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OU moins injectée, tuméfiée, dépouillée de son épithélium et rarement ulcérée ; le même état s'observe sous la couche d'exsudation non diphthéri tique. Quant aux autres symptômes de la maladie, on sait qu'ils ne présentent rien de caractéristique dans la forme légère.

Le laryngoscope pourrait rendre de grands services pour faire le diagnostic différentiel du croup et d'autres affections, surtout du faux-croup ou laryngite striduleuse. Malheureusement, il ne peut être employé là où il serait le plus utile, à savoir chez les enfants. Les préparatifs, la vue d'un instrument, la position forcée donnée aux enfants, toutes ces circonstances inspirent une frayeur invincible à ces petits malades, et il est plus prudent de s'abstenir pour ne pas aggraver la maladie par l'excitation inévitable.

Je ne m'arrêterai pas aux symptômes bien connus du croup d'emblée ou de celui qui est compliqué avec l'angine couenneuse ou avec une affection diphthéritique de la trachée ou des bronches. On sait que la voix s'enroue et s'éteint, que la toi4X prend un caractère spécial, qu il y a gêne delà respiration avec sifflement laryngo-trachéal et plus tard suffocation ; enfin qu'il y a fièvre, gonflement des glandes sousmaxillaires, albuminurie, etc. La voix est d'abord enrouée, puis rauque et finalement aphone ; ces phénomènes sont dus à la présence des fausses membranes, puisqu'ils peuvent disparaître momentanément par leur expulsion ; ces produits sont aussi la cause du sifflement laryngé, du timbre particulier de la toux et de la dyspnée, par l'obstacle fait à l'air inspiré. Cependant ces fausses membranes n'expliquent pas tous les symptômes; dans une certaine période du croup, en effet, on voit des inspirations pénibles, prolongées, sifflantes, analogues à celles que l'on constate après la section des laryngés inférieurs qui animent tous les muscles intrinsèques, à l'exception du crico-thyroïdien. Il y a donc paralysie ici.

676 PATHOLOGIE ET THÉRAPEDTIQUB SPÉCULES. — URTRl.

paralysie des umscles dilatateurs de la glotte, phénomène analogue à la paralysie da voile du palais dans Fangine couenneuse. Cette paralysie parait précédée, suivant quelques auteurs, d'un état spasmodique, intermittent on périodique, des muscles constricteurs qui expliquerait les accès de suffocation. Chez T adulte, le croup parait moins alarmant que chez l'eufant ; suivant Louis, les accès de sufTocalioD et le sifflement laryngo-trachéal n'existent que rarement

La structure du larynx chez les enfants, la facilité avec laquelle s'efface l'espace ioteraryténoïdien, la mollesse des cai'tilages : toutes ces circontances réunies expliquent facilement le triste pronostic aggravé encore par l'intoxicatiao générale. Le pronostic est moins fâcheux chez l'adulte, surtout si la diphthérite est légère.

On connaît la valeur du traitement inieme^ dans lequel les vomitifs occupent le premier rang ; le traitement local consiste dans la trachéotomie et dans l'application topique de médicaments astringents (alun , tannin , jus de citron) bien préférables aux caustiques (nitrate d'argent, acide chlorhydrique). Bien des médications ont été vantées, même les innocentes inhalations de liquides pulvérisés réclament de guérisons nombreuses. S'est-il agi dans ces cas de légères diphtbérites ou n'avait-on affaire qu'à de pseudo-membranes fibrineuses?

B. — Tubercules.

Nous distinguons, différentes par leur début, leur marche et par quelques caractères anatomiques, deux espèces de phymie laryngée tuberculeuse : l'une est primitive et apparaît longtemps avant que, par des signes rationnels, on ne puisse constater l'existence des tubercules dans les poumons qui, cependant, finissent toujours par apparaître;

TUBKRCDLES. OT?

l'autre est consécutive ou secondaire et ^parait à une époque plus ou moins avancée de la phthisie pnlmonûre

L'une et l'autre de ces deux variétés de la phymie laryngée doit son existence à la pi'ésence de la uatiëre ttj- BEBCDLKOSE, qui 86 présente soua forme de granules qui sont isolés ou qui constituent Vinfiitralion lorsqu'ils sont confluents. Dans un travail publié en IS&i (Arch. gén. de méd.), nous avons dit que la substance tuberculeuse de l'ioflltration était une masse amorphe, parsemée de molé-

FiG. 138. — [nlUlration tubercpleuM du ponmon (*).

cules graisseuses (fig. 138), finement granulée.ferme d'abord, dîHIuente plus tard par dégénérescence; elle infiltre les éléments histologiques et se solidifie aussi, au dehors de ces éléments, dans les ïnlerstices. Cette substance amorphe se fragmente facilement, par les manœuvres de la préparation histologique ; ces fragments avaient été décrits sous le nom de corpuscules tuberculeux spécifiques. J'ai démontré en

•étlnik «MeDHi e. tltinml aniloguÉ, a>inl lotii la tubérculiutioa ; h, flobula dit il uloira; t, (lobule du piu^ t, noiiaui île fr'"'H<1» *" V*-

outre Texistence d'éléments tout à fait aDalogoes* dans d'autres produits pathologiques, notamment dans le rétîcolum du cancer, dans le pus concret, dans le poumon bépatisé, dans la pneumonie chronique, etc.

Les recherches des auteurs, &ites depuis cette époque, ont confirmé en grande partie ma manière de voir. Od appelle actuellement tuberculisation ou dégénérescence at séeuse Taltération décrite précédenmient (5S5), qui fait que les cellules et les noyaux du pus, du syphilome, du sarcome, du cancer et du tubercule s'infiltrent, se dessèchent et se ramollissent, consécutivement, comme nous l'avions indiqué dans notre travail. Les granulations tuberculeuses^ dont les plus petites sont grises et celles qui, plus grandes, sont jaunes au centre et à la périphérie grisâtres, transparentes, homogènes, se composent (voy. Uhle, p. A62) des débris des éléments histologiques du tissu, dans lequel se trouve le tubercule et d'une substance fondamentale amorphe. Les auteurs décrivent en outre dans la granulation , des noyam clairs, vésiculaires, avec ou sans nucléoles, de & à 5 millimètres, libres ou entourés d*une faible couche de proio plasma, et qui sécréteraient la substance fondamentale amorphe; ils subissent diverses métamorphoses, à savoir : la dessiccation, la résorption, la transformation calcaire et la dégénérescence caséeuse suivie de ramollissement, Ar dégénérescence graisseuse et d'ulcération, de sorte qu'on ne les reconnaît plus dans X infiltration. Ces noyaux, indiqués aussi par nous, ne sont pas caractéristiques.

Ce sont les métamorphoses diverses de la substance tuberculeuse qui déterminent les lésions anatomiqdes ; cellesci diffèrent à leur début suivant la forme de la phmie. Toutes les phymies laryngées />nm///re5 que j'ai obse^ée^ dès leur première apparition, ont présenté à la face antérieure delà paroi postérieure du larynx des végétations primor-

diales plus ou moins nombreuses, de grandeur différente, de la couleur de la muqueuse Toisine ou plus p&les, même blanchâtres et ayant la plus grande analogie avec les végétations syphilitiques en crête de coq. L^exemple le plus remarquable s'est présenté à ma clinique, chez un homme robuste, d'une excellente santé et qui n'accusait qu'une raucité de la voix. L'examen laryngoscopique fit voir les productions polypoîdes en question (pi. VII, fig. 2) ; nulle tuméfaction et, point important, nulle ulcération voisine ou éloignée. L'examen le plus minutieux n'a permis de constater ni l'existence de tubercules, ni la trace d*un accident syphilitique quelconque. Cependant un traitement antisyphilitique mixte a été appliqué pendant deux mois, mais sans aucun résultat. J'ai cessé devoir le malade ensuite pendant un an à peu près ; à son retour, j'ai constaté des ulcérations dans le larynx et les signes manifestes de la pbymie pulmonaire, à laquelle il a succombé au bout de six mois. Les végétations avaient été détruites, dans le cours ultérieur de l'affection, paries ulcérations. Tobold (1866, p. 74) mentionne également ces végétations de la muqueuse, en forme de choux-fleurs, mais il ne distingue pas la phymie primitive de la consécutive.

Je n'ai jamais pu constater dans la pbymie laryngée secondaire l'existence de ces végétations, précédant la laryngite ; elles peuvent apparaître dans le cours de la maladie ; cependant il ne faut pas les confondre avec les bourgeons charnus ou les végétations développées sur les ulcérations et dont il sera question tout à l'heure. La phymie consécutive débute par une inflammation superficielle de la muqueuse, en tout semblable à la phlegmasie commune, dans une région quelconque de la cavité laryngienne. Cette inflammation superficielle apparaît aussi, dans la phymie primitive, peu de temps après les végétations ; dès lors les altérations

anatomiques qui surviennent sont identiques dans ces deux formes et se montrent d'habitude combinées plusieurs en^ semble.

V inflammation superficielle de certaines régions existe non-seulement au début de raffection, mais aussi à des épo* ques plus avancées de la maladie, dans le voisinage des ulcérations ou de V inflammation parencbymateuse; elle est uni- ou bi-latérale, continue ou par plaques. Bientôt on y voit apparaître, par la perte de l'épithélium, des érosions circonscrites, plus ou moins étendues et plus tard confluentes, premiers indices de rulcération>. Dans son expression la plus simple, lorsqu'il n'existe pas des érosicms, on peut supposer quelquefois que cette inflammation est purement caiarrhale et accidentelle chez un individu tubercule'ux ; cependant elle aura toujours plus de gravité que chez un individu sain, même si elle disparaît au bout de quelque tempis, parcequ'elle est peut-être le premier indice de la phymie laryngée. Souvent cette inflammation envahit la portion sou9-glottique et la trachée.

L inflammation parenchymatense détermine la tuméfaction et l'épaississement, parfois très-considérable, des parties atteintes. L'épiglotte gonflée (pi. VI, fig. 1, b) peut prendre la forme du fer à cheval (pi. V, fig. 2, i) et devenir peu mobile ou immobile, dans une position vicieuse qui s*oppose à l'inspection du vestibule et ne permet que l'examen- de l'espace intercartilagineux. Ailleurs, surtout dans l'espace interaryténoïdien et sur la face antérieure de la paroi postérieure du larynx, se forment des bourrelets; les replis supérieurs gonflés recouvrent les lèvres vocales et rétrécissent l'ouverture glottique; les glandules deviennent saillantes, grisâtres, opaques et sont les premiers points de départ des ulcérations; les replis ary-épiglottiques (pi. V, fig. 2, r; fig. 3, r, du côté droit) sont boursouflés, la muqueuse des

cartilages ary ténoïdes et de Wrisberg est énormément tumé* fiée, d'un côté (pi. V, fig. 8, ar) ou des deux côtés (pi. VI, fig. 1, ar). Enfin des épanchements se forment dans le parenchyme des lèvres vocales, le plus souvent du côté correspondant au poumon principalement affecté ; des exsudats 8* accumulent sur les surfaces articulaires des ary ténoïdes, qui ne peuvent plus exécuter leurs mouvements physiologiques et deviennent finalement immobiles. Sur ces parties enflammées on voit apparaître également, comme dans l'inflammation superficielle, des érosions, comme première trace de l'ulcération.

L'inflammation peut se terminer par V atrophie (ktU II, D) ou par une des métamorphoses suivantes :

Lulcératioh peut atteindre tous les tissus du larynx ; en général, elle détruit d'abord la muqueuse dans toute son épaisseur et envahit ensuite les éléments sous-jacents qui se ramollissent et subissent la dégénérescence graisseuse ; cependant les cartilages peuvent s'enflammer et se nécroser sans ulcération préalable de la muqueuse qui les recouvre. Une sécrétion purulente épaisse recouvre les surfaces entamées et les parties voisines et entrave souvent l'inspection. Les ulcérations de Tépiglotle sont rarement petites et isolées sur son bord libre ; le plus souvent, elles occupent la portion inférieure de sa face postérieure, sont larges, étendues et recouvertes d'un exsudât blanc ; le cartilage peut être dénudé, mais il n'est guère perforé comme dans la syphilis ou le cancer; d'autres fois, dans les périodes avancées, le bord libre est détruit, surtout sur les côtés, dans toute son épaisseur, et l'ulcération, se continuant avec celle des replis ary-épiglottiques, forme un large anneau suppurant. Il est quelquefois nécessaire, pour apercevoir sa dévastation, de faire renverser l'épiglotte par des mouvements de vomiturition. La muqueuse interaryténoïdienne et surtout sa face antérieure, qui recouvre

HS2 PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQOE SHCULES. — Utin.

en avant le muscle transverse (pi. V, fig. i,t), est trè»fréqueaiment le siège d'ulcérations frangées; ce sont les glandules de cette ré^on qui disparaissent, complètement détruites par des ulcérations confluentes; il en résulte des ulcères irréguliers à bords durs, nettement décoapés; tout Autour on voit parfois, de même que dans le ToiaiDage d'autres ulcérations, flotter des lambeaux de la muqueuse épaissis (fig. ISO). On n'apas constaté jusqu'à présent des nlcératioiis des replis ary-épiglottîqoes, sans qu'il en existe en marne temps i ^ l'é^glotte ou aux arytéotâdes; elles paraissent être par conséquent la continuation de ces demièrea, Les ulcères des lèvres vocales siègent surtout à leur partie postérieure et peuvent détruire oHoplé- """ ■ tement ces replis; le bMtl de Tnl-

Fm. 139. — DIefnlion tuber- . ^

caieoM à la (tct imténaart de cération est pue OU rouge (pL V. ta p.roi poiUrieure (.iitop«c) flg ^ ^„^ . j^ ^^^ ^^ ^j; ^

alors souvent épaissi, prend un aspect rugueux ou présente des érosions qui donneoi aui lèvTes vocales une couleur grisâtre ; d'autres fois il estcouven d'un exsudât pseudomembraneux blanc -grisâtre, épai>. cohérent (pi. V, fig, 3, cv). Les replis supérieurs sont plu* rarement ulcérés que les inférieurs et quelquefois seulemeni sur quelques points isolés ; les arj'ténoïdes par contre (pi. V. Irg.â, (ir), devenus immobiles l'un ou l'autre «u tous les deux, sont souvent le siège de finflammation suppurative.

Ces diverses ulcérations peuvent occuper par continuité funeou l'autre région du larynx el se trouver en nppun avec celle de la tiachée el du pharynx. On les voit siéger

tantôt sur la portion antérieure, à l'angle antérieur des lèvres vocales, et rayonner de là en tous sens dans la moitié antérieure du larynx; d'autres fois, le point d'élection est la portion postérieure, dautres fois encore, l'un des côtés seulement. Dans les périodes avancées tout - le larynx est affecté et les ulcères présentent alors un cercle suppurant

Les ulcérations déterminent très-souvent Yœdème des parties voisines, dans lesquelles existe un tissu cellulaire lâche, le plus souvent seulement à une époque avancée de la maladie. Les bords et le centre des ulcérations peuvent aussi devenir le siège de petits bourgeons charnus (pi. Vl, fig. 1, /) et de végétations plus petites que celles de la phymie primitive et qui s'en distinguent essentiellement par la surface ulcérée voisine. Enfin, hpérichondrite, Y ossification^ \sL carie et l^ nécrose des cartilages peuvent être la conséquence de l'inflammation parenchymateuse.

Toutes ces lésions entraînent quelquefois la formation de véritables foyers purulents qui peuvent percer au dehors et occasionner des fistules, ou atteindre les vertèbres qui subissent la nécrose ou déterminer un pneumatocèle, une communication avec l'cBsophage.

Le SIÈGE de ces altérations diverses est très-variable, conmie nous venons de le voir. Cependant le point de départ le plus fréquent est la face antérieure de la paroi postérieiu'e du larynx, les aryténoïdes et la portion voisine des lèvres vocales. Peut-être F abondance des glandules dans cette région joue-t- elle un certain rôle dans la prédilection des tubercules pour cette région.

Parmi les symptômes, ceux qui frappent les premiers sont l'altération de la voix ou la dysphagie. La voix est enrouée, rauque, éteinte ; plus tard la voix de tête (registre supérieur) est complètement perdue; enfin le son devient aphone, d'abord passagèrement, puis d'une manière constante. La

L aller j

eu PATHOLOGIE ET THÉKWEUTiQUE SPECIALES. — LARYNX.

voix peut clianger de timbre plusieurs fois dans la même journ^, suivant la sécrétion plus ou moins abondaote.

La toux est géiiéraleiiient rare dans la phymie lar^'ngée primitive, surtout à son début; plus lard, dès que les poumons se prennent, elle devient fréquente, comme dans la phymie laryngée .secondaire. Elle est quelquefois ci-euse ou, comme disent Trousseau et Belloc, éructante ; d'autres fois déchirée, saccadée, Iréquenie, ce qui fait dire aux malades tpi'ils sontalTectés de ta coqueluche.

h' expecloralioH esl mre ^u début de la pbymie primilive; à une époque avancée et dans la ptiymie secondaii-e, elle présente les caractères des crachats des phyiniqiies, est abondante, (luekjuefois striée de .sang ou renferme mente des débris de cartilages nécrosés; il existe parfui.s de véritables hémorrhagies.

La douleur spontanée, qui se révèle par une 5en.satiun de picotement ou d'ardeur^ existe souvent, surtout aux périodes avancées ; elle est constante, retentit^sanie jusque dans les oreille», pendant la déglutition, dès que les ulcérations occupent les aryténoïdes, le bord libre et surtout les bords latéraux de Vépiglotle ; le malade indique souvent lui-même, par la douleur ressentie, le cûté affecté qui est douloureux égalem"ent à la pression. Turck fait remarquer qu'il n'y a pas de dysphagie, lorsque la face postérieure de l'épiglotle seule est ulcérée. \a dysphagie peut être parfois excessive et rendre la phymie laryngée une des affections les plus douloureuses qui existent : le malade se trouve dans l'impossibilité absolue d'avaler nou-seulement des aliments, mais aussi des liquides; chaque tentative déteriniiie des régurgitations, des act^ de toux spasmodique, des vomissements, et la mort est hâtée par le supplice aQi-eux de la faim et d'une soif ardenle.

Li respiration est gênée le plus souvent, et cette gêne peut aller jusqu'à la dyspnée. Les sj/mpfômes générnuj- de la

phymie, tels que l'anémie, rémaciation, ralTaiblisseinent et surtout la fièvre continue ne tardent pas à paraître; mais cette dernière manque au début de la pbymie laryngée primitive.

La PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE, appuyée de l'examen laryngoscopique, fait comprendre que des altérations de la voix^ même profondes, ne sont pas toujours déterminées, comme on l'a supposé jadis, par des ulcérations des lèvres vocales. Laraucité est due plus souvent au gonflement qu'à l'ulcération des lèvres vocales ; la tuméfaction des ary ténoîdes ou celle des replis supérieurs, qui recouvrent les inférieurs, rend impossibles les vibrations normales de ces derniers ; l'immobilité des aryténoïdes et leur rapprochement, entravé par l'ulcération si fréquente de la muqueuse interaryténoïdienne et par l'inflammation coopérative des muscles transverses et obliques, abolit les sons aigus. Hais quel que soit le son qui se produit, il est toujours dû aui vibrations des lèvres vocales, et c'est une hypothèse tout à fait antiphysio^ logique et inadmissible que celle isuivant laquelle des sons rauques pourraient être produits par les vibrations de l'épiglotte renversée qui foimerait une espèce de glotte avec les aryténoïdes.

La dysphagie s'explique par le mouvement d'élévation du larynx en totalité pendant Tacte de la déglutition, et par la compression exercée par les constricteurs sur les portions ulcérées (i56 et suiv.).

' La dyspnée trouve sa raison d'être dans les altérations organiques qui rétrécissent l'ouverture gjottique, telles que le boursouflement des lèvres vocales, la tuméfaction des replis supérieurs, l'immobilité des aryténoïdes, qui ne peu«> vent plus s'éloigner sufiisamment et tiennent par conséquent rapprochés les replis inférieurs, etc., sans parler des altéra-

686 PATHOLOGIE ET THÊRAPEUTIQDB 8PfiCULB8. ^ ULETNl.

lions organiques des poumons, de roedème, de raccnainUtion des crachats épais dans la cavité laryngée, elc

La MARCHE de la phthisie laryngée tôt, comme celle des poumons, progressive; elle est beaucoup plus lente dans la phthisie primitive que dans la secondaire, et peut même rester stationnaire pendant quelques années ; on constate anari quelquefois des rémissions et des améliorations plus ou moins soutenues. La phthisie consécutive marche en général d'autant plus rapidement, qu'elle apparaît à une époque plus avancée de Taffection générale. Ce que nous voaons de dire fait comprendre que la durée de la phymie primitive esi généralement beaucoup plus lente que celle delà secondaire. Les variations de température, les inspirations des gai, etc., en un mot toutes les causes qui augmentent l'inflammatk», peuvent hâter la marche et abréger la durée. Les ukëntkMis peuvent rester quelquefois stationnaires, elles peavent mène s'amender, mais elles peuvent aussi rapidement détemûner T occlusion de la glotte qui rend nécessaire la tracbéotomie. La TERMINAISON est toujours fatale ; je ne connais du nioin^ jusqu^à présent aucun cas de guérison de phymie laryugét tuberculeuse, dûment constatée ; avant l'emploi du laryngoscope, toute laryngite chronique parenchyniateuse passait volontiers à titre de phymie tuberculeuse ; actuellement ei:core, l'examen le plus minutieux est exigé pour ne pas coih fondre cette dernière avec la phthisie syphilitique, surtout s'il existe simultanément dans les poumons des gommes ou une pneumonie chronique.

Les altérations de la voix sont fréquentes chez les phymiques; elles se rencontreraient, suivant Parola, chez les deci tiers des phthisiques, suivant d'autres obseiTateurs chez h moitié au moins des malades; les ulcérations se rencontrent, suivant Louis, dans le quart des autopsies.

Tout tuberculeux peut être atteint, comme tout iudivd^

TIBKRCULËS. 687

bien portant, à! une laryngite aiguë superficielle^ dont le DIAGNOSTIC s'établira par la marche, la durée et par le succès des moyens thérapeutiques ; cepfendant, c'est un avertissement dont il faut tenir compte. Si la laryngite est varenchymateuse^ il n'y a guère de doute sur son caractère tuberculeux.

Dans la plupart des cas, le diagnostic n'offre aucune difficulté, s'il existe des ulcérations dans le larynx et les signes rationnels de la phymie dans les poumons. Cependant il pourrait y avoir confusion avec une laryngite syphiliti' que chez un individu avec ramollissement des gommes dans les poumons ou chez un tuberculeux. Nous ne pouvons nous arrêter ici àTexposé des signes qui permettent de distinguer la gomme ramollie d'avec les tubercules ramollis : rappelons seulement que la longue durée, la marche intermittente de la maladie, la conservation des forces et de l'appétit, etc., forment des arguments en faveur de l'existence des gommes. La laryngite syphilitique se distingue de la tuberculeuse, en ce que les ulcérations, surtout au début, sont plus isolées, moinsconfluentes, qu'elles sont souvent précédées d'accidents syphilitiques du pharynx, tandisquedansla laryngite tuberculeuse les ulcérations du pharynx sont consécutives à celles du larynx. Dans cette dernière affection la phonation est frappée tout d'abord par le gonflement ou l'ulcération de la portion postérieure du larynx ; dans la laryngite syphilitique, au contraire, c'est plutôt la dysphagie qui apparaît par l'engorgement de l'épiglotte et des replis ary-épiglottiques. Mais tous ces signes sont loin d'être absolus ; le doute est souvent commandé, et la question doit être résolue par les symptdmes commémoratifs et surtout par le traitement.

S'il n'existe pas des signes rationnels de la phymie des poumons, mais des ulcérations dans le larynx, on distinguera cette laryngite tuberculeuse primitive de la laryngite syphi-

S88 PATHOLOGIE ET TRËRIPEUTIQUE SPECIALES, — LARYNX. tilique par les syniptûmes que nous venons d'exposer. Dans la laryngite cancéreuse la luméfaclion et la déformation sont, dans tous les cas que j'ai observés, tellement considérables, que le caractère de la maladie se révèle à la première inspection.

La laryngite tuberculeuse primitive, avant l'apparition des ulcérations, est caractérisée par les végétations décrites précédemment : en leur absence, on peut la distinguer de la laryngite chronique parenchymateuse, en ce que dans cette dernière la muqueuse efitplutdt uiiiforméaieni tuméfiée, au lieu de l'être par des points isolés et, si l'afTectioii date de loin, par l'absence des ulcérations. La tuméfaction est en général plus considérabledans la laryngite cancéreuse, même avant l'ulcéraiion. La plus grande diilicuUé consiste à distinguer la laryngite tuberculeuse primitive d'avec la laryngite syphilitique, s'il n'existe pas d'ulcérations. La marcbe, la durée, les symptômes généraux, etc., et surtout le iraitement peuvent seuls, dans certains cas, donner la réponse.

Le PKONosTic est toujours très-grave, puisque la pbihisie laryngée ne guérit jamais; mais il peut être momentaoéuienl plus favorable pour certiûns accidents, tels que le boursouflement ou l'œdème de l'un ou l'autre point, que l'on peut amender par des moyens thérapeutiques.

LaseulecAt)Sbp-(-(/is/>o.<<uife est la tuberculose; la phibisie galopante, due aux tubercules miliaîres, que je crois être des lympbomes (563), de même que l:t pbihisie rapide, avec laquelle on confond le plus souvent la pneumonie commeoçant ausommet du poumon, ces deux afiections n'eulr^nent pas la phymie tuberculeuse du larynx : le contact des crachats ne peut non plus amener l'ulcération, car il de>r»t y eu avoir alors un plus grand nombre encore dans la bronchorrhée et dans la gangrène ; rien ne prouve d'ùlleurs que

ce conUict est capable d'ulcérer la muqueuse. Parmi les causes occasionnelles^ qui peuvent hâter le développement de la phymie, on cite l'exercice de la voix, le refroidissement, les gaz irritants. En ce qui concerne Xâge^ la phymie laryngée est exceptionnelle chez les vieillards et chez les enfants ; chez ces derniers, on ne la constate guère que vers l'âge de la puberté. Le 5ex^ parait aussi exercer une certaine influence ; sur 100 malades atteints de phymie laryngée, j'ai trouvé 65 hommes et 3ô femmes ; 36 de ces malades étaient atteints d'une altération très-prononcée de la voix, à savoir, 28 hommes et 8 femmes, ce qui fait le rapport d'à peu près de 3 à 1 . Louis dit aussi que les ulcérations sont beaucoup moins communes chez la femme que chez l'homme, et il établit la proportion de 1 à 2. J'ai constaté en outre que la phymie laryngée consécutive se déclare beaucoup plus tôt, lorsque le poumon droit est le siège principal de la tuberculose. Sur ô2 sujets atteints, dont le poumon droit était infiltré ou ulcéré, ôO faisaient entendre une altération de la voix manifeste, tandis que chez 30 sujets, qui présentaient une aflection tuberculeuse manifeste à gauche, la voix resta claire jusqu'à la période ultime, sauf dans un cas. Ces observations ont été recueillies dans les hôpitaux avant l'emploi du laryngoscope. J'ai cherché à expliquer cette différence latérale par la compression exercée sur le récurrent par les tubercules siégeant au sommet du poumon ; celui-ci en effet rampe à gauche entre la trachée et l'oesophage, et échappe ainsi, protégé par ce dernier, à la compression qui entraîne la dégénérescence graisseuse des muscles intrinsèques correspondants. Ajoutons encore que sur les 62 malades affectés principalement à droite, il y avait 37 hommes et 15 femmes; or, ces 52 malades appartenaient à un ensemble de 287 malades, dont 159 hommes et 128 femmes. Les 37 hommes se comportent au chiffre total de 159, comme 1 à A, 3 ; tandis

HÀHDL. ~ Larynx. 44

690 PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQOE SPÉCIALES. — LARTHX.

que pour les femmes ce rapport est comme 15 à 128, c'està-dire comme 1 à 8,6.

Le TRAITEMENT est général et local. Nous ne pouvons entrer ici dans de longs détails concernant le traitement ^énéral ; disons seulement qu'en dehors des moyens hygiéniques relatifs à l'alimentation, au repos, aux influences atmosphériques, etc. , les médicaments qui nous ont donné les meilleurs résultats sont : l'huile de foie de morue, Tarséniate de soude, le phosphate de chaux hydraté, des potions acidulées et des cautères volants sur la poitrine.

Le traitement local est purement palliatif et peut à ce point de vue rendre de grands services. Nous posons comme règle absolue que ce traitement doit être de beaucoup moins énergique que dans toute laryngite, d'autant moins active que la phymie laryngée est plus avancée. Nous repoussons également, à moins qu'il n'y ait des accidents aigus, toute médication révulsive. Une médication active peut amener, il est vrai, une amélioration momentanée, mais elle serabientôt perdue et suivie de la marche plus précipitée de Taffection. On emploiera donc, dans l'inflammation superficielle ouparenchymateuse, des toniques très-affaiblis ou des émollients, en gargarismes, injections ou attouchements. Dans les ulcérations on a recommandé des cautérisations profondes avecle nitrate; elles sont plutôt nuisibles, et peuvent quelquefois entraîner le boursouflement et l'œdème. Gibb applique, dans les ulcérations douloureuses, un glycérolé de bromure d'ammonium ; Gerhardt des solutions concentrée^ de morphine ; d'autres médecins recommandent les inhalations de solutions astringentes, additionnées de quelque? gouttes d'opium, ou les insufllations de poudres d'alun, d€ tannin ou de nitrate d'argent. Oppoizer repousse ces dernières, parce qu'elles détermineraient facilement des hémo ptysies ; il recommande comme boissons des eaux gazeuses.

Ce qui m'a le mieux réussi dans ces cas, ce sont des gargarismes laryngés faiblement astringents et des applications locales d'un glycérolé phéniqué au centième; je conseille aussi parfois au malade de porter avec son doigt du sucre, mélangé avec de l'acide phéniqué, du tannin ou de l'alun, au 50* ou au 100% sur le bord de l'épiglotte ulcéré. S'il y a tuméfaction aiguë, assez considérable pour rétrécir l'ouverture glottique, l'emploi des sangsues sur le larynx a donné de bons résultats à Turck ; on peut alors aussi faire usage de vomitifs, décompresses froides sur le cou, de narcotiques, etc. S'il y a œdème, les scarifications locales peuvent être très-utiles ; au besoin il faut avoir recours à la trachéotomie.

G . — Cancer.

Le caractère général des altérations anatomiques du larynx cancéreux (557) est une tuméfaction énorme, qui peut atteindre des dimensions inconnues dans les autres affections ; il en résulte un épaississement bosselé et un allongement de telle ou telle portion, le déplacement consécutif des parties voisines, le rétrécissement de l'ouverture glottique et le trouble de tous les rapports normaux. Tout autour de ces points tuméfiés apparaissent des bosselures et des végétations cancéreuses (pi. VII, fig.5), isolées ou nombreuses, de grandeurs différentes, arrondies ou effilées. Ces végétations, de même que les parties tuméfiées, finissent par subir une ulcération qui est large, profonde, essentiellement destructive, qui s'étend vers le pharynx ou perce au dehors et qui donne lieu quelquefois à des héraorrhagies. Les altérations que nous venons de décrire prennent des formes tellement diverses que non-seulement un larynx cancéreux ne ressemble pas à l'autre, mais que le même larynx, examiné à diverses époques, présentera souvent des aspects fort différents.

Il est quelquefois facile de constater la tuméfaction du larynx par la palpation externe. Parfois aussi le pharynx, la base de la langue, Tœsophage ou les glandes sous-maxillaires sont envahis par raiïection cancéreuse.

Toute portion du larynx peut devenir le siège de Taffection cancéreuse ; cependant T affection unilatérale paraît prédominante ; sur douze cas observés par Turck, elle était unilatérale 9 fois ; sur dix malades, je l'ai vue unilatérale 7 fois. 11 ne faut pas cependant supposer que le cdté opposé est tout à fait normal ; seulement la tuméfaction y est diffuse, peu prononcée, et les bosselures peu proéminentes.

Les SYMPTÔMES varient suivant les régions envahies par le cancer ; les détails donnés précédemment pour la laryngite tuberculeuse, syphilitique, parenchymateuse, etc., nous dispensent d'explications ultérieures. Si l'épiglotte, la face postérieure des aryténoïdes ou les replis aryépiglottiques sont le siège de Taffection, il y a dysphagie, laquelle au surplus apparaît toujours à un moment donné ; la tuméfaction des replis supérieurs, de la portion antérieure des aryténoïdes, du repli interaryténoïdien détermine une altération profonde de la voix qui peut aller jusqu'à l'aphonie. On constate en outre de la douleur, des crachats purulents et quelquefois sanguinolents; la toux existe rarement. Le symptôme le plus constant €st la dyspnée, qui finit par exiger la trachéotomie.

Le cancer du larynx, en ce qui concerne son étiologie, est primitif ou secondaire; dans le premier n'existe aucune tuméfaction cancéreuse des régions voisines, ou elle ne survient que dans le cours ultérieur de l'affection, qui a débuté dans le larynjç. Le cancer secondaire se propage du pharynx, le plus souvent de la paroi antérieure de l'œsophage, sur le larynx. Les hommes y paraissent plus sujets que les femmes ; toutes mes observations concernent des hommes, une seule

exceptée ; sur les douze cas vus par Turck, il y a dix hommes. Vdj/e favorable est de 40 à 60 ou 70 ans; j'ai vu cependant, ainsi que Turck, cette affection apparaître une fois vers la trentième année.

D'après Rokitansky (vol. III, p. 25), le cancer médullaire est de beaucoup plus rare que le cancer épithélial, dans le larynx. Le premier peut se montrer primitivement sous forme de nodosités dans le lissu cellulaire sous-muqueux, ou comme dégénération de l'un ou l'autre cartilage aryténoïde on thyroïde ; la tumeur se développe vers l'intérieur et obstrue bientôt la cavité laryngée. Le cancer épithélial peut être primitif ou secondaire ; dans ce dernier cas, les parties voisines avaient été envahies primitivement par l'affection. Les observations de Turck, Gibb, les nôtres, etc., se trouvent d'accord avec celles de Rokitansky.

La UARCHE est très-lente, la durée indéterminée, se prolongeant en général pendant quelques années. La terminaison est toujours léthale, par conséquent fe pronostic des plus fâcheux ; la mort survient par la dyspnée, par l'infection générale, rarement par l'hémorrhagie. Rokitansky mentionne cependant des guérisons par cicatrisation, après destruction des masses cancéreuses par ulcération. Le cancer primitif du larynx est une affection rare.

Lorsqu'on examine chez un cancéreux le larynx à l'aide du laryngoscope, l'engorgement et la tuméfaction générale, unilatérale ou partielle, le déplacement et les relations anormales des diverses régions, les larges ulcérations et les sécrétions purulentes rendent quelquefois fort difficile de reconnaître exactement les différentes parties du larynx. Cette appréciation devient d'autant plus difficile et parfois môme impossible, que l'épiglotte énormément gonflée et renversée, la tuméfaction prépondérante d'un repli ou de végétations cancéreuses empêchent l'examen de la cavité laryngée. Mais,

69A PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALES. - URTNl.

dans des cas analogues, cet aspect seul déjà, puis la marche et la durée de la maladie, peuvent fixer le dugnostig ; la tuméfaction et le bourgeonnement n'atteignent jamais ce haut degré de développement dans la phymie tuberculeuse et dans la syphilis. Le diagnostic (UfTérentiel devient plus difScile, lorsqu'on voit TaffecUon cancéreuse au début, et qu'il s'agit de la distinguer d'wie laryngite tuberculeuse primitive, d'une aflTection syphilitique ou d'une laryngite chronique parenchymateuse. L'aspect mamelonné, bosselé des parties tuméfiées et les productions polypoîdes révèlent la nature de la maladie, si les signes commémoratifs ne sont pas suffisants. Une confusion serait cependant possible avec une affection syphilitique : aussi est-il quelquefois plus prudent de garder une certaine réserve dans le diagnostic et de soumettre de temps en temps le malade à l'observation. La marche constamment progressive, l'inutilité du traitement antisyphilitique, l'absence de toute tendance cicatricielle détruisent ou confirment, au bout de quelques semaines, les premiers soupçons.

Le TRAITEMENT locol ne peut être que palliatif par le badigeonnage avec la glycérine, par l'emploi de quelques bains pharyngés ou laryngés, etc. Le moyen palliatif le plus puissant est la trachéotomie, qui peut prolonger la vie de quelques mois ; elle peut cependant déterminer une pneumonie lobulaire qui enlève rapidement le malade. Sur quatre de mes malades trachéotomisés, trois ont vécu encore quelques mois, un autre est mort le troisième jour après l'opération. Demarquay conseille de ne faire que la trachéotomie et jamais Ja laryngo-trachéotomie, qui ferait placer la canule dans le larynx, au centre delà partie malade.

Quelques chirurgiens ont conseillé Fexcision des portions malades; je ne sais si ces conseils ont jamais été' suivis, mais je ne saurais leur reconnaître une valeur prati-

que. C'est ainsi que Langenbeck veut faire retrancher Tépiglotte, si elle devenait le siège d'un carcinome. Desormeaux dit quil ne faut pas hésiter à faire la laryngotomie aussi large que possible, et à extirper les tumeurs cancéreuses, tant que la lésion ne dépasse pas la cavité laryngéenne. Czemy est allé plus loin ; il conseille l'extirpation complète du larynx et appuie son dire d'expériences faites sur des chiens. Sur cinq chiens, l'un a péri au bout de deux jours, deux après quinze jours et l'un dans la quatrième semaine. La mort devait être attribuée en grande partie à l'asphyxie produite par le déplacement de la canule, la surveillance des trois premiers chieps ayant été fort incomplète. Chez un cinquième chien, la trachéotomie a été faite préalablement, quelques jours avant l'extirpation du larynx; la trachée est devenue adhérente à la peau et n'a pas pu s'abaisser. La canule a été très-grande et très-large, pour éviter tout déplacement. L'extirpation a été faite ensuite de la manière suivante : lé chien anesthésié étant couché sur le dos, la peau est fendue i partir de l'os hyoïde jusqu'à la fistule de la trachée ; puis, on détache les parties molles sur les côtés latéraux du larynx ; les muscles hyothyroïdien et sternothyroïdien seuls sont coupés, tout près du cartilage. La trachée est ensuite coupée en travers immédiatement au dessous du cartilage cricoïde ; un aide la saisit, pour empêcher le sang d'y pénétrer. Il est préférable d'y placer un tuyau de caoutchouc pour faire continuer l'aspiration des substances anesthésiques. Puis on saisit le larynx par le cricoïde et on le sépare de l'œsophage; arrivé au niveau des aryténoïdes, on détache le larynx, en coupant les grandes cornes du thyroïdequirestentdansleur union avec les grandes cordes de l'hyoide. On est souvent obligé de faire la ligature de l'artère laryngé supérieur ; Czerny a fixé Tépiglotte, dans ses cinq premières opérations, à l'aide d'une suture : mais dans

des expériences ultérieures Tépiglotte a été extirpée simultanément avec le larynx, et cependant le chien a pu déjà le lendemain fort bien avaler les aliments. L'auteur croit Topération possible chez l'homme ; l'alimentation devrût se faire, dans les premiers jours, peut-être à travers la plaie, à l'aide d'une sonde œsophagienne.

D. — Syphilis.

On constate dans lé larynx des accidents secondaires et des tertiaires. Aux premiers appartiennent la laryngite, qui est superficielle ou profonde comme dans la phl^masie commune, puis la plaque muqueuse et la végétation ; aux derniers les gommes syphilitiques. Les autres formes des altérations, telles que ulcérations, cicatrices, etc., sont dues aux métamorphoses que subit l'exsudat syphilitique. On trouve de nombreuses observations consignées dans les ouvrages de Czermak, Gerhardt et Roth, Turck, Daoce, etc.

La LARYNGITE SYPHILITIQUE SUPERFICIKCLE présente l^S

mêmes caractères anatomiqrie^ que rinflanimation simple e: catarrhale. La rougeur [éry thème) occupe diverses régions du larynx ; elle est partielle ou générale, uni ou bilatérale. Lelèvres vocales sont d'un rouge plus ou moins foncé ouelle^ sonUVun blanc pâle, recouvertes sur quelques points d' exsudations grisâtres qui rendent leur surface inégale, bosselé^- A la rongeur sombre et violacée qui caractérise cette fornic. s'ajoute parfois un léger gonflement dans le vestibule glo;tique. Cette affection est due habituellement à Térythènr syphilitique de la cavité buccale, qui se propage au lanni sans envahir le pharynx ; mais il peut aussi apparaître i>ol^ment. Le symptôme le plus saillant est renrouemeni de !a voix, analogue â celui produit par la laryngite syphilitiq.^" profonde; il n*y a ni douleur, ni toux, ni dyspnée, ni tièut.

La marche est plus lente que dans les phlegmasies communes. La terminaison est heureuse, à moihs que par les progrès de la maladie ne surviennent des plaques muqueuses ou des gommes. C'est probablement cette complication inaperçue qui fait dire à Turck que Térythème peut donner lieu à une ulcération. L'érythème syphilitique ne présente rien de spécifique à Texamen laryngoscopique ; il débute lentement, ce qui le distingue des laryngites aiguës. Ce sont les commémoratifs et les accidents concomitants, tels que la roséole, les plaques muqueuses de l'anus, de la bouche, du pharynx, une syphilide ou d'autres manifestations syphilitiques du larynx même, qui permettront d'établir le diagnostic différentiel. En absence de ces symptômes le doute est commandé.

La LARYNGITE SYPHILITIQUE PROFONDE a pour Caractère anatomiqtiele gonflement diffus et excessif d'une portion quelconque du larynx, avec rougeur normale ou plus intense. On voit tantôt le bord libre de Tépiglotte et les replis aryépiglottiques tuméfiés, tantôt les replis supérieui'S gonflés (PI. V. fig. 1) et recouvrir les lèvres vocales, tantôt la muqueuse former des bourrelets saillants à la surface des replis supérieurs ou inférieurs, ou à la face antérieure de la paroi postérieure du larynx, tantôt l'un ou l'autre des aryténoïdes doublé ou triplé de volume, tantôt les gouttières pharyngolaryngées presque effacées par la muqueuse gonflée. Le plus souvent, ces tuméfactions sont recouvertes, du moins partiellement, d'un muco-pus épais ou d'exsudations pseudoplastiques, petites, circonscrites, par îlots, peu confluantes (croup secondaire des Allemands).

Les sj/mptômesy en ce qui concerne la respiration, la déglutition et la phonation, sont les mêmes que ceux de la laryngite inflammatoire cIii*oniqae. Le plus saillant est l'altération de la voix, dont le malade peut s'apercevoir déjà

du troisième au sixième mois à partir de l'accident primitif, sans avoir éprouvé les symptômes du coryza, de Tangtne oa de la bronchite. Cependant j'ai vu chez un militûre une laryngite syphilitique apparaître trente ans après l'accident primitif; il prétendait n'avoir été affecté que d'une simple blennorrhée et n'avoir jamais ressenti aucun accident secondaire ou tertiaire : il n'a pu être guéri toutefois que par un traitement spécifique. On constate fréquemment l'aphonie avec immobilité ou diminution de la motilité de l'un ou des deux aryténoîdes tuméfiés. La marche est lente. Le diagnostic différentiel ne peut être établi exactement que par les anamnestiques ou par la constatation d'autres symptôme^ syphilitiques, principalement dans la cavité buccale ou dans le pharynx. La difficulté d'établir un diagnostic exact devient très-grande lorsque ces symptômes font défaut On peut avoir sous les yeux aussi bien une phlegmasie commune qu'un cancer ou une phymie tuberculeuse du larynx, primitifs et à leur début. La marche et la durée de b maladie pourront décider, s'il s'agit d'une laryngite simple ou d'une spécifique; il est souvent plus difficile de reconnaître la nature de la spécificité. Le traitemeoi mixte peut alors aider le diagnostic; rinsuccès absolu indique la nature cancéreuse ou tuberculeuse.

On n'admet comme cause des accidents secondaires que le chancre primitif. Cependant dans la syphilis hérédiiairt ou congéniale des nouveau-nés, les altérations du larynx sont identiques à celles de la syphilis secondaire des adultes. Rosen, Colles et Diday ont signalé Tenrouement; Mayr to remarquer que la maladie commence souvent dans les fosse? nasales, d'où elle se propage de proche en proche sur le voile du palais, la cavité des arrière-narines, le pharynx, puis le larynx; Roger a vu, chez une petite fille de huit mois, la muqueuse laryngée ulcérée et le cartilage thyroïde

carié. Nous signalerons plus loin des faits analogues, même pour les ulcérations, chez les adultes.

La PLAQUE MUQUEUSE s'aunonce par un changement de la couleur normale et par une légère tuméfaction. C*est une saillie molle, arrondie, dont les bords élevés se détachent parfois nettement et se fondent d'autres fois avec les tissus voisins. Leur couleur est variable, tantdt rose, tantôt d'un rouge intense ou violacé, mais jamais cuivré, tantôt blanchâtre par un enduit pultacé. Elles sont isolées ou multiples et peuvent s'ulcérer. Leur siège est très - variable ; Gerhai*dt et Roth, Gusco (cité par Dance) et nous, les avons vues dans les points les plus divers de la portion sous-glottique, sur l'une ou l'autre lèvre vocale, dans l'espace interary ténoïdien , sur les replis aryépigloltiques, etc.

Les VÉGÉTATIONS sout mamelounées, framboisées, papillaires, ou plates, etc.; elles sont quelquefois microscopiques, ressemblent beaucoup aux villosités intestinales, et se composent de cellules épithétiales aplaties et de tissu cellulaire. Ces végétations paraissent se rencontrer plus rarement dans le larynx, quoique quelques observateui-s en aient signalé un grand nombre. Mais ils ont pris probablement comme telles, à tort, les bourgeons charnus qui se développent sur les bords des ulcérations (pi. VII, fig. 1), et ont appelé condylomes plats des plaques muqueuses. D'un autre côté, il est incontestable que des papillomcs et des excroissances peuvent exister chez des syphilitiques, sans être nécessairement un accident syphilitique (fig. 145); le diagnostic peut être fixé par le traitement spécifique. Si les végétations, constatées par le laryngoscope, disparaissent ou diminuent du moins, la nature syphilitique n'est plus douteuse. Ce serait aussi le seul moyen de les distinguer d'avec les végétations papillaires que nous avons décrites sur la face antérieure de la membrane interary ténoïdienne chez les

pbymiques, à moins qu'il n'existe ailleurs que dans le larynx d'autres symptômes qui fixent le diagnostic. Cependant, je doisL faire remarquer que je ne connais, ni dans mes observations, ni dans celles des auteurs, aucun cas d'une végétation syphilitique papillaire, développée dans cette région ; elles prennent naissance soit sur les aryténoldes (Turck),8oit dans les ventricules du larynx (Bourguet), etc.

Le SYPHILOME (558) ou la gomme, ou le tubeegule stphi- LITIQUE, cet accident tertiaire, a été constaté par plusieurs observations à l'aide du laryngoscope, sous forme de petites mucosités saillantes, grisâtres ou jaunâtres, du volume d un grain de chêne vis ou de millet, sur diverses régions do larynx déformées ou tuméfiées, ou sous la forme de traînées jaunâtres. J'en ai vu, en 1861, un exemple remarquable chez un nègre qui habitait l'Amérique du Sud; les amygdales et le voile du palais (pi. 1, fig. 'l^veipp) présentaient ces mêmes syphilomes que l'on rencontre dans le larynx (pi. VI, fig. 2) , sur l'épiglotte, sur la lèvre vocale gauche et à l'angle antérieur, où existait une végétation bosselée par des nodosités. Parfois ces tubercules atteignent le voluite d'un pois. Turck a vu une tumeur gommeuse sous-glotliqutr (Klinik, p. 389), ainsi que Nicolas Duranty.

La spécificité de la tumeur gommeuse consiste dans la forme circonscrite, globuleuse de la tumeur, destinée à subir de? métamorphoses régressives ultérieures, auxquelles les éléments du tissu conjonctif environnant restent complétenieni étrangers, d'après Ledegank. La métamorphose comuieoce par une dégénérescence graisseuse des éléments cellulaire^, tandis que la substance fondamentale hitercellulaire sub: la dégénérescence muqueuse. A cette période, la métamorphose peut s'arrêter et la gomme disparaître par résorpiio: . sous l'influence de la médication, ou bien subir la dégêDéne?cence caséeuse.

La TERMINAISON a lieu par une métamorphose hypoplasique (œdème, sclérose, ulcération, nécrose, épaississement pseudoplastique) ou hyperplasique (indurations, callosités, cicatrices, membranes adhésives cicatricielles, d'où résulte la sténose de la glotte ou de la trachée).

L'cEDÈiiE ne présente rien de spécifique ; il se déclare avec une grande facilité dans le pourtour des ulcérations ; siégeant dans les replis supérieurs, il peut compromettre l'existence de l'individu et exiger la trachéotomie, s'il ne cède rapidement à un traiteinent énergique.

11 est très-probable que, lorsqu'il existe des ulcérations sur les replis inférieurs, la substance musculaire y participe et qu'une sclérose du thyro-aryténoïdien interne en peut être la conséquence ; Turck croit avoir constaté dans un cas une atrophie consécutive de ces muscles.

Les ULCÉRATIONS uc présentent, le plus souvent, au laryngoscope aucun caractère anatomique particulier qui permette de les distinguer des ulcérations phymiques ou cancéreuses ; il y en a cependant qui présentent le cachet particulier, la forme arrondie, les bords taillés à pic, saillants et entourés d'une auréole inflammatoire, le fond sale, grisâtre ou blanc jaunâtre. On rencontre très- fréquemment dans leur voisinage de l'œdème; leur siège est très- variable ; si elles occupent le bord libre de l'épiglotte, celui-ci peut être entièrement ou partiellement détruit ; le cartilage est mis à nu ou perforé ; Tépiglotte est fréquemment gonflée et renversée en arrière, au point d'empêcher Texamen de la* cavité laryngée ; les ulcérations peuvent aussi s'étendre sur la face postérieure de l'épiglotte. La déglutition est considérablement gênée; cependant je n'ai vu nulle dysphagie survenir chez quelques malades, malgré une destruction considérable de l'épiglotte, ce qui tenait à l'occlusion de la glotte et à la disparition des phénomènes inflammatoires. Partout ailleurs, dans le larynx.

702 PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE SPÉUALES. — LàRYNX.

peuvent aussi se montrer des ulcérations plus ou moins étendues, nombreuses et profondes; elles succèdent aux plaques muqueuses, aux gommes, ou se développent dans le ipareùchyme enflammé ; leurs bords, lorsqu'elles sont récentes, peuvent être tuméfiés, œdémateux ou couverts de bourgeons charnus, et masquer l'ulcération sous-jacente.

Les symptômes sont ceux de la laryngite profonde ; il y a enrouement, dysphonie ou aphonie complète, dyspnée, toux avec ou sans expectoration de crachats purulents et sanguinolents, sensation de gêne, de picotement, de douleur. Lorsque la syphilis constitutionnelle est très-avancée, oo constate quelquefois les symptômes d'une cachexie développée, la fièvre, l'amaigrissement, l'épuisement, etc., et les malades meurent avec Jes symptômes d'une phymie laryngée. On conçoit facilement que Tulcération et la tuméfaction des replis, en déterminant une sténose de l'ouverture glotiique, provoquent des accès violents de suffocation.

Dans une étude sur la fréquence des ulcérations. Sommerbrodt établit les chiffres suivants : sur 100 autopsies de syphilitiques, faites à Prague, Kûhie a constaté 15 fois des ulcérations du larynx, tandis que Altenhofer ne les arencootrées que 25 fois sur 1 200 syphilitiques vivants. Gerhardt et Roth les ont vus 18 fois sur 5i malades, à savoir 11 fois sur Ai malades avec des phénomènes secondaures, et 7 fois sur 12 malades avec des symptômes tertiaires. Sur 1 000 malades, Lewin les a trouvées hh, Engelsted 25 fois sur 521 syphilitiques, Turck A5 fois sur 2SS et Sommerbrodt 15 sur Si malades. Les replis inférieurs paraissent être le plus fréquemment atteints (31 fois sur 92 observations) , surtout à gauche, tandis que d'après Rheiner les ulcérations tuberculeuses siégeraient le plus souvent à droite. La m(srche des ulcérations est lente, continue et progressive; elles peuvent prendre rapidement une grande acuité ou occasicmner des

hémorrbagies, mais ces accidents sont tiës-rares ; elles montrent de grandes tendances à la cicatrisation. Les ulcérations peuvent apparaître à toutes les époques de Tinfection. Nous etTurck les avons vues après trente ans; Tépoque la plus rapprochée a été pour Turck de six mois ; dans la syphilis congéniale, elles ont été constatées par Frankl deux mois après la naissance.

Quoique l'ulcération syphilitique ne présente, dans la plupart des cas, aucun caractère anatomique particulier, le dia" gnostic différentiel d'avec Y ulcération tuberculeuse, cancéreuse ou celle du lupus, s'établit le plus souvent cependant facilement, si d'autres symptômes complètent l'inspection laryngoscopique. Ainsi la tuméfaction cancéreuse des glandes sous-maxillaires ou des amygdales, les altérations des bruits respiratoires, les tuberculesdulupuscutané, les ulcères syphilitiques du pharynx ou d'autres accidents tertiaires guident le médecin. La présence de cicatrices voisines me paraît une preuve du caractère syphilitique de Tulcération, car il n'en existe ni dans le cancer ni dans la phymie laryngée. Dans cette dernière, lorsqu'il existe des ulcérations du pharynx, C'/lles du larynx sont antérieures, multiples et confluentes, tandis qu'elles sont plutôt isolées dans la syphilis et précèdent celles du larynx. Le diagnostic différentiel devient plus diflicile et ne peut être porté qu'avec une grande réserve, lorsque les symptômes généraux font défaut. Dans ces cas cependant, la tuméfaction générale ou uni-latérale du larynx s'observent dans Taffection cancéreuse; dans la phymie laryngée arrivée à l'ulcération, les poumons ne tarderont pas à révéler la présence des tubercules, à moins que des gommes syphilitiques des poumons ne simulent la tuberculisation (coiwp. Tubercules) . Les ulcérations tuberculeuses se rencontrent aussi de préférence à la paroi postérieure du larynx. Le moyen le plus sûr de fixer le diagnostic, dans des

704 PATHOLOGIE ET THÊRÀPEL'TIQUE SPÉCIALES. — LARTIII.

cas analogues, consiste, en dehors des commémoratifs, dans remploi du traitement mixte, dont l'insuccès D*exerce da moins aucun fâcheux effet sur la marche de raffectioo cancéreuse ou phymique.

La cause est Tinfection ou la syphilis congéniale. Dans U séance du 17 février 1871 de la Société des médecins de Vienne, Hebra, Kohn, Stork ont signalé, chez des adultes, des ulcérations du pharynx et du larynx, avec des cicatrisations consécutives, qui avaient déterminé des adhérences du voile à la paroi postérieure du pharynx et la sténose de la glotte, et qu ils attribuent à une affection coogéniale. Les bords des ulcères ne sont pas nettement délimités ; la muqueuse est seulement boursouflée et privée de son épitbélium. Le point de départ paraissait être le nez, qui s*affmssait fréquemment par la carie et la nécrose des cartilages. Cette affection est très-commune dans la Pologne autrichienne. Des cas analogues ont été déclarés scrofuleux par d'autres observateurs ; nous en reparlerons à Toccasion des affections scrofuleuses du pharynx.

L*ulcéralion de la muqueuse peut mettre à nu les cartilage du larynx (pi. Vil, lig. 1) ; cependant T inflammation syphilitique peut atteindre les cartilages indépendamment d'une ulcération préalable de la muqueuse, affecter le péricbondrç et déterminer des ossifications, la carie et la nécrose. On trouve dans ces cas parfois des débris des cartilages dans le^ matières expectorées ; ces débris, introduits dans les voie* aériennes, peuvent faire apparaître subitement tous le^ sigm* de la suffocation. Les symptômes sont ceux des ulcération?, mais plus prononcés; la douleur est souvent plus intense la nuit que le jour.

Par la mélamorpliose hyperplasique peut se développer une hypertrophie du tissu cellulaire sous-iiiuqueux, dou résultent des indurations et des callosités. Le système mu?-

culaire peut être également hypertrophiée, comme Ta déjà vu Cruveilhier (Dict.) pour les replis inférieurs. Puis on voit se développer, sur les bords des ulcères, des bourgeons charnus (pi. VII, lig. 1) , qu'il ne faut pas confondre avec les végétations papillaires. Cependant les métamorphoses, les plus importantes sont les cicatrices et les membranes adbésives cicatricielles.

Les acÂTRicES se forment par une couche de tissu germinatif qui s'élève au fond de l'ulcère; elles sont caractérisées par un plissement de Tépid^rme, sous l'influence de la rétraction du tissii cicatriciel, assez forte pour oblitérer complétement tous les vaisseaux sanguins de la cicatrice. Il en résulte aussi des rétrécissements du pharynx, de la trachée, et la sténose de la glotte. Elles sont recouvertes quelquefois d'une membrane lisse, plus ou moins épaisse. Elles peuvent former des cordons qui partent de l'épiglotte ou des repUs ary-épiglottiques sur les parois latérales du pharynx, si celui-ci a été simultanément ulcéré. Les ulcérations des replis inférieurs ne donnent pas toujours lieu à des cicatrices ; la perte de substance est quelquefois seulement indiquée par une légère excavation, mais souvent on peut constater la cicatrisation, qui détermine des déformations et des adhésions les plus variées ; c'est ainsi que l'on voit le repli inférieur et le supérieur ne former qu'un cordon difforme ou les deux replis inférieurs réunis, à partir de l'angle antérieur, dans mie étendue plus ou moins grande (PI. VII, fjg. 6); cette adhésion des replis inférieurs peut parfois adopter la forme d'une membrane, ne laissant un passage à Tair que par la glotte intercartilagineuse; j'en ai vu un bel exemple à l'hôpital de Vienne, dans le service du docteur Schrotter. Si l'apophyse vocale a été mise à nu par la perte de substance éprouvée par le repli inférieur, on la voit saillante, recou-

MANDL. ^ Larynx. â5

706 Pathologie et thérapeutique spéciales. — urtnx.

verte d'une mince membrane. Les symptômes sont une altération de la voix permanente et la dyspnée.

Gomme nous l'avons dit précédemment, la marche des affections syphilitiques est en général chronique, de longue durée; rarement on constate des phénomènes aigus. Le FRONOSTiG est favorablo si le traitement antisyphilitique est employé en temps utile, c'est-à-dire avant que des pertes de substance irréparables ne s'opposent au retour de l'état normal. L'amélioration est quelquefois très-rapide. Les ulcérations, la tuméfaction et l'immobilité des aryténoîdes sont loin d'avoir la gravité des altérations phymiques analogues. Cependant l'aryténoîde peut rester soudé d'une manière permanente, et dans ces cas, de même lorsqu'il existe des pertes de substance ou des cicatrices sur les cordes vocales, l'aphonie ne saurait disparaître. La sténose de la glotte par adhérence des replis inférieurs peut compromettre l'existence du malade. Les hémon4)agies des ulcérations sont rarement mortelles.

Il a été déjà question, à plusieurs reprises, des signes qui étabUssent le diagnostic. Je ne saurais assez insister sur la nécessité absolue d'examiner préalablement le pharynx. Voici, par exemple, un malade qui relate dans une note écrite « l'impossibilité de marcher ou de lire sans éprouver (les douleurs à la nuque, dans la tète, dans les cuisses; à la suite de la fatigue, les oreilles et le visage sont souvent rouges et gonflés, comme aussi quelquefois après les repas ;. .. étourdissements, tremblement nerveux intérieur et à peu près général; engourdissement des mains, insomnie; quelquefois douleurs de tête vives ; digestions lentes avec développement de gaz et embarras dans les intestins; vue très-affaiblie ; tout travail de tête devenu impossible. > Le malade a fait trois saisons à Vichy et deux à Uriage ; il a employé en outre {\irsoniate de soude, la valériane, etc.; chacune de ces médi-

cations a produit une amélioration sensible qui s'est cependant perdue au bout de quelques semaines. Or, il m'a suffi d'examiner l'arrière -gorge pour y découvrir de larges ulcérations avec perte de substance, suites d'un chancre que malade avait contracté sept ans auparavant. Six semaines d'un traitement mixte ont rendu à ce malade la santé, qui depuis cette époque (il y a cinq ans de cela) se maintient parfaite. Ici l'erreur du diagnostic était expliquée jusqu'à un certain point par l'insignifiance des symptômes pharyngolaryngés, dont le malade ne parlait pas même dans sa note écrite. D'autres fois cependant j'ai vu, lorsque la déglutition ou la raucité de la voix auraient dû fixer l'attention, appliquer un traitement anodin de pilules de cynoglosse, d'une eau minérale quelconque, d'arséniate de soude, etc. L'examen attentif du pharynx et du larynx aurait conseillé immédiatement les moyens spécifiques. Un des exemples les plus frappants a été pour moi un Espagnol, affecté d'une pharyngite et laryngite profondes, mais méconnues par nn praticien très-compétent.

Le TRAITEMENT cst général ou local. On a conseillé la décoction de salsepareille, coupée avec du lait d'après Frank, avec une infusion de gingembre d après Hawking; la tisane d'Arnoult ou celle de Feltz ; le sublimé ou le calomel, sans aller jusqu'à la salivation ; les pilules de Sédillot ou celles de Ricord au protoiodure de mercure; l'iodure de potassium à la dose de 3 à 6 grammes par jour; les eaux sulfureuses. Le traitement qui, à lui seul, nous a réussi dansTimniensc majorité des cas, est le traitement mixte d'après hi formule suivante :

lodurc de potassium 10 grammes.

Biiodure hydrargirique 10 cenUgram.

Sirop d'écorce d'oranges amères. 250 grammes.

Une cuiUerée à bouche matin et soir, dans un Terre d'eau.

Le sirop, dans des cas plus graves compliqués d'accidents

tertiaires généraux , est celui de salsepareille. Parfois, suivant les effets obtenus, je porte la dose de l'iodure à 15 grammes. Dans des cas rares, dans lesquels ce traitement n'est pas supporté ou est insuffisant, on peut avoir recours aux frictions mercurielles, suivant la méthode du docteur Sigmund, adoptée dans les hôpitaux de Vienne. Les frictions se font avec 2 ou 3 grammes d'une pommade composée d'une partie de l'onguent mercuriel double et de trois parties de Tonguent gris; leur nombre peut être porté jusqu'à 60 et 80 ; s'il survient de la salivation, on emploie des gargarismes alumines ou au chlorate de potasse et Ton suspend momentanément les frictions; on les suspend également au moment de la menstruation. En même temps, le malade séjournera l'hiver dans un appartement convenablement chauffé et observera une grande propreté ; prendra de temps en temps des bains sulfureux ou des bains de vapeur et fera usage d'un régime doux, mais essentiellement nutritif, de viandes, d'huile de foie de morue, etc. Les moyens hygiéniques seuls exercent une influence assez considérable pour faire disparaître, sans le secours d'aucun traitement spécifique, les accidents primaires et consécutife de la syphilis (Hermann, Dolbeau), mais les rechutes sont alors presque certaines.

Le traitement local est le plus souvent inutile dans les accidents secondaires. Cependant s'il existait une laryngite parenchymateuse, surtout s'il y a gonflement des lèvres vocales, l'application locale des astringents rend de grands services. Les ulcérations doivent être nettoyées par des gargarismes laryngés répétés; elles réclament rarement la cautérisation avec le nitrate, l'acide chromique, la créosote ; les révulsifs ne doivent être appliqués que dans les accidents aigus. On a recommandé des insufflations de calomel et des fumigations faites de temps en temps avec 0*%50 à 1 gr. de cinnabre. Lorsqu'il y a sténose de la glotte, par adhérence

FIÈVRE typhoïde, TYPHUS. 709

des lèvres vocales, on peut, si les adhérences ne sont pas trop anciennes, déterminer une résorption par la cautérisation avec le nitrate ; j*ai traité de cette manière un malade qui avait été trachéotomisé, et j'ai obtenu une mobilité restreinte des aryténoïdes avec possibilité d'écartement des lèvres vocales dans leur moitié postérieure (PI. Vil, fig. 6). Si les adhérences sont plus anciennes, il faut pratiquer Tincision du rétrécissement à Taide de notre scarificateur (voy, oedème) ou d'un instrument analogue. Lorsque la cicatrice s'étend sous forme d'une membrane qui recouvra la presque totalité de la glotte, on sépare la membrane par incision de chacun des replis. Mais il survient facilement une nouvelle cicatrisation au bout de quelques semaines, comme Turck Ta constaté. Aussi proposerais-je dans des cas analogues la destruction de la cicatrice par la galvanocaustique, laquelle, par la profonde modification qu'elle apporte dans la nutrition (954), me paraît capable d'empêcher ces rechutes.

E. — Fièvre typhoïde, typhus.

La laryngite qui survient dans le cours de la fièvre typhoïde on du typhus, la laryngite typhoïde (laryngotyphus des Allemands), est superficielle ou parenchymateiise et, sous cette forme, on ne sauraitladistingner d'une laryngite commune,' accidentelle. Mais si elle persiste, elle est caractérisée par sa grande tendance à s'ulcérer, axec périchondrùey carie ou nécrose des cartilages, tendance qui dans ces maladies se révèle ailleurs encore par les ulcérations intestinales, les eschares au sacrum et aux autres saillies du corps, par la gangrène au niveau des plaies et des vésicatoires, etc.

Dans Tétat actuel de la science, on attribue ces altérations ANÂTOMiQUES aux uiétamorphoses régressives des /y/wphomes (563). Il en résulte soit des ulcérations de la mu-

queuse qui envahissent ensuite le tissu sous-muqueux et les cartilages, soit la périchondrite et des abcès profonds, saillants sous les lèvres vocales refoulées (Jansen, Dittrich, Charcot, Dechambre) et qui finissent par percer la muqueuse en se rompant. Dans ce dernier cas, on voit le cartilage dénudé ou nécrosé au fond de Fabcès, dont les bords ne sont pas infiltrés et épaissis comme dans l'ulcération, mais qui est fréquemment compliqué avec la suppuration et l'œdème. Si la lésion est unilatérale, le cartilage aryténoïde correspondant devient immobile ; le repli inférieur reste fixe, sur la ligne médiane de la cavité laryngée; le chaton du cricoïde est fendu partiellement ou entièrement.

Le SIÈGE des ulcérations est presque toujours à la portion postérieure du larynx ou aux bords latéraux de l'épiglotte. Les abcès se rencontrent le plus souvent, isolés ou plusieurs, sur le bord antérieur de Taryténoïde ; ils s'ouvrent fréquemment à la pointe de l'apophyse vocale, dont la muqueuse est excessivement mince. On voit la laryngite typhoïde prédominer dans une moitié du larynx ou envahir la cavité tout entière.

Les SYMPTÔMES varient suivant le siège et le degré de l'affection. S'il n'existe qu'une périchondrite des ary ténoïdes, sans œdème, sans abcès, il n'y a pas de troubles de la respiration ; la voix seule est couverte ; s'il y a nécrose, on constate l'aphonie, la dysphagie, et s'il y a sténose de la glotte par œdème, tuméfaction, etc., la dyspnée. La périchondrite du cricoïde se révèle par l'aphonie, par la douleur à la pression ou pendant la déglutition, par la toux et surtout par la dyspnée. La voix est grave, suivant Turck ; elle serait au contraire plus aiguë, de temps en temps, suivant Haller; c'est probablement un symptôme analogue à celui que nous avons déjà signalé dans la laryngite parenchymateuse. La dyspnée est motivée par la sténose de la glotte,

FIÈVRE typhoïde, TYPHUS. 711

due à Tabcès saillant, à l'œdème, peut-être aussi à l'affaissement du squelette cartilagineux (Rokitansky).

La MARCHE est en général lente, insidieuse. L'enrouement et la toux peuvent exister pendant plusieurs semaines et se dissiper ensuite ; mais dès que, dans la cinquième à la huitième semaine, apparaissent le^ symptômes de la périchondrite et de la nécrose, la marche est rapide, avec imminence de l'asphyxie. L'ulcéraiion ne commence jamais avant le douzième jour, d'après Haller. La terminaison est la mort, si la trachéotomie ne peut sauver le malade; dans les cas heureux, la sténose permanente de la glotte condamne le malade à conserver toujours la canule. Le pronostic est des plus fâcheux, lorsque par les symptômes de la sténose de la glotte et par l'examen laryngoscopique la péricbondrite et l'abcès ont été dûment constatés. La trachéotomie sauve rarement le malade.

Le DIAGNOSTIC des ulcérations ne se fait le plus souvent que tardivement. Aucun symptôme, sinon la toux et la voix couverte, n'appelle l'attention du médecin, qui peut aussi bien l'attribuer au catarrhe bronchique, la complication la plus fréquente de la fièvre typhoïde. Dans les premières deux ou trois semaines, on hésite à fatiguer le malade épuisé par l'examen laryngoscopique; au surplus, on ne voit le plus souvent, à cette époque, que l'infiltration parenchymateuse. C*est au moment où la santé s'améliore notablement, lorsque le malade est en pleine convalescence, que tout d'un coup peuvent éclater les symptômes de la dyspnée la plus violente.

Suivant Haller, la fréquence des ulcérations serait plus grande dans les épi(}émie3 typhoïdes da ^l|iv^rt dftn^ (spll^s qui sput ^CQrnp^nées d'ufî cftM^rpbP bronchique tpôS'Wftrqué, lorsque la maladie a une rnftF§b§ IPOttt Ipruaw'll y ^ complication avec une pneumonie hypostatique, devenue

712 PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE SPfiCIALIS. — LARTRI.

gangreneuse. Les ulcérations n'existeraient jamais dans le typhus exanthématique, d'après ce même auteur : Rûhle cependant en a constaté cinq cas dans une épidémie observée en Silésie. En général toutefois, le larynx est rarement affecté dans le typhus (17 fois sur 180 autopsies).

Le TRAITEMENT autiphlogistique ne donne aucun résultat satisfaisant ; on a conseillé, comme moyens palliatifs, des médicaments huileux, mucilagineux, la glace à l'intérieur et à l'extérieur, des vomitifs, etc. ; d'autres ont appliqué des cautérisations, sans doute dans la forme non ulcéreuse. HaDer, qui regarde comme cause des ulcérations l'hypostase, insiste sur les moyens propres à diminuer les obstacles opposés au mouvement du sang et capables d'augmenter b force d'impulsion du cœur : il faut élever la tète du malade, souvent changer sa position, le nourrir ou administrer des excitants. Lorsque l'hypostase est déjà formée, il faut imposer le silence, supprimer la toux, faire éviter les efforts de la déglutition par le choix des aliiûents (gelées, hnitres, laitages, etc.).

Le seul moyen capable de sauver la vie du malade est la trachéotomie, préférable à la laryngotomie, dans laquelle le> parties malades sont atteintes directement par l' opération. On appréhende aussi la section du cricoïde dans sa portion annulaire, surtout s'il a été affecté, parce que la cicatrisation resterait problématique et rendrait la suppression de la canule à tout jamais impossible.

Cependant la trachéotomie est loin de sauver toujours 1«^ malade, enlevé souvent par une pneumonie ou par l'œdème des poumons. Sur six malades trachéotomisés, observés par Tiirck, la périchondrite était douteuse dans deux cas; ces deux derniers et l'un des quatre autres furent sauvés, mai> forcés de garder toujours la canule.