CHAPITRE VII

SYMPTOMES

Des deux grandes fonctions auxquelles concourt le larynx, phonation et respiration, la première est constamment altérée par la présence de polypes, la seconde ne l'est que rarement. Il faut donc étudier avec soin et en détail les altérations de ces deux fonctions, car elles nous fourniront de véritables symptômes qui varient selon la dimension, la forme et l'insertion des tumeurs.

En outre, on devra tenir compte de phénomènes beaucoup plus rares tels que la toux^ la douleur et les diverses sensations locales ou éloignées. Mais nous verrons que parmi tous ces symptômes, il n'en existe aucun qui puisse être regardé comme pathognomonique. 11 n'y a fju'un signe incontestable de la présence de polypes dans le larynx, c'est la constatation de visu.

Mais c'est là un symptôme objectif dont la description trouvera bien mieux sa place au chapitre du diagnostic,

1° Altération de la phonation. — Dans tous les cas de polypes qu'il nous a été donné d'examiner, nous avons toujours trouvé une altération de la voix. Le plus souvent cette altération s'établit petit à petit et pour ainsi dire sans que le malade en ait conscience, quelquefois cependant l'altération (dysphonie) survient d'emblée et le plus généralement à la suite d'un rhume ou d'un effort de voix longtemps prolongé.

La voix peut être altérée de deux façons ditférentes : dans son intensité, dans son timbre.

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Dans son intensité, on observe depuis la simple dysphonie jusqu'à l'aphonie la plus complète, en passant par tous les intermédiaires.

Dans son timbre, on remarque tantôt un abaissement, tantôt une élévation de ton. L'abaissement nous a cependant paru être beaucoup plus fréquent, et nous avons vu plus de malades dont la voix était devenue plus sourde, plus grave, que de personnes chez lesquelles elle était devenue plus aiguë.

Presque toujours la voix est altérée simultanément dans son intensité et dans son timbre; quant au degré de l'altération il dépend de la situation, de la forme, du volume du polype et de la congestion concomitante de la muqueuse laryngée.

Au début de sa formation, si un polype se développe sur le bord libre de la corde vocale inférieure, quel que soit d'ailleurs son point exact d'implantation, on observe toujours une légère dysphonie qui porte surtout sur le timbre : le son est un peu plus grave.

Lorsque le polype siège dans l'angle des cordes ou près de cet angle, l'altération paraît être un peu plus sensible, et il est dès lors impossible au malade de donner des notes de tête.

A mesure que le polype fait des progrès, l'altération de la voix devient de plus en plus nianjuée. Situé sur le bord libre de l'une des cordes, il s'oppose à leur affrontement régulier, et tout en empêchant par sa présence leur vibration, il les empêche de se rapprocher complètement en avant et en arrière de lui. Par ces deux petites ouvertures triangulaires, à bases tournées "vers le polype, s'échappe une portion de la colonne d'air expirée, destinée à mettre les cordes en vibration. Telle est encore une ■des causes de la dysphonie.

Toutes choses égales d'ailleurs, à cette période de développement d'un polype, l'altération de la voix est d'autant plus prononcée, que la tumeur est plus rapprochée de l'angle antérieur d'insertion des cordes. En effet, dans ce cas, l'écarternent ■des cordes est beaucoup plusgrand, car il joue par rapport à elles

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le rôle d'un corps étranger introduit entre les deux branches d'un compas. Plus on rapproche ce corps de l'articulation, plus les branches s'écartent.

Si le polype s'est développé sur la face supérieure de l'une des cordes, ce n'est que lorsqu'il aura déjà atteint un certain volume, qu'il produira une altération sensible de la voix. Il faut que l'une de ses extrémités vienne faire saillie entre les lèvres de la glotte pour arriver à ce résultat.

Si le polype continue à augmenter de volume, il reste sessile ou se pédiculise. Restant sessile, l'altération de la voix persiste sans augmenter notablement, car, le plus généralement, la tumeur se divise en deux lobes par suite de la pression incessante du bord libre de la corde saine. Un des lobes demeure au même niveau que la corde, tandis que l'autre passe au-dessus et plus généralement au-dessous du niveau des cordes.

Si la tumeur se pédiculise, on observe alors un phénomène curieux. A])rès avoir été dysphone et presque aphone, le malade voit survenir dans son état une amélioration considérable. La voix lui revient presque complète. Il peut se croire guéri. De temps à autre cependant à la suite d'un effort de toux, d'une expiration brusque, quelquefois au milieu d'un mot, la voix se perd subitement et ce n'est qu'après une grande inspiration qu'elle se retrouve. Ce phénomène est facile à expliquer.

La tumeur, en se pédiculisant, obéit aux lois de la pesanteur et pendant la respiration tombe par son propre poids dans la trachée. Le pédicule seul empêche les cordes de se rapprocher, et comnK; il peut être très-minime, il ne s'oppose presque pas à leur vibration.

Telle est l'explication de l'amélioration rapide de la voix chez certaines personnes atteintes de polypes.

Quant aux pertes intermittentes de la voix, elles tiennent à ce que le polype, chassé delà trachée par la colonne d'air expiré, vient se placer subitement entre le bord libre des deux cordes qui le pincent et le retiennent dans cette position. Dans les cas ofi le polype, très-petit, est pourvu d'un pédicule très-court, cette

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interposition de la tumeur se faisant à chaque instant et son volume n'empêchant pas complètement les cordes de vibrer, on observe la voix dite bitonale. Le malade commence une phrase ou un mot sur un ton donné et les termine sur un ton plus bas ou plus élevé.

11 est rare de trouver sur le bord libre des cordes, des polypes assez volumineux pour amener l'aphonie complète.

Dans les cas où un pareil phénomène se produisait, nous avons observé que la tumeur avait toujours été repoussée en masse au-dessus du plan des cordes inférieures, et cela par l'action de la corde restée saine.

Ce que nous venons de dire de l'altération de la voix dans les cas où les polypes s'étaient développés sur le bord libre de l'une des cordes inférieures, est applicable aux cas où ils s'étaient développés au niveau de ces cordes dans l'angle rentrant du cartilage thyroïde. Cependant ces tumeurs restent le plus souvent au-dessus des cordes, et en se développant entraînent beaucoup plus fréquemment que toute autre l'aphonie. Ce sont presque toujours des papillomes rarement pédiculés , ce qui les empêche de tomber du côté de la trachée, du moins lorsqu'ils n'ont pas acquis un grand développement.

Si un polype se développe sur la face supérieure de l'une des cordes inférieures, il passe le plus souvent inaperçu, car, ^u début, l'altération de la voix et les autres symptômes fonctionnels sont si peu marqués que le malade n'y porte aucune attention et n'a pas recours au médecin. Plus tard, quand ce polype vient faire saillie dans la glotte, la dysphonie sera plus prononcée, et s'il ne se pédiculise pas, il pourra, en augmentant de volume, se coucher sur la corde saine dont il entravera les vibrations. La voix dans ce cas est sourde, rauque. Nous avons observé souvent ce phénomène. Enûn, en atleignant encore déplus grandes dimensions, la tumeur peut entraîner une aphonie complète en comprimant les deux cordes à la fois.

La voix subit exactement les mêmes variations lorsqu'une tumeur se développe dans l'un des ventricules.

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Cependant, dans quelques-uns de ces cas, nous avons vu se produire l'aphonie par un mécanisme tout particulier. La tumeur, en se développant, vient appuyer sur la face inférieure de la corde supérieure, l'entrée tout entière du ventricule est obstruée et les vibrations de la corde malade sont complètement abolies. De plus, les mouvements du cartilage aryténoïde correspondant sont entravés et les bords libres des deux cordes n'arrivent plus au contact.

Lorsque les polypes se développent sur la face inférieure des cordes inférieures, c'est-à-dire du côté de la trachée, ils n'entraînent jamais l'aphonie, lia voix est généralement rauque, car l'épaisseur de la corde malade n'étant pas la même que celle de la corde saine, elles ne vibrent plus à l'unisson. Dans quelques cas, la tumeur étant pédiculée ou volumineuse et située très-près du bord libre de la corde, on la voit être pincée entre les deux cordes et l'on observe encore les phénomènes de la voix bitonale.

Les polypes qui se développent sur l'épiglotte, les replis aryténo-épiglottiques, les cordes vocales supérieures, n'amènent en général que peu d'altération de la voix. Si celle-ci est altérée, il faut mettre cette altération sur le compte de la rougeur et de l'irritation concomitante des cordes vocales inférieures. Cependant une fois, nous avons vu une tumeur de la corde supérieure droite empêcher les vibrations de la corde inférieure du même côté et déterminer de la dysphonie. Une autre fois, nous avons vu un énorme papillome inséré dans l'espace interaryténoïdien s'opposer par sa présence au rapprochement des cordes inférieures et être la cause d'une aphonie complète.

Une fois, nous avons vu deux tumeurs situées, l'une sur le bord libre de l'une des cordes, l'autre sur le bord libre de la corde opposée, s'engrenanl si heureusement, que la voix était relativement bonne.

Dans quelques cas, l'enrouement nous a offert le type intermittent. Nous avons reconnu que nous avions alors affaire à de véritables tumeurs érectiles qui, sous l'influence de congestions

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passagères, augmentaient momentanément de volume. C'est ce que nous avons remarqué dans deux cas d'angiomes caverneux que nous avons observés.

Nous ne terminerons pas ce qui a rapport aux altérations de la voix sans dire que nous avons vu souvent des malades porteurs de papillomes multiples et volumineux conserver cependant une voix assez forte, mais rauque et désagréable. Nous expliquons ces phénomènes de la manière suivante :

Ces polypes n'étant généralement pas pédiculéset étant d'une consistance peu considérable, n'empêchent pas les bords libres des deux cordes de s'affronter et celles-ci entraînent dans leurs vibrations les tumeurs qui, dans ce cas, font en quelque sorte partie intégrante des cordes et vibrent presque à l'unisson.

D'après ce que nous venons de dire et d'après ce que nous avons observé, nous nous croyons donc autorisé à avancer que la présence d'un polype sur les cordes vocales inférieures, quels que soient sa situation et son volume, détermine toujours une altération de la voix qui porte soit sur l'intensité, soit sur le timbre.

2° Altération de la respiration. — La gêne de la respiration est un symptôme peu fréquent des polypes du larynx.

Le plus souvent elle est en rapport avec les dimensions mêmes des polypes, quelquefois cependant, nous l'avons vue accompagner de très-petites tumeurs et elle nous a paru être dans ces cas le résultat de spasmes de la glotte déterminés par la présence du polype. Mais ce sont là des cas fort rares. Presque toujours la difficulté de la respiration s'établit petit à petit, presque insensiblement. Nulle au début de l'affection, elle peut déterminer l'asphyxie lorsque tout l'orifice de la glotte est obstrué par la tumeur.

D'après leur point d'implantation, certains polypes amènent bien plus rapidement que d'autres des phénomènes de suffocation. Ce sont ceux qui s'insèrent dans l'angle commun des cordes inférieures, sur la face supérieure de ces cordes et enfin sur

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leurs bords libres. Ils font l'office de bouchon ou mieux de soupape, de telle sorte que l'expiration n'est nullement gênée, tandis que l'inspiration est très-difficultueuse. Nous avons vu des malades qui, pour remédier à cette gêne de l'inspiration, se condamnaient à respirer la tête baissée et à dormir dans cette situation.

En effet, en inclinant la tête en bas et en avant, le polype, obéissant aux lois de la pesanteur, surtout dans le cas oîi il est pédiculé, tend à tomber sur l'épiglotte et laissé en arrière un passage libre par lequel l'air peut arriver jusque dans les poumons.

Au contraire, les polypes siégeant dans d'autres points du larynx peuvent acquérir d'énormes dimensions sans amener aucun phénomène de dyspnée.

Tels sont ceux qui se développent dans les ventricules sur les cordes vocales supérieures, sur les cartilages aryténoïdes ou sur l'épiglotte. Ceux qui s'insèrent du côté de la trachée s'accompagnent toujours d'une gêne respiratoire en rapport avec leur volume.

En général, avons-nous dit, l'asphyxie ne survient qu'après (juc les malades ont eu de véritables accès de suffocation déterminés par le passage de la tumeur dans la trachée.

Enfin, il est certains polypes laryngiens qui, tout en conservant toujours la môme situation par rapport aux organes qui les environnent, déterminent des accès de suffocation par l'augmentation rapide et momentanée de leur volume. Ce sont les polypes très-vasculaires qui se congestionnent et deviennent turgides, généralement sous l'influence de causes somatiques, d'une colère ou de cris ou d'abus alcoolique.

Dans un cas (obs. 236), nous avons vu un fibrome situé sur le bord libre de la corde droite déterminer par le frottement un œdème du bord libre de la corde opposée, œdème qui était manifestement la cause de la dyspnée.

Il est facile de comprendre qu'un polype sus-glottique devenant subitement sous-glottique peut déterminer une asphyxie

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complète et rapide; c'est ce qui eirriva dans le cas de Urner {]).

Dans celte observation, le malade avait la respiration trèsgênée, il est vrai, mais n'avait pas de sufTocation.

A la suite d'une inspiration violente, la tumeur passa entre les lèvres de la glotte, ne put en être chassée et détermina la mort.

Au milieu de nos tentatives opératoires, pendant lesquelles nous chassions un polype sus-glottique dans la trachée, nous avons assisté à des accès de suffocation de ce genre (observation 205).

La gêne de la respiration déterminée par le développement d'un polype laryngien n'a de particulier que la lenteur avec laquelle elle s'établit. Elle ne diffère en rien de celle qui accompagne une paralysie musculaire, un œdème de la glotte, etc. Elle ne peut donc qu'aider au diagnostic et renseigner le laryngoscopiste sur la tendance plus ou moins grande du néoplasme à se développer rapidement.

3" Toux. — La toux est un symptôme rare dans les polypes du larynx; dans nos 300 cas, nous ne l'avons trouvée que 6 fois, suffisamment marquée pour être notée.

Nous sommes donc étonné de voir Ehrmann écrire : « La toux, » ce symptôme concomitant ordinaire des polypes du larynx, » ne peut cependant avoir de valeur diagnostique pour cette » affection lorsqu'il existe en même temps une maladie du pou- » mon. )) Lorsque nous l'avons trouvée, elle se présentait sous deux formes différentes.

Tantôt c'étaient de véritables quintes, déterminées par une sensation de chatouillement dans le larynx, et par conséquent par action réflexe ; tantôt c'étaient des efforts fi^iits volontairement parle malade qui, ayant dans la gorge la sensation d'un corps étranger, d un crachat, essayait de l'en chasser.

Nous allons voir dans un instant que ces diverses sensations

fl

(i) Voyez rhistorique.

SYMPTÔMES. 209

de chatouillement et de corps étranger sont relativement rares, ce qui explique le peu de fréquence de la toux.

Nous avons vu quelques cas dans lesquels la présence d'une tumeur avait amené une hypérémie considérable de toute la muqueuse laryngée et en particulier de la région interaryténoïdienne. Dans ces cas, la toux nous a paru être constante, mais alors, c'était un symptôme tout à fait secondaire et qui n'avait plus avec la tumeur qu'un rapport déjà éloigné ou du moins ijidirect.

Il ne faudrait pas confondre avec la toux le bruit de soupape que font entendre quelques malades atteints de polypes. Ce bruit, qui mériterait plutôt le nom de bruit d'explosion, se produit dans les cas où un polype pédiculé étaiit tooibé dans la trachée en est violemment chassé par la colonne d'air expirée brusquement.