CHAPITRE V

163. L'enseignement se fait par l'instruction concernant l'image et le maniement du laryngoscope, par les démonstrations et par l'exercice sur le vivant.

170 URYNGOSCOPIE. — LARYNX.

16â. L'instruction dqit commencer par quelques exercices propres à faire comprendre les rapports de VimaçB avec Tobjet. On pose un objet, par exemple un portrait, sur une table, et Tpn désigne par des lettres le côté droit et le gauche, la partie antérieure et la postérieure ; puis on examine rinçage donnée par un miroir de toilette incliné sous un angle de 46 ou 50 degrés. L'élève apprendra de cette manière que l'image ne renverse pas les relations de droite et de gauche ; que la droite de l'objet, placée en face de l'observateur, reste toujours à sa gauche, et la gauche à sa droite. Il évitera de cette manière cette erreur si fréquente chez les élèves, qui consiste à appeler côté gauche de l'image ce qui est à leur gauche, ou droit ce qui est à leur droite. L'élève verra aussi que la partie postérieure de l'objet occupe la base et la partie antérieure le sommet de l'image (iig. A 2).

Aux objets on substituera ensuite, pour être vu dans le miroir de toilette, un larynx d'homme, frais ou conservé dans l'esprit-de-vin, avec la trachée fixée sur un bois ; lorsqu'on n'a pas de cadavre à sa disposition, le larynx d'un animal, par exemple du bœuf, de la brebis, du chien, etc. , suffira, en lui donnant toutefois la position qu'il occuperait sur le vivant placé en face de l'observateur. Dans le même but peuvent servir des modèles de larynx en cire ou fabriqués d'après le procédé Auzoux. Enfin, des dessins de la glotte (165) peuvent fournir des images, mais ils ne remplacent qu'incomplètement les objets naturels.

L'élève apprendra de cette manière que l'image donnée par le miroir représente le larynx dans la position qu'il occuperait sur le vivant couché horizontalement.

Familiarisé avec cet aspect, l'élève remplacera le miroir de toilette par un laryngoscope que l'on tiendra au-dessus du larynx, incliné et à la distance de 6 à 8 centimètres, distance qui répond à peu près à la longueur du pharynx, de-^

puis le voile du palais jusqu'à la glotte. En examinant les images produites, on apprend à connaître par la pratique l'importance de la position de l'œil par rapport au laryngoscope, qui doit rester fixe, tandis que la tète de Tobservateor cherche la hauteur convenable. Afin de s'habituer au maniement du laryngoscope dans l'espace restreint de la cavité buccale, on peut faire usage du fantôme des oculistes, placé au-dessus d'un larynx.

Je fais faire tous ces exercices d'abord à la lumière du jour; plus tard je conseille les exercices à la lumière artificielle direbte, puis avec la lumière réfléchie.

165. A la suite de cette instruction première viennent les DÉMONSTBATiONS théoriquos ou pratiques.

a. La démonstration théorique se fait par des dessins. Ceux-ci représentent l'image donnée par le miroir ; la droite répond par conséquent toujours à la gauche de l'observateur et la gauche à sa droite, comme sa, l'observateur se trouvait en face du miroir et du malade. Les parties inférieures de rimage sont les parties postérieures du larynx réel, et les parties supérieures les antérieures. On aura la situation naturelle, telle qu'elle existe sur le vivant, en faisant tourner le desrâi placé horizontalement jusqu'à ce que l'épiglotte occupe la place inférieure, puis en le regardant à l'envers par transparence.

Je range au nombre de dessins les photographies simples ou stéréoscopiques ; elles sont très-diflSciles à obtenir. Czermak, qui le premier s'en est occupé, a réussi à faire fah'e des épreuves.

b. Pour la démonstration pratique, le professeur fait voir son propre larynx ou celui d'un autre sujet. Pour faire voir son propre larynx, le professeur a recours à l'autolaryngoacopie; l'élève place son œil devant le trou du miroir réflecteur, ou bien il regarde à côté, le plus près possible du ré-

17» l,AIi\NT.OS(;OPlK, — LAKYNX.

flecleiii", ou bien il se place clernèie l'auloscopiRie pour voir l'image donnée par le miroir plan carré. L'œil du professeur doit se garantir des rayons du réllecleiir pai- le petit miroir carré suflisainment rehaussé. L'élève aperçoit l'iuiage en regardant au-dessous du luJruir carré. Il s'ensuit que les deux

Fir,, 65. — Auloicopiî ci iii''moinlr[iti(>ii . d\ii.ii'>F r/iTiiiiil, '').

axes visuels ne coïncident pas, et que par conséquent les deux yeux ne peuvent voir la même portion de l'image laryngoscopique. Le professeur voit sous un angle plus obtus, l'élève sous un angle plus aigu ; le premier verra par conséquent plutôt les pai-lies postérieures du larynx, te second les antérieures. Tout appareil d'autoscopie (lig. 38, 39) peut être employé.

ENSlilGHEHEHT. . 173

Lorsque le proresseur veut faire voir à l'élève le larynx d'une autre personoe, U l'eugaf^era à placer sa tfite à côté de la «en ne, de façon que les deux axes visuels soient aussi liarallèles que possible. Cependant la distance qui sépare nécessairement les yeux fait que l'image aperçue par l'élève

Fio. 63, .— Miroir de démomtrdîoo du docteur Smjly (de DuUiB}.

est incomplète ; il faut alors tourner le laryngoscope du cdté de l'élève, ou, mieux encore, maintenir le laryngoscope dans sa position et détourner la tête : aussi est-il préférable que le réflecteur ne soit pas fixé sur le frontdu professeur, mais bien sur la lampe ou sur un pied indépendant; d'autres aiment mieux, dans ce cas, faire usage de l'éclairage direct. Cependant celui qui fait la démonstration sera obligé de se rejeter de cûté pour faire place à l'élève ; il pourra par conséquent, par ce mouvement, facilement déplacer le laryngoscope. Le * faateur (126), s'il est supporté par le sujet examiné, peut rendre plus facile la démonstration. Disons cependant qu'un

I7d LÂRYIfGOSCOPIE. — URYNX.

professeur exercé saura toujours, tout en s' effaçant, maintenir le laryngoscope dans la position voulue.

Un moyen beaucoup plus simple d'arriver à la démonstration est le suivant. L'élève, placé derrière le malade, tient à la main un miroir plan à peu près à la hauteur du réflecteur et incliné de façon à y apercevoir l'image donnée par le laryngoscope. Il faut que l'éclairage soit assez puissant pour donner une image claire après cette double réflexion. Le docteur Smyly (de Dublin ) propose, ce qui revient au même, de fixer ce miroir carré au bandeau frontal, à côté du nnroir réflecteur (fig. 63).

Par ce même moyen, le malade peut voir l'image de son propre larynx. Je n'y vois pas grand avantage dans la plupart des cas, puisque, en général, les malades n'ont aucune notion exacte ni de l'anatomie, ni de la coloration des tissus, et qu'ils sont toujours portés à croire les tissus très-rouges, attribuant toute affection à une inflammation. '

166. L'élève, préparé par l'instruction pratique et par la démonstration, peut procéder maintenant à I'exaiien du vivant; mais nous conseillerons à- tous, avec Gzermak, l'exercice préalable de l'autoscopie. C'est le meilleur moyen de se perfectionner dans le maniement du laryngoscope et d'habituer la main à l'introduction et à la mise en place de rinstmment. L'autoscopie permet d'étudier en détail les phénomènes physiologiques ; au point de vue du traitement local, c'est un moyen très-utile à l'exercice du manuel opératoire. Quoi qu'on en ait dit, je pense qu'il est presque impossible d'acquérir une certaine habileté en laryngoscopie sans être autolaryngoscopiste.

L'élève ainsi exercé pourra entreprendre l'examen des malades. Ce qu'il apercevra d'abord et le plus facilement, ce sont l'épiglotte et les cartilages aryténoïdes : mais il ne faudrait pas se contenter de cette image et chercher à voir

immédiatement, par les procédés exposés précédemment, les replis inférieurs, qui, par leurs couleurs blanches, tranchent sur toutes les autres parties. Il est bien entendu qu'où ne choisira pas, pour ses premiers essais, des malades dont les replis inférieurs sont fortement injectés ou recouverts par les replis supérieurs rouges et gonflés. Si par hasard il se présente précisément an cas pareil, on se fera orienter par les mouvements des replis inférieurs pendant la phonation. Dès que les replis inférieurs sont devenus visibles, on explore les autres parties du larynx : on obtient de cette manière successivement des images partielles qui mentalement seront coordonnées pour former une image complète; l'exercice prolongé finit par faire voir la cavité laryngée dans son ensemble.

SECTION II

PHARYNX

167. Tout ce qui a été dit précédemment sur Tart d'inspecter la cavité laryngée trouve son application pour l'inspection des cavités qui communiquent avec le larynx. Quelques modifications seulement, que nous allons exposer dans les chapitres suivants, sont exigées par la situation des cavités, en ce qui concerne remplacement du miroir et la direction de la lumière.

On appelle rhinoscopie, inspection de la cavité pharyngo-nasaie ; pharyngoscopie^ celle de la cavité pharyngobuccale ; trachéoscopie y celle de la trachée, et œsophago^ scopicy celle de Toesophage.

176 LARYNG05C0PIE. — PBARYNX.