On obtiendra de cette manière des images rhinoaco

RHIHOSCOPIE,

piques partivlles, plus ou moins grandes suivant les dimensiona du miroir, et que l'on coordonnera pour se former une idée d'ensemble. Les rapporls géométriques de l'image, en ce qui concerne le baut et le bas, la droite et la gauche, sont ceux qai existent sur le malade ilig. 05). Nous avons d('jà

Fie. ijâ, — Imtgf rhmoscopique.

donné une description analomique détaillée de la configuration des parois; il est par conséquent inutile d'y revenir. Nous ferons cependant remarquer que. tout en connaissant l'anaiouiie de cette région, il faudra s'exercer longtemps avant de bien comprendre l'image pour ainsi dire aplatie de celte cavité.

Pour mieux se guider dans l'interprétation des diverses régions, OD prendra pour point de repère l'extrémité : rieure d 'un cathéter d'argent, on mieux encore la cloison des fosses nasales. Pour éviter les erreurs, il faut pousseï le rliiuoscope en arrière aussi loin que possible ; sinon on aperçoit les amygdales entourées des piliers, ou bien une ou deux des dernières dents molaires entourées de l'arcade du voile que des personnes inexpérimentées prennent volontiers pour des productions pathologiques.

190 URYNGOSCOPIE. ^ PHARYNX.

Le rhinoscope, bien placé, fait voir tout d'abord la cloison presque perpendiculaire ou légèrement inclinée à gauche^ sous forme d'une bandelette pâle, jaunâtre dans sa portion inférieure, plus large et plus rouge dans sa portion supérieure. L'image est limitée en bas par le voile du palais qui se confond dans F image avec le repli salpingo-pbaryngé ; audessus on ne voit qu'incomplètement le cornet inférieur ; le cornet moyen est très-distinct sous forme d'une massue arrondie, dirigée en dedans et en bas. Les cornets supérieurs prennent la forme de bandelettes. Ces divers cornets, recouverts d'une muqueuse d'un rouge pâle, se détachent de la paroi externe et permettent d'apercevoir les méats, surtout le moyen et le supérieur.

En donnant au rbinoscope une position latérale, on aperçoit l'orifice interne du tube d'Eustache, d'une couleur jaunâtre par transparence du cartilage ou par la présence de mucosités. Tout autour on voit les divers replis précédemment décrits; ils sont d'un rouge plus accentué ; sur le côté et en arrière, est située la fossette, de RosenmûUer, qu'il ne faut pas confondre avec la dépression {recessus) placée au-dessus de l'orifice (fig. 15, 16).

173. Des difficultés considérables se présentent dans l'application du rbinoscope. Elles tiennent aux dimensions étroites, surtout dans le sens antéro-postérieur, de la cavité pbaryngo-nasale, congénitales ou dues à la disposition du voile et de la luette, et qui rendent impossible ou du moins très-difficile l'éclairage du rbinoscope. Dans ce cas, il faut agrandir l'espace destiné à recevoir le rbinoscope, en soulevant la luette et en tirant doucement le voile en avant. Divers instruments ont été proposés.

Czermak (fig. 66, a) a fait construire des crocbets sous forme d'anses (Voltolini les fait entourer d'un fil pour empêcher la luette de passer à travers), ou bien des crocbets

RHINOSCOPIE.

pleins (6), des espèces de spatules de grandeurs diverses. Ces crochets^ préalablement chaufTés, sont introduits latéralement. Pour ne pas occuper les deux mains de l'opérateur.

Fie. 66. — Spatule ou crochet destiné à soulever le voUe du palais

(diaprés Czermak) (*).

OD S* est appliqué à combiner, dans le même instrument, le crochet et le rhinoscope. Czermak a imaginé un petit appareil, espèce de tube sur lequel se trouvaient fixés et le miroir et le crochet. Stoerk a employé un instrument plus pratique (fig. 67) , sous forme de ciseaux, dont la branche supérieure, mobile en avant et en arrière, porte le crochet, tandis que le miroir est fixé à la branche inférieure. Dans Tinstrument de Duplay (fig. 68), le rapprochement des anneaux postérieui*s fait basculer le crochet placé devant le miroir.

Un autre ordre d'instruments rhinoscopiques est destiné à saisir la luette même et à la traîner en avant. Turck en a successivement proposé plusieurs modèles : dans celui indiqué par la figure 69, la tige est divisée en deux branches élargies à leur extrémité en deux lames planes et renfermées dans une gaine dont la propulsion détermine le rapprochement des ressorts et la fermeture des lames. Plus tard cet auteur propose de faire un nœud avec un fil autour de la luette, et de fixer le fil Uré en avant à un bandeau frontal

{*) m, crochiC fènètré; b, crocbel plein.

182 LARYNGOSCOPIE. - PHARYNX.

porté par le malade. D'autres observateurs, comme Moura,

FiG. 67. — Rbinoscope releveur de Stoerk.

FiG. 68. — Rhinoscope releveur de Duplay (*).

FiG. 69. — Pince-luette de Turck.

(') Ut li^es ponctuées indiquent U position du releveur, apr^ le rapprocheoMDt des anneaux. . ^'^

RHIMOSGOPIE. 183

Voltolini, etc., emploient. un double crochet fenêtre, dont le supérieur, mobile, emprisonne la luette par son rapprochement. Voltolini affirme que Textrémité de la luette n'est nullement sensible.

Enfin, d'autres observateurs proposent, pour se débarrasser de toutes les difficultés, de couper la luette. Je ne crois guère nécessaire de combattre cette singulière idée : rintérèt du médecin seul n'autorise pas, pour faciliter une exploration, une opération quelconque ; au surplus, elle n'agrandit pas la distance entre le voile et la paroi postérieure du pharynx.

La diversité des instruments «que nous venons de passer en revue prouve les difficultés que l'observateur rencontre dans l'exploration rhinoscopique par la disposition anatomique. Une autre série de difficultés naît des dispositions physiologiques : la face postérieure du voile et de la portion supérieure de la luette sont très-sensibles et réfractaires au contact, qui produit presque immédiatement des nausées. C'est cette disposition qui le plus souvent s'oppose à l'application de releveurs ou de pince-luette ; on voit survenir des contractions de l'istbme du gosier, qui chassent l'instrument et font glisser le voile en arrière.

Cette intolérance peut être encore augmentée par une disposition pathologique, telle que l'inflammation, l'altération, etc., du voile ou de la paroi postérieure du pharynx. Et c'est précisément dans des cas pareils qu'il s'agit souvent de faire l'exploration.

On combat les difficultés physiologiques de la manière indiquée pour la laryngoscopie(150), à savoir par l'habitude ou par le badigeonnage avec la solution iodée. L'état pathologique demande un traitement préalable.

On est pai-venu cependant à vaincre le plus grand nombre de difficultés, surtout celles qui résultent des disposiUons

183 ^«ÏHX.

porté par le - ''a' esptee de crochet, et en

- 'wj/roirs d'un diamètre de 10

Q^^ie des releveurs ou des pince- ""ji-piionnels,

pruuqaée devient alori plus facile

-" diagnostic et au traitement des ma-

jle et de I orifice interne du tube

j^l> file eïige un exercice plus prolongé de la

-^''^^ ei du mal ide que la laryngoscopie.

^^*\],t a encore proposé un autre mode d' explora-

l'^^jg jtoir dilaté, à 1 exemple de Markusowsky, les

ffK^'^^ernes par un spéculum bivalve auriculaire, il

ti"^ jrioiiéi'e au fond du méat inférieur, et obtient ainsi

''^^^/e image de la cavité nasale. D'autres observateurs

l^nt avoir pu apercevoir, pai- cette méthode, l'orifice

'. .gfifiàix tube d'Eustache.

fj&. L'atilor/iinoscopie se fait de la même manière que j'mtularyngoscopie. La luette doit être soulevée par un crocbet, el le rhinoscopc aura un angle d'ouverture plus obtus ()ue celui adopté pour l'examen des malades.