LABTNGITB IHPLAHVATOIRE PARENOmiATCDM

J'appelle la laryngite inflammatoire parenchymateuse ou profonde^ lorsque la phlegmasie intéresse non-sealoneot la muqueuse, mais aussi le tissu cellulaire sous-muqueux eu en outre, un ou plusieurs tissus laryngés, tels que : les glandes, les muscles, les cartillages, etc. Il existe une forme aiguë et une forme chronique.

à . — Forme aiguë.

Les lésions anatomiques sont analogues à celles de li laryngite superficielle aiguë, mais de beaucoup plus pn>noncées. La rougeur est d*un écarlat clair, parfois foncé; on aperçoit, par ci par là, les capillaires injectés, rampant i la surface de la muqueuse ; d'autres fois, l'injection se confond et forme des taches rouges foncées; assez souvent on aperçoit de petits foyers hémorrhagiqnes (PL IIL fig. 3, ce.

La turgescence^ due aux capillaires dilatés et aux e\su dats, existe non-seulement dans la muqueuse, mais toujours aussi dans le tissu cellulaire sous-muqueux, et souvent également dans l'un ou Fautre tissu laryngé. Elle se reconn.ii facilement au laryngoscope.

Les exsudais sont très-variables et généralement plusieurs coDibinés ensemble. Ce sont : Texsudat séreux ou séro-alb^mineux (509), le inuqueux (510), le fibreux (511) et le pu* (512) ; ils sont en partie superliciels et expectorés avec b crachats^ dont ils forment partie intégrante, en partie nterstitiels et parenchymaleux. L'exsudat séreux peut occisionner Vœdfmie, Dans quelques cas seulement j'ai \ti

LARYNGITE PARENCHYMATEUSfi AIGUË. 657

l'exsudat fibreux former de peiitjes plaques psetuio-membraueiiseSj blanc-grisâtres, isolées, circonscrites; elles difRrent des exsudations diphthéritiques par leur ténuité, leurs dimensions restreintes et surtout par leur marche lente et nullement envahissante. J'ai vu un jour un médecin porter le diagnostic d'une diphthérite, trompé par les eschares déterminées par la cautérisation de la face postérieure des aryténoïdes, qu'il touchait avec le crayon au lien des lèvres vocales enflammées. Je n'ai jamais pu constater l'existence A'ttlcérations (voy. chap. II, art. ii, B) ; il ne faut pas prendre pour telles les replis boursoufllés et couverts de pus de la muqueuse qui recouvre la face antérieure du muscle transverse ; mais on rencontre, lorsque Tinflammation est très-intensjB, des érosions très-superficielles dues à la perte de l'épithélium.

L'inflammation peut s'étendre sur le larynx tout entier; cependant on voit bien plus fréquemment son siège limité k une portion seulement, telle que l'épiglotte, les replis supérieurs ou inférieurs ou les ary-épiglottiques, etc. ; dans ce cas, la muqueuse et le tissu sous-muqueux seuls sont atteints ou les muscles et les cartilages sont aussi intéressés. On a proposé des dénominations particulières pour les diverses régions inflanimées, telles que chorditis vocalis superior, inferior^ arytœnoïditis^ meso-arytœnotditis^ épiylottitis et petiolitis pour l'inflammation du bourrelet de l'épiglotte. Dans les divers points du vestibule, Tinflammation est en général d'autant plus intense, qu'elle est plus voisine du pharynx, envahi également par l'inflammation. On constate plus fréquemment l'exsudation muqueuse ou muco-purulente dans la portion glottique ou sous-glottique du larynx, tandis que le vestibule est plus fréquemment le siège de Thypérémie et de la turgescence séreuse ou séroalbunjineuse.

MANDL. — Larynx. 42

A r EXAMEN LARYNGOSGOPiQUB on reconnaît facilement le siège de Thypérémie et de la turgescence uni ou bilatérales, lesquelles sont d'autant plus prononcées que rinflamniation est plus intense. Si Yépiglotle en est le siège (PU V, fig. 1), la muqueuse peut être d'un rouge cerise ; les bords sont excessivement épaissis ; il en résulte parfois une déformation et l'épiglotte prend la forme d'un fer à cheval (PL V, fig. 2), qu'elle peut conserver même après laguérison (fig. 60, p. 166) . Les replis inférieurs enflammés paraissent bombés ; leur bord tranchant a disparu ; une seule ou les deux lèvres vocales (PI. III, fig. 2, 3) peuvent être atteintes. Le repli supérieur tuméfié peut recouvrir la lèvre inférieure totalement (PI. VI, fig. 2) ou presque entièrement (PI. III, fig. 3); il peut aussi être tuméfié seulement partiellement et former une espèce de prolapsus (PI. IV, fig. 1). Les replis aryépig lot tiques peuvent aussi être trës-tuméfiés, mais ils sont rarement d'un rouge intense (PI. III, fig. 3). La tuméfaction des aryténoïdes unilatérale (Pi. V, fig. 3) et bilatérale (PI. III, fig. 2) atteint quelquefois des dimensions considérables et diminue ou anéantit leur mobilité; les glartdules^ et surtout la glande aryténoïdienne, sont tuméfiées, isolément ou par groupes. Enfin, la face antérieure de la paroi postérieure montre quelquefois des replis saillants, qu'il ne faut confondre ni avec des végétations, ni avec les bords d'ulcérations. Dans les figures citées, plusieurs se rapportent à des inflammations spécifiques : mais l'image laryngoscopique étant analogue à celle des laryngites inflammatoires, nous avons pu les indiquer sans inconvénient.

Les SYMPTOMES sont quelquefois accompagnés de ceux d'une pharyngite ou d'une trachéite. Nous décrirons ici seulement ceux qui appartiennent à la laryngite, d'abord dans leur ensemble, puis groupés suivant la région enflammée. Les symptômes, qui sont d'autant plus prononcés que

LARYNGITE PAHENCHYMATEUSE AIGUË. 659

rindammalion est plus intense, deviennent très-accentués surtout dans lenfance.

La sensibilité est profondément altérée dès le début; le malade éprouve dans le larynx une sensation d'ardeur, de chatouillement, de picotement ; la toux est douloureuse et l'expectoration suivie souvent d'une cuisson violente, d'un déchirement intense. Ces sensations douloureuses se manifestent aussi- pendant la phonation, la déglutition et quelquefois aussi à la pression exercée sur le larynx.

L'organisme général ne participe guère à l'affection locale du larynx ; cependant souvent chez les enfants, rarement chez les adultes, on voit au début de la maladie de la fièvre^ de Y agitation^ de Y anorexie et un malaise général; le ;90u/s est petit et fréquent. Au bout de deux ou trois jours ces symptômes disparaissent, quoique la laryngite continue son cours.

De même que dans la laryngite superficielle, la voix peut être altérée dans son intensité, son timbre et sa tonalité. Elle est faible, enrouée, voilée et même aphone (278). Quoiqu'en général plus grave qu'à l'état normal, elle peut passer brusquement du grave à l'aigu et prendre la tonalité du registre dit de tête.

La respiration donne lieu rarement chez les adultes, mais fréquemment chez les enfants, à de véritables accès de suffocation et même à une dyspnée permanente qui peut faire apparaître les phénomènes bien connus de l'asphyxie : le cou est gonflé, la tête congestionnée, les veines jugulaires sont saillantes, la peau chaude, les muscles respiratoires contractés, l'anxiété générale, etc.

La toux est fréquente ; elle l'est d'autant plus et sera d'autant plus intense que la sécrétion muqueuse est plus abondante et que l'air frais aspiré excite plus fréquemment et plus violemment la muqueuse laryngée. Elle est sèche et non

douloureuse OU bien bumide, violente, quinteuse, spasmodiqae, suffocante; le son glottique qui l'accompagne (286) fait que la toux est déchirée et rauque. Avec la toux spasmodique, on constate souvent aussi une inspiration sifilante ; si la toux devient suffocante, on voit appaiaitre les symptômes généraux de la dyspnée.

L'^2r;7ec/ora/to/i est très^rare ou presque nulle au début; plus tard elle devient fréquente avec l'abondance de la sécrétion muqueuse. On entend alors souvent, à l'intérieur du larynx, des râles muqueux par l'auscultation immédiate ou même en se tenant à distance. Les crachats sont au début visqueux et transparents; plus tard, ils deviennent opaques et blanc-jaunâtres.

La déglutition est gênée, lorsque Tépiglotte ou les aryténoîdes sont le siège de T inflammation ; la turgescence provoque la sensation d'un corps étranger.

Tous ces symptômes ne se présentent pas simultanément : mais plusieurs se groupent ensemble, suivant la portion enflammée du larynx. Dans l'inflammation de Xépiglotte^ la douleur est provoquée dans tous les mouvements actifs de la langue, dans la déglutition, par la dépression de la langue et souvent aussi par la pression exercée sur le larynx. Le malade sent la présence d'un corps étranger. La voix et la respiration ne sont pas sensiblement altérées ; la toux est fréquente; l'expectoration peu abondante ou nulle; des mucosités sécrétées dans les fossettes glosso-épiglottiques sont rejetées avec la salive, sous forme de petites masses concrètes. La déglutition est considérablement gênée ; la sensibilité exagérée ou la tuméfaction peuvent entraver l'abaissement de l'épiglotte au point que des parcelles d'aliments ou des gouttes liquides tombent sur les lèvres vocales et provoquent la toux et la suffocation.

Si Tary^enoicf^ est enflammé et considérablement tuméfié,

LARYNGITE PARILNCHYMATEUSE AIGCÎC. 661

il produit la sensation d'un corps étranger et engage le malade à faire fréquemment des mouvements de déglutition, qui est gênée. La douleur et la toux sont à peine accusées ; la respiration n'est nullement entravée chez les adultes, mais chez les enfants la tuméfaction des aryténoïdes peut devenir mortelle. La voix est altérée ; le médium est perdu ; la tonalité saute facilement du grave à l'aigu.

Dans rinflammation des replis ary-épiglotiiques la déglutition est gênée ; la toux peut être fréquente, mais elle est sèche et peu douloureuse. Dans T inflammation des replis supérieurs il y a altération de la voix, sécrétion de mucosités plus abondante par les ventricules de Morgagni, une toux peu douloureuse mais humide de temps en temps. L'altération de la voix et la toux sont très-intenses, tandis que la déglutition et la respiration ne sont nullement gênées chez les adultes, si le siège de l'inflammation est dans les lèvres vocales. La toux peut devenir spasmodique et, chez les enfants, suffocante. Très-souvent l'inflammation n'est pas bornée à Tun seul des points désignés, mais plusieurs sont simultanément atteints: les symptômes se combinent alors.

La PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE explique les divers symptômes dont il vient d'être question. La respiration n'est jamais sensiblement gênée chez l'adulte, h moins que le gonflement des replis supérieurs ou des inférieurs ne rétrécisse l'ouverture glottique et n'empêche l'accès de l'air. Chez les enfants, au contraire, où cet orifice a des dimensions beaucoup moins considérables (p. 65), la tuméfaction, même des aryténoïdes, peut amener de véritables accès de suffocation. Cependant 17iy/>ere5/Aés2e fait que des causes légères, telles que l'aspiration de l'air frais qui est douloureuse ou la présence de petits amasmuqueux déterminent des contractions spasmodiques, avec occlusion de la glotte, toux, expectoration. Ces phénomènes augmentent encore ladouleur^

0G2 PATHOLOGIE tT THERAPEUTIQUE SPECUI.ES. ~ LARYNX.

par l'iintatiot) ; les crachats visqueux, adhérents, dont l'expectoration est dilficile, donnent la sensation d'arrachement, de déchirure, tandis que les crachats blanc-jaunâtres Bont rejetés sans douleur. La dégliaition est entrave gênée ou uiËme impossible, si l'épîglotte ou les replis an épiglottiques sont le siège de rinllaaimation; le gonflement des aryténoïdes peut la rendre douloureuse ou déterminer du moins la sensation d'un corps étranger ; ces phénomèi s'expliquent par le déplacement du larynx (â5&).

Les altérations de la phonation trouvent également li explication dans les lois physiologiques. La voix sera altérée, dès que les lèvres vocales ne peuvent vibrer normalement; c'est ce qui a lieu, non-seulement lorsque ces organes euxmêmes sont malades, mais aussi lorsque des parties voisines tuméfiées les recouvrent, fût-ce même seulement dans uue portion très-reslreinte. Nous avons vu dans la partie physiologique que ta tension des lèvres vocales, de même que leur rapprochement, varient suivant la tonalité et qu'ils augmentent avec la hauteur du son : or, l'une et l'autre sont entravés d'une part par le gonflement soit des lèvres vocales elles-mêmes, soit des tissus voisins; d'autre part, par la sensibilité exagérée qui Tait que les malades n'osent émettre le son avec la tension voulue; de là, la gravité des sons. Cette appréhension est aussi le plus souvent la cause de l'aphonie, plutôt apparente que réelle, car si le médecin insiste, le malade fait entendre une voix sonore. Cependant l'aphonie peut être réelle, si le gonflement des aryténoïdes empêche leurs mouvements et par conséquent le rappi-oclieluent des lèvres vocales. Il arrive assez fréquemment que la voix saute tout d'un coup du grave à l'aigu, surtout lorsque le malade veut prononcer quelques sons avec force. Dans ce cas, l'effort fait rapprocher les aryténoïdes ; si ceux-ci sont gondés, le moindre effort amènera l'occlusion de l'orifice

irea ^ ,

lent ner lies

LARYNGITE PARENCHYMATEUSE AIGUR. 66S

intercartilagineux et la glotte âe trouvera alors absolument configurée comme pour l'émission du registre supérieur, dit voix de tête (306). D* au très circonstances encore peuvent amener un résultat analogue; ainsi, lorsque l'inflammation s'étend sur la face postérieure de la paroi postérieure du larynx, les muscles transverses et obliques seront intéressés, les contractions ne peuvent plus se faire régulièrement, les muscles engorgés n'obéissant pas normalement à la volonté. Us, resteront inactifs et le son sera grave, ou ils se contrac* teront par un mouvement spasmodique, en amenant par l'efTort les aryténoïdes au contact ; il y aura alors émission de voix de tête ; le médium est perdu. Des effets analogues sont produits par le gonflement de la muqueuse interaryténoïdienne. Le gonflemerft des lèvres vocales peut amener un résultat analogue, s'il est borné à la portion postérieure ou antérieure, parce que leur rapprochement raccourcit la longueur de l'orifice glottique ; mais si le gonflement occupe un point restreint de la portion moyenne ou s'il se trouve dans le voisinage de la tache jaune, du nodule glottique postérieur (p. 51, fig. 13, A:), on peut entendre deux sons simultanément : un grave et un autre aigu. Le timbre de la voix est altéré par les modifications organiques que nous venons d'énumérer et surtout par l'exsudation muco-purulente ; il se produit alors des sons dont les harmoniques nouveaux rendent la voix rauque, voilée, etc. (309). Il peut même survenir l'aphonie, si le gonflement des lèvres ou des parties contiguës est assez considérable pour empêcher les vibrations. Cependant, le plus souvent, comme nous l'avons déjà fait remarquer, c'est un effet de l'appréhension ou de la douleur éprouvée pendant l'émission du son. Vintensiié (307), qui dépend de l'amplitude des vibrations (106) , sera moindre, parce que la tuméfaction empêche cette amplitude et que la sensibilité exagérée la redoute.

664 PATHOLOGIE ET THERAPKUTIQVb SPÉCIALES. — URTKX.

Les niêiiics causes, qui amènent une laryngite superficielle (p. 6/iS), peuvent déterminer une parencbymateuse, primitive ou secondaire. Ce résultat dépendra de la force et de la durée de la cause déterminante d'une part, et d'autre part, de la susceptibilité, coilgéniale ou acquise, da malade. Des individus sujets à des hypérémies et surtout à des laryngites superficielles fréquentes, verront se développer chez eux des laryngites parenchymateuses par des causes qui chez d'autres ne détermineraient qu'une inflammation légère. Mais ailleurs, les individus les moins disposés peuvent présenter une inflammation profonde, si la cause déterminante externe agit avec violence ou longtemps. Dans ces cas, l'inflammation est la plus vive au point d'action de la cause; ainsi, lorsqu'il y a brûlure par des -boissons chaudes, cest l'épiglotte qui est atteinte ; les acides caustiques s'attaquent aux aryténoîdes et à la paroi postérieure, où ils séjoumeDt plus ou moins longtemps, dans l'acte de la déglutition.

La DURÉE est variable, de trois à six semaines, soiviot le degré de l'inflammation ; chez les personnes sujettes aux laryngites cet espace de teujps peut être dépassé.

Comnie dans la laryngite superficielle, la marche est progressive, sans intermittences, mais marquée d'exacerbaiioa? le soir et le matin, au réveil; ie deùut est le plus suu\tiii nettement accusé. Les récidives sont rares, mais on constaïf fréquemment une complication avec une pharyngite ^^^ bronchite. Tous les symptômes se développent avec une très-grande rapidité, mais leur intensité diminue au>^i rapidement, au bout de quelques jours, surtout chez le> enfants.

Si la TERMLNAisoN a lieu par (juériso)i^ les exsudais sodi résorbés, la laryngite devient superficielle pour disparaître finalement, après avoir constitué pendant quelque temps uu simple état hypérémique. La terminaison pai* la fiiort aéie

LARYNGITE PARENCHYMATEUSE AIGUË. '665

décrite chez les enfants: mais on a constaté dans ces cas un œdème, un abcès, une nécrose, etc., c'est-à-dire une modification hypoplasique, qui a été la terminaison de la laryngite profonde; la mort n*a pas été déterminée par conséquent par la laryngite elle-même; ces observations au surplus ont été prises à une époque à laquelle la syphilis congéniale était encore peu étudiée. Si la guérison est incomplète, la laryngite devient chronique.

Nous contestons d'une manière absolue la terminaison de la laryngite aiguë par des ulcérations ; celles-ci pourraient exister dès le début, si la cause déterminante a été une brûlure, une cause mécanique ou chimique : mais jamais je n'ai vu survenir, dans le coui's d'une laryngite non spécifique, l'ulcération de la muqueuse.

La laryngite profonde est plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte. L'épiglottite est plus fréquente chez l'homme que chez la femme, probablement à cause de l'abus du tabac, des spiritueux, etc. Suivant Turk, Tangine pharyngée accompagne la laryngite profonde dans un quart des cas et la trachée-bronchite dans la moitié.

On établit facilement le diagnostic différentiel de la laryngite profonde et de la su perfidie, en tenant compte de la gravité des symptômes, de l'intensité, de la turgescence et du degré de la rougeur. 11 est beaucoup plus difficile de distinguer la laryngite comumne d'avec les laryngites paraplasiques (spécifiques), ainsi que nous le verrons, dans la description de ces dernières. On pourrait la confondre le premier ou le second jour, chez les enfants, avec le croup : mais la prompte cessation de la fièvre et, dans tous les cas l'absence, des fausses membranes lèveront les doutes dès le troisième jour.

L'inflammation de l'épiglotte peut se reconnaître par l'inspection directe, en déprimant la langue ; on aperçoit

amoindrias. C'est la rougeur surtout qui s'efface le plus souvent : d'écarlate qu'elle élait, elle devient moins intense, plus sombre; le réseau des capillairas injectés est moins dense ; on distingue mieux les vaisseaux isolés et rarement, par ci, par là, quelques suffusions hémorrhagiques. La tache jaune des lèvres vocales, qui correspond au module glottique postérieur, reste presque toujours intacte. La turgescence persiste, mais le plus souvent de beaucoup diminuée. Si l'inflammation a porté sur les glandules, on voit leurs ori* fices dilatés ; si s'est l'épiglotte qui a été malade, elle s'enroule volontiers et prend la forme du fer à cheval.

Parmi les symptômes, la douleur et le plus souvent aussi la toux^ ont entièrement disparu ; mais ce sont les altérations de la voix qui persistent avec une ténacité constante, parce que les causes qui les provoquent dans la forme aig uê persistent dans la forme chronique: aussi n'avons-nous rien à ajouter, en ce qui concerne la physiologie pathologique, à ce quia été dit précédemment. Il en est de même pour I'étiologie, qui est celle de la forme chronique de la laryngite superficielle, à cette différence près, que les causes ont agi avec plus d'intensité ou que les individus sont plus susceptibles.

La MARCHE est lente et la durée indéterminée, comme dans la laryngite superficielle chronique; la terminaison parla yuérison spontanée est encoie plus rare, si toutefois elle existe ; le plus souvent les exsudats, qui ont déterminé la turgescence, subissent des métamorphoses (chap.ll,artm), d'où résultent des épaississements des replis, des auky* loses, etc.

L'examen laryngoscopique permet d'établir avec certitude le DIAGNOSTIC différentiel. La forme chronique se distingue de la forme aiguë par la rougeur moins instense, par l'absence de douleur, de toux, par la rareté de l'expectoration, par les mucosités amassées sur les lèvres vocales et par sa

LARYNGITE PARENCHYMATEUSE CHRONIQUE. 669

durée. Elle diffère de rhypéréiiiie parla turgescence et par l'intensité des altérations de la voix. 11 faut cependant quelquefois posséder une grande habitude laryngoscopique, pour distinguer la forme chronique de la laryngite profonde d'avec celle de la forme superficielle. Ce diagnostic est facile, si la turgescence générale ou partielle, uni ou bilatérale est très-prononcée ; mais quelquefois la tuméfaction est peu considérable et n'est visible qu'à l'œil exercé. Dans ces cas, l'examen le plus attentif est recommandé, car le diagnostic puise son importance dans les métamorphoses hyperplasiques (chap. II, art. m ) des exsudais, qui sont à redouter. Ces métamorphoses possibles doivent aussi rendre le pronostic plus circonspect, en ce qui concerne le rétablissement de la voix; il est cependant encore toujours possible.

Le TRAITEMENT 6 st général ou local. Le traitement général consiste dans l'emploi d'eaux minérales, de l'hibernation, de fumigations et de médicaments.

Les eaux minérales sont des eaux acidulés, telles qu Giesshubel (bicarbonatée sodiquej , Karlsbiiinn, (bicarbonatée ferrugineuse) , Gleichenberg, Preblau, Rohitsch etsurtout Ems, (source du Robinet), ou des eaux chlorurées sodiques, par exemple Selters, Wiesbaden, Kissingen, Boklet,etc., ou enfin et principalement des eaux sulfureuses : Aix-la-Chapelle, Nenndorf, Badenprès Vienne (Autriche), et les eaux sulfureuses de la France (776). On les emploie en boissons, souvent coupées avec du lait, en bains ou sous forme de fumigations, de douches générales, locales, de gargarismes, etc. Je renvoie à ce que j'ai dit précédemment (778, p. 521) sur refiicacité du traitement thermal, et j'ajouterai ici seulement riiistoired*un malade, racontée par le médecin de l'un de ces établissements dont je crois devoir passer le nom sous silence. Ce malade était venu inutilement pendant

plusieurs années à X**% pour se débarrasser d'une laryngite chronique, qui s amendait sans guérir. Enûn F honorable confrère fait Texamen au larj^ngoscope, emfdoie un traitement topique, et alors les eaux, favorablement secondées par l'application local, amènent rapidement la guérison. Un observateur impartial penserait sans doute plutôt que le traitement local avait guéri et que Ton aurait pu se passer du traitement termal. Je n'aurais pas rapporté cette observation, si je ne pensais qu'elle s'applique à beaucoup d'autres cas, auxquels le traitement local aurait suffi.

Je n'ai rien à ajouter à ce que j'ai dit sur Y hibernation (702). LesfumigaiiofiSy dont je suis grand partisan dans les bronchites, m'ont rarement donné des résultats dans la laryngite chronique ; Graves recommande les vapeurs d'hydrargyrumcum cretaet donne en même temps le mercure à l'intérieur, jusqu'à ce que la bouche soit légèrement touchée ; il emploie aussi l'iode à petites doses. On emploie aussi, mais sans avantage, les autres médicaments déjà mentionnés dans le traitement delà laryngite chronique superficielle. J'ai quelquefois recours[à l'usage interne de Tiodure de potassium, à la dose d'un à deux grammes par jour, surtout dans les cas douteux, lorsqu'il existe des antécédents syphilitiques.

Le traitement local se fait par l'application de médicaments astringents et excitants, qui favorisent la résorption des exsudats, en activant la circulation; on doit avoir recours aux caustiques, si les astringents ne suffisent pas. Les émoliients, les adoucissants, de même que les dérivatifs sont inutiles. Suivant les résultats obtenus, rapplication locale se fera tous les jours ou à des époques plus éloignées.

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