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quantité d'eau sédative, et dont l'observation appartient à Raynaud. Dans les laryngites paraplasiques, la marche de rœdènie est lente, insidieuse, la durée plus longue, la terminaison également mortelle.

Le oîAGNOSTiG s'établit de la manière la plus exacte par le laryngoscope ; mais cet examen offre quelquefois de grandes difficultés à cause de la dyspnée. S'il était impossible, on devra s'en tenir à l'exploration par le doigt; à l'inspection de Tépiglotte pendant la vomiturition, après avoir déprimé là langue du malade; à la recherche de l'œdème dans Tarrièrebouche ; à l'auscultation de la poitrine et à l'appréciation des symptômes généraux : détails que l'on trouve exposés dans les traités et particulièrement dans celui de Sestier. L'examen laryngoscopique permet à première vue de distinguer l'œdème d'avec d'autres affections laryngées, déjà décrites ou à décrire : mais le diagnostic différentiel devient plus difficile, lorsqu'il s'agit d'une tuméfaction du tissu cellulaire laryngé par un exsudât sanguin, purulent ou pseudoplastique, qui se trouve fréquemment associée à l'infiltration séreuse. Ces tuméfactions ont été jusqu'à présent constamment confondues avec la laryngite œdémateuse, parce qu'elles présentent des troubles fonctionnels de la respiration presque identiques. Or, le diagnostic différentiel est d'autant plus important dans ces cas, que le pronostic et le traitement en dépendent.

L' exsudât sanguin se distingue par sa couleur; la muqueuse est rouge-noirâtre, comme ecchymosée; le tissu cellulaire plusou moins consistantsuivant la quantité du sang épanché. S'il y a mélange avec de la sérosité, le bourrelet devient plus transparent et plus treuiblotant. Ces exsudats, rar ment observés, peuvent se former à la suite de lésions traumatiques ou dans la variole hémorrhagique. Dans le premier cas, le pronostic est plus favorable que dans l'œdème

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causé par la variole ; les scarifications ou la tracbéolomie peuvent guérir le malade.

Lorsqu'il y a ulcération ou nécrose des cartilages avec abcès, il peut y avoir dans le voisinage infiltration de sérum ou du pus. Le diagnostic diiïérentiel ne peut pas toujours s établir unîqueuient par l'inspection laryngoscopique, fréquemment fort incomplète sur les malades affaiblis. En général, il est vrai, la couleur de Tinfiltration séreuse répond tout à fait à celle de Tœdème de la paupière ou du prépuce, tandis que celle de l'infiltration purulente est d'un blanc pâle ou grisâtre : mais l'une ou l'autre peut être masquée par l'hypérémie de la muqueuse tuméfiée. Le diagnostic doit être complété dans ces cas parles symptômes généraux. S'il y a tuberculose, syphilis ou fièvre typhoïde, si la pression exercée sur le larynx est douloureuse, et si les parties voisines sont recouvertes d'une sécrétion visqueuse ou purulente, si au surplus on reconnaît une ulcération ou un abcès, il est excessivement probable que la tuméfaction est due à l'infiltration purulente ou séro-purulente. La scarification rie donnera guère de soulagement à ces malades affectés de nécrose des cartilages et la trachéotomie est l'unique ressource. Le pronostic est alors des plus fâcheux.

L'exsudation pseudoplastique parenchymateuse se distingue de l'œdème par une tuméfaction moindre, par son opacité et son immobilité.

Le PRONOSTîc^est en rapport avec la maladie déterminante; il est le plus favorable, pour le succès du traitement, dans les laryngites aiguës ; moins rassurant à cause des rechutes possibles, dans l'albuminurie; très-grave dans la nécrose des cartilages.

Le TRAITEMENT diflèrc suivaut la cause de l'œdème. Il est franchement antiphlogistique, si l'œdème est le résultat d'une laryngite inflammatoire aiguë ; des saignées, des ven-

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touses scarifiées à la région du cou, la glace à l'intérieur et à l'extérieur sont indiquées, de même que des vomitifs. Les cautérisations avec le nitrate sont dangereuses et pourraient favoriser la propagation de fœdème.

Si les moyens indiqués i «ont insuflîsants ou si la suffocation est imminente, on peut avoir recours à la scarilication ou à la tracliéoloniie.

Lisfranc scarifiait avec un bistouri àlaiiie éuoite et garni de linge jusqu'à 3 ou 4 millimètres de sou extrémité ; il est préférable d'employer, a\ec Sorbats, un bistouri Irès-courbe, terminé par une extrémité olivaire et qui présente h sa partie concave, prC-s de l'extrémité opposée au talon, un Irancliant long de 2 centimètres. Legroux conseille de déchirer les replis avec l'ongle de l'index , taillé en pointe. Nous avons employé d'abord un instrument (fig. 140) qui se compose d'une canule courbe à olive et d'une tige portant une

lan^e ; la partie olivaire est munie de quatre encoches, de manière à loger la lame dans chacune d'elles: en poussajiU la tige et la rondelle, on fait sortir la lame par Tencoche choisie. La rondelle porte à sa face externe quatre points creux correspondant aux encoches, et un petit bouton placé sur la tige se trouve dans le plan de la hme, de sorte que l'opérateur connaît toujours le point sur lequel il opère et l'encoche dans laquelle il fait rentrer la lame. En 1861,fai fait remplacer dans mon instrument multiple (fig. 110, p. 5âl) le crayon par des pointes lancéolées, capables de scarifier et j'ai fait construire en même temps un scarificateur (ou kystotome), manœuvrant également par une pédale, mais dont la gaine aplatie (fig. HO, E) ne donne passage qu'à une lame étroite (F). Des instruments analogues ont été construits plus tard à Londres et à Vienne.

Lorsque l'œdème du larynx survient dans le cours d'une albuminurie ou glycosurie, les scarifications peuvent également rendre de bons services, si les révulsifs et les vomitifs ont échoué. Mais si, dans ces laryngites ou dans les laryngites indammatoires, les moyens exposés ne réussissent pas, il faut avoir recours à la trachéotomie, qui a toutes les chances de sauver le malade. 11 n'en est plus ainsi, lorsqu'il s'agit de tuméfactions par infiltration purulente (voy. abcès, ulcération).

B. — Ulcération. Abcès.

Toute phymie laryngée dans le sens le plus large, c'est-àdire toute perte de substance, qui intéresse le derme de la muqueuse laryngée ou les tissus sous-jacents et qui n'est pas produite par une cause traumatique, est le résultat d'une ulcération ou d'un abcès qui s'est ouvert. li importe quelquefois de connaître exactement l'origine de cette perte de substance.