NÉCROSE DES CARTILAGES DANS 45 AUTOPSIES

Cricoïde dans la phthisie laryngée (6 seuls,

— 4 avec l’aryténoïde) . 10

— • Syphilis . 1

— Cancer . . . 3

— Typhoïde . 4

— Primitif . . 3

Aryténoïde dans la phthisie laryngée (11 seuls,

— 4 avec le cricoïde) . il

— Syphilis (5 fois un cartilage, une

— fois les deux) . 5

— dans le cancer . 6

— dans la laryngite chronique (les

— poumons étant sains). . . 2

Thyroïde dans la phthisie laryngée . 2

— dans le cancer . l

(I) Dans un travail récent M. le D'Blaising (Des complications laryngées delà fièvre typhoïde ; Thèse, Nancy, 1880), fait observor que sur 98 cas de

338 PÉRICHONDRITE DU LARYNX

Diagnostic. — La chondrite primitive, ou inflammation primitive de la membrane enveloppante, peut être soupçonnée au début de la maladie, lorsqu’il existe une douleur sourde, aiguë ou perçante, accompagnée de tuméfaction de quelque portion de la charpente du larynx sans beaucoup d’hypérémie de de la membrane muqueuse. Plus tard, les tissus mous sont envahis à'ieur tour, Tune ou même les deux cordes vocales se meuvent avec difficulté. D’autres fois, il existe également un écoulement fétide.

Dans l’inflammation secondaire du périchondre, l’affection est quelquefois masquée par le gonflement de la muqueuse et du tissu sous-muqueux; mais la péricbondrite peut être soupçonnée, si en l’absence de rétractions cicatricielles, on constate une déformation quelconque d’une partie du larynx. Lorsqu’il existe une ulcération profonde, on peut souvent passer un stylet par l’ouverture et reconnaître immédiatement le cartilage nécrosé.

Anatomie pathologique. — Dans l’inflammation secondaire des cartilages (forme de la maladie la plus commune, ainsi que nous l’avons démontré), le processus morbide commence presque toujours dans le périchondre. L’enveloppe fibreuse des cartilages s’épaissit ; chacune de ses fibres est séparée, augmentée de volume et renferme du pus. A une période plus tardive, il se fait une collection purulente au-dessous de la membrane qui se sépare alors du cartilage, et ce dernier, privé de sa source vasculaire, subit la destruction moléculaire. Le cartilage affecté est souvent d’une couleur gris sombre , ou même noire. La présence ou l'absence de décoloration semble dépendre de la communication plus ou moins facile qui existe entre le cartilage et l’air extérieur par l’intermédiaire de l’ulcération. Lorsque cétte communication existe, comme cela arrive le plus souvent, la surface et quelquefois même l’épaisseur entière du cartilage sont décolorées.

laryngites survenues dans le cours de la fièvre typhoïde, il existait 33 fois une nécrose de l’un des cartilages du larynx, le sexe masculin étant plus particulièrement disposé aux complications laryngées dans les proportions de 65 hommes et 12 femmes sur 77 cas ( Note des Traducteurs).

PÉRICHONDRITE DU LARYNX 539

A l’examen microscopique, on trouve, à la période de début, les corpuscules des cartilages détruits ; ils disparaissent plus tard par dégénération graisseuse. La substance intercellulaire tout d’abord gonflée et opaque, subit plus tard une métamorphose régressive et ses fibres se transforment en matière purulente. Parfois les cartilages paraissent subir une espèce d’absorption moléculaire et semblent alors très atrophiées, comme dans le cas rapporté par Rühle (l). Dans l’inflammation secondaire des cartilages, les tissus situés autour du périchondre sont souvent fortement tuméfiés, gorgés de pus ou de sérum.

Pronostic. — Le pronostic est très grave, car la vie du malade est sérieusement compromise, sauf dans les cas très légers où la maladie est d’origine traumatique ou syphilitique. Bien que l’on puisse alors arrêter le processus morbide, en pratiquant la trachéotomie, il se produit généralement par la suite un rétrécissement du canal laryngé, contre lequel on ne peut employer qu’un traitement palliatif, la guérison étant rarement obtenue.

Traitement. — Dans la période aiguë de l’affection, on ne peut guère compter sur le traitement, mais on soulage dans certaines limites l’hypérémie ou l’œdème des tissus sous-jacents. Les inhalations chaudes et sédatives répondent à la première indication, et les scarifications s’adressent à la seconde. Dès que l’on aura diagnostiqué la maladie primitive des cartilages on appliquera immédiatement deux ou trois- sangsues au niveau du cou, aussi près que possible du siège du cartilage affecté, et l’on continuera cette application tous les deux jours jusqu’à ce que l’on ait obtenu un résultat, ou que le traitement semble absolument inutile. La trachéotomie devient souvent nécessaire, et même dans la phthisie on peut prolonger la vie du malade par cette opération. Lorsque la lame postérieure du cartilage cricoïde est le siège de la maladie, on peut alimenter le patient au moyen de la sonde œsophagienne ; chez un de mes malades qui ne pouvait plus avaler une goutte de liquide, je pus par ce mode d’alimentation maintenir la nutrition dans un état satisfaisant pendant neuf semaines.

(1) Loc. cit. p. 1.

PÉRICHONDRITE DD LARYNX

Dans les cas de syphilis et de tentatives de suicide (cut-throat) et dans tous les états où le processus inflammatoire est arrêté, on peut dilater plus tard le rétrécissement du larynx et recourir encore à d’autres moyens mécaniques. Depuis 1862, je me sers d’un instrument qui remplit cette indication (voir page 364) ; mais je dois avouer que les résultats n’ont pas été satisfaisants. Le gonflement des cartilages, et, dans quelques cas, l’effrondement de la charpente cartilagineuse, par suite de l’affaissement de ses parois internes, la densité des tissus cicatrisés dans la syphilis, et la tendance constante à la rétraction que montrent ces tissus fibreux, rendent le traitement très fastidieux et la récidive survient dès que l’on cesse le traitement mécanique. Pour parer aux difficultés que l’on rencontre dans ces cas, le professeur Schroetter (1), de Vienne, a inventé et mis en pratique une méthode au moyen de laquelle il a souvent augmenté le calibre de la trachée, et permis dans certains cas au malade de se passer complètement de la canule (2). Le docteur Labus, de Milan (3), a également obtenu un succès complet chez un de ses malades.

Au début du traitement le professeur Schroetter emploie des cathéters et des tubes de gutta percha gradués et rigides courbés à angle convenable pour être introduits dans le larynx ; ils sont un peu effilés vers la pointe de sorte qu’ils peuvent entrer dans l’endroit rétréci avec une force modérée, et comme ils sont ouverts aux deux extrémités, la respiration n'est pas arrêtée pendant l’opération. Pour empêcher le malade de souffler et d’expectorer des particules de mucosités à la figure de l’opérateur, on ajoute à l’extrémité la plus rapprochée du tube dilatateur un petit tube recourbé, qui peut être tourné dans toutes les directions. Lorsque le calibre du canal a été assez élargi pour recevoir la bougie n° 15, alors commence la seconde période du traitement qui constitue en réalité la particularité distinctive de la méthode Schroetter. Pour obtenir une dilatation permanente du rétrécissement il est nécessaire de forcer

(1) Beilrage sur Behandlung der Larynx Stenosen. Vienne, 1876.

(2) Communication particulière du docteur Schroetter.

(3) II caterismo e la dilatazione meccanica nelle stenosi délia laringc. Milan, 1876.

LtlI’US DU LARYNX

e tissu cicatriciel, ou de maintenir séparés les cartilages affaissés, et il est à peine besoin de dire, que par suite de l’irritation qui se manifeste dans le pharynx et de la nausée qui l’accompagne, il ne sera possible à aucun malade de retenir dans le larynx pendant plus de quelques minutes, ce gros tube qui ressort par la bouche. Pour parer à cette difficulté Schroetter se sert de coins en étain de différents diamètres, mesurant environ 32 millimètresde long; après les avoir introduits dans le larynx ils sont maintenus au moyen de la canule trachéale (fig. 62, voir p. 366). Comme ils ne gênent ni la déglutition, ni la respiration, le malade peut parvenir avec un peu d’habitude à garder ces coins pendant la plus grande partie de la journée. Le docteur Hack (1) a du reste parfaitement décrit dans une de ses récentes leçons, les différents cas dansjlesquels on peut employer ce mode de dilatation.

Parfois on peut faire la dilatation par en bas, c’est-à-dire en passant des coins par l’ouverture de la trachée. Le professeur Gerhardt(2) a cité un cas de guérison obtenu par ce procédé ; mais je l’ai rarement trouvé praticable et il ne m’a jamais paru donner de bons résultats.

LUPUS DU LARYNX

Latin Eq. — Lupus laryngis.

Anglais Eq. — Lupus of the Larynx.

Allemand Eq. — Lupus des Kehlkopf's.

Italien Eq. — Lupus délia Laringe.

Définition, — Le Lupus (affection pathologiquement semblable à l’affeetion du même nom affectant la peau du nez) atteint le larynx soit primitivement, soit secondairement.

Étiologie. — Le lupus du larynx est une affection rare et peu d’auteurs en font mention. Turck (3) cependant en a vu cinq cas.

(1) Wolkmann’s : 'Sammlung Klin. Vorlrage, nl 2 3 52.

(2) Archiv. fur. Klin. Med. Bd. XI-, p. 578.

(3) Zeitsch. d. Gesellsch. d. Aezerte zu Wien, 1859, n° 11.

LDFÜS DD LARYNX

Tobold(l) deux, etZiemssen (2), Grossman (3) et Lefferts (4) chacun un (S). Ce dernier auteur pense vraiment, qui si on recherchait cette affection dans les cas de lupus cutané, on la rencontrerait plus fréquemment qu’on ne le suppose. Je n’ai moimême observé qu’un seul cas de cette affection, on en trouvera l’observation un peu plus loin (p. S45 et suiv).

Les causes de la maladie ne sont pas mieux connues que celle du lupus ordinaire, auquel, situation à part, elle ressemble absolument; cette affection est probablement le résultat d’un vice constitutionnel, et peut-être est-elle de la même nature que la scrofule ou tout au moins alliée de très près à cette diathèse.

Symptômes. — Les phénomènes subjectifs du lupus du larynx sont loin d’être caractéristiques : au début de l’affection, le malade se plaint généralement, comme du reste dans beaucoup d’autres altérations de cet organe, d’un léger mal de gorge, et d’un peu de difficulté à la déglutition, mais dès que la maladie fait des progrès, il existe souvent une dyspnée considérable.

L’enrouement est un symptôme commun, mais il est rare de voir survenir une aphonie complète. Le plus souvent on observe gn même temps la même éruption sur un point de la face. A l’examen laryngoscopique, l’aspect des parties atteintes est bien tranché sans être cependant assez caractéristique pour per-

(1) Kehlkopfkrankheiten, p. 307.

(2) Cyclopædia of Med , vol VII, p. 848.

(3) Wien. Med. Zeitung, 1877, n°, 20.

(4) American Journal of Med. Sc., avril 1878.

(5) Le Dr Isabel, dans son travail inaugural (Des scrofulides laryngées, Thèse, Paris, 1880, n° 120), a pu réunir 26 observations de lupus du larynx, se répartissant de la manière suivante :

1 fois à 11 ans

1 fois à 12 ans

2 fois à 13 ans 4 fois à 14 ans 1 fois à 15 ans

3 fois à 17 ans 1 fois à 19 ans 1 fois à 22 ans

1 fois à 27 ans

2 fois à 28 ans 1 fois à 30 ans 1 fois à 32 ans 1 fois à 40 ans 1 fois à 42 ans 1 fois à 43 ans 1 fois à 50 ans

Sur ces 26 cas, il y avait 9 hommes et 17 femmes ( Note des Traducteurs).

LUPUS DU LARYNX

mettre à l’observateur de reconnaître l'affection à première vue ; car elle offre avec la syphilis, le cancer, la phthisie des points de ressemblance tels que l’on ne peut exclure ces dernières diathèses qu’en examinant avec soin l’état général et en faisant l’historique de la maladie (1).

Dans les observations de Turck, il y avait des ulcérations sur l’épiglotte avec perte de substance, surtout en forme de morceau de cœur rongé au centre, comme le démontre l’exemple que l’on trouvera plus loin. On a souvent trouvé des excroissances sur la surface de la paroi postérieure du larynx ; excroissances qui ressemblent à des bourgeons charnus d’un volume variable, dont quelques-unes ont un contour irrégulier et dentelé, tandis que d’autres sont presque sphériques. Dans le cas de Lefferts, l’épiglotte était couverte de petits tubercules charnus et d’ulcérations déchiquetées ; et chez un de mes malades (fig. 98) la moitié de l’opercule était garni de saillies molluscoïdes (molluscum like). La membrane muqueuse du pharynx est quelquefois simplement gonflée, mais la plus grande portion de la voûte palatine, portion osseuse et musculaire, la luette peuvent être recouvertes d’excroissances rouges de chair semblables à des verrues, et le pharynx ulcéré sur une grande étendue (2).

Anatomie pathologique. — ’Wichow (1) se basant sur un cas examiné par lui, décrit ainsi les conditions anatomiques ordinaires que l’on trouverait dans le lupus du larynx : « Une cicatrice indurée, entourée d’excroissances aussi grosses qu’un pois, s’étendant du milieu du dos de la langue jusque dans la profondeur de ses racines. L’épiglotte était excessivement dure, et bordée de productions verruqueuses dures. Depuis ce niveau les tissus étaient indurés et noueux jusqu’à la trachée. Les car-

(1) En l’absence de lupus cutané l’aspecl extérieur du malade (type du scrofuleux) ses traits grossiers, son nez épaté, ses lèvres épaisses, sa peau fine et mollasse, enfin la présence de quelques lésions scrofuleuses, (ophthalmies, otorrhées, coryza chronique, etc.,) mettent sur la voie la diagnostic. ( Note des Traducteurs).

(2) Cet état évidemment sous la dépendance de la diathèse scrofuleuse, ressemble beaucoup à celui que nous avons décrit au chapitre : « Angine scrofuleuse » {Note des Traducteurs) .

LUPUS DU LARYNX

tilages aryténoïdes étaient profondément ulcérés et entourés d’excroissances papillaires.

D’après le même observateur les nodules du lupus sont composés de tissus granuleux jaunes et moux, ordinairement très vasculaires. Ils contiennent des cellules rondes et sont le résultat de la prolifération du tissu conjonctif, et non de l’épithélium. La tendance ultime de l’action morbide, se manifeste par l’ulcération destructive, et par une cicatrisation apparente, qui n’est pas une cicatrice saine et permanente, il se forme un tissu de peu de vitalité qui est bientôt suivi d’une nouvelle poussée de la maladie dans le même point.

Diagnostic. — Il est facile de reconnaître le lupus du larynx, lorsqu’il existe en même temps une affection cutanée caractéristique. Chez les jeunes sujets également, il est assez facile de reconnaître la nature de la maladie, sauf dans les cas de syphilis héréditaire. Lorsque l’affection laryngée constitue la seule manifestation locale du malade, il faut avant de se prononcer, rechercher avec soin tout ce qui a trait à l’histoire de la maladie et à l’état général du sujet. Si l’on soupçonne la syphilis, le traitement par l’iodure de potassium lèvera tous les doutes.

Pronostic. — On connaît bien la nature opiniâtre du lupus ulcéreux de la face, qui, une fois établi, peut durer pendant toute la vie du malade sans que les moyens chirurgicaux ou thérapeutiques auxquels on a recours pour le guérir puissent en arrêter la marche. Le lupus du larynx ne semble pas être une affection très dangereuse mais parfois le tissu de nouvelle formation est si abondant qu’il oblitère l’orifice glottique et rend nécessaire la trachéotomie, ou bien la gêne constante de la respiration produit des désordres généraux très sérieux dans la constitution du malade.

Néanmoins l’affection semble ordinairement progresser très lentement dans le larynx et quelquefois même s’arrêter tout à fait.

Traitement. — On administrera l’huile de foie de morue à l’intérieur, et si la maladie suit une marche rapide, on pourra en arrêter les progrès par des applications caustiques. Le crayon de nitrate d’argent est le meilleur remède que l’on puisse employer pour remplir ce but ; mais on devra en sur-

LUPUS DU LARYNX

veiller les effets et éviter de cautériser à la fois une trop grande étendue de la surface malade. Nous pourrons cependant citer ici l’observation rapportée par le docteur Lefferts dans laquelle les caustiques furent si mal supportés qu’il fut obligé d’adopter un traitement « beaucoup plus doux » dans lequel la solution de Lugol modifiée, et les applications sédatives jouèrent un rôle important pour soulager le malade, mais sans améliorer l’état local (1).