CHAPITRE VIII

D'après ce que nous venons de voir clans le chapitre précédent, il ressort clairement que l'examen laryngoscopique seul peut résoudre les différents problèmes du- diagnostic. Ces problèmes sont les suivants :

1° Y a-t-ilun polype?

2° Quels sont le siège et le point d'implantation de ce polype? o° Quelle est sa nature?

Il' N'a-t-on pas sous les yeux une affection simulant un polype, telle que des végétations syphilitiques ou tuberculeuses, une simple tuméfaction de la corde ou même une simple mucosité? Une tumeur cancéreuse?

a. Diagnostic de l affection. — Les polypes, ainsi que nous l'avons déjà vu, se présentent à l'œil sous les formes les plus diverses et revêtent les colorations les plus variées. Le laryngoscopiste les reconnaîtra aux caractères suivants :

Très-rarement, ces tumeurs se développent dans le larynx sur d'autres parties que les cordes inférieures. Leurs contours sont toujours très-nettement arrêtés et ils paraissent être surajoutés à la corde lorsqu'ils sont sessiles ; ils semblent en être indépendants lorsqu'ils sont pédiculés. La muqueuse qui les environne est le plus généralement saine et lorsqu'elle présente une altération ce n'est qu'une forte hypérémie.

Avant de se prononcer sur l'existence ou la non-existence d'un polype, on devra donc mettre en œuvre tous les moyens

physiologiques et mécaniques que nous avons indiqués dans la première partie de cet ouvrage et au moyen desquels on pourra faire l'examen complet de l'organe vocal.

Dans le cas oii l'épiglotte qui est l'obstacle le plus considérable à surmonter, ne se relèverait pas complètement, si elle cachait la partie antérieure des cordes vocales, si celles-ci ne se rapprochaient pas dans leur moitié postérieure et que ce défaut de rapprochement ne puisse être rapporté à une autre affection bien manifeste, le diagnostic ne devra pas être porté.

h. Diagnostic du siège de la tumeur. — La présence d'un polype dans le larynx étant reconnue, on devra d'abord chercher à se rendre compte de l'endroit précis où il s'insère et s'il est sessile ou pédiculé.

Cette dernière question est le plus généralement facile à résoudre. En etfet, si la tumeur n'est pas volumineuse, on peut distinguer nettement le pédicule et dans ces cas on ne rencontre aucune difficulté; mais il n'en est pas toujours ainsi. Nous avons souvent rencontré des polypes très-gros dont le corps même cachait le point d'implantation. Dans ces cas, c'est avant tout la plus ou moins grande mobilité -de la tumeur qui indique sa pédiculisation.

Quant au point d'insertion exact, il est du plus grand intérêt pour l'opérateur de s'en rendre compte, afin de choisir l'instrument le plus convenable à l'opération.

Ici encore, on ne rencontrera guère de difficulté si le polype est petit. Cependant, s'il est pédiculé , son point d'attache pourra ne pas être aperçu. Ce sera lorsqu'il se trouvera dans l'un des ventricules, ou au niveau de la face inférieure de l'une des cordes vocales inférieures. Dans le premier cas, on sera assez heureux quelquefois pour voir la tumeur sortant du ventricule et on la verra se continuer par son pédicule jusque dans l'infundibulum.

Dans le second, la tumeur pourra disparaître subitement pendant une inspiration profonde et reparaître après un effort

216 POLYPES DU LARYNX

de toux, soit au-dessus des cordes, soit pincée entre leurs bords libres, ce qui éclairera le diagnostic.

Lorsque le polype est sessile et inséré sur le bord libre de l'une des cordes, très-près de l'angle antérieur d'insertion de celle corde, il est quelquefois très-difficile de savoir sur laquelle des deux cordes il est implanté.

Celte difficulté est d'autant plus grande que le plus souvent ce sont des papillômes qui se développent à ce niveau, que ces tumeurs ne sont presque jamais pédiculées, et qu'elles remplissent tout le petit angle que forment les cordes, en avant. Ce ne sera donc que pendant les larges inspirations qui succèdent à des efforts de toux qu'on pourra voir sur laquelle des deux cordes il est implanté.

Si le polype est volumineux et sessile, il sera presque toujours impossible de voir son point d'implantation. L'immobilité même de la tumeur s'oppose à un examen complet, et nous avons vu des cas où il était même très-difBcile de savoir sur laquelle des deux cordes elle était insérée. Le plus souvent ces énormes polypes gênent considérablement la respiration, et nécessitent une opération immédiate. Si la tumeur est pédiculée, elle peut être enlevée en totalité d'un seul coup de pince. Si, au contraire, elle est sessile et qu'elle ait une large base d'implantation, on ne peut la détruire que par morceaux, mai^ ces arrachements partiels ont pour résultat de fiiciliter le diagnostic exact du point d'implantation.

Lorsque des polypes se sont développés sur d'autres points du larynx que les cordes vocales inférieures, il est en général plus toujours facile d'en distinguer le point d'implantation.

c. Diagnostic de la riature de la tumeur. — Lorsqu'on aura diagnostiqué un polype dans le larynx et qu'on en aura déterminé le point d'insertion exact si cela a été possible, il s'agira d'en diagnostiquer la nature, problème important au point de vue de l'opportunité d'une opération et surtout au point de vue du pronostic.

DIAGNOSTIC. 2i7

Rèjîle générale, une tumeur volumineuse amenant des sufTocations et mettant le malade sous le coup d'une asphyxie imminente devra être enlevée tout au moins partiellement pour parer au danger immédiat.

Si l'on se reporte à notre statistique et à celle des divers laryngoscopistes, les tumeurs papi/fcares du larynx sont de beaucoup les plus fréquentes. On les reconnaîtra facilement à leur siège (angle et portion antérieure du bord libre des cordes vocales inférieures), à leur coloration rosée, masquée le plus souvent par des mucosités arrêtées sur leur surface qui est mamelonnée et comme chagrinée et, quelquefois enfin, à leur généralisation, il est impossible de reconnaître à la simple vue si l'on a affaire à un papillôme muqueux ou corné.

Les myxùmes siègent aussi très-souvent dans la portion anlérieiu'e des cordes vocales inférieures. Souvent ils sont pédiculés, leur coloration est toujours celle de la muqueuse, leur surface est lisse, nous les avons toujours trouvés uniques.

Les fibromes se développent presque toujours su'- la surface des cordes, dans leurs deux tiers antérieurs. Rarement pédiculés, ils sont blanchâtres, quelquefois légèrement teintés de rose.

Leur surface est lisse, nom les avons trouvés lobiilês. Ils ont un aspect dur, consistant. Lorsqu'ils se sont développés sur le boid libre d'une des cordes, la corde opposée est irritée, rouge par suite du contact de ce corps étranger.

Les épithéliômes se développent presque toujours sur la surface des cordes inférieures et principalement du côté de leurs bords ventriculaires ; par leur aspect général ils se rapprochent beaucoup des fibromes. Le microscope seul permet de les diagnostiquer après ablation.

Les angiomes ont toujours une forme arrondie, globuleuse et sont presque toujours sessiles. Nous ne les avons jamais vus acquérir de grandes dimensions. Ils sont rouges, luisants, quelquefois noirâtres, et on remarque souvent des vaisseaux rampant à leur surface.

218 POLYPES DU LARYNX

Les sarcomes siègent rarement au niveau de la portion antérieure des cordes. On les rencontre le plus souvent dans les ventricules à l'attache postérieure des cordes inférieures et sur les cordes supérieures.

Leur surface est inégale, lobulée; leur coloration se rapproche un peu de celle des papillômes, niais on trouve souvent dans leur épaisseur de véritables extravasations sanguines qui se traduisent à leur superficie par des taches ecchymotiques noirâtres.

Ces tumeurs ne sont jamais pédiculées, elles sont toujours volumineuses ou grossissent très-rapidement, surtout si leur développement a nécessité des arrachements partiels pour parer à des phénomènes d'asphyxie.

Tels sont les polypes qu'on aura le plus souvent occasion de rencontrer dans le larynx.

Les tumeurs kystiques y sont fort rares, elles siègent en général sur l'épiglotte. Dans tous les cas, elles ont une forme globuleuse, elles sont sessiles et ont un aspect vésiculeux et transparent caractéristique.

(/. D/agnostic différentiel. — Il est certaines affections qui peuvent simuler un polype laryngien. Nous voulons parler des végétations syphilitiques et tuberculeuses de certains gonfler rnents limités des cordes inférieures et supérieures, de réversion de l'un des ventricules, ainsi que Mackenzie en a rencontré et décrit un cas, enfin du cancer primitif ou secondaire.

1° Les végétations syphilitiques et tuberculeuses se rapprochent beaucoup des papillômes, et ce n'est qu'avec ce genre de tumeur que la confusion serait possible.

Les végétations syphilitiques se développent indistinctement sur toutes les portions du larynx, mais moins souvent sur les cordes inférieures que sur toute autre.

Presque toujours, en même temps qu'elles, on rencontre soit dans le larynx, et plus fréquemment encore dans la bouche ou le pharynx, des lésions qui sulfisent pour éclairer le diagnostic.

Il n'y aurait que dans le cas où un syphilitique serait porteur de papillônies laryngiens qu'une erreur serait possible. Mais un traitement mercuriel et potassique tirerait bientôt le médecin d'incertitude.

2° Les végétations tuberculeuses siègent toujours dans la portion postérieure des cordes vocales inférieures, au niveau de l'attache aryténoïdienne de ces cordes et nous ont semblé naître à la suite d'ulcérations déterminées par le choc incessant des deux apophyses vocales pendant la phonation, une inflammation de la muqueuse existant primitivement.

Ces végétations n'atteignent jamais de grandes dimensions, car elles ont de grandes tendances à l'ulcération et à la suppuration.

Il sera donc facile de les reconnaître à ces différents caractères; de plus, il est indispensable d'ausculter le malade, qui dans ces cas présente en général des signes évidents de tuberculose pulmonaire.

o" Les gonflements limités des cordes vocales inférieures et supérieures ne simulent que très-rarement des polypes.

Un œil exercé les l'cconnaît immédiatement. On ne rencontre plus ces contours nettement limités que nous avons vus être l'apanage des polypes. Cependant nous avons rencontré un cas (pl. X, fîg. 3) dans lequel la corde supérieure droite simulait à s'y méprendre un polype. Ces gonflements partiels des cordes supérieures se font toujours dans des points déterminés de leur bord libre, points qui correspondent exactement à ceux dans lesquels Coyne a décrit ses follicules clos. 11 est donc logique de penser que c'est aux dépens de ces follicules que se font ces tuméfactions.

h" M. Mackenzie a vu et décrit un cas dans lequel la muqueuse de l'un des ventricules avait été retournée comme un doigt de gant et simulait un polype.

Nous n'avons pas eu occasion de voir de fait semblable, mais nous pensons qu'un examen attentif permettrait d'éviter une erreur de diagnostic.