CHAPITRE III
IMAGE LARYTfGOSCOPIQUE.
134. Le laryngoscope, placé suivant les règles exposées précédemment, donne l'image des parties sous-jacentes. Cette image, conforménient à la théorie de saformation{li)y est due aux rayons lumineux (fig. 42, O, M) renvoyés par le miroir (M) sur la glotte (ABDG), réfléchis par celleci (GM) et produisant ainsi l'image A'B'D'G'. L'observateur (O) ne voit donc que cette portion de la glotte, dont les rayons réfléchis parviennent à son œil. S'il s'élève ou s'il se baisse, il ne verra qu'une partie de l'image.
Les relations latérales de l'image sont les mêmes que dans
HAHBL. — Larynx. 10
116 LARYNGOSCOPIE. — URYNX.
l'objet réel ; le côté droit (D) se reproduit aussi à la droite de l'image (D'), et le côté gauche (G) à la gauche (G'). Mais les parties antérieures (A) apparaissent situées en haut (A*) et les parties postérieures (B) en bas (B') de l'image, et par conséquent du miroir.
FiG. 42. — Théorie delà formation de rimage laryngoscopique (*).
Il ne faut pas oublier que le sujet est placé en face de l'observateur, que par conséquent son côté droit est à la gauche et son côté gauche à la droite de l'observateur.
135. Nous venons de dire que l'observateur n'aperçoit que cette portion du larynx dont les rayons réfléchis parviennent à son œil. On comprend donc facilement que l'image qu'on voit est variable suivant la position de l'œi/, du laryngoscope et du larynx examiné. En combinant ces trois éléments, on voit successivement ou dans leur ensemble les diverses parties de la cavité laryngée.
Les positions de l'œil et celle du laryngoscope dépendent
(*)Ji, laryngoKope ; A, puiie antérieure ; B, postérieure : A'B^G', iiuge larjngosoopique aperçue par robsenrateor 0.
D» droite ; G, gauche de la glotte;
IMAGE LARYNGOSCOPIQUE. iM
entièrement de la volonté de l'observateur ; celle que doit occuper le larynx du sujet peut être réglée par les flexions de la tète dans le sens antéro -postérieur ou latéral.
Nous décrirons maintenant les images partielles qu'on aperçoit successivement dans le laryngoscope, suivant les positions de plus en plus profondes qu'il occupe dans l'arrière-gorge. La description détaillée des parties visibles ayant été déjà donnée (51 et suiv.) , nous nous bornerons maintenant à leur simple dénomination.
186. Le laryngoscope placé au devant de la luette sans être sensiblement mcliné donne Timage delà portion la plus reculée de la face dorsale de la langue, avec ses papilles par* fois hypertrophiées au point qu'on pourrait les confondre avecdesexcroissances polypiformes. Chez quelques personnes on voit les veines gonflées et ramifiées, présentant quelquefois de petites .varices sous forme de nodules rougeâtres, rangés en chapelet. On aperçoit une portion d'autant plus grande de la surface dorsale de la langue, que la position du laryngoscope est plus horizontale. Dans tous les cas, l'image de la langue occupe la région supérieure dans la glace (fig. 44).
Si le laryngoscope est incliné un peu à droite ou à gauche, on voit l'image des dernières molaires, qui surprend et trouble les élèves. Dans cette position, il arrive aussi facilement que Textrémité inférieure de la luette tombe au devant du laryngoscope et gène l'inspection. Aussi faut-il se hâter de changer, à moins que des raisons particulières ne s'y opposent, cet emplacement du laryngoscope.
137. En poussant le laryngoscope un peu plus en arrière, de façon à se placer sous la luette et en baissant légèrement le manche, le laryngoscope quitte sa position horizontale et s incline sous un angle aigu y le plancher de la bouche supposé horizontal (fig. 43). On voit alors apparaître au-dea- 80US de la langue la face antérieure rose de Fépiglotte et ses
IJ8 LAnVNr,OSCÛPIE. — LARYNX,
divers ligaioeuU (glosso-épiglottiques et pbaryngo-épîgtottiques).
La face antérieure est complètement visible dans ses deux tiers inférieurs (fig. 44, e) ; quelquefois on en voit une por-
gm
Fig. A3. — Coupe anIéro-poELérieure d« la Fie. il. — Image larynpi-
téle, le ItrjDgoacope poté au devant de la scopiqne eorraipondanto
luette (*). à la poiilinn indiquée
diuB la agure i {"),
tion plus grande. Au fond des fossettes limitées par les ligaments gtosso-épiglottiques latéraux, apparaît quelquefois une saillie jaunâtre ou moins colorée que les tissus environnants : c'est la racine de la grande corne de l'os hyoïde. Le tiers supérieur de l'épiglotte est plus ou moins replié en avant, et fait voir ainsi une portion plus ou moins considérable de la face inférieure, jaunâtre et parsemée de petits
i>, larjngoicDpc 1 «f, glotte; I' ^ 3. t, vcrlibn
din> IhjikUs l'înuge ipwiil.
("J I. lutiMi ir ipigiolM i «, (iwUUrM pharrnfii-UtyiifM i f^, phatru.
IMAGE LARYNOOSCOPIQUE. i^9
vaisseaux. Le bord libre prend des aspects différents suivant rétendue et le degré de redressement de la portion supérieure de Tépiglotte (fig. 45). Au delà de Tépiglotte, apparaît la paroi postérieure du pharynx (fig. 44, ph)^ parsemée de petits vaisseaux et d'un pointillé plus ou m^ins apparent, suivant
FiG. 45. — Aspects divers du bord libre de Tépiglotte (*).
le développement des follicules. Cette paroi est accolée, en dehors de Tacte de déglutition, à la paroi postérieure du larynx, et tient par conséquent fermée l'entrée de Foesophage. De chaque côté, à droite et à gauche, est visible une gouttière laryngo-pharyngée (fig. 44, g).
138. En baissant davantage le manche du laryngoscope y ce qui donne à la glace une position un peu plus proche de laverticale (fig. 46, m), on voit une moindre étendue do la surface supérieure deTépiglotte (fig. 47, c), mais en revanche on commence à apercevoir la portion postérieure du larynx, par le rayon mp. Entre la paroi postérieure du pharynx et le bord de Tépiglotle apparaissent (fig. 47, ar) les cartilages aryténoïdes, facilement reconnaissables par les mou-
I*) Pour chacun de ces croquis : «, face supérieure, et r, inférieure de répifriotte; c, lùvrcs vocales ; r, replis ary-épiglotliques ; 6, bourrelet.
IM HBYNGOSCOPIE. — LABÏWX.
vementsqu'ils exécutent pendant l'émission de voyelles ; dans l'espace qui les sépare, on voit le repli iuterarytéuoïdîen (/■!
IMAGE LARYNG0SC0PIQ13E. 151
ce repli, jusqu'au bord formé par l'accolement de la paroi postérieure du pharynx (ph) , se montre la face postérieure de la paroi postérieure du larynx. Le commencement des replis ary-épiglottiques se dessine également avec les gouttières (^), visibles dès qu'on incline un peu latéralement le miroir.
139. La lumière arrive plus près de la portion antérieure de la glotte, si l'on avance davantage le laryngoscope et si, en déprimant le manche, on rend l'angle d'inclinaison plus obtus, et la position du laryngoscope^ par conséquent, plus voisine de la verticale (fig. 46, m'). Les replis ary-épiglottiques sont visibles dans une plus grande étendue (fig. A8) , les cartilages de Wrisberg (c) apparaissent à la suite des cartilages arytéuoîdes (ar) ; on peut distinguer la portion postérieure des ventricules de Morgagni et des replis thyro« aryténoîdiens supérieurs (ts) . Mais ce qui frappe surtout la vue, ce sont les replis thyro-aryténoïdiens inférieurs (ri) visibles dans toute la portion cartilagineuse, jusques et un peu au delà des nodules qui coiffent les apophyses vocales. Ils ressortent par leur blancheur de tous les tissus voisins, et sonr, comme les cartilages arytéuoîdes , distincts par les mouvements qu'ils exécutent pendant la phonation. Lorsque ces ligaments s'écartent, on voit Torifice glottique (o) avec le commencement de la trachée (177).
liO. En faisant encore davantage avancer le laryngoscope (fig. à9) dans la même direction et en lui donnant une position encore plus verticale ^ on arrive au contact intime de la paroi postérieure du pharynx. On aperçoit (fig. 50) toute la portion antérieure de la glotte et du vestibule glottique ; ou distingue les replis thyro-aryténoïdiens inférieurs {(i) au delà des apophyses vocales, la portion antérieure des replis supérieurs (ts) et des ventricules, les cartilages de Wirsberg (c) , et presque toute la surface interne de l'épiglotte (e) avec son bourrelet.
Le laryngoscope ainsi posé ne permet plus l'inspection de la portion postérieure de la glotte. En effet, l'iiiiape de celle-ci se reflète dans la poilion inférieure de la glace, dont l'inspection eat empêchée par la langue (voy. planche II).
— Coupe antcro-poslérieiire de la FiG. 50. — Image donnée
lêle. l.,es myons om qui arrivent à l'œil par le laryiigoieopc m
ne donueal que la portion antérieure de de la ligure AS ("). Il glotte par les rayons i»i/l{').
En faisant parcourir au laryngoscope les diverses positions fiue nous venons d'indiquer sans changer la position de la lêle du malade, on voit donc qu'on n'obtiendra jamais une iiiiiige complëte, mais seulement des fractions qu'on est obligé de coordonner pour en faire une image entière dans son esprit. La dernière position, en outre, par la pression
.lit» le. llpiR'. ■ t dtai lu tlg%ir«fl
IMAGE LARYNGOSCOPIQDE. 1S3
exercée sur la paroi postérieure du pharynx peut être trèsgênante ou insupportable au malade.
On est donc obligé, pour avoir une image complète et surtout une inspection plus facile de l'angle antérieur, de faire une combinaison différente des irois éléments qui concourent au développement et à la perception de l'image.
— Coupe aniéro-poslÉheurc de la léle FiG. 52. — I m âge diminue
!C «miuioii d'une vojrelle eih par lelaryngoscopr-Hiiiela
:«|;iltre de puitdne. Les rayoïii ûrri cl i/m' ligure ci-cuiilre ("). donnenlla même image de lagloUe mgl{').
\h\. Dans les explorations précédentes, la diversité des images s' obtenait principalement par le déplacement du laryngoscope, aidé par de légers déplacements de l'œil, c'est-
'. repli U}-c|Hflaiiii|ue ; l, buùrelcl iko l'i'iiiglall
RÏNCnSnOPIE.
Le laryngoscope ainsi posé ne pennet plus l'inspection de la portion postérieure de la glotte. En effet, l'image de celle-ci se reflète dans la portion inférieure de la glace, dont l'inspection eat empêchée par la langue (voy. planche II).
-ARYSGOSCOPTE.
Le laryngoscope ainsi posé ne permet plus l'inspection de la portion postérieure de la glotte. En effet, l'image de celle-ci se reflète dans la portion inférieure de la glace, dont l'inspection eat empêchée par la langue (voy, planche II).
Fie, a9. — Cau|« anl^ro-postérieiire
l£le. Les tarons ont qui arrivenl a ne donnent que la portiuii antérîeu la glotle par \ei rajons mi/lC).
FiG. âO. — Inuge donnée ]iar le larjingoicope m de la fiBure 4U (").
En faisant parcourir au laryngoscope les diverses positions que nous venons d'indiquer sans changer la position de la lête du malade, on voit donc qu'on n'obtiendra jamais une image complète, mais seulement des fraclions qu'on est obligé de coordonner pour en faire une image entière dans son esprit. La dernière position, en outre, par la pression
IM diUii le» Dipim Î7 l'i Û :
-, li^uKHt pljor
IHAr.E URVNGOSCOPIQDE. 153
exercée sur la paroi postérieure du pharynx peut être trèsgènante ou insupportable au malade.
On est donc obligé, pour avoir une image complète et surtout une inspection plus facile de l'angle antérieur, de faire une combinaison dilîérente des trois éléments qui concourent au développement et à la perception de l'image.
Fin. 51. — Coupe anléru-pMlérleurc de la Idie Fie. 52. — Imace ilontiAe
rcnTwiL-e, avec é mi» ion d'une voyelle en parlelarjngnscoiHindela
leei'''^ <!* poiliiiie. Les rayon» ont el i.'ni' ligure ci-cuiilrc ["j. donnent la niûme image de la glotte mgH').
141, Dans les explorations précédentes, la diversid'' des images s'obtenait principalement par le déplacemeiiL dn laryngoscope, aidé par de légers déplacements de l'œil, c'est-
i-cpigloliU(iK ; t, bôiirrelct
154 URYNGOSCOPIE. — LARYNX.
à'dire de la tète de l'observateur. Le plancher de la bouche est resté constamment à peu près horizontal. Lorsqu'au contraire on donne à la tête du sujet une positiofi inclinée en arrière (fig. 51), la nouvelle combinaison des trois éléments produit un résultat nouveau. La glotte, qui précédemment était à la hauteur de la quatrième vertèbre, remonte pour se placer près de la troisième, tout en conservant une position presque horizontale, surtout dans rémission des sons de la voix de poitrine. L'œil plonge de haut en bas {om) et le laryngoscope est placé sous la luette (en m), ou môme plus bas (en m), dans une position qui se rapproche plus ou moins de la verticale, comme dans l'exploration précédente (fig. biff) y sans toucher cependant la paroi postérieure du pharynx.
Le laryngoscope donne, si ses dimensions le permettent, l'image entière de la glotte et du vestibule laryngé ; dans tous les cas, on peut la compléter facilement, en haussant ou en baissant légèrement le manche du laryngoscope.
142. On obtient une image encore bien plus complète lorsque, avec la disposition que nous venons de décrire, on fait émettre des sons en voix de tête. Pendant cette émission, le larynx peut remonter et arriver vers la troisième vertèbre (fig. ô3), ou bien s'abaisser ; mais, dans tous les cas, l'épi glotte sera entièrement redressée et le vestibule glottique éclairé dans toute son étendue.
Aussi, en faisant émettre au malade des sons aigus de très-courte durée, ressemblant presque au gémissement d'un enfant et suivis immédiatement de profondes inspirations pendant lesquelles le larynx conserve sa position, on obtient des images complètes (fig. 54) et éclairées dans toute leur étendue. Si l'on veut examiner un peu plus en détail telle ou telle portion de larynx, on y arrive facilement en modifiant, soit la respiration du malade, soit la position du laryn-
[HACB URYnGOSCOPIOUB. 155
goscope. Ainsi, en faisant tousser le malade, la paroi postérieure (lu pharynx se détache, et la face postérieure de la paroi postérieure du larynx devient très-apparente. En incli-
Frc. 53. — Coupe anlèro-poilùrieure <it la l£(e inrlinée en arrière ; émiisioii d'une vojelleea loix de Kle (*).
Fie. 5», — Image donnée parle laryngoscope delà figure 53 (").
liant la tète du malade un peu en avant, on distingue la face antérieure de la paroi postérieure, avec les plis qui s'y forment lorsque les aryiénoïdes se rapprochent.
En inclinant un peu latéralement le laryngoscope, on aperçoit la paroi interne des replis ary-épiglottiques, sur laquelle se dessinent les cartilages aryténoïdes et ceux de
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I&6 LARYNGOSGOPIE — LARYNX.
Wrisberg, séparés par le filtre veutriculaire. I^es goutUères plinryngo-taryngées occuperont la place principale dans le mii-oir, et le vestibule glottique n'apparaîtra que partielle' nient, lorsqu'on pousse le laryngoscope plus adroite ou à gauche, sans lui faire perdre sa position perpendiculaire sur le plan médian. Un pent aussi voir les gouttières pharyngolaryi>gées, en imprimant k la tèle un léger mouvement de rotation ; il est assez souvent utile de faire gar- '''mÉfriquTdrTm'iw g»"ser les malades, parce que des gauche du vestibule mucosités s'amassent volontiers dans
gloUique. .,
ces goutiieres.
Si l'on faisait abandon ner au laryngoscope la poùdon perpendiculaire au plan médian, les images devïendraÎKit asymétriques (fig. 65) et donneraient une fausse idée desvélilables rapports ; elles peuvent être utiles cependant pour l'examen d'une portion déterminée de lacavilé laryngée.
A travers la glotte largement ouverte, on aperçoit la face postérieure de la paroi antérieure du larynx (177).
143. Stiirk a donné le premier une description sulGsauimcnt exacte de la coloration des diverses parties du larynx. L'épiglotte, parcourue quelquefois de petits vaisseaux simples ou ramifiés, la portion sous-glottique, le cricoïde et les carlilnges de la trachée ont la couleur de la mU' queuse des paupières ; les roplis a ry-épigloi tiques, les arylénoïdes et les replis supérieurs, celle des gencives. Les replis tliyro-arylf'-noïdiens inférieurs syiit blancs comme lies temliiMs ; le repli interaryténoîdien, dun rouge pâle ou (l'iinbliiMc jaunâtre ; la muqueuse de la trachée, située entre le.s anneaux d'un luuge paie, c<>IIe des bronches d'un nHige plus foncé.
