CHAPITRE III

TRAITEMENT LOCAL IMTERNE.

Article L — Remarques générales.

786. Nous appellerons le traitement local interne, lors» qu'il y a application des médicaments sur les muqueuses pharyngo-laryngées. Les médicaments (A) que Ton emploie exigent, à l'exception des gargarismes, des instruments particuliers (B) , dont la forme est déterminée, en général, par celle de la cavité à l'intérieur de laquelle ils doivent opérer ; le maniement «(G) comprend Tapplication de l'instrument et l'attitude du malade. Cette application détermine des effets physiologiques (D) dus aux médicaments et au manuel opératoire. Les indications (E) des maladies dans lesquelles le traitement local a été conseillé, et le dosage (F) , sont la conséquence de ces données. L'action thérapeutique (G) résume les résultats de l'application dans les maladies.

A. — Médicaments.

787» Les médicaments employés sont des substances solides, fluides ou impondérables. Les substances solides sont concrètes ou pulvérulentes ; les fluides sont liquides, pulvérisées ou élastiques (vapeurs ou gaz). Les substances impondérables sont représentées par l'électricité dynamique.

B. — Instruments.

788. Les instruments qui pénètrent dans la cavité laryngée se composent d'un manche et d'une tige. Le manche sert de support à la tige, généralement mobile

528 THÉEAPEUTIQUK GÉNÉRALE.

et fixée par une vis. Il est de bois, d'ivoire, de caoutchouc durci, rond ou aplati, lisse ou rugueux, épais de 6 à 8 millimètres, et peut servir de réservoir auxpiëcesderechauge. On y place quelquefois un curseur à frottement (poucetté), ou une pédale à bascule. Quelques médecins ont proposé de placer à Fextrémité postérieure un anneau pour le pouce, et sur le manche même deux anneaux ou demi-anneaux pour remplacement de deux doigts : c'est une complication tout à fait inuUIe.

La tige peut être de corne, de baleine, de caoutchouc durci (Leiter à Vienne j ; le plus souvent elle est de métal. L'argent ou le platine sont préférables, surtout au bout de Fextrémité antérieure, si Ton fait usage de caustiques. Le bout est souvent une pièce indépendante, vissée ou fixée à la tige sur une embase. Les plusgrands soins doivent être apportés à ce que ces rapports soient solides. L'épsdsseur ne dépasse guère 2 ou 3 millimètres, afin que le champ de vision ne se trouve pas rétréci. La tige est courbée, comme dans les instruments pour la vessie, sous un angle arrondi, droit ou obtus, suivant la conformation du malade ; aussi est-il nécessaire que la courbure puisse subir de légères modifications. La branche descendante mesure 5 à 8 centimètres; la branche horizontale à peu près le double. Quelquefois la tige se compose d'un fil mobile dans une gaine à l'sdde du curseur ou de la pédale ; dans ces instruments couverts ou cachés^ le bout laryngien n'est mis à nu qu'à un moment donné.

789. Les instruments destinés à la médication topique du PHARYNX sont plus simples ; ils n'exigent pas une forme particulière, et peuvent être choisis, pour la plupart, parmi ceux dont dispose habituellement le médecin. Cependant on se sert d'instruments recourbés lorsqu'il s'agit d'atteindre une région profonde ou cachée derrière les piliers, de même

que ppur Tapplication des médicaments dans les na«

BINES.

G. ^ Maniement.

700. Il est incontestable que le maniement des instru* MENTS destinés à pénétrer dans la cavité du larynx compte parmi les opérations les plus difficiles. L'étroitesse de l'espace dans lequel on doit opérer, la motilité permanente des parois, la sensibilité exquise qui détermine si facilement des contractions spasmodiques, la voie anguleuse par laquelle on doit introduire Tinstrument, le champ de vision limité à retendue du miroir laryngé ; toutes ces circonstances exigent un concours heureux de conditions favorables chez le médecin et chez le malade .

Le traitement local du larynx exige l'emploi du laryn* goscope, dont l'usage doit être familier au médecin. C'est surtout le renversement de certaines régions dans l'image qui ne doit pas le troubler. Nous rappelons, à ce sujet, ce que nous avons déjà dit concernant la réflexion des miroirs plans (7 A), à savoir, que le point le plus rapproché de l'œil devient dans l'image le plus éloigné et le plus élevé, tandis que le point le plus éloigné devient le plus rapproché et le plus inférieur. Ainsi, lorsque avec l'instrument F (fig.107), on veut toucher le point A, qui est le plus rapproché, il faut viser dans l'image le point le plus éloigné et le plus élevé. Le conseil donné par quelques observateurs, d'opérer mentalement et de faire abstraction de l'image visuelle, après avoir, pour ainsi dire, appris par cœur la disposition anatomique, me paraît trahir une inexpérience, une méfiance de soi-même dans l'appréciation de l'image laryngoscopique. Rien ne doit être donné au hasard dans ces opérations délicates; le médecin doit procéder avec assurance. C'est bien le moins qu'il ne se prive pas de la vue, le seul sens dont il

MÀNDL. — Larynx. 3^

dispose librement, et qu'il ne se fie pas uniquement à souvenirs.

Mais il existe une raison plus grave encore qui force le médecin à avoir l'image laryngoscopique sous les yeux : c*est que les mouvements intrinsèques déplacent continueUement les rapports mutuels, et que l'opération faite de souvenir atteindrait des points non intéressés.

FiG. 107. — Traitement local du larynx (*).

C'est avec une patience à toute épreuve, avec une indulgence qui encourage le malade ; c'est après s'être rendn compte de la situation exacte du point malade et connaissant parfaitement l'instrument dont il fera usage, que le médecin procède à l'opération, après avoir vérifié la solidité des rapports des diverses pièces de Tinstrument.

L'opérateur place et tient le miroir laryngé avec la main gauche et manœuvre dans le plan médian avec la droite munie de l'instrument légèrement chauffé ; il s'appliquera à ne toucher ni la langue ni le pharynx, pour éviter tout mou-

(•)0, œil; M, miroir; ABGD, glotte; A'BGD', image de la glotte;- F, in F', image de rinstrunient.

veinent réflexe sous forme de nausée, et qui rendrait impossible rachèvement de la manipulation. La marche de l'instrument F (fig. 107) est surveillée dans limage F' : c'est cette image que l'opérateur doit regarder, et non pas rinstrument lui-même. Par cette raison, on peut conseiller aux débutants de rapprocher ou même d'appuyer le coude de l'instrument contre le miroir; l'image sera plus complète. Si Tépiglotte ne doit pas être touchée, on la dépasse et l'on dirige le bout laryngien sur le point malade, en soulevant le manche ; s'il s'agît de l'angle antérieur, en le déprimant lorsqu'on veut atteindre les aryténoïdes ou l'espace intercartilagineux, etc. Il est utile aux élèves de s'exercer sur le cadavre ou sur un larynx artificiel. Dès que l'application est faite, on retire et nettoie l'instrument avec soin.

791. Le traitement local du pharynx peut se faire à la lumière diiïuse du jour; nous parlerons du maniement en nous occupant du badigeonnage (8ôS).

792. Le MALADE doit non-seulement consentir à l'opéra* tion, mais aussi s'y prêter de toute sa bonne volonté. Son attitude sera pareille à celle qu'exige l'examen laryngoscopique (102) ; la tête reste immobile; on règle sa respiration ou sa phonation de manière à rendre le point malade facilement accessible. Toute constriction du pharynx doit être évitée; la langue déprimée, lorsqu'on soigne le pharynx; projetée en dehors de la bouche, dans le traitement local du larynx.

Ce que nous venons de dire explique pourquoi Vanes^ ihésie générale ne peut être appliquée pour le traitement local du larynx ; mais on peut avoir recours à Yanesthésie locale (878).

Il est quelquefois utile û* habituer le malade à l'appUca-^ tion de sondes (voy. Traitement des polypes laryngés) ou de l'instrument non chargé du médicament, s'il s'agit d'au-

teindre un point limité; l'application de poudres ou de liquides pulvérisés n'exige pas cet exercice préalable. On a rarement besoin d'un aide, excepté peut être cbez les enfants. Toutes ces circonstances font comprendre, du reste, qu'il est le plus souvent difficile, sinon impossible, d'appliquer des instruments laryngiens cbez les enfants.

S'il survient de Tétoufiement ou le spasme de la glotte, le malade se conformera aux conseils donnés (7di) plus loin.

D. — Action physiologique.

793. Il y a une double action physiologique dans le traitement local. D'une part, l'instrument et le médicament agissent par leurs propriétés physiques; d'autre part, les médicaments provoquant des effets physiologiques par la réaction particulière qu'ils exercent sur le tissu vivant.