CHAPITRE IV

TROUBLES DES FONCTIOMS DE REUTIOH.

Les maladies qui résultent des troubles des fonctions de relation sont appelées névroses ou affections nerveuses essentielleSf lorsqu'elles dépendent d'une altération fonctionnelle, dynamique des nerfs, sans altération organique appréciable dans l'état actuel de la science ; elles sont sympiomatiques lorsque des troubles d'une ou de plusieurs autres fonctions entravent l'accomplissement normal des fonctions nerveuses (572). Elles peuvent être congénitales ou acqiûses. En thèse générale, les névroses sont moins permanentes que les affections nerveuses sympiomatiques.

Article I. — Troubles oe la sensibiuté.

A. — Hyperesthésie.

La sensibilité exagérée n'est guère une névrose essentielle; on la constate fréquemment comme symptôme concomitant de l'inflammation, sous forme de chatouillement, de rudesse, de douleur (573 et p. 427); le traitement antiphlogistique ou calmant est alors indiqué. L'hyperesthésie peut être aussi un des symptômes de l'hystérie, chez les femmes, ou des pertes séminales chez les hommes. Les malades se montrent fort préoccupés de l'état du larynx et se croient

TROUBLES DES FONCTIONS DE RfiLATION. — SENSIBILITÉ. 759

menacés de phymie laryngée. L'absence de toute altération organique fixe le diagnostic, qui est complété, chez les femmes nerveuses, par la douleur sourde et profonde, ou aiguë et superficielle, qu'excite la pression exercée sur les apophyses épineuses des régions dorsale ou cervicale et, chez les hommes, par la présence de spermatozoaires dans l'urine (voy. notre Mémoire, Union médicale, 185A). Dans des cas pareils le changement d'air, les stations thermales, T hibernation peuvent donner de bons résultats, que le public est porté à regarder comme guérisons de phthisies laryngées. L'emploi des dérivatifs, de Teau froide ou de Félectricité est couronné des mêmes succès, que Ton obtient parfois ausiû plus facilement par quelques légères cautérisations de la cavité laryngée. Rappelons ici encore T influence de Thyperesthésie exercée sur la respiration (583) et la phonation (585).

B. — Hypoesthéflie.

De même que Thyperesthésie, la^diminution (hypoesthésie) ou la perte (anesthésie) de la sensibilité est symptomatique d'une affection générale ou locale. C'est ainsi que nous voyons chez les phymiques la muqueuse laryngée perdre quelquefois toute sensibilité, et les aliments pénétrer, à travers le larynx et la trachée, dans une caverne pulmonaire. On peut toucher impunément les lèvres vocales, de même que les ulcérations. A la suite de la diphthérite pharyngée, on voit la paralysie du voile du palais accompagnée d' anesthésie ; les malades avalent de travers. Le signe pathognomonique constant de l'hystérie consiste, d'après Chairon, dans l'insensibilité de l'action réflexe de l'épiglotte. A un très-léger degré, dit-il, dès le début de la maladie, en l'absence de tout autre phénomène, en avançant le doigt sur la base de la langue, on pourra apprécier que l'épiglotte qui est relevée est complètement insen-

sible. On peut la chatouiller avec une barbe de plume, ou tout corps léger quelconque, introduire même le doigt sur Toriflce supérieur du larynx, au point d'intercepter l'accès de Tair et de déterminer une asphyxie légère; il n'y aura pas d'effort de vomissement. La différence de modalité dans la sensation de l'épiglotte est du reste variable, suivant que l'hystérie est en incubation ou qu'elle est développée.

G. — Paresthésie.

^aberration de la sensibilité est une affection essentielle des nerfs pharyngo-laryngés, lorsque les malades soutiennent qu'un corps étranger, par exemple un cheveu, une arête, un fragment osseux, etc., s'est logé dans un point déterminé des voies resphratoires, quoique l'examen laryn-. goscopique démontre leur absence complète. Cette erreur résulte quelquefois de l'impression laissée par le passage réel précédent d'un de ces corps ; d'autres fois, elle peut être» produite par une paralysie labio-glosso-pharyngée. Le plus souvent, la paresthésie est une illusion (575) symptomatique d'une affection générale, comme par exemple le globe hystérique chez les femmes, où elle est une véritable hallucination liée à une aberration de l'esprit. Tel est le cas singulier de nosomanie que j'ai raconté {Gaz. des hôp. , 1860) : une dame m'écrivit qu'elle avait la corne de Fos hyoïde brisée, puis le filament qui s'attache à la grande corne du cartilage thyroïde détaché, puis qu'elle avaitperdu l'épiglotte, que l'os hyoïde était carié ou plutôt nécrosé, etc. Il va sans dire qiie l'examen laryngoscopique démontra l'état normal du larynx et que les sensations éprouvées étaient purement symptomatiques d'un état général.

Article II. — Troubles de la motilité.

A. ^ HyperkinéBie.

Nous connaissons déjà (576) les divers phénomènes auxquels peut donner lieu la contractilité maladive exagérée ; on en trouve énumérées, dans la symptomatologie, les causes soit locales, soit éloignées. Uhyperkinésie laryngée, portée à son plus haut degré, détermine le spasme delà glotte p^v occlusion de Torifice glottique. Quoique cette occlusion n'ait pas pu être constatée directement par le laryngoscope, on peut cependant affirmer, d'après les lois physiologiques connues, qu elle s'opère suivant le mécanisme décrit (250). Le spasme existe souvent comme névrose essentielle chez les enfants, mais rarement chez Tadulte ; Bernard en rapporte un cas constaté chez un homme âgé de cinquante-deux ans et guéri à Taide d'application endermique de morphine. L'occlusion de l'orifice glottique est symptomatique chez les adultes dans l'épilepsie, Téclampsie, le tétanos, l'aliénation mentale,quelquefois dans les affections aiguës des poumons, etc.', et chez les enfants dans la laryngite, la dentition, la rougeole; ce spasme symptomatique des enfants est appelé laryngite striduleiise ou faux croup. Les accès de suffocation (laryngisme de Hugh Ley) se présentent presque exclusivement la nuit et se compliquent de phénomènes inflammatoires. l^ asthme thymique des nouveau-nés n'est probablement aussi qu'unenévrose symptomatique de la compression exercée par le thymus, comme il peut être provoqué chez les adultes par la tuméfaction des ganglions du cou ; les accès peuvent avoir lieu alors aussi bien le jour que la nuit. Enfin il existe des accès de spasme accidentel par action directe mécanique ou chimique sur le larynx.

762 PATHOLOGIE ET THEB APEL'TIQCE SPÉCULES. — LARYSX.

Quelle que soit la variété de spasme que l'on observe, od coQsiatera toujours uneiiispiration d'abord difficile, enstiite suspendue pendant quelques secondes. L'action des muscles constricteurs 1 "emporte donc d'une manière absolue sur celle des dilatateurs ; il en résulte la dyspnée, accompagnée souvent d'apbonie ; si le spasme est moins violent, respiration interrompue, saccadée, produit la toux nerveuse qui est une névrose essentielle, occasionnée par l'hystérie, laspennar lorrbée, une vive émotion ; ou symptouiatique, comme par exemple dans les maladies du foie, du cœur, etc. A l'opposé du spasme, la toux nerveusecesseavec le sommeil. La toux est irrégulière, faible, persistant quelquefois pendant des beores entières ; d'autres fois, les accès adoptent une périodicité fwl remarquable, qui devient un symptôme caractéristique. J'aù vu une jeune fUle affectée d'accès de loux, composés de deux ou trois courtes expirations bruyantes et se succédant d'abord toutes les vingt secondes; puis.aubout d'une heure, ils revenaient toutes les trente secondes, puis toutes les dix secondes, etc.

Le traitement des accès spasmodiques consiste principalement dans l'emploi des révulsifs, d'antispasmodiques (valériane), d'eau froide, d'inbalations de chloroforme. La loui nerveuse est guérie par des moyens hygiéniques, le cbangement d'air, l'hydrothérapie et souvent par l'électricité (^ disalion).

B. — Hypokinésie.

La dimiimlion de la contractUité (577J se présente sous forme d'atonie ou de paialysie.

L'atonie produit le chevrotement (388), par les variations de tension des muscles laryngés pendant l'émission du son;

TROUBLES DES FONGTIOMS DE RELATION. — MOTILITÊ. 763

raffection s'étend sur l'un ou Tautre des registres de la voix isolément, ou sur toute l'étendue de la voix. La cause la plus fréquente est une fatigue des muscles intrinsèques occasionnée par une émission forcée ou disproportionnée à la tonalité naturelle du chanteur (p. 425); par suite de cette fatigue, le muscle intéressé tremblote et avec lui nécessairement le son. Si le muscle crico-thyroïdien se trouve affaibli dans sa contractilité/la voix devient chevrotante dans toute son étendue ; l'afTaiblissement des muscles crico-aryténoïdien latéral et thyréo-aryténpïdien externe influence les sons du registre inférieur (p. 268), tandis que le registre supérieur devient tremblotant, si la contractilité des muscles aryténoïdiens tmnsverse et oblique est diminuée. Les moyens thérapeutiques sont le repos, l'exercice conforme à la force et à la tonalité de la voix et la faradisation locale des muscles intéressés.

A un moindre degré, l'atonie motive la faiblesse de la voix, telle qu'on l'observe dans la convalescence en général et en particulier dans celle des laryngites.

U. — Paralysie.

Dans la paralysie des muscles intrinsèques, qu'elle soit essentielle ou symptomatique, les tissus du larynx sont à l'état normal. L'aphonie (371) qui en résulte ne doit pas être confondue, par conséquent, avec celle observée dans la laryngite produite par l'altération organique des tissus. La paralysie est bilatérale, avec dilatation persistante de la glotte ou avec impossibilité d'écartement des lèvres vocales, ou elle est unilatérale, une des lèvres vocales restant fixe sur la ligne médiane ou déviée en dehors. Des observations fort intéressantes ont été publiées sur ces paralysies (Turck, Gerbardt, Morell-Mackenzie, Nicolas-Duranty, Lewin, etc.)'; nous insisterons surtout sur le diagnostic différentiel des

764 FATIOLOGfE ET ntBAFnJTIQQB SPÉCULISl — UEHa.

tenseurs ou des constrîcteors paralysés et des ankyloses, iffections souvent conlbndaes entre dles. Xéubtis le dogoostic d'après les faits physiologiques soiTaots :

L'aphonie est le résultat de la paralysie de rmi ou Tautre des deux nerfs laryngés, qni régissent les muscles intrinsèques du laryni, à savoir du laryngé inférieur (récarrent) ou du laryngé supérieur ; tous les deux proviennent du pneumogastrique, mais au supérieur s'accole une branche du qiînal. Od sait, d* après lesexpériencesdeQ. Bernard, qu'après FabUlioo des spinaux, aussi bien qu'après la section des réctureots, la voix est complètement abolie ; qu'après l'ablation des spinaui il y a paralysie des crico-thyroîdiens, aphonie avec dilatation persistante de la glotte, impossibilité du rapprochement des lèvres vocales et abolition consécutive du soo glottique, devenu un faible soufile expiratoire ; djspbagie et conservation de la respiration dans toute sa plénitude: enfin qu'après la section des récurrçnts tous les muscles intrinsèques du larynx sont paralysés, i l'exception des cricoihyroïdieiis, qui sont les tenseurs des cordes vf>cales ( Lon;:^ .: il y a alors occlusion et immobilité persistante de la gl««tif. a\ec impossibilité d'écartement des lèvres vocales, qui <'accolent mécaniquement, comme des soupapes flottantrs, ihul'inspiration, sous la pression de l'air extérieur et sont >4»ulevées par l'air expiré. Il en résulte une gène de la respintion, analogue à celle que Ton observe dans l'œdème de la glotte (Claude Beniard, p. 54).

Nous distinti^uons par conséquent deux espèces d'aphnint' nerveuse : celle qui est produite par la paralysie du spinal ri celle qui est due à la paralysie du récurrent. Elilessont le résultat soit d'une altération purement fonctionnelle, sarcause organique et peuvent être primitives, essentielles vu consécutives : nous appellerons la première paralysie dynrr mique ; ou bien elles sont déterminées par une altération

TROUBLES DIS FONCTlONii DE RELATION. — MOTIUTÊ. 76S

organique du nerfou des centres nerveux, ou par la compression : c'est la paralysie organique. La paralysie des muscles peut être complète (akioésie) ou incomplète (parèse).

a. — ?txk\i%\t da ipinal.

La paralysie du spinal entraîne l'akinésie ou la parèse des crico-thyroïdiens ; il en résulte le défaut de tension des lèvres vocales et leur rapprochement incomplet, avec conservation des mouvements des autres muscles intrinsèques. Elle peut être dynamique ou organique, bilatérale ou unilatérale. .

aa. La paralysie dynamique bilatérale des /eiueurs (cricothyroïdieos) constitue I'aphonib serveuse proprement dite ; c'est la perte du son glotttque, c'est-à-dire de la voix (2fi9), avec conservation du son pharyngé (362) et par conséquent de la parole (374), qui ne sera que chuchotée(2v8). 11 n'existe, comme symptôme, ni dyspnée, ni douleur, ni toux, ou tout au ' plus un léger toussaillement. A l'examen laryngoscopique ou reconnaît que tous les tissus sont à l'état normal et que leslùvres vocales ne vibrent pas; l'ouverture glottique reste béauie pendant l'émission vainement tentée des sons (fig. 156), ou adopte la configuration du chucholemenl (p. 298); mais tous les muscles intrin3ë<(ues ont conservé leur motilité normale. Celte affection doit être allribuée, suivant nous, à la paralysie des fibres provenant du spinal et à la paralysie consécutive des crico-tbyroïdiens ; je pense

r. orifice fluliiiiuB;?., npli inpirieur ; .:, repli infwiouri

766 PATHOLOGIE ET TH&RAPEUTIQUE SPÉGIAUft. — LARTHl.

par conséquent queTurck (Klimk^p. àà9) et quelques autres auteurs avec lui ont à tort attribué cette aphonie à la paralysie des constricteurs, puisque, de Taveu de Turek mètne^le mécanisme de la toux et de Teflort est tout à fait normal, ce qui ne pourrait avoir lieu si les constricteurs étaient paralysés. L'aphonie se présente comme névrose essentielle ^ prùniiive, dans l'anémie, la chlorose, dans rhystérie, à la suite d'émotions violentes et de la frayeur ; elle est quelquefois consécutive à une laryngite parfaitement guérie. Elle peut être symptomatique, souvent seulement d'une manière fugitive, dans diverses maladies (p. A23), telles que l'angine de poitrine, la contracture et la paralysie du diaphragme* les affections des organes génitaux, l'intoxication saturnine ou paludéenne^ les convulsions, Tépilepsie, etc. L'âge auquel l'aphonie priaiitive se présente est, dans la majorité des cas, celui de la puberté jusqu'à quarante ans ; cependant j'ai soigné une jeune fille, âgée de neuf ans et aphone depuis plusieurs mois. Le sexe féminin est infiniment plus exposé à contracter cette uèvrose que le sexe masculin.

L invasion est en général brusque; la voix se perd tf^ui d*un coup; quelquefois l'aphonie coinplèle est précédée d'un afl'aiblisseiuent pendant quelques jours et qui se prononce graduellement de plus en plus. La marche de la uialadie, surtout lorsqu'elle est déterminée par l'hystérie, est trèscapricieuse; la perte de la voix disparaît alors quelquefois au bout de quelques heures, de quelques jours ou de quelques mois. En général, la durée est indéterminée ; Taphonie |)en: se maintenir des années entières et peut disparaître aK^r? subitement et comme par miracle; d'autres fois laphonie revient à intervalles hréguliers ou régulièrement périodiques. Dufour (Gustave) rapporte à cet égard des observations curieuses de Blache, Chomel, iMelier et Rennes. Ces deux derniers auteurs ont observt"" chacun un malade dont TaphoDK.

TROUBLES DES FONCTIONS DE REUTION. — MOTIUTÊ. 767

franchement intermittente, se manifestait sous le type quotidien, sans accès fébrile concomitant.

Le diagnostic s'établit facilement à l'aide du laryngoscope ; l'absence de, toute trace d'inflammation apprend qu il ne s'agit pas d'une laryngite et la permanence de l'orifice glottique, pendant la phonation, révèle le caractère de l'affection. La persistance de la parole distingue cette affection d'avec les paralysies glosso-labiales, le mutisme par aphasie, etc. Cependant, on a souvent confondu avec cette aphonie celle qui résulte du gonflement de la muqueuse interaryténoîdienne et qui met un obstacle matériel au rapprochement des lèvres vocales. Le pronostic est des plus favorables. On peut, si l'anémie ou la chlorose sont les causes de l'affection, promettre une guérison certaine et prompte ; s'il s'agit de l'hystérie, la gravité n'augmente pas, mais la guérison rapide est moins certaine; enfin si l'aphonie est symptoraatique d'une autre maladie, le pix)nostic est en rapport avec la gravité de cette affection.

Le traitement est général ou local. Le traitement général^ consiste dans l'emploi des médicaments réclamés par l'affection générale. Dans l'aphonie essentielle, on obtient des résultats beaucoup plus prompts et immédiats par le traitement local ; le traitement général peut plutôt empêcher les rechutes. La périodicité est combattue par la quinine. On renoncera aux saignées, aux drastiques et aux vomitifs ; ces derniers ne sont utiles quelquefois que dans l'aphonie inflammatoire. La frayeur est un moyen thérapeutique ridicule, parfois dangereux. Je n'ai jamais vu obtenir aucun avantage de l'emploi topique de révulsifs, de fumigations excitantes, de cautérisations locales ; la glace, fondue par petits morceaux dans Tarrière-gorge, parait avoir réussi quelquefois chez des jeunes filles anémiques. Le meilleur et pour ainsi dire l'uhique moyen est l'application de la faradisation sur le

7B8 rATHOLOl.lE El TIIËRAI'tllTlQVL SPÉCIALES. — LARYSX. muscle crico-tliyroïdieii . Les résultais obtenus au botil de iiiuq à dix minutes sont quelquefois des plus brillanls. I^ retour de la voix, d'une sonorité faible d'abord, puis entière, normale, surprend la malade el l'étonné. J'ai pu guérir ainsi, presque instantauémi-nt et d'une manière permanente, des jeunes filles, dont une était âgée de neuf ans, plusieurs autres de douze à quinze ans ; une jeune dame américaine, aphone depuis deux ans, fut envoyée dans le Midi par ses médecins qui vainement avaient déjà tenté l'éleclricilé. d'après le dire de la malade ; elle ne ae possédait pas de joie, en «'entendant parler avec une voix sonore au bout de quelques minutes consacrées à la faradisation . Dans tons ces cas il a suffi d'électriser le crico- thyroïdien, en y appliquant les deux ihéophores ou un seul, tandis que l'autre fut placé au-dessus du thyroïde ou au-dessous du crieoïde. Dans quelques cas plus rebelles, il a été nécessaire d'appliquer un des jliéophores sur la face postérieure de la paroi postérieure du larynx, pour faii'c traverser le larynx par le courant; les riïelssout alors plus prompts. Les résultats heureux obtenus par la faradisation du crico-tbyroïdien , sont une preuve que l'aphonie nerveuse essentielle ne dépend pas d'une paralysie des ary-thyroïdieus.

bh. La paralysie di/namique iiniialérnle des crico-thyroi- (liens est très-rare. Je trouve un exemple cité che^ Morell- Mackenzie (Horsness, Obs. 2S) ; il y avait faiblesse de la voix et la corde vocale droite relâchée, La gnérison a été obtenue par l'électricité.

ce. La. paiv/ijsieortf unique, uni- ou bilatérale àe» criro- /Aj!'oi(/i'e«s peut être le résultat d'une compression avec atrophie consécutive duspinal. Turck décrit une aphonie produite par la compi-ession des deux nerfs accessoiita dans le trou déchiré, à la suite de la dégénérescence cancéreuse de l'os occipital (AViHf/-, p. A37J,