au-dessous de

Traitement. — Le traitement constitutionnel doit être sem¬

blable à celui que l’on donne communément dans l’affection tuberculeuse des poumons. Quant aux remèdes locaux nous dirons que le traitement recommandé pour la laryngite chronique est capable de produire quelque soulagement; l’application des astringents minéraux, en diminuant l’irritabilité de ia membrane muqueuse, peut aussi modérer la toux. Parmi ces derniers je recommande de préférence le perchlorure de fer (4 grammes pour 28). Le docteur Porter (1) a remarqué qu’on pourrait obtenir d’excellents résultats en employant au début, une solution composée de sulfate de fer et d’ammoniaque. Dans certains cas on se trouvera bien d’inhalationsde benjoin ou de houblon. Mais lorsque la toux devient très fatiguante aucun traitement ne donne d’aussi bons résultats que les insufflations de morphine. On insufflera deux fois par jour, sept milligrammes de morphine mélangés avec de l’amidon, et à mesure que la maladie

(1) «Tubercular Laryngitis. » Trans. Missouri State Med. Assn., 1878.

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fera des progrès, on augmentera la dose qui sera portée de 15 milligrammes à 3 centigrammes (i). Il faudra autant que possible débarrasser le larynx des mucosités qui le recouvrent avant d’introduire la poudre, et le malade tâchera de ne pas tousser pendant quelques minutes après que l’application aura été faite. Ce traitement apaise la toux et calme généralement l’odynphagie pénible qui empêche le malade de prendre une nourriture suffisante, accélérant ainsi la terminaison fatale de l’affection. Comme le maximum de l’anesthésie locale est obtenue en moins d’une heure, il sera facile, de fixer l’intervalle que l’on devra mettre entre l’insufflation et les repos. S’il existe beaucoup d’œdème, la scarification procurera du soulagement. Tels sont les moyens que j’ai cru devoir adopter après avoir essayé divers modes de traitement.

Quelques médecins ont, il est vrai, préconisé d’autres topiques que nous pourrons rappeler ici. Ainsi le docteur Schnitzler (2) recommande l’insufflation de nitrate d’argent ou d’acétate de plomb dilué avec du sucre de lait; le docteur Marcet (3), de son côté, conseille d’appliquer localement une solution d’iode dans l’huile d’olive (1 gr. 20 d’iode avec 30 centigr. d’iodure de potassium dans une once d’huile) en recommandant en outre de frotter le cou au-devant du larynx avec cette solution. Le docteur Marcet préconise également les scarifications « dans les formes de phthisie laryngée accompagnées de gonflement et d’induration persuadé que le processus tuberculeux commence par une exagération de vascularisation locale, « suivie d’un fonctionnement anormal des tissus qui réagit sur la circulation », il croit qu’ après la ponction de la partie enflammée, et ladéplétion consécutive des vaisseaux, du sang nouveau pénètre dans les capillaires et renouvelle ainsi les forces vitales des tissus. Il

(1) Au lieu des insufflations de morphine pulvérisée, recommandées par l’auteur, nous employons de préférence les pulvérisations bromo-morphinées, (de 0,30 cént. de chlorhydrate de morphine à 1 gram. pour 500 gr. d’eau distillée). Ces pulvérisations ont l’avantage de pouvoir être, plus facilement que les insufflations, faites par les malades, et de plus elles risquent moins d’occasionner une quinte de toux, quelquefois très violente et toujours très fatiguante pour le patient ( Note des traducteurs).

(2) « Ueber Kehlkopfgesehwüre. » Wien. Med. Presse, n° 14, u. f. 1808.

(3) Clinical Notes on Diseases of the Larynx, London, 1869, pp. 94 et 135

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pense que le processus morbide peut être momentanément arrêté par ce moyen, quoique le dépôt primitif puisse continuer à produire l’irritation et rinflammation de l’organe. Cependant lorsque la membrane muqueuse est considérablement infiltrée de dépôt tuberculeux, le docteur Marcet pense qu’on ne devra pas employer la scarification. Le docteur Krishaber (1) croit que l’application de pâte de Vienne 'à la partie externe du cou, juste au-dessus du cartilage thyroïde, souvent renouvelée, produit les meilleurs résultats. 11 conseille de maintenir la plaie en suppuration pendant un ou plusieurs mois (2).

Lorsque le malade boit difficilement et qu’il éprouve de la gêne par suite de la pénétration des aliments dans le larynx, on lui fera prendre des liquides épais. Un peu d’arrowroot, de farine, ou de colle de poisson suffiront pour donner au liquide une consistance convenable. — Lorsqu’on épaissit le liquide il a moins de chance de passer dans le larynx par dessous les bords de l’épiglotte. Il sera également utile de recommander au malade de boire par gorgées et non par petits coups; cette dernière manière de faire rendant continu l’acte de la déglutition qu’il vaut mieux laisser intermittent, car on évite mieux ainsi le passage des aliments dans le larynx. Si le malade ne peut pas avaler on essayera de prolonger son existence en l’alimentantavec la sonde œsophagienne. Comme nous l’avons déjà fait remarquer* la dysphagie, à cette période de l’affection, est également due à l’insuffisance de la déglutition par suite de la fermeture incomplète du larynx par l’épiglotte et non à l’obstruction du passage alimentaire par gonflement de l’épiglotte et des car-

(1) Loc. cit. p. 673.

(2) D’une manière générale nous proscrivons l’emploi des caustiques, comme remèdes locaux dans la phthisie laryngée, ces derniers nous ayant toujours paru plutôt activer le mal que l’enrayer. Nous nous sommes cependant servi, avec un avantage incontestable, des solutions créosotées, (au 1/30 au 1/50) déjà recommandées par M. Gadier(Manwei de Laryngoscopie. Paris, 1880), et surtout des solutions iodées faibles (de cinq à dix centigrammes d’iode métallique pour 40 grammes de glycérine additionnée de 1 gr. de laudanum et d’iodure de potassium). En associant à cette médication topique l’emploi de pulvérisations créosotées ou phéniquées (au millième), nous sommes parvenus à obtenir des améliorations très notables dans des cas de phthisie laryngée bien nets, accompagnés pour la plupart de lésions pulmonaires à la première ou à la deuxième période {Note des traducteurs).

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tilages aryténoïdes. La difficulté d’avaler vient donc de ce que les aliments sont « avalés de travers », et non pas de ce qu’ils ne peuvent passer dans l’oesophage. Aussi il n’y a généralement que peu de dificulté pour introduire la sonde œsophagienne (voir Instruments œsophagiens). La terminaison fatale est donc très accélérée si l’alimentation se trouve gênée, et je dois faire observer que j’ai pu prolonger la vie pendant des semaines en faisant prendre, comme je l’ai dit, des aliments et des stimulants. On peut aussi administrer par cette méthode des liquides alcooliques que l’irritabilité excessive de la gorge ne permettrait pas au malade d’avaler. On pourra encore remplacer l’ali, mentation à l’aide de la sonde œsophagienne, par les lavements nutritifs ; mais les résultats donnés par ces derniers ne sont pas aussi satisfaisants.

Si la dyspnée est très grande, on pourra recourir à la trachéotomie, mais cette opération ne sert à vrai dire qu’à prolonger une existence misérable. Je ne puis en aucune façon la recommander comme radicale, etje suis parfaitement de l’avis du docteur Solis Cohen lorsqu’il dit(l) que «cette opération ne guérit ni directement ni indirectement, qu’elle n’est justifiée que dans le cas où elle empêche l’asphyxie par suite d’œdème, de tuméfaction, ou par l’enclavemennt d’un cartilage nécrosé. Il est vrai de dire que les docteurs Serkowski (2) et Ripley (3) ont publié des observations qui sont contraires à cette manière de voir, mais je ne puis admettre que ces quelques faits suffisent pour démontrer la curabilité de la phthisie laryngée par la trachéotomie. Dans un cas du docteur Serkowski le malade survécut trois ans à l’opération, et les poumons offraient après la mort les signes évidents d’une tuberculose avancée ; mais il est très probable que l’affection tuberculeuse s’était développée longtemps avant l’ouverture de la trachée : et dans le second cas il n’est pas bien prouvé que le malade fut réellement atteint de phthisie laryngée. Dans l’exemple cité par le docteur Ripley d’opération prolongea la vie du malade, mais elle ne

(-1) Diseaseofthe Throj.t,2e édition. New-York, 1879, p. 516.

(2) Atlgem. Med. Chir. Zeitung. Août, 1878.

(3) Beverley Robinson : op. cit.

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fut certainement pas curative. Tout en ne conseillant ia trachéotomie que dans le cas de dyspnée urgente, je suis cependant loin de partager les idées de mon élève distingué le docteur Beverley Robinson lorsqu’il observe que «pour obtenir ce résultat satisfaisant, il est indiqué de ne pas retarder l’opération, mais plutôt de la pratiquer aussitôt que la nature de la maladie est' connue, et que les autres moyens semblent être inutiles ». J’ai eu l’occasion de pratiquer la trachéotomie, pendant ces vingt dernières années, dans quelques cas de phthisie laryngée (une douzaine de fois peut-être) mais, quoique cette opération ait certainement remédié aux symptômes urgents de dyspnée, je tne puis pas me rappeler un seul cas dans lequel elle ait retardé le processus pathologique (1). Bien loin de reposer le larynx, la canule à mon avis, ne peut qu’irriter les tuyaux aériens.

(1 ; Je suis très loin de vouloir ériger la trachéotomie en méthode de traitement dans la phthisie laryngée et à l’exemple de l’illustre professeur anglais, je crois que l’on doit la réserver pour les cas graves dans lesquels la mort surviendrait par asphyxie, conséquence de la sténose inflammatoire du larynx; mais je dois dire cependant que dans un cas de ce genre, elle m’a donné un résultat auquel j’étais loin de m’attendre. C’était chez une femme âgée de 48 ans, atteinte de lésions tuberculeuses bien évidentes du côté de l'organe vocal, et dont j’ai rapporté l’observation dans mon travail sur le diagnostic de la syphilis et de la phthisie laryngée (p. 112, observât. VI), observation qu’accompagnent deux dessins en chromo-lithographie reproduisant les lésions constatées, lors de mes premiers examens (janvier 1879). Cette femme qui exerçait la profession de chapelière, ayant employé, suivant son habitude, des vapeurs sulfureuses pour blanchir des [chapeaux de paille, fut prise d’inflammation aiguë du larynx et d’une dyspnée telle qu’il fallut pratiquer la trachéotomie pour la sauver de l’asphyxie, opération qui fut pratiquée dans la nuit du 4 au 5 avril 1879. La malade offrait à ce moment les signes d’une tuberculose pulmonaire à la deuxième période du côté gauche, et au début, à droite.

Je ne rapporterai pas en détail l’observation de la malade jusqu’à ce jour, mais je me bornerai à ajouter que 6 mois après l’opération, le larynx était redevenu normal, sauf une légère congestion de la région aryténoïdienne et un peu de mollesse des rubans vocaux, et que cet organe est resté dans le même état jusqu’à ce) jour, c’est-à-dire depuis 3 ans. La malade autrefois amaigrie et émaciée, a repris de l’embonpoint, et sa voix, sans être forte et bien timbrée, est cependant claire et normale.

Je terminerai enfin ces quelques remarques en faisant observer que j’ai, depuis cette époque, pratiqué la trachéotomie chez des (tuberculeux atteints de laryngosténose, mais que les résultats obtenus sont loin d’avoir été aussi favorables que chez ma première malade (Dr E.-J. Mouhe).

PÉRICHONDRITE DU LARYNX