I. — TRAITEMENT PAR LES VOIES ARTIFICIELLES

Dans l'historique anté-laryngoscopique, nous avons vu que les symptômes et les signes de cette maladie n'offraient rien de caractéristique et qu'ils n'étaient pas suffisants pour permettre de diagnostiquer la présence de polypes dans le laryux.

Il n'existe en effet que quatre cas dans la science où le diagnostic pût cire porté, et l'on fut obligé de pratiquer des ouvertures artificielles pour arriver à l'extraction de ces tumeurs.

Nous sommes fort étonné de voir actuellement encore des chirurgiens, et même des spécialistes en laryngoscopie, avoir recours, lorsqu'il s'agit de simples polypes ne menaçant pas la vie du malade, à cette méthode barbare qui consiste à pratiquer au devant du cou une ouverture pour extirper par cette voie dangereuse et souvent trop étroite des tumeurs plus ou moins volumineuses, plus ou moins consistantes.

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Les chirurgiens ont proposé, pour extraire les corps étrangers du larynx, trois opérations principales.

a. Laryngotomie thijro -hyoïdienne (procédé de Velpeau).

Faire une incision verticale sur la ligne médiane de 6 centimètres environ. Diviser la membrane thyro-hyoïdienne transversalement, plonger le bistouri très-profondément de haut en bas et fiiire à la racine de l'épiglotte une incision verticale qui permette d'introduire dans le larynx les mors d'une pince.

(Procédé Malgaigne). Au lieu d'inciser les parties molles sur la ligne médiane, Malgaigne les divisait en travers et faisait à la membrane thyro-hyoïdienne une incision transversale entre les lèvres de laquelle il attirait l'épigloUe avec une érigne.

La pince entrait dans la cavité du larynx en passant pardessus l'épiglotte abaissée.

Ces deux procédés amènent de grands délabrements au deyant du cou, des hémorrhagies abondantes et une ouverture très-petite, comparée à la grande ouverture des voies naturelles.

b. Laryngotomie tlu/rdidienne. M. A. Guérin, dans ses Éléments de chirurgie opératoire (Paris, 1855), dit ceci : « De son bord supérieur (cartilage thyroïde) à l'inférieur, il n'y a ni vaisseaux, ni nerfs un peu importants dont on ait à craindre la lésion.

« On peut donc inciser le cartilage sur la ligne médiane de bas en haut ou de haut en bas, comme on voudra .pourvu qu'on reste sur la ligne médiane. On est sûr d'épargner les cordes vocales et les muscles thyro-aryténoïdiens qui s'insèrent dans l'angle rentrant du cartilage thyroïde.

» Il faut seulement se souvenir quel'échancruredu bordsupé-' rieur de ce cartilage donne insertion en arrière à la pointe de l'épiglotte, pour ne pas prolonger l'incision trop profondément et trop loin de ce côté. Les bords du cartilage étant maintenus écartés, le chirurgien saisira le corps étranger avec une pince. »

il semblerait, d'après ces paroles, que la thyrotomie est une

Opération très-simple, ne donnant pas lieu à des hémorrhagies et permettant d'entrer facilement dans le larynx.

Nous sommes très-loin de partager cette manière de voir, car d'une part, nous avons été obligé^ dans un cas de thyrotomie, de pratiquer trente-huit ligatures, et cette thyrotomie avait été précédée un mois auparavant d'une trachéotomie. Le malade fut thyrotomisé pendant qu'il avait sa canule dans la trachée.

D'autre part, il est absolument impossible de ne pas léser même légèrement les cordes vocales dans leur attache commune antérieure, puisque l'on est obligé d'inciser verticalement la portion moyenne du cartilage thyroïde, qui est souvent ossifiée sur la ligne médiane. On produit donc souvent en cet endroit de véritables fractures qui plus tard ne se consolident qu'imparfaitement ou vicieusement et amènent toujours une grande faiblesse des cordes vocales, (^est ce que nous avons vu sur une malade très-bien thyrotomisée par M. Desormeaux et chez laquelle la tumeur entière ne fut pas détruite (obs. 260).

D'autre part, enfin, l'ouverture obtenue par l'écartement des deux lames du cartilage thyroïde est tellement étroite, que c'est à peine si l'on peut introduire, chez l'adulte, les mors d'une pince fermée. Il nous a été impossible, chez le malade qui fait le sujet de l'observation n° Si, d'écarter les mors d'une pince à polype entre les deux plateaux thyroïdiens, malgré les plus g r amis efforts. Nous aurions certainement produit des fractures. Il est possible que chez des malades plus jeunes cet écartement s'obtienne à cause de l'élasticité et de la tlexibilité du thyroïde.

c. Laryngotomie cricdidienne. Ce procédé, dû à Nélaton, qui consiste à enlever une rondelle du cartilage cricoïde, en avant, est d'une exécution plus facile et est moins dangereux que les précédents. Mais, pour l'extraction des polypes du larynx, il donne une ouverture située beaucoup trop bas. Nous ne parlerons donc de cette opération et de celles pratiquées sur la trachée qu'au chapitre des Tumeurs malignes du larynx. Nous ne parleronspas non plus du procédé employé par Ebrmann, qui,

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pour enlever un polype du larynx, ne sachant pas son point d'implantation exact, fendit le thyroïde, la membrane cricothyroïdienne, le cricoïde et la trachée.

Nous nous bornerons simplement à attirer l'attention du lecteur sur le tableau dans lequel nous avons réuni un certain nombre d'opérations de polypes par les voies artificielles. En comparant les résultats obtenus avec cette méthode et ceux obtenus avec les opérations par les voies naturelles, on verra dans quelles immenses proportions l'avantage reste à cette dernière méthode qui n'a jamais amené d'accidents et qui a fourni tant de guérisous complètes.

Pour nous résumer, nous rejetons la destruction des polypes^ même volumineux, par les voies artificielles, pour les quatre raisons suivantes :

1" La laryngotomie, quel que soit le procédé employé, quelle que soit la portion du larynx attaquée par le bistouri, constitue une opération sanglante et, comme telle, expose le malade aux accidents consécutifs à une opération (hémorrhagies primitives ou secondaires, suppuration, etc.), et aux comphcations qui peuvent survenir à la suite d'un traumatisme étendu (érysipèle, tétanos, etc.).

2° La voie artificielle que s'ouvre le chirurgien est toujours très-étroite et ses manœuvres sont entravées non-seulement par cette étroitesse même, mais encore par le sang qui masque la plaie et qui pénètre dans la trachée, ce qui détermine des quintes de toux et peut amener l'asphyxie.

3° Le champ opératoire étant très-étroit, on n'est jamais certain d'avoir enlevé tout le polype, surtout si l'on a affaire à des polypes papillaires à base très-large; de plus, on opère toujours par les mêmes procédés que par les voies naturelles (arrachement, excision, cautérisation, etc.).

^° Enfin, en admettant que l'on ait enlevé tout le polype, on peut voir persister l'aphonie, si l'on a intéressé les cordes vocales. On verra dans notre tableau que plusieurs de ces opérations ont été suivies de mort ; dans quelques cas, la voix n'est pas revenue

et dans presque tous elle a conservé une faiblesse notable. L'extirpation de la tumeur n'a pas toujours été complète et quelquefois l'extirpation totale n'a pas empêché la récidive.

Nous basant sur notre expérience, nous repoussons donc absolument les opérations de polypes par des voies artificielles. Dans les cas où les tumeurs menaceraient l'existence des malades en causant de l'asphyxie, nous recommandons toujours de faire la trachéotomie, qui n'expose en général, dans ces cas, à aucun accident. Lorsque la trachéotomie aura été faite, le chirurgien aura tout le temps nécessaire pour opérer par les voies naturelles. Deux fois seulement nous avons été oblio;é de recourir à cette opération préalable, et dans les deux cas nous en avons retiré les plus grands avantages.