I. — Effets phtsiologiûues de l'application

sa. Les substances pulvérulentes, de quelque nature qu'elles soient, ne peuvent déterminer des effets ph y siolo* giques par leurs propriétés physiques, que si elles pénètrent.

Sàà. Lsk pénétration est un fait incontestable et constaté par de nombreuses observations. L'industrie offre des exemples les plus multiples de l'introduction, pendant la respiration, de substances pulvérulentes, dans le larynx e: dans les bronches. Les mineurs et les charbonniers aspirent et expectorent la poussière des charbons (528); les ouvriers employés à l'extraction delà pierre à fusil, les aiguiseurs, les polisseurs, etc., succombent à des affections des poumons qui, pour nous, ne sont, dans la plupart des cas, que des pneumonies chroniques. Au surplus, il suffit d'avoir passé quelque temps dans une atmosphère chargée de particules charbonneuses, par exemple dans une pièce dont l'éclairage ou le chauffage se font par une combustion incomplète, pour expectorer le lendemain des crachats gris ou noirâtres. En aspirant du noir animal, on peut se convaincre, à l'aide du laryngoscope, de la présence de particules noires, non-seulement dans r arrière-gorge, mais aussi dans la cavité laryngée.

8i5. Pour être transportées par le courant d'air, il faut que les substances pulvérulentes soient à l'état impalpable ; en petite quantité, elles peuvent, entraînées par le courant d*air, franchir les cavités pharyngo-laryngées et pénétrer dans les bronches, sans produire un effet immédiat; mais en quantité plus considérable, elles adhèrent aux muqueuses, où elles s'accumulent peu à peu et finissent par s*agréger et former des

grumeaux. En expérimentant avec des substaDces i rentes, on voit survenir une légère irritation qui augmenle la sécrétion et détermine l'expectoration de crachats, qd emportent la majeure partie des substances insufflées. Si la poudre se répand à l'intérieur de la cavité laryngée et surtout sur les lèvres vocales, il s'ensuit toujours an chatouillement et une irritation, qui déterminent de la toux sohrie d'expectoration, à moins qu'il n*y ait anesthésie conqilèley comme par exemple au dernier degré de la phymie laryngée. Si les poudres employées sont solubles, elles peuvent, en coulant, provoquer de la toux, même si elles n'ont pasélé portées directement sur les lèvres vocales. Portées dans Tarrière-gorge, elles déterminent des mouvements spasmodiques de déglutition, que l'on suspend par des insplratioDS profondes et précipitées (826).

Les mouvements involontaires, à savoir la toux et la déglutition, peuvent faine pénétrer les substances pulvéruleotes dans l'œsophage; il peut en résulter une action physiologique sur rorganisme entier. Le même effet peut être produit si, par rinsudlation mal faite ou dirigée sur la face postérieure des arytéiioïdes , les médicaments arrivent dans r oesophage.

H. — Effets physiologiqies des iiédicame>ts.

846. Parmi les astringents minéraux on emploie surtout Talun, qui devient môme un faible caustique lorsqull est calciné. Le sulfate d'alumine agit comme Talun, le borate de soude est moins énergique. Le sulfate de zinc et le sulfate de fer produisent une forte irritation voisine de Tescbarification ; mélangés à des substances indifférentes, ils deviennent astringents. Le sulfate de zinc, de môme que l'acétate de plomb neutre, peuvent provoquer des vomissements, si Tinsufflation les fait arriver dans l'œsophage. Parmi les

TRAITEIIENT LOUL INTERNE. — SUBSTANCES PULVÉRULENTES. 555

astringents végétaux, c'est le tanûin dont on fait usage; Tacide gallique est beaucoup moins énergique.

Le nitrate d'argent cristallisé n'est qu'un caustique superficiel ; Teschare tombe bientôt ; mêlé à des substances indifférentes, il devient excitant. Quelques-uns des astringents minéraux, employés purs, deviennent caustiques.

Le calomel et le précipité rouge ont été choisis parmi les altérants; employés d'habitude concurremment avec un traitement général, il est difficile d'affirmer leur action topique. Le sous-nitrate de bismuth s'empare des acides libres et s'imbibe des liquides.

L'emploi des sels de morphine comme narcotique est très-préciûre ; ils agissent localement plutôt comme irritants et provoquent une légère hypérémie.

Comme stimulant on fait usage du gingembre ; porté sur la muqueuse nasale, il provoque l'éternuement et, dans la cavité buccale, la salivation. Le poivre noir et le poivre long ont une action un peu plus énergique.

E. — Indications.

847. Valun est employé, à titre d'astringent ou calciné conmie caustique, contre les phlegmasies superficielles de la muqueuse buccale ; rallongement de la luette; la tuméfaction des amygdales; les angines catarrhale, tonsillaire, cedémateuse, aphiheuse, gangreneuse; le croup; la diphthé* rite pharyngienne; le muguet; la stomatite pultacée; la sialorrhée; les granulations; les bourgeons charnus ; les polypes muqueux très-petits. L'alun rend aussi de bons services dans les hémorrhagies capillaires et dans l'épistaxis. Il est remplacé, comme astringent, par le tannin^ dans les angines couenneuses et diphthéritiques, dans les épistaxis rebelles, les coryzas et comme cathérétique et substitutif par le nitrate d'argent cristallisé.

556 TflÊRAREOTIQUE GÊN&RALE.

On fait usage du borax dans les afiectioos aphthaiaes, comme détersif; dans la sialorrhée» accompagnée de stomatite et de glossite , et surtout dans le muguet, parce qu*il sature les acides de la bouche. V oxyde bUme de zinc trouve son indication, d'après Fieber, dans les laryogites chroniques. Le sulfate de zinc et celui de fer aoDt peu

employés.

Trousseau recommande les sels de cuivre et de plomb àMOS les inflammations prononcées.

On trouve le calomel indiqué dans les affections syphilitiques et scrofuleuses. Trousseau en a fait usage dans les inflammations chroniques de la muqueuse laryngée, comine altérant, et dans Tozène, syphilitique ou non syphilitique. On emploie le précipité rouge dans les mêmes affeclîoos.

J*ai employé avec avantage le sous-nitrate de bismuth dans la sécrétion abondante de mucosités sur la paroi pos* térieure du pharynx.

Les sels de morphine^ par exemple l' hydrochlorate ou Tacétate, sont indiqués pour combattre la douleur localisée dans un point circonscrit desmuqueusespharyngo-lai7ngées.

On a fait usage du poivre et du gingembre dans Finfiltration, rallongement et le prolapsus de la luette, dans la paralysie de la langue, dans l'état fongueux et molasse des gencives, l'hypérémie avec tuméfaction de la muqueuse buccopharyngienne. On peut aussi les employer comme sialagogue.

F. — Dosage.

8A8. La quantité de poudres appliquées dans le pharyoi est de 15 à 20 grammes et de 1 gramme environ pour le larynx ; mais on peut répéter ces insufllations laryngées coup sur coup deux à quatre fois.

Lorsqu'on veut produire un effet énergique, irritant, as-

tringent ou cautérisant, on emploie les médicaments purs et l'on en fait des applications fréquentes ; mélangés à des substances indifférentes, ou plus rarement insufflés, ils n'exercent qu'une action modérée, tonique, altérante ou substitutive. Les substances indifférentes qui doivent mitiger leur action, sont le sucre candi porphyriséoulesucredelait; Bruns les remplace par du talc qui rend, suivant lui, le mélange plus uniforme et ne produit pas de petits grumeaux. On a fait usage aussi du phosphate de chaux. On peut aussi combiner plusieurs substances pulvérulentes ensemble, par exemple Talun et le tannin.

Trousseau a employé la plupart des substances au 12^; le précipité^ le sulfate de zinc ou de cuivre au 36«; l'acétate de plomb au 8"; le nitrate d'argent mêlé à 2ti jusqu'à 72 parties de sucre. Dans la punaisiti, il a fait aspirer 1 à 2 parUes de calomel mêlées à 15 parties de sucre.

Acide phénique.. . . 1 Nitrate d'argent.. . . 0,05-0,10

Sucre en poudre. . . 2 à 0,50 Sucre en poudre. . . 2

{Pharyngite chroîiique, Mandl.) {LaryA^ite chronique,)

G. — Action thérapeutique.

8i9. Inaction thérapeutique de substances pulvérulentes est trës-favorable dans le traitement des affections aiguës, principalement des pharyngées ; mais les effets sont de beaucoup plus précaires dans celui des inflammations chroniques. Plusieurs raisons déterminent ce résultat, sur- ' tout lorsqu'il s'agit du larynx.

Tout d'abord, il ne faut pas perdre de vue que l'application provoque des mouvements involontaires des muscles intrinsèques qui répandent la poudre sur les régions les plus voisines. La poudre, en se dissolvant ensuite, étend son action sur des tissus que l'on n'a pas eu l'inlention d'intéresser. 11 s'ensuit que Ton est forcé d'employer, pour cette raison, des poudres moins énergiques, puisqu'on ne veut pas exercer

une action caustique ni cautérisante sur toute la cavité laryngée. Si nous ajoutons encore que les inflammations chroniques exigent, en général, plutôt une médication altérante ou substitutive, on comprendra le peu d'efiicacité de Tinsufilation dans ces cas, la majeure partie du médicainent étant presque inmiédiatement enlevée.

Aussi, en acceptant comme exacts les heureux résultats vantés par quelques praticiens, on peut se demander si Tir* ritation déterminée par la présence de la poudre, indépen* damment de l'action physiologique du médicament^ n*est pas la cause principale de l'action thérapeutique et de larésorption de Texsudat. On obtiendrait peut-être les mêmes résultats avec une poudre indifférente. Mais n'oublions pas quà cause de l'action topique plus énergique, les poudres sont préférables aux liquides dans les affections aigués.

850. La déplorable facilité avec laquelle les médicaments insufflés peuvent pénétrer dans le pharynx, commande une certaine réserve dans le choix des médicaments. Aussi est-il prudent de s'abstenir de médicaments dont l'ingestion peut provoquer des vomissements, des nausées ou à la longue même une légère intoxication. Tels sont, par exemple, les sels de cuivre, de plomb, de zinc ou de mercure. Je crois l'emploi du calomel ou du précipité d'autant plus inutile que le traitement général, nécessaire lorsqu'ils sont indiqués dans la syphilis, rend superflue leur application topique ; je n'en m jamais retiré aucun avantage signalé. Quant au nitrate d'ai-gent, nous rappelons ce qui a été déjà dit (812) sur son efficacité passagère dans les inflammations chroniques, comme médicament substitutif; cei)endant Buron et Ebert affirment avoir obtenu des guérisons remarquables de larryngites chroniques par ce médicament ; reste à savoir corn* bien de temps ces guériions se sont maintenues. L'effet calmant de la morphine est généralement nul, probablement

parce qu'elle est trop rapidement enlevée et n*est pas résorbée. L'alun et le tannin donnent de bons résultats comme astringents, même dans les affections chroniques, lorsque la muqueuse est pâle et relâchée.

Article IV. — Fluides liquides.

A. —Médicaments.

851. Toutes les substances fluides (liquides et toutes les substances solides, solubles dans l'eau, l'alcool ou la glycérine peuvent être appliquées Iocalement,à titre de médicament, dans les organes pharyngo-laryngés. L'application exige souvent l'intervention d'instruments particuliers ; d'autres fois, surtout lorsqu'il s'agit de la cavité buccale, l'application est directe.

B. — Instruments.

852. Les liquides sont portés sur un point déterminé avec une éponge, un pinceau, un tampon de ouate ou de charpie ou ils sont injectés avec une seringue ou un comptegoutte; ils peuvent encore être projetés par un appareil à douches locales.

' 853. Le PORTË-ÉPONGE le plus simple est une tige re-^ éoiirbée en baleine (Trousseau et Belloc); une petite éponge est cousue au bout antérieur, légèrement aplati et percé {K>ur le passage du fil. On peut donner à la tige la courbure voulue, en la chauffant légèrement sur une flamme de bougie. On peut aussi faire usage d'une tige terminée par un disque concave (fig. 114), sur lequel l'éponge est fixée : mais je ne vois aucun avantage à cette tnodification.

L'éponge doit être ferme, serrée et fine ; on lui donne une forme arrondie ou allongée ; mouillée, elle a un dia-

mètre de 1/2 à 1 centimètre ; on peut la remplacer par des pinceaux pointus ou plats. La même tige peut être adaptée à porter tantôt une éponge^ tantôt un pinceau^ flxés sur une capsule (fig. 115) ou mieux daps une pince à deux bran-

FiG. 116.— Pince porte- Pig. IIA. — Porte- Fig. 115. — Porta-pméponge, d'après Turck éponge (Leiler) (*}. ceau ou porte-ép<Ni|e

(Lcitcr) (•••). (Leiler) (•♦).

ches (fig. 116) ou à trois branches, fermée par un coulant Cette disposition permet de fixer aussi un tampon de charpie ou de coton, mais elle n'offre pas de garanties suffisantes ; le

(*) Une tige en métal ou en caoutchouc durci porte à 9on extrémité un disque cooeav* «, sur lequel on fixe Téponge à Taide d'un fil qui descend le long de la tige. On peut l'éponge en la trayersani avec un boulon d, vissé sur le disque concave c.

(••) Sur la pinceau.

(***) a, articnlation des deux branches ; fr, pointes pour fixer Téponge, la charpie ou la eoate; e, coulant qui, poussé en avant, fenne la pince.

tige on peut visser une capsule, dans laquelle est fixée une éponge <mi «a

coulant peut glisser et la pince ouverte laisser tomber l'éponge. Les pinces que j'ai fait construire dès 1861 par Ma* tbieu (fig. 117) n'offrent pas cet inconvénient; il faut les dévisser pour qu'elles puissent s'ouvrir. On a aussi construit'

Fi6. 117. — Notre porte- Pic. 118. — Porte-pinceau Fie. 119. —Compte éponge (Mathieu) O* caché (Leiter) C% jattes (Uiter) (*^).

des porte-pinceaux cachés (118), d'après le modèle des portecaustiques cachés.

85A. L'éponge, imbibée de liquide, apporte une quantité

(*) a, mancha; by yig ponr fixer U lige e;c, extrémité de cette tige, qui se termine par la capaiile g^ dans laquelle on vi^se f, deux demi-cylindrea qui font office de pince et tiemient réjpoafe d, le pinceau, la charpie, la ouate ou le crayon de nitrate d'argent.

(**) a, manclie ; b. canule ; A, gaine qui recouvre g^ le pinceau vissé à un fil d'arrat qui deaeeDd par la camile et peut être tixé i l'aide du bouton f; e, curseur à lirottemcnt. On peut éévisaer du fil d'aroent le pinceau et le remplacer par d, le bouton enduit de nitrate d'argent ; ea fcmpltce alors la gatne h par la gaine c.

(*) Lb canal de la canule en caoutchouc durci se termine près du réservoir a, mii peat Mrà déviaaé et dont la Csce supérieure est formée par unt lamelle en caoutchouc élastique.

ifAMOL. — Larynx. 86

Mî THtRAPECTIQUE GllIlaAIil.

dé liquide plas considérable que le pinceau ; mus il est permis avec celui-ci de limiter mieux l'acliiHi. Je prtÊbn donc remploi du pinceau pour le traitement local àa laryu» * tandis que Téponge est mieux indiquée pour le pharynx, etr dans la plupart des cas l'affection occupe un espace plus étendu. L'instrument doit présenter des garanties suflBsanles contre la chute du pinceau ou de l'éponge : notre pince (fig. 117) remplit complètement cette condition. On îait peu usage de porte-éponges couverts; au surplus, il est à craindre que la compression exercée sur l'éponge, lorsqu'on le (ait rentrer dans la gaine, n'en chasse la majeure partie du liquide.

855. Toute seringue de verre, de métal, etc., peut servir à faire des injections laryngées, si Ton donne au sqpbos long de i kà centimètres, la courbure voulue. Le bout pest être efilé et l'on obtiendra alors i^n jet filiforme ;s'fl est renflé et percé de petits trous, la seringue devient arrosoir^ sans aucun avantage. Turck a fixé une petite éponge aubout antérieur ; Guersant a fait construire pour les enfants un abaisse-langue injecteur, à ouverture articulée. Tous le> instruments à souffle (817) ou à soufflet (818) peuvent sefîir à faire des injections, si la poudre est remplacée par le liquide dans le réservoir. Dans le compte-gouttes de Leiter,qtii a été construit, si je ne me trompe, d'après un instrument beaucoup plus compliqué de Bruns, le réservoir se trouve vers le milieu de la branche horizontale (fig. H^)-

Pour les injections dans les narines ou dans les cavités buccales, on peut faire usage des instruments précédents ou d'un irrigateur muni d'une canule plus ou moins recourbée.

La disposition la plus simple et la plus avantageuse lorsqu'on emploie de grandes quantités de liquide, en lavage pw exemple, est ? suivante : on place le réservoir k une hao-

tear de 2 à 3 mètres ; un bout d'un tube de caoutchouc plonge dans le liquide, maintenu par un petit entonnoir en linc ; l'autre bout, muni d'un robinet et d'une canule, est placé dans la cavité organique.

856. De tous ces instruments, le compte-gouttes est le plus pratique et le moins compliqué. Lesinsufilateurs, dont le réservoir est rempli, tantôt de poudre, tantôt de liquide, exigent un nettoyage soigneux du réservoir avant chaque application. Les seringues de verre offrent de grands inconvénients à cause de leur fragilité ; mais elles sont préférables, pour l'emploi des caustiques, aux seringues de métal, à moins que celui-ci ne soit doré ou en platine.

857. Les appareils destinés aux douches buccales, pharyngées ou nasales sont mobiles. La pièce principale est un robinet à main, de forme spéciale, pouvant recevoir des canules droites ou courbes, rigides ou flexibles, et des pommes d'arrosoirs rondes ou ovales ; il est fixé à un tuyau flexible qui prend l'eau.