insère la membrane thyro-hyoïdienne.

Les angles postérieurs de chaque lame présentent deux prolongements en forme de crochets appelés les grandes et les petites cornes du cartilage thyroïde. Les premières partent de la partie la plus élevée et un peu en dedans de l’angle supérieur pour aller se réunir au moyen de ligaments à la grande corne de l’os hyoïde ; les autres se dirigent en bas et un peu en avant de l’angle inférieur et présentent à leur face interne une facette ar- • ticulaire pour le cricoïde.

Oricoïde. — Immédiatement au-dessous du thyroïde se trouve le cartilage cricoïde qui lui est uni au moyen de l’articulation dont nous venons de parler. Il a la forme d’une bague dont le chaton est tourné en arrière, tandis que la portion étroite et mince de l’anneau, occupant seulement un quart de la circonférence totale, est en avant. Sa surface interne se continue avec celle de la trachée étant convexe de haut en bas. Sa surface externe est plane et présente en avant une saillie située entre les points d’insertion des muscles crico-thyroïdiens ; en arrière sur la ligne médiane se trouve une petite crête verticale , plus large à la partie inférieure qu’à la supérieure, séparant deux petites dépressions où s’insèrent les muscles cricoraryténoïdiens postérieurs; et sur chaque côté se trouve une facette articulaire pour la petite corne du cartilage thyroïde. Cette facette, dont la forme est arrondie et la surface concave regarde en haut, est située sur une petite éminence en forme de verrue qui occupe le milieu de l’espace compris entre les bords supérieur et inférieur du cartilage ; elle est un peu en avant de la facette aryténoïdienne.,

Le bord supérieur est horizontal en arrière, mais il s’incline

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tout d’un coup en bas et en avant de chaque côté, et se termine antérieurement par une dépression large et profonde oùs’insère la membrane crico-thyroïdienne. Un peu au-delà de la portion horizontale, le bord supérieur présente de chaque côté une facette ovale inclinée qui s’articule avec le cartilage aryténoïde correspondant. Le bord inférieur est horizontal et uni avec le premier anneau de la trachée, qu’il recouvre un peu en avant.

Aryténoïdes. — Les cartilages aryténoïdes occupent la partie postérieure du larynx et s’articulent avec le cricoïde sur lequel ils se meuvent très facilement. Leur forme est celle d’une pyramide, leurs sommets sont aplatis et incurvés vers la ligne médiane et leurs bases obliquement placées, de sorte qu’ils paraissent tournés en dedans. Ils donnent attache aux cordes vocales et aux bandes ventriculaires. Chaque cartilage présente à considérer: une face antérieure ou latérale, une face postérieure, une face interne ou médiane et une base. Cette dernière, qui s’articule avec la facette articulaire correspondante du bord supérieur du cricoïde, est concave d’avant en arrière, et présente deux apophyses saillantes. L’une, apophyse vocale, (vocalis processus, n’est que la continuation de l’angle formé au niveau de la base parla réunion des faces médianes et latérales; elle fait saillie en avant dans le larynx et donne attache aux vraies cordes vocales. La deuxième, apophyse musculaire (processus muscularis), est reliée avec l’angle externe de la base du cartilage, et donne attache aux muscles crico-aryténoïdiens postérieur et latéral.

Cartilages de Santorini. — Quelques mots seulement sur les autres petits cartilages. Les cartilages corniculés de Santorini sont deux petites masses fibro-cartilagineuses ayant environ la grosseur d’un grain de millet, et situées au sommet des aryténoïdes.

Cartilages de Wrisberg. — Les cartilages de Wrisberg sont deux plaques fibro-cartilagineuses, assez molles, placées au milieu d’un groupe de glandes occupant le replis ary-épiglottiques. Ces cartilages font quelquefois défaut.

Les cartilages sésamoïdes sont loin d’être constants lorsqu’ils existent ils se présentent sous la forme de petites masses allon-

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gées attachées le long du bord latéral de chaque cartilage aryténoïde au moyen de fibres élastiques.

Épiglotte. -L’épiglotte est un übro-cartilage dont la forme est variable. Vue par derrière, elle ressemble à une feuille dont la queue serait en bas et la portion étalée au-dessus. Détachée du pharynx et placée avec sa face antérieure en haut et son prolongement en avant, elle rappelle assez bien une selle allongée.

Vue au laryngoscope, elle a une forme très variable suivant qu’elle est plus ou moins inclinée sur le cartilage thyroïde, et suivant que sa partie libre est plus ou moins enroulée sur ellemêmë (1). Chez l’adulte elle est généralementverticale, mais chez l’enfant elle est souvent à peu près obliquement horizontale, étant plus basse en arrière qu’en avant. Elle est attachée par son bord inférieur à la face interne du cartilage thyroïde au moyen d’une forte bande de tissu élastique et dans ce point elle fait une saillie, qui pendant la vie (vue de dessus) a une forme arrondie, appelée coussinet de l’épiglotte. Son bord supérieur libre, s’élève au-dessus de la base de la langue avec laquelle il est lâchement uni au moyen de trois replis de la muqueuse (replis glosso-épiglottiques). La face antérieure est concave dans le sens vertical, et convexe d’un côté à l’autre, tandis que la face postérieure est incurvée en sens contraire ; de plus, cette surface est percée de nombreux petits trous qui sont les orifices des conduits glandulaires venant s’ouvrir sur la muqueuse. Le bord de l’épiglotte est effilé et il existe souvent une échancrure au niveau de la partie médiane de son bord supérieur. Latéralement les bords de l’épiglotte donnent attache aux replis ary-épiglottiques et pharyngo-épiglottiques.

(1) D’après Isambert (loc. cil. p. 29) cet opercule peut être : 1° enroulé sur lui-même d’arrière en avant, comme une feuille sèche ; 2° pendant, comme un tablier de cuir ; 3” allongé en forme de spatule ; 4° projeté en avant, en trompe d’éléphant, c’est l’épiglotte horizontale que l’on rencontre le plus souvent chez les enfants; 5° d’autrefois elle est relevée et rappelle assez bien la forme d’un chapeau de gendarme ; 6° quelquefois elle est pliée longitudinalement et ne laisse apercevoir la glotte qu’à travers une fente étroite, c’est l’épiglotte en oreille de lapin, la disposition de cette dernière rappelle plus exactement encore la forme de l’to. Il est inutile d’ajouter que l’état morbide lui imprimera d’autres modifications qui trouveront leur place aux articles de pathologie ( Note des Traducteurs).

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La structure de tous ces cartilages (sauf celle de l’épiglotte et des corniculés deSantorini) est celle du cartilage hyalin. L’arrangement des cellules n’est point le même que celui des cartilages articulaires, mais il est analogue à celui des cartilages costaux et comme ces derniers il est susceptible de s’ossifier. L’épiglotte et les cartilages sont des flbro-cartilages qui chez l’homme ne s’ossifient jamais.

Ligaments. — Les ligaments du larynx sont 1° extrinsèques , ceux qui unissent le larynx avecles autres organes; 2° intrinsèques, ceux qui unissent entre elles les différentes pièces de l’organe phonateur; 3e mixtes, qui servent à ces deux usages.

Les ligaments extrinsèques sont : les thyro-hyoïdiens et le crico-trachéal. Les premiers sontau nombre de trois, savoir : lamembrane thyro-hyoïdienne qui occupe la ligne médiane et les ligament thyro-hyoïdiens placés sur les parties latérales. La membrane thyro-hyoïdienne est plutôt une bande délicate de tissu élastique attachée en haut au bord postérieur du corps de l’os hyoïde et en bas au bord supérieur de l’échancrure du thyroïde. En avant de cette membrane se trouve une bourse séreuse eten arrière un épais coussinet adipeux qui la sépare de l’épiglotte. Lesligaments thyro-hyoïdiens sont des bandes cylindriques, forméesdetissus fibro-élastiques qui unissent les grandes cornes du cartilage thyroïde avec l’extrémité de l’os hyoïde. Dans l’espace compris entre ces ligaments etla membrane thyro-hyoïdienne le cartilage thyroïde est uni à l’os hyoïde au moyen d’une couche mince de tissus fibreux.

Le ligament crico-trachéal est une expansion membraneuse délicate qui s’étend du bord inferieur du cricoïde au premier anneau de la trachée.

Les ligaments intrinsèques sont : le crico-thyroïdien, le cricoaryténoïdien, le ligament thyro-aryténoïdien supérieur et le thyro-aryténoïdien inférieur (cordes vocales), dont l’usage comme ligament est entièrement subordonné à leurs fonctions plus élevées.

Le ligament crico-thyroïdien est une membrane élastique qui s’insère en avant à la partie supérieure du cricoïde et au bord inférieur du cartilage thyroïde.

Les ligaments crico-aryténoïdiens sont formés en grande

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partie défibrés disséminées qui concourent à la formation de la capsule articulaire ; cependant, au niveau de la partie posté» rieure du cricoïde, près de son bord supérieur et de son angle externe, les fibres du ligament forment une bande résistante qui s’insère à la face interne et postérieure du cartilage aryténoïde tout près de sa base.

Le ligament thyro-aryténoidien supérieur n’est formé que de quelques fibres éparses non continues, qui, bien que servant à former les bandes ventriculaires, méritent à peine le nom de ligament. Elles sont insérées en avant de l’angle rentrant du cartilage thyroïde, juste au-dessus du point d’insertion de l’épiglotte.

Les ligaments thyro-aryténoïdiens inférieurs sont la partie du larynx la plus importante et la plus essentielle. Ils sont formés d’une bande résistante de tissu élastique jaune, s’étendant de l’angle rentrant du cartilage thyroïde, en avant, aux angles saillants de la base des cartilages aryténoïdes (apophyses vocales). En examinant ces ligaments plus en détail il est facile devoir que chaque corde vocale est formée de fibres réunies en un seul faisceau seulement au niveau de la partie antérieure, tandis qu’àlapartie postérieure, elles se divisent à angle aigu en 3 parties : la première se dirige un peu vers le haut et s’insère juste derrière l’extrémité postérieure du ventricule, la deuxième s’attache aux apophyses vocales des aryténoïdes et à la surface du cartilage au-dessus de ces apophyses, et la 3e, divisée en 5 ou 6 petits faisceaux, s’insère à la partie inférieure de la face interne du cartilage aryténoïde, et quelques-unes de ses fibres s’étendent même sous la capsule de l’articulation crico-aryténoïdienne atteignant le bord supérieur du cricoïde. Les cordes vocales sont recouvertes par la muqueuse du larynx, et les muscles thyro-aryténoïdiens entrent pour une large part dans leur formation. Lorsque l’une des cordes vocales est attirée vers la ligne médiane et que l’on fait une section! verticale parallèlement à la face antérieure de la colonne vertébrale, elle paramètre triangulaire ou prismatique. Deux côtésdutriangle sontlibreset, se dirigent, l’un en haut vers la bande venticulaire, l’autre enbas et en dedans vers la partie inférieure du côté opposé de la trachée, le troisième est le bord externe et adhérent.

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Le son est produit par les vibrations des cordes qui viennent se mettre en contact.

Le seul ligament mixte est celui de l’épiglotte, qui est formée d’une portion extrinsèque et d’une partie intrinsèque. La première comprend un ligament glosso-épiglottiqüe central unissant la face antérieure de l’épiglotte et la base de la langue, et sur les côtés les deux ligaments liyo-épiglottiques partant en dehors de la partie médiane de la face antérieure de l’épiglotte pour aller à l’extrémité du corps de l’os hyoïde. La partie intrinsèque, ou ligament thyro-épiglottique, est unebande étroite mais résistante de tissu fibreux unissant le bord inférieur de l’épiglotte au cartilage thyroïde juste au-dessus de son échancrure médiane.

Entre les cartilages et la membrane muqueuse du larynx se trouve une couche de tissu übro-élastique qui sert à maintenir toutes les parties de l’organe et favorise évidemment son élasticité ; inséré au-dessus du cartilage cricoïde, il se confond avec le ligament crico-thyroïdien et participe à la formation des cordes vocales ; il suit les ventricules du larynx et 'p’épaississan de nouveau forme les bandes ventriculaires. On peut le suivre dans les replis ary-épiglotiques, et après s’être solidement inséré sur le cartilage thyroïde, il constitue les ligaments aryépiglottiques. En avant il se confond avec les ligaments thyroglosso-épiglottiques. Dans les points du larynx où il n’existe aucun ligament pour unir entre eux les cartilages mobiles, cette couche de tissu fibro-élastique est très mince, et se sépare difficilement de la muqueuse.

Articulations. — Les articulations du larynx sont : l'articulation crico - thyroïdienne , la crico - aryténoïdienne et les liens fibreux qui unissent les aryténoïdes aux cartilages de Santorini.

L’articulation crieo-thyroïdienne est formée à l’aide de deux véritables articulations latérales qui servent à unir les petites cornes du cartilage thyroïde aux facettes articulaires correspondantes du cricoïde. Ces articulations, munies de cartilages inter-articulaires, d’une synoviale et de ligaments capsulaires, peuvent exécuter des mouvements de flexion et d’extenion.

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L’articulation crico-aryténoïdienne comprend deux surfaces articulatires situées entre la base des cartilages aryténoïdes d’un côté, et le bord supérieur du cricoïde de l’autre: chacune de ces surfaces ayant la forme d’une selle, est pourvue d’un synoviale et d’une capsule articulaire.- lâche qui permet une série de mouvements très étendus.

L’articulation qui sert à unir chacun des cartilages aryténoïdes au cartilage de Santorini correspondant est formé d’une mince couche de cartilage fibro-élastique qui permet des mouvements très libres dans tous les sens.

Muscles. — Les muscles du larynx peuvent être divisés en trois groupes : le premier, occupant la partie antérieure, réunit le cartilage cricoïde au bord inférieur dû cartilage thyroïde et s’appelle crico-thyroïdien. Le deuxième, composé de deux muscles triangulaires occupant la face postérieure du cricoïde, s’appelle crico - ary-ténoïdien postérieur ou abducteur des cordes vocales. Enfin le dernier groupe, formé de petits muscles occupant la partie supérieure du larynx autour duquel ils sont disposés à la manière d’un sphincter, comprend le thy.ro aryépiglottique, l’aryténoïdien , les thyro-aryténoïdiens externe et interne, et le crico-aryténoïdien latéral ou adducteur. Tous les muscles du larynx, à l’exception de l’aryténoïdien, sont des muscles pairs.

En disséquant le erieo-ihtjroîdien ou voit facilement qu’il est formé de deux couches musculaires assez distinctes, de forme triangulaire ; les fibres de la couche superficielle ont une direction plus ou moins verticale et cette partie du muscle a été appelée pour ce motif crico-thyroïdien droit. La direction oblique des fibres de la couche profonde lui a valu le nom de crico-thyroïdien oblique. Le premier s’insère en bas à la face antérieure du cartilage cricoïde près de la ligne médiane, et de là ses fibres viennent se fixer au tiers antérieur du bord inférieur de la face correspondante du cartilage thyroïde. Le crico-thyroïdien oblique part de la petite face antérieure du cricoïde par deux faisceaux qui embrassent l’insertion du crico-thyroïdien droit, et se dirigeant obliquement en haut et en arrière, il va s’insérer au deux tiers postérieurs du boH inférieur de la surface correspondante du thyroïde et à tout

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le bord antérieur de la petite corne de ce cartilage (1).

Le crico-aryténoïdien postérieur est un muscle triangulaire et uni, qui s’insère sur une petite dépression située en dehors de la ligne médiane de la face postérieure du cricoïde ; de là ses fibres convergent vers le même point se dirigeant en haut et en dehors, pour aller s’insérer au bord postérieur de la base du cartilage aryténoïde correspondant, entre les insertions des muscles aryténoïdien et crico-aryténoïdien latéraux.

Le 3e groupe musculaire, dont l’ensemble, comme nous l’avons déjà dit, a quelques analogies avec un sphincter, peut être divisé en 3 couches. L’externe comprend les deux muscles thyro-aryépiglottique ; la couche moyenne est formée par les aryténoïdiens, les thyro-aryténoïdiens et les crico-aryténoïdien s latéraux; enfin la couche interne paries deux thyro-aryténoïdiens internes.

Le muscle thyro-ary-épiglottique est un petit muscle lisse qui de l’apophyse musculaire du cartilage aryténoïde se dirige en haut et en dedans, croisant son congénère sur la ligne médiane pour aller s’insérer à la moitié supérieure du bord latéral des cartilages aryténoïdes opposés, et au bord postérieur du cartilage de Santorini correspondant. Les fibres inférieures de ce muscle, après s’être insérées sur le cartilage aryténoïde, se dirigent en avant et un peu en bas, pour aller se fixer dans le cartilage thyroïde, près de son angle rentrant, tandis que les fibres insérées sur le cartilage de Santorini se dirigent en avant et en haut dans les replis ary-épiglottiques, où elles sont réunies à quelques fibres éparpillées qui viennent du cartilage thyroïde près de l’insertion antérieure du muscle (2).

Le musele aryténoïdien est un muscle plat, qnadrilatère

(1) M. le Professeur Sappey (Traité d’ Anal., t. IV, p. 424) fait observer qu’il fn’existe pas de démarcation assez accusée et assez constante entre ces deux faisceaux pour motiver une pareille distinction (Note des Traducteurs).

(2) L’auteur sous le nom de tyro-ary-épiglottique décrit les aryténoïdiens obliques dont les fibres externes vont en effet se terminer quelquefois dans l’épaisseur des replis ary-épiglottiques, mais leur face profonde s’insère toujours au sommet des aryténoïdes. Quant à l’entrecroisement en forme d’X, tantôt l’aryténoïdien droit recouvre le gauche, tantôt au contraire il est recouvert par lui ( Noies des Traducteurs),

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inséré aux bords latéraux des cartilages aryténoïdes, et si dirigeant horizontalement entre ces deux points d’insertion. Il est recouvert en arrière par le thyro-ary-épiglottique,eten avant il se trouve en contact avec la muqueuse du larynx.

Le thyro-aryténoïdien externe est formé habituellement de 3 parties, une inférieure, une moyenne et une supérieure, ces deux dernières font quelque fois défaut. La portion inférieure peut être elle-même divisée en deux couches, l’une externe, l’autre nterne, qui naissent de chaque côté de la moitié inférieure de la surface interne du cartilage thyroïde, près de son angle rentrant, et de l’expansion fibreuse du ligament crico-thyroïdien, et de là se dirigent d’avant en arrière pour aller se fixer au bord latéral du cartilage aryténoïde. La portion interne suit une direction horizontale et va s’attacher à la moitié inférieure de ce bord, tandis que l’externe se dirige obliquement en haut pour aller s'insérer à la moitié supérieure du même bord, quelquesunes de ses fibres vont même se fixer sur le cartillage de Wrisberg, et dans les replis ary-épiglotliques. La portion moyenne du thyro-aryténoïdien externe prend naissance à l’angle du cartilage thyroïde, près de son échancrure supérieure et, suivant une direction oblique en bas, elle se termine sur l’apophyse musculaire du cartilage aryténoïde correspondant. La portion supérieure de ce muscle est également insérée sur cette apophyse, son insertion supérieure est sur le bord de l’épiglotte, il est destiné au même usage et se confond parfois avec les fibres ascendantes du thyro-ary-épiglottique.

Le thyro-aryténoïdien interne est un muscle de forme prismatique, qui commence au niveau de l’angle du cartilage thyroïde, juste en dedans du point d’origine du thyro-aryténoïdien externe, et, suivant une direction parallèle à ce dernier dans l’intérieur de la corde vocale, il va s’insérer au sommet et ■à toute la face inférieure des apophyses vocales des aryténoïdes. Sur une coupe transversale il parait avoir trois bords; l’interne est dirigé vers l’intérieur des cordes vocales, tandis que les deux externes, et la partie du muscle situé entre ces deux bords reposent sur la face interne du muscle thyro-aryténoïdien externe du même côté.

Le erico-aryténoïdien latéral nait à peu près au tiers moyen

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du bord supérieur du cartilage cricoïde et va s’insérer a tout le bord antérieur de la base de l’aryténoïde correspondant, quelques unes de ses fibres vont même parfois se réunir à celles du thyro-ary-épiglottique.

Enfin il nous reste à mentionner un muscle dont l’existence n’est pas constante, désigné sous les noms de crico-thyroïdien postérieur ou de kerato-cricoïdien. Il est formé de quelques fibres qui de la face postérieure du cricoïde, au niveau de l’insertion du crico-aryténoïdien postérieur, se dirigent en haut et en dehors pour aller se fixer au bord postérieur de la petite corne du cartilage thyroïde.

Les muscles du larynx remplissent deux fonctions. Ils servent d’abord à diriger l’entrée des voies aériennes en fermant et en ouvrant l’orifice glottique, suivant que les circonstances le commandent; de plus ils tendent les cordes vocales pendant la phonation. Néanmoins ces différentes fonctions ne sont pas entièrement indépendantes. Les muscles qui ouvrent ou qui ferment l’ouverture du larynx comprennent dans un premier groupe ceux dont les fibres musculaires vont s’insérer sur l’épiglotte, aussi bien que ceux qui entourent l’infundibulum laryngien ; dans le second, les muscles aryténoïdiens qui rapprochent les deux aryténoïdes et font resserrer l’entrée du larynx et enfin les thyro-aryténoïdiens internes et cricoaryténoïdiens latéraux qui forment la véritable glotte, et qui par leur contraction font pivoter les aryténoïdes et rapprochent leurs apophyses vocales. L’ouverture de la glotte au contraire se fait à l’aide des crieo-aryténoïdiens postérieurs qui font pivoter les cartilages aryténoïdes en dehors et écartent l’une de l’autre les insertions postérieures des cordes vocales.

Les muscles tenseurs des cordes vocales sont: les crico-aryténoïdiens postérieurs, les crico-thyroïdiens, droit et oblique, et lethyro-aryténoïdien interne. Les premiers fixent les cartilages aryténoïdes sur le cricoïde, les crico-thyroïdiens portent l’angle du cartilage thyroïde en avant et en bas vers le cricoïde, tandis que les thyro-aryténoïdiens internes, en se contractantet s’étendant, donnent aux cordes vocales le degré de tension nécessaire pour la production des notes des différentes octaves.

Vaisseaux et nerfs. — Artères. — Le larynx est nourri par

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les artères laryngées supérieures, moyennes ou crico-thyroïdiennes et inférieures ou postérieures.

La laryngée supérieure vient généralement delà thyroïdienne supérieure, et quelquefois directement de la carotide externe. Elle se dirige presque directement en dedans, entre la grande corne de l’os hyoïde et le bord supérieur du cartilage thyroïde, elle passe ensuite au-dessous du muscle thyro-hyoïdien, et pénètre dans le larynx à travers la membrane thyro-hyoïdienne. Après avoir envoyé une branche à l’épiglotte, elle va obliquement en bas, auprès de la partie médiane du bord inférieur de la surface du thyroïde, fournissant dans son trajet des branches aux muscles et à la muqueuse de la partie supérieure du larynx. Un peu avant d’atteindre le bord inférieur du thyroïde, elle se divise en deux branches terminales qui s’anastomosent la plus grande avec la crico-thyroïdienne et la plus petite avec la laryngée inférieure.

La laryngée moyenne, ou erieo-thyroïdiennne, née de la thyroïdienne supérieure, prèsdubordsupérieurdu cartilage thyroïde, se dirige en bas et en avant, en passant au-dessus des muscles thyro-pharyngien et thyro-hyoïdien ; arrivée aü niveau du bord inférieur du cartilage thyroïde, elle se divise en deux branches, dont la supérieure pénètre dans le larynx au-dessous du bord de ce cartilage, pour aller s’anastomoser avec une branche de la laryngée supérieure, et l’inférieure, s’unissant.à sa congénère du côté opposé, perfore la membrane crico-thyroïdienne pour aller se distribuer à la muqueuse du larynx située au-dessous des' cordes vocales.

La laryngée inférieure ou postérieure naît d’une branche de la thyroïdienne inférieure, et se dirigeant en haut avec le nerf laryngé inférieur, derrière l’articulation crico-thyroïdienne, elle se divise en deux branches, dont l’une va 's’anastomoser avec une des branches de la laryngée supérieure, tandis que l’autre se distribue aux muscles crico-aryténoïdiens postérieurs.

Veines. — Les veines du larynx ont pour la plupart la même disposition que les artères; mais elles s’anastomosent, entre elles et avec les veines de la glande thyroïde, de la base de la langue et de la trachée; de plus elles sont en plus grand nombre. Elles vont se terminer dans la veine jugulaire interne.

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Lymphatiques. — La muqueuse du larynx est abondamment pourvue de vaisseaux lymphatiques, mais les cartilages, les muscles et les- ligaments en sont complètement dépourvus. Ils forment un réseau épais, disposé exactement de la môme manière que la membrane muqueuse, mais les vaisseaux sont plus petits et les mailles plus larges à la face postérieure de l’épiglotte et sur les cordes vocales que dans tout le reste du larynx. Les capillaires lymphatiques du larynx, anastomosés les uns avec les autres, se réunissent en quatre troncs principaux, deux symétriquement situés au-dessous des ventricules et les deux autres occupant la portion de la muqueuse située au-dessous du cricoïde, de chaque côté. Les troncs supérieurs reçoivent les lymphatiques de l’épiglotte et ceux de la partie supérieure et moyenne du larynx ; ils se dirigent ensuite en dehors, entre les grandes cornes de l’os hyoïde et le bord supérieur du thyroïde, pour aller rejoindre les ganglions lymphatiques situés à ce niveau. Les troncs inférieurs, après avoir reçu les lymphatiques de la partie inférieure du larynx, vont se terminer dans les ganglions péri-trachéaux.

Nerfs. — Les nerfs qui animent le larynx viennent du laryngé supérieur et du laryngé inférieur ou nerf récurrent, qui émanent eux-mêmes du pneumogastrique, mais il est infiniment probable que les filets venant de la branche accessoire du spinal se rendent au moins en partie aux nerfs laryngés. Le premier est un nerf à peu près sensitif, ne fournissant qu’une branche molricè àux muscles crico-thyroïdiens. Les autres muscles sont animés par le laryngé inférieur, nerf essentiellement moteur.

Laryngé supérieur. — Le nerf laryngé supérieur se divise en deux branches au niveau des grandes cornes de J’os hyoïde. L’externe, ou petite branche, descend le long du muscle thyropharyngien, aû bord inférieur de la surface quadrilatère du thyroïde où elle pénètre dans le muscle crico-thyroïdien. La branche interne pénètre dans le larynx, en perforant la membrane thyro-hyoïdienne, de là elle se dirige en dedans et un peu en arrière, directement au-dessous de la muqueuse qui forme le plancher du sinus pyriforme, et se divise en rameaux nombreux qui se dirigent en haut, en dedans et en bas. Quelquesfilets pharyngiensvont se perdre dans la muqueuse du pharynx, allant en

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basjusqu’au niveau du bord inférieur du cartilage cricoïde, aussi bien qu’au sinus pyriforme et à la couche externe du repli aryépigiottique. Les autres rameaux laryngés se distribuent à toute la surface interne de l’organe vocal.

Laryngé inférieur. — Récurrents. — Le récurrent du côté droit émane du pneumogastrique juste au-dessous du point où commence la portion ascendante de l’artère sous-clavière droite, passant alors derrière la carotide, il monte entre la trachée etl’œsophage où il traverse le constricteur inférieur, pour pénétrer dans le larynx, au niveau de la partie postérieure de l’articulation crico-thyroïdienne. Dans la première partie de son trajet, il se trouve prés du sommet du poumon droit.

Le récurrent gauche naît du pneumogastrique du côté gauche au niveau du bord inférieur de la crosse de l’aorte qu’il contourne vers sa portion horizontale, et se dirige vers le larynx. Après avoir pénétré dans cet organe, ses nerfs se divisent en rameaux qui se distribuent aux muscles du larynx.

Aspect général. — La surface interne de l’organe, vocal peut être divisée en 3 parties : supérieure, moyenne et inférieure, toutes trois reliées entre elles, mais circonscrites par des limites naturelles.

La portion supérieure, ou vestibule du larynx, a une forme à peu près tubulaire, un peu plus profonde en avant qu’en arrière, à cause de son obliquité. Elle est limitée par les différents cartilages unis entre eux par les replis de la muqueuse ; sa limite supérieure est la même que celle du larynx décrite plus haut, tandis que son bord inférieur est formé par les bandes ventriculaires.

L’épiglotte forme la partie antérieure du vestibule ; cette dernière est convexe dans son tiers supérieur, concave dans son tiers moyen où s’insèrent les replis pharyngo-épiglottiques; son tiers inférieur est projeté en avant en forme de protubérance arrondie ou épiglotti que dontle bord inférieur devenant graduellement plus petit se transforme une espèce de lame triangulaire au niveau de la portion antérieure des bandes ventriculaires.

Les parties latérales du vestibule laryngien, qui forment une sorte de sillon avec la portion antérieure, deviennent moins pro-

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tondes d’avant en arrière et sont formées par les ligaments aryépiglottiques et leur revêtement muqueux.

La portion postérieure est limitée par les cartilages de Santorini et les .segments des cartilages aryténoïdes auxquels sont attachées les cordes vocales supérieures.

La partie moyenne est limitée en haut par un plan imaginaire qui unirait les bandes ventriculaires et au-dessous par les cordes vocales inférieures, sur les côtés, par les ventriculesoupoches de Morgagni. L’ouverture située entre les bandes ventriculaires a une forme plus ou moins ovalaire, mais plus large en arrière qu’en avant. Sa direction est oblique en bas et en arrière et elle se termine dans l’espace qui sépare les deux aryténoïdes. La limite inférieure de cette cavité est formée par les vraies cordes vocales, et l’espace qu’elles circonscrivent s’appelle fente gloltique. Cette ouverture mesure chez l’adulte environ 2 centimètres dans sa longueur, et 12 millimètres dans sa partie la plus large lorsque les cordes vocales sont écartées l’une de l’autre. L’orifice glottique est plus large sur le vivant, que la position des cordes vocales sur le cadavre ne semblerait l’indiquer, puisque les abducteurs sont plus puissants que les adducteurs. Pendant les mouvements rapides d’inspiration et d’expiration qui correspondent avec sa plus grande distension, cette ouverture a la forme d’un triangle isocèle à base postérieure dont les angles sont arrondis, mais durant une expiration forcée, les bords de l’orifice se mettent en contact, et les cordes vocales deviennent parallèles.

Les ventricules de Morgagni ont une forme oblongue, s’étendant dans toute la longueur des cordes et limités extérieurement par les muscles thyro-aryténoïdiens et la muqueuse qui les recouvre. Leur partie externe présente deux replis de la muqueuse en forme de croissant ; entre ces derniers se trouvent une cavité profonde et en arrière une dépression plus petite, en forme d’entonnoir. À la partie supérieure du vestibule entre les cartiages de Sanlorini et de Wrisberg existe un sillon peu profond (filtrum).

La portion inférieure de l’ouverture laryngienne est limitée par le cricoïde, la moitié inférieure de l’angle du cartilage thyroïde, les apophyses vocales des aryténoïdes, le tissu mu-

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queux et élastique qui s’étend au-dessous du bord libre des cordes vocales ; sur les côtés, les parois de cet espace vont en s’écartant au-dessous des cordes, jusqu’au niveau de la trachée.

La surface interne du larynx est entièrement recouverte par une membrane muqueuse se continuant en haut avec celle de la langue et du pharynx, en bas avec celle de la trachée. En passant de la base de la langue sur la face antérieure de l’épiglotte, elle présente trois replis bien accentuées : — les replis glosso-épiglottiques, — un central et deux latéraux, circonscrivant entre eux deux excavations peu profondes. Latéralement, elle descend du pharynx au-dessus du muscle palato-pharyngien, pour aller s’insérer à la portion supérieure de la face interne du thyroïde, d’où elle se dirige de nouveau en haut sur les replis thyro-ary-épiglottiques, pour former la couche superficielle des replis ary-épiglottiques. L’excavation ainsi formée est appelée sinus pyriforme. A la partie antérieure du vestibule du larynx, la membrane muqueuse est intimement unie à la face postérieure de l’épiglotte, et au-dessous de ce fibro-cartilage à l’angle rentrant du thyroïde, formant un sillon bien net entre les points d’insertion des bandes ventriculaires à ce niveau. La muqueuse qui tapisse les parois latérales du vestibule laryngien est lisse en avant, mais à mesure qu’elle arrive sur la ligne médiane en arrière, elle se prolonge un peu en bas entre les cartilages de Wrisberg et les aryténoïdes pour former un sillon superficiel (filtrum) se dirigeant en bas et en avant, et se terminer dans les ventricules de Morgagni. Plus en arrière, la muqueuse est intimement unie à la face antérieure des cartilages aryténoïdes. Se portant vers la partie inférieure, la muqueuse du vestibule recouvre les bandes ventriculaires, auxquelles elle adhère faiblement dans l’intérieur des ventricules. Elle tapisse toute la face interne de cette cavité, présentant les replis et excavations déjà décrits, et se portant de nouveau en dedans, elle adhère fortement au bord mince des véritables cordes vocales. Dans l’espace qui sépare ces dernières, à la partie postérieure, elle est peu adhérente à la surface des muscles aryténoïdiens, et se divise en deux plis verticaux lors des contractions de ces muscles et du rapprochement des aryténoïdes qui en est la conséquence. Au-dessous des

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cordes vocales, la muqueuse est assez étroitement unie à la surface interne du cricoïde d’où elle se continue avec celle de la trachée.

La membrane muqueuse de l’organe vocal contient deux sortes d’épithéliums, pavimenteux et à cils vibratifs. Ce dernier apisse la plus grande partie du larynx. L’épithélium pavimenteux se trouve seulement à la face supérieure et inférieure de l’épiglotte, dans une petite zone, juste au niveau de l’ouverture supérieure du larynx et à la surface libre des cordes vocales où l’on trouve de grandes cellules polyédriques aplaties. Dans ces points la couche épithéliale repose directement sur la muqueuse, tandis qu’ailleurs elle en est séparée par une couche homogène et transparente, membrane limitante, qui occupe une place importante dans la pathologie de la laryngite diphtéritique. Quelquefois, cette zone est entièrement indépendante et se sépare sans aucune difficulté des tissus sous-jacents, mais le plus souvent elle est intimement unie avec la couche fibreuse de la muqueuse. D’après Luschka cependant, la membrane limitante homogène n’existerait qu’au voisinage des vraies cordes vocales, et même elle contiendrait à ce niveau des éléments cellulaires et fibreux.

La muqueuse est elle-même formée de tissu conjonctif à mailles délicates contenant un grand nombre de masses cellulaires en voie de prolifération. Ces cellules finement granuleuses, munies d’un noyau apparent baigné dans une masse de protoplasma, varient beaucoup en volume et en nombre. Elles sont moins nombreuses dans la muqueuse qui recouvre les vraies cordes vocales. Luchka pense que c’est aux dépens de ces cellules que se forme l’épithélium, aussi leur assigne-t-il une place importante dans toutes les affections inflammatoires de l’organe phonateur. La présence de ces masses cellulaires en voie de prolifération, est le signe distinctif de la couche muqueuse, et de celle qui lui est sous-jacente, couche sousmuqueuse. Cette dernière est formée de nombreuses fibres élastiques enchevêtrées les unes dans les autres, ayant une direction plus ou moins parallèle à la surface, étant ordinairement plus longues et plus épaisses que les fibres de la muqueuse. Elles renferment çà et là quelques cellules fusiformes, formées

anatomie du larynx

d’un noyau allongé finement granuleux, et d’une mince couche de protoplasma offrant vers une de ses extrémités un prolongament onduleux en forme de queue. La muqueuse du larynx contient très peu de papilles, confinées à quelques régions, à le face antérieure de l’épiglotte et sur le bord libre des cordes vocales. Dans toute sa surface, la muqueuse est abondamment pourvue de glandes acineuses ou en grappes, Elles existent en grand nombre sur la saillie de la base de l’épiglotte, dansles sillons situés de chaque côté de ce flbro-cartilage, au voisinage des cartilages de Wrisberg, sur les bandes ventriculaires, à toute la surface des ventricules, sauf cependant au niveau de la face supérieure des cordes vocales.

Enfin les glandes sont distribuées d’une façon irrégulière sur la face postérieure du larynx et en particulier au voisinage de l’articulation crico-aryténoïdienne.

Pour de plus amples détails anatomiques on pourra consulter avec fruit les travaux suivants qui ont été largement misa contribution par l’auteur de ce livre.

Luschka: Der Kehlkopf des Menschen. Tubingen, 1871. — Henle: Handbucli der Systematischen Anatomie des Menschen. Zweite Auffage, Braumchweig, 1873 ; and M annal of Human and comparative Histiology, by professor Stricker. — Translated by Henry Power. M. B. New Sydenham Society’s Transit. London, 1872.

DU LARYNGOSCOPE