Le plus grand nombre de difficultés vient du côté

158 LARYNGOSCOPIE. — LARYNX.

des MAXADES ; elles sent plus sérieuses que toutes celles dont nous venons de parler : nous allons les examiner successivement les unes après les autres.

149. Le premier obstacle qui se présente souvent est dû à l'état moral du malade : ce n'est pas précisément de la pusillanimité, mais V appréhension d'une manipulation inconnue et qui se passe en dehors de sa vue. Si l'appréhension est très-vive, cela peut déterminer un état nerveux général, des contractions dans l' arrière-bouche, une gêne notable de la respiration, etc., toutes circonstances qui peuvent forcer le médecin à suspendre momentanément l'examen laryngoscopique. Il y a quelques années, cet obstacle s'est présenté bien plus fréquemment que de nos jours, parce que actuellement le public est plus familiarisé avec les notions de laryngoscopie.

On combat cet état moral du malade en le rassurant, soit par des paroles, soit mieux encore par un exemple donné sur une autre personne ou sur soi-même; puis on fera une première introduction sans toucher aucune partie. Ce simulacre d'examen rassurera le malade.

C'est dans des conditions pareilles surtout que la brusquerie et l'impatience du médecin ne feraient qu'augmenter la résistance du malade.

Un autre obstacle que présente parfois Tétat moral du malade, c'est son intelligence plus ou moins développée. 11 ne comprend pas toujours facilement, ou oublie promptement les indications données et relatives à son maintien. Une patiepte éducation laryngoscopique deviendra maltresse de cet obstacle.

150. V! intolérance des malades, en ce qui concerne l'application du laryngoscope, si elle n'est pas provoquée par l'inexpérience du médecin, est beaucoup plus rare qu'on ne suppose ; le plus grand nombre des malades peut être examiné

avec facilité à la première séance. Cependant cette intolérance existe quelquefois, surtout dans les premières explorations; elle est même parfois prononcée à un très-haut degré. Elle peut être physiologique, pour ainsi dire une idiosyncrasie, ou bien pathologique, déterminée par une grande excitabilité ou irritabilité d'un point déterminé de r arrière-gorge.

L'intolérance physiologique y ce que Traube appelle nausée metitale, détermine des vomituritions chez le malade dès qu'il voit approcher le laryngoscope, sans qu'il y ait eu même contact d'une partie quelconque de la cavité buccale. Ces cas sont rares, mais d'autant plus décourageants. Ni le raisonnement, ni l'exemple donné, ne peuvent vaincre cette disposition, malgré la meilleure volonté du malade. Le plus pratique et le plus sage dans une occurrence pareille, c'est de ne pas insister sur l'introduction immédiate du laryngoscope. J'ai vu céder cette disposition à l'usage des eaux sulfureuses pulvérisées, prolongé pendant quelques semaines. II va sans dire que chez cas malades surtout, l'examen ne doit se faire que plusieurs heures après le repas (102).

L'intolérance pathologique est déterminée, soit par une inflammation aiguë ou chronique particulière, par exemple chez les phthisiques ou syphilitiques, soit par l'irritabilité d'un point donné de Tarrière-gorge. Nous allons indiquer les moyens de faire disparaître cette disposition ; cependant lorsqu'on n'a pas le temps^nécessaire, lorsqu'il s'agit, par exemple, d'un voyageur traversant la ville où l'on réside, il faut savoir s'y prendre de manière à pouvoir du moins établir le diagnostic.

On cherchera d'abord à déterminer le point le plus irritable, situé le plus souvent à la paroi postérieure du pharynx ; on évitera de toucher cette paroi dans Tapplica-

160 LARYNGOSCOPIE. — LARYNX.

tion (lu laryngoscope, en prenant le point d'appui sur la commissure des lèvres et en plaçant le miroir sous la luette rapidement, pour un instant et sans tâtonnement; on saisit rimage fugitive qui se présente, et Ton retire promptement le miroir, afin de ne pas fatiguer le malade ; puis, après un repos de quelques instants, on recommence l'examen et à plusieurs reprises avec douceur. D'autres fois on réussit en surprenant le malade par la rapidité de l'emplacement, ou bien en maintenant ferme en place, malgré là résistance du sujet, le laryngoscope introduit avec précaution ; on parvient ainsi à vaincre les contractions du voile qui précèdent la vomiturition. L'émission des voyelles recommandée au malade doit être faite avec une voix faible, d'autres fois il suffira de faire simuler cette émission. On variera la forme et les dimensions du miroir suivant l'irritabilité de tel ou tel point. Les inspirations et expirations doivent être rapides, profondes et répétées : on interrompt de cette manière les nausées, et l'air frais aspiré diminue l'irritabilité. Par ce procédé, en cessant l'exploration dès qu'une nausée s'établit, on obtient des images, il est vrai, fugitives, mais ces perceptions répétées permettent néanmoins d'établir le diagnostic.

Cependant il ne faut pas prolonger trop longtemps l'examen dans ces circonstances, parce que l'état congestif amené par les vomituritions peut facilement simuler un état inflammatoire chronique. 11 ne faut pas oublier que l'enroulement de l'épiglotte, qui se produit quelquefois pendant la nausée, n'est qu'un état passager.

Lorsqu'on a le malade plus longtemps à sa disposition, on fait, comme on dit, son éducation ou son apprentissage en l'habituant au contact du laryngoscope par les procédés que nous venons d'indiquer et qui ont été répétés pendant plusieu]:s jours.

D'autres médecins complètent cette éducation en employant conjointement avec elle divers moyens locaux. Ce sont : l"" le badigeonnage à Taide d*une éponge ou la pulvérisation de solutions de tannin, d'iode, d'alun, d'un mélange d'acide acétique et d'alcool, d'opium, de morphine, etc. ; 2"" l'application locale de la glace ou de mélanges réfrigérants, quelques instants avant l'introduction du laryngoscope ; 3o l'usage interne du bromure de potas« sium ou d'ammonium; à'* l'application locale du chloroforme ou d'éther.

De tous ces moyens, le dernier doit être repoussé absolu-** ment, à cause de l'irritation qu'il provoque dans la cavité buccale. Les autres sont inefGcaces ou peu utiles. Je n'ai vu aucun effet de l'usage interne du bromure de potassium. Cette opinion est partagée par la plupart des observateurs ; aussi dit-on généralement que le meilleur moyen est l'habitude. Toutefois les solutions iodées nous ont donné souvent des résultats très-satisfaisants.

151. U inclinaison delà /^/^ se trouve parfois enrayée par l'existence d'abcès, de tumeurs, par un torticolis ou une conformation particulière : ce sont des cas exceptionnels, dont il est inutile de nous occuper davantage.

162. L'examen laryngoscopique peut être rendu difficile par l'impossibilité d'oMmr largement la bouche^ déterminée par un rétrécissement permanent ou passager de l'orifice buccal, par la présence d'ulcérations à la commissure des lèvres, par une affection rhumatismale des muscles buccinateurs, etc. La guérison de ces obstacles réclame l'intervention médicale.

Hais d'autres fois les malades ne tiennent pas la bouche • ouverte par défaut d'attention, par appréhension, ou comme, par exemple, les enfants, par défaut d'intelligence. On a proposé divers appareils pour écarter les mâchoires ; je les

MAHDL. — Larynx. H

162 LARYNGOSCOPIE. — URYNX.

trouve tous . trës-gènants dans Texploration laryngoscopique. Le moyen le plus simple et le plus pratique me paraît un bouchon de liège entre les dents ; il peut être mis en place et retiré à chaque instant.

153. < L'état des muqueuses gonflées, enflammées ou devenues le siège d'un abcès, peut présenter des difficultés momentanées : des bains de T arrière-gorge, adoucissants, calmants, émollients, peuvent faciliter un examen rapide.

15A. Parfois les glandes muqueuses et salivaires donnent

des sécrétions très -abondantes pendant l'examen, surtout

lorsqu'il a été prolongé pendant quelque temps. Cette

abondance des liquides force le malade à chaque instant

à avaler, d'où résultent des mouvements de déglutition qui,

par le soulèvement de la langue, salissent et déplacent le

laryngoscope. Je conseille, dans ces cas, au malade'd' avaler

de petites gorgées d'eau fraîche et de se rincer la bouche de temps en temps pendant l'examen.

155. La langue crée parfois des difficultés sérieuses, soit par les mouvements désordonnés qu'elle exécute, soit par l'épaisseur à sa racine.

Nous avons déjà dit que nous considérons comme le meilleur moyen, pour fixer la langue, le maintien de sa pointe au devant du menton par la main du malade même. Si celui-ci ne changeait rien à cette position, il n'y aurait aucune difficulté ; mais l'inexpérience et l'appréhension lui font lâcher la pointe à l'approche du laryngoscope, de sorte que la langue se retire entièrement ou en grande partie dans la cavité buccale, et applique sa base contre le voile du palais, et par conséquent contre le laryngoscope. Le malade deviendra facilement maître des accidents que nous venons de signaler en prêtant toute son attention à la fixation de la langue. De son côté, le médeob doit éviter de toucher avec le laryngoscope le dos de la langue (1 23) , car ce chatouille-

DirnCDI-TES. 163

ment provoque facilement des nausées et le reti'ait de la langue.

Un obstacle plus contrariant et moins Tacile à vaincre, est l'épaîaseur de la racine de la langue , qui forme en arrière une proéminence. Quelquefois celle-ci est due à ce que la langue a été trop tirée en dehors ; dans ce cas on la fait rentrer et 00 la mAÎatient au niveau de la bouche. Hais la difQculté est Uea plus réelle lorsque la langue est trèa-épalsse par conformation congénitale, et qu'elle remplit toute l'arrièreboodie; alors il est impossible de l'aplatir, car les spatules la poussent encore davantage en arrière. Turck propose, et nous pensons que c'est encore le meilleur moyen, d'introduire rapidement le miroir pendant une profonde inspiration haletante ou pendant un bâillement, ou tandis que le malade (ait entendre un son de voix inspiratoire, comme un asthmatique. Tous les instruments, tels que le pioce-langue de Turck, le spéculum de Labordette, etc., n'ont aucune valeur pratique dans ce cas.

156. L'hypertrophie des amygdales rétrécit parfois considérablement toute la place destinée au laryngoscope ; on choisit alors des miroirs ronds de petites di-

mensiras, ou bien des mi- ^'' ^^ — Amire-gorge rilrécje , , n. 1 f • P"' hjpertrophie des amvgdalea,

rours oblongs. Quelquefois on .umumUm i iceoie la luitio Opénètre facilement entre les

amygdales au moment où le malade inspire profondément ou lait semblant de rire ou de bâiller. On peut aussi écarter, à l'ùde d'un instrument quelconque, les amygdales, lorsqu'elles ne lussent aucune place au laryngoscope.

(*} lu, lorttci ni, iai)|dilM) la, Ingw.

164 LARYNGOSCOPIE. — LARYNX.

157. Le voile du palais peut être trop rigide ou trop « mou. La rigidité, déterminée par des cicatrices d'ancieunes

ulcérations le plus souvent syphilitiques, rétrécit l'orifice de la cavité pharyngée et fait glisser le laryngoscope derrière le voile. On cherche, dans ces cas, un point d'appui avec la tige dans la commissure des lèvres, et Ton choisit un miroir de grande dimension, qui ne peut glisser derrière le voile; si, au contraire, le voile touche presque la paroi du pharynx, un petit miroir suffira.

On choisira aussi un grand miroir, lorsque le voile est normalement trop court. Lorsqu'il est trop mou, abaissé, on prendra le plus grand laryngoscope que le malade puisse supporter.

158. La lueiie peut créer des difficultés par son irritabilité ou par ses dimensions. Eu ce qui concerne Tintolérance au contact , qui résulte de l'irritabilité tout ce qui a été tlitù ce sujet précédemment (150) s'applique également à la luelte.

La luette peut gêner par ses dimensions apparentes ou réelles. Je rangerai dans la première catégorie les cas dans lesquels le pharynx a des dimensions tellement considérables que le voile du palais s'en trouve fort éloigné et que la luette tombe au devant de la glace, surtout lorsqu'on a la mauvaise habitude de chercher un point d'appui sur la paroi postérieure du pharynx. On reconnaîtra dans ces circonstance toute l'utilité du conseil que nous avons donné, et suivant lequel la commissure des lèvres du malade ou les derniers doigts de la main de l'opérateur doivent seuls fournir le point d'appui. Au surplus, dans les circonstances indiquées, on fera usage de préférence d'un grand miroir; on l'appliquera au moment d'une profonde inspiration, et tandis que le malade émet un son appartenant au registre de tête en timbre clair.

La laette peut encore créer des difficultés par ses dimensions réelles, par un véritable accroissement, soit en longueur, soit en épaisseur; en dépassant le bord inférieur du miroir, son image se réfléchit et recouvre en partie celle de la glotte. Qn.combat cette difficulté en choisissant un miroir de grande dimension. Dans tous les cas, il faut le placer vivement sous la luette rétractée et recommencer à plusieurs reprises. On devient ainsi, avec de la patience, toujours maître de la situation. J*ai pu exécuter chez un malade, malgré la présence d'une ^*<^- ^'-^^ «umae^'^"^' luette épaisse et bifide (fig. 57), une des opérations les plus délicates à savoir, la destruction galvanocaustique d'un polype situé au-dessous des cordes vocales. Si toutefois les difficultés paraissaient insurmon-

Fw. 58. — Laryngoscope rond, avec une poche dorsale, pour le côlé gauche du malade. Vu de face.

Fig. 59. — Le même laryngoscope, vu de profil.

tables, on peut fsûre usage d'un laryngoscope (fig. 68), à la face dorsale duquel j'ai fait adapter une petite poche destinée à loger la luette (fig. 59). L'emplacement de la tige rend nécessaire un instrument particulier pour le côté droit et un autre pour le côté gauche.

Nous repoussons par conséquent la résection de la luette, conseillée uniquement dans l'intérêt de l'inspection laryngoscopique et sans aucun profit pour le malade.

<M UHTBGOSCOPIE. — URTHX.

169. Vépifflolte peut créer de très-grands obstacles k l'inspection laryngoscopique en interceptant In lumière, soit par sa forme particulière, soit par sa position. La forme devient gênante lorsque i'épiglotte est enroulée comme une ]euille sur les cOlès, ce qui le fait ressembler à un oméga ou à un fer h cheval ; la glotte est insuffîsamment éclairée, etl'onn'aperçoil, par l'inclinaison latérale du laryngoscope, que l'une ou l'autre des cordes vocales à travers une fente étroite.

La portion surtout peut empêcher la pénétration de la lumière; en effet, l'inclinaison en arrière, c'est-à-dire une épiglotte plus ou moins borizontale, ne permet de voir que les cartilages aryténoïdes, et quelquefois une petite portion

Frc. 60. — fiittgloHe eiirouléo TOUS FiG. 61. — Epîglolta retn-enée

ronno de fer àcbevot. en arrière (*),

de la glotte iulercartilagineuse (fig. 61). L'épiglotie peut être renversée pai' suite d'un état pathologique ou à cause de certaines circonstances anormales. Un état pathologique, par exemple l'inflammation, le cancer, etc., détermine une augmentation de volume et empêche I'épiglotte de se relever par legonOenient des replis ary-épiglotliques; nous rangerons dans cette catégorie les brides et les cicatrices, résultats d'étals pathologiques précédents. Parmi les circonstances anormales, ou a cité la conformation congénitale, l'action musculaire; la voussure de la langue, qui ne s'allonge pas ;

O *. imngaei fk, ^aryai

V, Eogllièro» ptarjnjo.

un mode de jonction particulier avec l'os hyoïde, qui fait que pendant la propulsion de la langue, Tépiglotte se ren- ▼erse, etc. La cause la plus fréquente me parait résider dans le relâchement ou la longueur anormale des ligaments glosso* épiglottiques.

Pour vûncre les difficultés créées par la position ou la configuration de l'épiglotte, on a eu recours à des procédés particuliers d'inspection ou bien à des procédés mécaniques.

Parmi les premiers, nous signalons d'abord la position du malade. Il faut que celui-ci se trouve trës*bas, par rapport à l'observateur, ayant la tète renversée ; le miroir sera plongé en arrière autant que possible, D autres fois j'ai réussi en prenant les dispositions nécessaires pour la trachéoscopie (177) . L'inspection se fait alors, pour ainsi dire, à vol d'oiseau. Un autre procédé conseillé par Turck est le déplacement antéro-postérieur ou latéral du larynx par une pression exercée sur la pomme d'Adam ou sur l'os hyoïde. Je n'ai pas trouvé avantageux ce procédé. Il vaut mieux, à mon sens, fixer son attention sur la respiration du malade, qui doit happer l'air par une inspiration courte et rapide, comme s'il ëtoufiait; ces mouvements soulèvent momentanément l'épiglotte. En même temps, on fsdt émettre des sons très-aigus en voix inspiratoire. C'est le moyen qui m'a le mieux réussi. On a aussi conseillé de faire simuler par le malade les mouvements qui accompagnent le rire, le bâillement, la toux ou la vomiturition. Une inspection rapide peut se faire pendant les courts instants du redressement de l'épiglotte. Mais il faut éviter de faire pousser des cris aigus, avec contraction du pharynx, comme le font par exemple les petits enfants en colère, parce qu'alors le rapprochement des piliers, le soulèvement de la langue et l'enroulement de l'épiglotte augmentent les difficultés de l'inspection.

Si les moyens indiqués ne réussissent pas, on peut tenter

168 URYNGOSCOPIE. — LARYNX.

directement le redressement de Tépiglotte à l'aide d'instruments particuliers. On a proposé dans ce but des pinces (Bruns, Fournie, Mackenzie), difficilement supportées, parce que la surface postérieure- de Tépiglotte est très-sensible. Turck a tiré Tépiglolte en avant, après l'avoir traversée avec une aiguille munie d'un fil. Ce procédé doit nécessairement déterminer la tuméfaction de l'épiglotte, surtout loi'squ'il a été répété plusieurs fois. L'auteur affirme que ce procédé n'est pas douloureux. Un moyen plus simple me parait être l'emploi d'une sonde (Voltolini), dont le bout est relevé pour ne pas toucher la face postérieure de l'épiglotte et dont l'abaissement déprime l'épiglotte. La sonde doit ressortir par sa couleur blanche. Pour élargir l'épiglotte enroulée, le même auteur emploie une sonde portant au bout une plaque transversale elliptique que Ton s'applique à faire pénétrer entre les bords de l'épiglotte; puis on abaisse et l'on attire la sonde. On obtient, par des attouchements répétés , une certaiife tolérance.

Rarement l'épiglotte pèche pai* une position vicieuse . dans le sens opposé, c'est-à-dire par l'accolement de la face antérieure à la base de la langue. Cette position ne gène pas l'inspection laryngoscopique. Cependant il peut être utile parfois d'examincF le mode de jonction de la langue avec l'épiglotte; il faut alors chercher à la détacher par des mouvements analogues à l'effort, ou, comme Turck le propose, en déplaçant l'os hyoïde en haut et en arrière.

i60. La respiration est quelquefois difficile à régler; le malade, au lieu d'inspirer profondément, fait des expirations forcées ; il renvoie, en soufflant, l'air expiré à la figure de l'observateur, ce qui n'est ni agréable, ni hygiénique, lorsque des dents cariées, des amygdales en suppuration, etc., rendent rhaleine fétide. D'autres fois, au lieu de respirer par la bouclie largement ouverte, les malades attirent l'air par le

nez ; Texemple d'une respiration convenable donnée pai* l'observateur enseignera le malade; au besoin, on peut compléter réducation en pinçant le nez pendant quelques instants. Quelquefois les malades s'imaginent que la présence du laryngoscope les étouffe et qu'ils ne peuvent continuer de respirer ; ils suspendent alors tout mouvement respiratoire et finissent par repousser violemment le laryngoscope. Les explications du médecin doivent rassurer le malade, auquel, au surplus, on fera faire de profondes inspirations, comme s'il avait besoin de bâiller, de soupirer, ou bien on le fera tousser, rire, etc. r

1(51. Le bas âge des malades crée quelquefois des obstacles insurmontables ; les petits enfants ne se prêtent pas à l'examen. On peut toutefois le tenter, en cherchant à gagner d*abord la confiance de l'enfant par des bonbons, des caresses, etc.; on l'habitue à la vue de l'instrument; puis il faut le faire porter parla mère, lui fermer le nez, et tenir, à l'aide d'un bouchon, les mâchoires écaitées. Malgré toutes ces précautions, on échoue le plus souvent, ou Ton n'obtient qu'une image très-fugitive. Les personnes très-âgées n'ont souvent pas assez d'énergie pour dominer les mouvements de la langue.

162. La situation profonde du larynx ne crée pas de difficultés sérieuses, et je crois inutile d'avoir recours au déplacement du larynx par pression extérieure, conseillé par quelques auteurs.