II. — TRAITEMENT PAR LES VOIES NATURELLES

Le laryngoscope seul pouvant permettre de diagnostiquer d'une façon certaine les polypes du larynx est également indispensable à la main du chirurgien pour aller opérer dans la cavité laryngienne par les voies naturelles.

Les cas dans lesquels les chirurgiens ont pu détruire des polypes du larynx par les voies naturelles sont aujourd'hui en si grand nombre, que nous avons peine à comprendre que des chirurgiens de haut mérite aient rejeté ce mode opératoire, qui n'offre aucune espèce de danger, pour le remplacer par l'opération faite par des voies artificielles.

Il est vrai que, pour opérer des polypes laryngiens par les voies naturelles, il faut que le chirurgien ait une grande habitude de ce genre d'opération ; mais ce manque d'habitude ne devra pas lui faire préférer un moyen barbare qui expose le malade aux conséquences les plus graves.

La destruction des polypes du larynx par les voies naturelles peut se faire par différentes méthodes :

1" Par arrachement.

2° Par écrasement.

232 POLYPES DU LARYNX

3° Par excision et incision.

Il" Par cautérisation.

5° Par la sralvanocaustie.

Quelle que soit la méthode opératoire dont le chirurgien aura fait choix, il est un certain nombre de préceptes qu'il devra toujours avoir présents à la mémoire au moment de l'opération.

Nous rappellerons ici en quelques mots ce que nous avons dit précédemment.

Le malade. devra être assis commodément, bien d'aplomb, en face du chirurgien, et maintiendra lui-même sa langue hors de la bouche en la tenant entre le pouce et l'index de la main gauche, recouverts préalablement d'un linge dont les replis ne devront pas empêcher la lumière de pénétrer directement dans le pharynx (fig. 109). Lu source de lumière devra être aussi intense que possible, et ses rayons devront être dirigés directement sur le voile du palais du paljent. A cet effet, celui-ci devra avoir la bouche largement ouverte, la tête devra être dans l'axe du tronc, il fera de larges inspirations bien régulières et n'émettra la voyelle è que si le chirurgien le lui commande.

Tous les instruments., avant d'être introduits dans le larynx, doivent être un peu chauflFés, pour ne pas impressionner désagréablement le malade qui, dans ce cas, ferait des mouvements intempestifs.

Avant de choisir l'instrument avec lequel il opérera, le chirurgien déterminera avec soin le point d'implantation de la tumeur, si cela est possible, et appréciera la profondeur à laquelle il devra porter l'instrument pour atteindre le polype.

On se rappellera encore que tous les polypes du larynx sont insensibles et que leur arrachement ou leur excision ne fait aucunement souffrir le malade. Si donc, en opérant, on remarquait sur la figure du patient une expression de douleur, on ne devrait pas continuer l'opération. Nous conseillons à nos élèves de convenir avec le malade d'un signe par lequel celui-ci ex-

prime sa souffrance (par exemple, frapper sur la table avec sa main droite) et indique de suspendre l'opération. Ce siijne de convention devient inutile lorsque l'on a acquis une grande habitude de ce genre d'opérations.

Détruire un polype du larynx est toujours une opération délicate et difficile. Aussi, le plus souvent, est-il indispensable de préparer le malade, de lui faire subir en quelque sorte un entraînement.

Pendant un laps de temps plus ou moins long, on habitue le malade à supporter sans trop d'efforts le contact des instruments dans le larynx. A cet effet, les Allemands conseillent de toucher l'organe plusieurs fois par jour avec une tige d'acier poli. Ce n'est que lorsque ces attouchements sont supportés trèsfacilement qu'ils se décident à opérer.

Dans quelques opérations rapportées par Bruns, ces attouchements préparatoires ont dû être prolongés pendant des mois entiers.

Pour nous, nous préférons introduire de suite nos pinces dans le larynx de nos malades ; si leur contact est mal supporté, nous les retirons sans faire aucune tentative opératoire, et nous avons touché le larynx, ce qui tend à diminuer sa sensibilité ; si, au contraire, elles sont bien supportées, et si nous voyons le polype entre leurs uiors, nous l'arrachons immédiatement.

Nous avons pu de cette façon arracher des tumeurs dès la première introduction de l'instrument.

L'introduction dans le larynx d'instruments mousses et polis ne détermine jamais aucun accident, et nos pinces ont cet avantage. Aussi rejetons-nous complètement les différentes méthodes employées pour l'anesthésie du larynx. Ce sont encore les Allemands qui ont préconisé cette anesthésie. Opérant le plus souvent avec des couteaux, des lancettes, des guillotines, des instruments de galvanocaustie, ils ont besoin d'une immobilité complète de l'organe; c'est pourquoi ils prolongeaient leurs attouchements préparatoires pendant des mois entiers. Pour éviter cette perte considérable de temps, ils ont aujourd'hui

23/i. POLYPES DU LARYNX.

recours à l'anesthésie locale, qu'ils pratiquent de la façon suivante.

A huit heures du soir, la veille de l'opération, ils touchent le larynx douze fois avec un pinceau imbibé de chloroforme; c'est la phase la plus désagréable de l'opération pour le patient.

A neuf heures du soir, c'est-à-dire une heure après les douze premiers attouchements, on touche de nouveau le larynx douze fois avec la solution suivante :

Chlorhydrate de morphine xii grains.

Eau distillée 2 drachmes.

Le malade doit cracher après chaque attouchement, et se gargariser de suite avec

Acide tannique J drachme.

Alcool 1 once.

Eau distillée 1 cinq.

Sirop diacode 1 demi.

pour éviter un narcotisme général.

Pendant les deux heuj'es, le malade sucera de la glace ou boira de l'eau glacée.

Pendant la nuit, les effets généraux de la morphine devront être surveillés.

Le lendemain, à huit heures du matin, il faut examiner le larynx, pour savoir s'il est complétonent insensible, sinon, il faut le toucher à nouveau avec la solution morphinée, et, si l'anesthésie n'est pas complète, recommencer le soir, comme la veille, avec le chloroforme, puis la morphine.

Les attouchements avec le chloroforme ont pour but d'amener une forte hypérémie qui facilite l'absorption de la solution morphinée.

Cette méthode est excessivement douloureuse pour les patients ; de plus, elle les expose à des œdèmes aigus et à de véritables phlegmons ; nous la rejetons donc complètement.

Nous admettons la glace sucée pendant une heure avant l'opération, les gargarismes fortement astringents, ou les gar-

garismes avec une solution concentrée de bromure de potassium.

1" Méthode (f arrachement. — L'arrachement des polypes laryngiens se fait avec les différentes pinces que nous avons décrites dans notre arsenal chirurgical.

Le chirurgien, d'après la situation, la forme, le volume et la consistance apparente de la tumeur, devra choisir la pince la plus commode. Nous donnons en général la préférence aux pinces latérales, et ce n'est que très-rarement que nous avons eu recours aux pinces antéro-postérieures que Mackenzie emploie très-fréquemment. Il est aussi très-important d'apprécier le degré de profondeur du larynx, qui varie suivant les sujets.

Lorsque le polype est situé sur l'un des bords libres des cordes vocal6?s, nous conseillons de prendre de préférence des pinces ne portant de rainures qu'à leur bord antérieur ou à leur bord postérieur. Si le polype est situé dans l'angle des cordes, nous conseillons encore de choisir des pinces dont les rainures sont situées sur le bord postérieur. (Pl. III, fig. 5.)

Les pinces dont les mors sont placés tout à fait à l'extrémité du bec (Pl. IV et V, fig. 1 et 5) seront très-utiles pour les polypes développés sur la face supérieure des cordes inférieures; enfin celles dont les cuillers sont complètement garnies de rainures devront être employées indistinctement dans tous les cas, mais, en particulier, lorsqu'on aura affaire à des papillômes généralisés.

Lorsque la tumeur est très-volumineuse, le volume de la pince doit être considérable. Dans ces cas, les cuillers des pinces doivent être découpées à jour (pl. III et V, fig. 2 et 3), ce qui permet à la lumière, à travers ces ouvertures, de pénétrer dans, le larynx, et facilite la préhension de la tumeur.

Celle-ci, en effet, étant étreinte dans les mors, fait saillie par les fenêtres de la pince, se trouve pins solidement maintenue, et rend plus faciles les tractions nécessaires à rarrachement.

Nous avons toujours eu à nous louer des pinces volumineuses,

236 POLYPES DU LARYNX

même dans les cas de tumeurs très-petites. Ces pinces nous ont paru être supportées plus facilement parles malades; elles chatouillent moins la muqueuse laryngienne, et, en les écartant avec ménagement après leur introduction dans le larynx, on peut dilater l'orifice glottique et saisir des polypes situés sur les bords libres des cordes inférieures.

Quand les polypes paraissent avoir une grande consistance et qu'ils sont implantés sur une large base, il est à prévoir que les efforts de traction pour les arracher devront être considérables. On aura donc à craindre, après les avoir saisis, de les voir échapper si les pinces n'ont que des mors semblables à ceux des pinces à pansement. C'est dans ces cas qii'on utilisera les pinces représentées pl. V, fig. 1, 2, 3, /i, 5. Ces pinces sont munies de véritables ardillons ou dents que nous comparons à celles du brochet.

Lorsque ces dents sont implantées dans la tumeur, si elles ne l'arrachent pas en totalité, ai^ moins elles la dilacèrent et la morcèlent.

Nous avons vu, à propos de la marche et de la durée des polypes du larynx, que ces dilacérations et que ces morcellements des tumeurs déterminent quelquefois leur suppuration et leur destruction, quelquefois un simple ramollissement qui facilite considérablement leur arrachement ultérieur.

Si l'on rencontre des tumeurs papillaires ayant un aspect mou, ou bien encore certains polypes vésiculeux (obs. 280), nous conseillons de se servir d'une pince particulière que nous avons fait construire par M. Liier. Les mors de cette pince (pl. IV, fig. 11) sont découpés à jour dans leur centre, tandis que leur circonférence présente une rainure qui empêche le glissement du polype pendant les efforts légers nécessités par son extraction.

Ainsi donc, avant de faire aucune tentative opératoire par arrachement, le chirurgien devra choisir avec soin la pince exigée par le polype. De ce choix dépend souvent le succès rapide. En effet, dans certains cas, il ne s'agit pas seulement d'enlevC/T le

polype, il faut qu'il soit enlevé rapidement, pour parer à des accès de suffocation.

Quelle que soit la pince dont on aura fait choix, le maniement sera toujours à peu de chose près le même.

Le patient étant placé comme nous l'avons déjà indiqué, le chirurgien, qui tient le miroir laryngien de la main gauche, introduira les pinces dans le larynx, en faisant bien attention de ne toucher avec elles aucun organe dont le chatouillement puisse déterminer des efforts de vomissement, aussitôt que l'ex-

FiG. 109. — Position de roprTateur et du malade pendant l'extraction d'un |ioly|ic

laryngien.

Irémité des pinces viendra former son image dans le glottiscope, il ne devra plus les perdre de vue. îl est impossible dès ce moment de formuler de véritables règles à suivre. C'est à l'opérateur à juger par lui-même du moment opportun pour saisir le polype; tantôt ce sera pendant l'inspiration, tantôt pendant l'expiration ou la phonation, tantôt pendant la toux. L'habileté du manuel opératoire ne peut s'acquérir que par un exercice prolongé, et encore doit-on avoir une certaine dextérité de main native.

238 POLYPES DU LARYNX

Il faut s'habituer à suivre avec l'extrémité de ses pinces les différents mouvements de la glotte qui s'ouvre et se ferme et du larynx qui s'élève et qui s'abaisse, profiter instantanément des mouvements involontaires mais favorables que le malade peut faire, savoir ouvrir, refermer ses pinces, les retirer au moment voulu, et cela avec la plus grande précision et la plus grande rapidité. Toutes ces difficultés vaincues pendant l'arrachement d'un simple polype laryngien, en font une des opérations les plus difficiles et les plus délicates de toute la chirurgie,.

La tumeur, autant que possible, devra être saisie à sa base et enlevé{; d'un seul coup en totalité.

Malheureusement, il es! assez rare que l'on obtienne ce résultat. Le plus souvent, les polypes du larynx étant des papiilomes, et n'étant pas pédiculés, on ne peut les arracher que par morceaux. Dans ces cas, les surfaces de cruentation des portions enlevées donnent une quantité de sang assez considérable pour emj)ècher~immédiatement des tentatives d'extraction qui seront pour cette cause remises au lendemain.

Nous avons vu que quelques chirurgiens pratiquent l'arrachement des polypes avec des pinces antéro-poslérieures, surtout lorsque leur insertion a lieu sur le bord libre de l'une des cordes inférieures.

Ces pinces, selon nous, présentent de grands inconvénients. En premier lieu, la main de l'opérateur se trouve dans une

position forcée, ce qui ôte de la précision aux mouvements des

doigts.

En écartant les branches de la pince, la portion antérieure vient frapper la face postérieure de l'épiglotte, dont la sensibihté est très-grande, ce qui produit des efforts de vomissement. Enfin, la main de l'opérateur masque la lumière, de même que les cuillers de l'instrument contribuent encore à voiler les rayons lumineux dans le larynx.

Nous préférons nous servir de pinces latérales et, pour saisu' avec elles des polypes insérés sur le bord libre des cordes inférieures, il nous suffit de porter la main en dehors, à gauche ou à

droite, de telle sorte que les mors de notre instrument deviennent littéralement antéro-postérieurs par rapport au larynx. Le mouvement par lequel on obtient ce résultat a, de plus,

FiG. 110. — Coupe verticale pour montrer la position du miroir laryngien et des pinces à polypes pendant l'opération.

l'avantage de démasquer le champ visuel de l'opérateur, dont la main ne se trouve plus être en face de la bouche du patient.

Les polypes du larynx peuvent encore être arrachés avec les autres pinces que nous avons décrites dans notre Arsenal,

'2 ko POLYPES DU LARYNX.

chirurgical. Mais ces différenls instruments, tels que celui de Stork, de Schrotler, tels que le tube-forceps de Mackenzie, nous paraissent ne pouvoir être employés que pour les très-petits polypes. Nous leur préférons de beaucoup nos pinces avec lesquelles nous arrachons toutes les tumeurs, quels que soient leur volume, leur consistance et leur situation.

2° Méthode d écrase meni. — Certains polypes à pédicule trèslarge ou d'un trop petit volume ne peuvent être arracliés. Ces tumeurs, saisies entre les mors des pinces, devront être écrasées, broyées en quelque sorte, et cette opération suffit souvent pour amener leur destruction .

Les pinces que nous avons décrites dans le paragraphe précédent servent aussi bien à l'arrachement qu'à l'écrasement, et il nous est souvent arrivé d'opérer par écrasement des tumeurs que nous nous proposions d'arracher. îl est dune inutile de dire que l'instrument devra être manié de la môme fiiçon, et que l'on devra prendre les mêmes précautions pour opérer par la seconde méthode que pour opérer par la première. L'écrasement des polypes intra-glottiques n'amène jamais d'écoulement sanguin, d'ailleurs leur arrachement lui-même ne produit qu'une hémorrhasfie insia-nifiante.

. A la suite de l'écrasement, on voit souvent la tumeur s'enflammer et enfin se détruire par suppuration.

On a construit et nous avons fait fabriquer nous-même des instruments destinés coopérer les tumeurs laryngiennes par cette méthode. Ceux que nous avons fait construire par Mathieu sont des pinces spéciales à pédale (pl. YI, fig. 3 et /i ). (Voyez l'Arsenal chirui'gical, page 40.)

Ces instruments ont de grands inconvénients. La pédale inférieure ne peut être placée au-dessous de la tumeur que lorsque l'instrument est introduit pendant l'inspiration forcée, qui seule dilate suffisamment la glolte pour permettre l'introduction. Il est très-difFicile d'obtenir du malade qu'il fasse celle .inspiration, la sensibilité de l organe qui se contracte est de

beaucoup supérieure à la volonté du patient. Ce ne sera donc que pendant l'inspiration qui suivra une quinte de toux que la pédale inférieure pourra être glissée au-dessous de la corde malade. Mais dans ces cas, les quintes de toux se succèdent avec rapidité, le larynx s'élève et s'abaisse en totalité avec une grande énergie, le gloltiscope est maculé, et le pharynx luimême, entrant en contraction, le chasse hors de la bouche ainsi que la pince, par un véritable effort de vomissement. Le chirurgien n'aura donc pas le temps de s'assurer si le polype est bien placé entre les deux pédales de l'instrument et par conséquent n'aura pas le temps de l'écraser. Entin, en supposant que le malade soit assez peu sensible pour supporter l'instrument sans quintes de toux, il reste encore une grande difficulté à vaincre.

Le mouvement des doigts qui tend à rapprocher les branches de l'écraseur et par conséquent ;i mettre ses deux pédales en contact, n'est pas un mouvement régulier, de telle sorte que le contact des pédales se fait soit au-dessous du polype, la pédale supérieure ayant accompli un trajet plus grand que l'inférieure, soit au-dessus, et dans ce cas la pédale inférieure est repassée au-dessus des cordes.

Nous ne voulons pas dire cependant que certains polypes ne puissent pas être opérés avec ces instruments.

Nous sommes le premier à reconnaître que dans quelques cas de polypes situés sur le bord libre de l'une des cordes inférieures, surtout à la partie postérieure de la corde, ils pourront donner de bons résultats, mais nous sommes persuadé que les pinces ordinaires en donneront de meilleurs encore. Nous n'insisterons pas davantage sur cette méthode de traitement des polypes du larynx, et nous ne croyons pas devoir parler ici de leur écrasement linéaire, que nous décrirons à propos de la méthode par section. En effet, les serre-nœuds divers inventés pour opérer les tumeurs laryngiennes opèrent, selon nous, plutôt par section que par écrasement. C'est, si l'on veut, une méthode mixte.

Fauvel. 16

2/l2 POLYPES DU LARVNX.

L'arrachement combiné avec l'écrasement est aussi une méthode mixte que l'on emploie quelquefois forcément et involontairement quand on opère un polype par arrachement. Nous conseillons d'utiliser cette méthode dans les cas où l'on aura affaire à une tumeur vohmiineuse ou très-résistante. Elle nous a donné d'excellents résultats dans ce dernier cas. Nous conseillons alors de se servir de pinces à ardillons qui pénètrent dans la tumeur, la déchirent pendant les tentatives d'arrachement, la font enflammer et suppurer, ce qui amène son ramollissement.

Après quelques jours de ces manœuvres pendant lesquelles on ne sera arrivé qu'à arracher quelques parcelles du polype, on sera tout étonné de voir le polype rester entre les mors de l'instrument sans avoir besoin, pour arriver à ce résultat, d'avoir recours à de grands eff'orts de traction.

Les efforts nécessités par l'arrachement ou l'écrasement d'un polype du larynx doivent être mesurés d'après la consistance apparente ou reconnue de la tumeur.

Lorsque le chirurgien sera paifaitement sûr qu'il ne tient entre les mors de son instrument que le polype, ces efforts pourront être portés jusqu'à la limite la plus extrême, sans crainte d'occasionner de lésions du larynx ou de déterminer une souffrance trop vive.

Nous avons vu des cas où les efforts que nous avons employas pour arracher certaines tumeurs étaient comparables à ceux nécessités pour l'avulsion d'une dent. Il arrive quelquefois que pendant ces efforts la tumeur glisse entre les mors de la pince, et l'on entend un bruit particulier, sec, vibrant, qui est produit par la corde vocale qui a été tendue outre mesure et qui reprend subitement sa position.

Nous avons noté cette particularité dans l'observation 190. Dans ce cas, la tumeur, qui était un fibrùme à pédicule très-large, finit par suppurer et put être arrachée après avoir été écrasée et dilacérée à plusieurs reprises.

Toutes ces manœuvres n'avaient amené chez la malade aucune sensation douloureuse.

^° Méthode d'excision et d'incision. — On pourrait, ainsi que nous l'avons dit, donner à cette méthode le nom de méthode allemande, par opposition à la méthode d'arrachement à laquelle on pourrait donner celui de méthode française.

Les premières opérations de polypes du larynx par les voies naturelles furent laites en Allemagne, et ce fut la méthode d'excision qui fut la première essayée. Depuis cette époque (1861), les Allemands l'ont presque toujours employée, concurremment avec la méthode galvanocaustique, en reconnaissant toutefois les bons résultats donnés par la méthode d'arrachement qu'ils n'emploient que rarement.

f.'excision des polypes laryngiens se fait o,vec des couteaux à ciel ouvert, ou caché, avec des ciseaux et plus souvent encore avec les différentes guillotines (voy. pages l/i5 et suivantes).

L'incision ne peut être employée que dans les cas de tumeurs volumineuses; par elle on peut morceler le polype, déterminer sa suppuration et sa destruction ultérieure. Cette opération se fait avec des lancettes à ciel ouvert ou cachées et tout particulièrement avec des instruments à ressorts dont ladétenle brusque facilite la pénétration de la lame dans le corps des tumeurs qui n'offrent jamais qu'un plan peu résistant et qui fuient devant l'instrument.

L'introduction d'instruments piquants et tranchants dans l'intérieur du larynx nécessite une immobilité complète de l'organe et de la part du malade une grande tolérence qui ne s'acquiert qu'avec le temps et les attouchements répétés. Aussi nous avons vu les Allemands employer l'anesthésie locale pour arriver à opérer des tumeurs qui, selon nous, auraient pu être très- facilement et rapidement opérées, sans anesthésie préalable, par la méthode d'arrachement. Quant aux dangers mêmes de l'anesthésie locale, nous les avons déjà signalés.

De plus cette méthode a, selon nous, un grand inconvénient : c'est qu'avec elle on ne peut opérer qu'un nombre limité de polypes. Ceux qui se développent dans l'angle même des cordes inférieures, ceux qui sont situés sur la surface de ces cordes,

2/|/| POLYPLS DU LARYNX.

sont à l'abri de l'atteinte des couteaux, des ciseaux et des guillotines.

On devra donc réserver ces instruments pour les cas de polypes insérés sur le bord libre des cordes vocales inférieures ou supérieures.

Les couteaux qui affectent des formes variées (p. 153) doivent, surtout s'ils sont à ciel ouvert, être introduits dans le larynx avec la pins grande circonspection. Lorsque l'on sera arrivé sur la tumeur, on essayera de la détacher par de petits mouvements de va-et-vient ou mieux de scie.

Si le larynx se contracte, il ne faut pas se hâter de retirer l'instrument qui, étant serré de toute part par l'organe, entaillerait les parties saines et en particulier l'épiglolte ou l'espace interaryténoïdien suivant la situation du tranchant de la lame.

Si l'on se sert de couteaux cachés, on ne devra faire saillir la lame que lorsqu'on aura pénétré dans le larynx. On aura bien soin, s'il survient un spasme ou si l'on veut retirer l'instrument, de faire rentrer immédiatement la lame dans sa gaîne.

Le maniement des ciseaux est exactement le même que celui des pinces antéro-postérieures.

Le chirurgien devra cependant y apporter une plus grande circonspection et s'empresser de refermer les ciseaux à chaque effort, à chaque quinte de toux du malade, sous peine de causer ^ des lésions graves. Dans tous les cas, on ne peut opérer avec les ciseaux que des tumeurs peu volumineuses et de peu de consistance. Ces instruments demandent à être construits avec une délicatesse qu'ils ne peuvent acquérir qu'aux dépens de leur solidité. Nous conseillons de se servir de préférence des ciseaux de Rauchfuss de (Saint-Pétersbourg), plutôt que de ceux de Bruns. C'est un mécanisme particulier qui fait jouer les branches des premiers, mécanisme qui augmente la force qui rapproche ces branches, tandis que ceux de Bruns, construits comme les ciseaux ordinaires, ont des branches si longues et si flexibles que nous croyons fort difficile d'opérer avec eux. Ceux que cet auteur a décrits et dessinés dans son atlas sont tellement pointus,

TRAITI'MENT. 245

que, pour notre part, malgré l'habitude que nous avons des opéralions intra-laryngienues; nous n'oserions les porter dans le larynx.

Les polypotômes à guillotines n'offrent pas les mêmes dangers que les instruments décrits plus haut, mais ils peuvent, dans des mains peu exercées, être cause d'autres lésions plus ou moins graves. Ainsi, nous avons vu (obs. 32) un malade qui a subi la section successive des deux cartilages corniculés pendant que l'opérateur, spécialiste réputé habile, se proposait au contraire de guillotiner les polypes situés sur le bord des cordes vocales inférieures.

Les guillotines laryngiennes ont produit d'autres lésions qu'il serait trop long de détailler. Nous ne ferons que les signaler succinctement. En première, ligne il arrive souvent que le polype tranché à sa base tombe dans la trachée et produit des accidents de suffocation. Il est vrai de dire qu'en général ces accidents durent peu et n'amènent pas de conséquences graves, le polype finitau bout d'un certain teuqîspar serésorberdans les bronches. Dans un cas de ce genre, le docteur Moura (1) rapporte que son malade a été en proie pendant une quinzaine de jours à une bronchite catarrhale accompagnée de quelques points douloureux dans la poitrine. En outre, le chirurgien ne peut prouver matériellement au malade la réussite de son opération en lui montrant le polype et ne peut non plus vérifier histologiquement la justesse du diagnostic porté avant l'opération. Nous avons, pour éviter le désagrément de la chute du polype dans la trachée fait ajouter, au polypotôme, une petite pince destinée à saisir la tumeur au moment de sa section, ainsi que le fait l'amygdalotonie (voy. fig. 91, page lîi5).

Dans d'autres cas, si l'on se sert d'un polypotoine k ressort, la section d'un polype trop résistant pourra ne se faire qu'à moitié ou aux trois quarts, soit par suite de la résistance trop grande du point d'implantation de la tumeur, soit par suite de la faiblesse de la détente de l'instrument. (Voy. obs. 36.)

(1) Considérations pratiques sur les polypes du larynx. Pàvis, 1863.

2/|6 POLYPES DU LARYNX

Outre ces inconvénients particuliers, les guillotines en présentent un qui leur est général. C'est un écoulement sanguin assez abondant après la section des polypes.

Nous avons décrit en détail (page là 5 et suivantes) les différents polypotômes employés en laryngoscopie, tant en France qu'à l'étranger, et nous y avons joint ses dessins qui les représentent avec la plus grande exactitude.

Nous avons donc vu que le couteau des différentes guillotines était mis en action tantôt par un ressort contenu dans le manche de l'instrument, tantôt par la main même de l'opérateur. Quelle que soit la force qui mette ce couteau en action, le maniement des différentes guillotines ne varie que fort peu.

Elles devront être introduites dans le larynx lorsque le malade sera parfaitement tolérant, et l'introduction devra être faite pendant la respiration tranquille. Nous avons vu, en effet, que ces instruments ne pouvaient servir que dans les cas de polypes situés sur le bord libre des cordes.

lyintroduction même de l'instrument dans le larynx n'offre aucune dilfîculté et n'expose le malade à aucun danger.

C'est lorsque le couteau sera mis en mouvement que l'opérateur devra apporter toute son attention à ne pas encastrer dans l'anneau-de l'instrument d'autres parties du larynx que le polype lui-même. C'est lorsqu'il sera certain de n'avoir compris dans la lunette que la tumeur seulement qu'il devra mettre en mouvement le ressort ou la tige du polypotôme.

Tous les efforts de l'opérateur doivent donc tendre à faire entrer la tumeur dans l'anneau de la guillotine qu'il aura choisie.

Pour arriver à ce résultat, on observera les règles suivantes : Descendre l'instrument dans le larynx du côté opposé à la tumeur. S'il s'agit, par exemple, d'un polype situé sur la corde droite, on glissera le long delà paroi laryngienne gauche, jusqu'au moment où l'on sera arrivé juste en face de la corde droite. A ce moment même, et pendant que le malade sur votre injonction fait une large inspiration, on jette vivement toute la portion inférieure de l'instrument contre la corde droite, afin de

faire passer l'excroissance à sectionner au milieu de la fenêtre du polypotôme. C'est là le temps le plus délicat et le plus difficile de l'opération, car il ne s'agit plus alors que de faire fonctionner rapidement le couteau secteur.

Ce dernier temps de l'opération doit être fait presque simultanément avec le temps précédent. Car, si l'on ne se hâtait point de faire la section dès que le polype est pris dans l'anneau, le moindre mouvement volontaire ou involontaire de la glotte le ferait rapidement sortir, et l'on agirait dans le vide.

Il est donc indispensable d'opérer très-rapidement et de ne perdre de vue pendant un seul instant, si court qu'il soit, ni la tumeur, ni l'instrument. Nous sommes loin de partager l'avis de notre savant confrère et ami le docteur Jelenffy de Pesth, qui donne au contraire le conseil d'opérer avec sa guillotine sans être armé, pendant l'opération, du miroir laryngien. Il ne se sert de l'éclairage laryngoscopique que jusqu'au moment où il introduit son instrument dans le vestibule laryngien et le fait fonctionner ensuite en l'appliquant sur le côté du larynx oi!i il a constaté préalablement la présence d'une ou de plusieurs végétations.

Parmi tous les polypotômes français et étrangers, nous préférons de beaucoup ceux qui ne sont pas à détente brusque et ceux qui sectionnent de bas en haut. On a beaucoup plus de chance avec ces derniers de ne pas voir tomber le polype dans la trachée.

Nous avons encore expliqué dans l'Arsenal chirurgical les raisons qui nous faisaient donner la préférence à l'instrument de Stork, nous ne nous répéterons donc pas ici.

La section des polypes laryngiens peut encore être faite avec desserre-nœuds. Nous avons dit que cette opération constituait une niéthode mixte, puisque les anses métalliques ou autres agissent et par section et par écrasement. Si le maniement des serre-nœuds était moins compliqué et moins difficile dans la cavité laryngienne, nous préférerions de beaucoup ces instruments aux diverses guillotines. En premier lieu, on peut donner à l'anse avec laquelle on se propose d'opérer un polype les dimen-

2/|8 POLYPES DU LARYNX

sions jugées nécessaires pour embrasser le pédicule; ensuite, la section d'une tumeur par écrasement ne donne lieu à aucun écoulement de sang.

Mais le maniement des serre-nœuds en laryngoscopie est extrêmement ditïlcile.

Il est impossible d'opérer avec des'anses de métal très-rigides ; de là, plusieurs inconvénients. Premièrement, l'anse métallique étant introduite dans le larynx, s'il survient une contraction du pharynx ou un spasme, ou une quinte de toux, elle se trouve immédiatement déformée, et il devient impossible de saisir la tumeur.

Deuxièmement, par suite de la finesse même du fil secteur, il est complètement inutile d'essayer d'opérer par section et écrasement des polypes d'une consistance un peu considérable, car le moindre effort amènera la rupture du fil.

Ainsi que les guillotines, les serre-nœuds présentent encore d'autres inconvénients. En premier lieu, on ne peut opérer avec ces instruments que des polypes situés sur les bords libres des cordes vocales, et encore faut-il qu'ils ne soient pas situés trop près de l'angle rentrant du cartilage thyroïde, car, dans ce cas, on n'a plus la place suffisante pour glisser le fil au-dessous de la tumeur. En second lieu, les tumeurs sectionnées ont encore de grandes chances de tomber dans la trachée et les bronches après leur section. C'est ce qui arriva dans le cas de Moura que nous relations plus haut.

Quant au maniement même de l'instrument, il n'offre plus les mêmes dangers que celui des couteaux et des guillotines, même dans les cas où l'on ne réussit pas à saisir la tumeur.

Après avoir apprécié à l'œil la dureté, la consistance et le volume du polype qu'il se propose d'opérer, le chirurgien fera choix du serre-nœuds qui lui paraît le plus convenable.

L'ayant armé d'un fil métallique ou autre dont il calculera la résistance sur celle qu'il suppose au polype, il formera une anse dont les dimensions doivent surpasser d'un tiers environ celles de la tumeur. Ce dernier précepte est très-utile à observer si on

veut englober la tumeur avec facilité. L'anse trop petite, le polype ne pourrait y entrer; trop 'grande, on perdrait un temps précieux à la rétrécir; déplus, nous n'avons pas besoin de le dire, une anse de petites dimensions se déforme moins facilement qu'une anse très-grande.

Toutes ces dispositions prises, l'instrument doit être introduit dans le larynx pendant la respiration tranquille, et cette introduction demande à être faite avec lenteur et précision pour ne toucher ni le pharynx, ni l'épiglotte, ni aucune partie sensible de l'organe dont l'altouchement pourrait déterminer un effort de vomissement, un spasme glottique, une quinte de toux, ce qui déformerait l'anse et ce qui nécessiterait une autre tentative.

Il faut donc encore, lorsqu'on se propose d'opérer un polype avec un serre-nœuds, que le malade soit parfaitement tolérant, de même que lorsqu'on opère avec les couteaux ou avec les guillotines. C'est là une véritable pierre d'achoppement pour l'opérateur et ce qui contribue à nous faire donner la préférence à la méthode d'arrachement avec nos pinces.

Une grande quantité de serre-nœuds ont été inventés pour opérer les polypes laryngiens. Nous avons déci it et représenté les principaux dans notre Arsenal chirurgical. Qu'il nous suffise d'ajouter ici que leur mécanisme varie fort peu, et qu'ils sont toujours constitués par une anse métallique ou autre dont les dimensions diminuent progressivement, que les chefs du fil soient entraînés brusquement en arrière par les doigts de l'opérateur ou qu'ils le soient progressivement et petit à petit au moyen d'un mécanisme plus ou moins compliqué.

Nous donnons la préférence aux premiers par cette raison toute simple et qui découle de tout ce que nous avons dit à propos des opérations intra-laryngiennes, que toutes ces opérations veulent être faites avec la plus grande rapidité et la plus grande précision, ce qui en constitue d'ailleurs la principale difficulté.

La section par écrasement des polypes sous-glottiques et glottiques peut cependant être faite avec l'écraseur linéaire de

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Chassaignac, mais cet instrument doit être réservé pour les tumeurs très-résistantes, très-volumineuses, qui ne peuvent être opérées par les moyens que nous avons énumérés : car, dans ces cas, l'instrument devant séjourner pendant un temps plus ou moins long dans l'organe wcal, la trachéotomie préalable est nécessaire, car elle permet au malade de respirer par l'ouverture artificielle pendant l'opération. (Obs. 103).

[i° T)mtement par cautérisations. — Certains polypes du larynx peuvent être détruits par cautérisations, mais ce n'est que lorsque l'on a affaire à des polypes au début que l'on peut compter sur cette méthode. Dans tous les cas, nous conseillons, après l'ablation de certaines tumeurs et en particulier de celles dont la nature, reconnue microscopiquement, peut faire craindre la récidive, nous conseillons, disons-nous, de faire des cautérisations plus ou moins énergiques sur les surfacés d'implantation. Nous avons eu beaucoup à nous louer de ces cautérisations faites sur les surfaces d'implantation de certaines tumeurs papillaires du larynx après arrachement.

Les cautérisations des tumeurs laryngiennes peuvent se faire avec des caustiques liquides ou avec des caustiques solides ou pulvérulents.

Quel que soit le caustique dont on aura fait choix, bquide ou solide, l'application devra être directe, ou, dans d'autres termes, ne devra porter que sur la tumeur même et, dans ce cas, sera parfaitement supportée. Si les parties saines du larynx étaient touchées, on verrait survenir des accidents spasmodiques dont l'intensité. serait en rapport avec l'énergie du caustique employé.

C'est pour éviter ces fâcheuses conséquences que nous avons conseillé dans notre Arsenal chirurgical de donner la préférence aux porte-caustiques cachés, qui n'agissent que lorsque l'opérateur est certain d'être sur la tumeur ou, du moins, sur le point du larynx qu'il se propose de cautériser.

Pour porter sur une tumeur laryngienne une solution caus-

tiiiue quelconque, nitrate d'argent, acide chromique, acide acétique, nitrate acide de mercure, ainsi que nous l'avons fait quelquefois, nous recommandons donc d'utiliser l'éponge cachée que nous avons décrite et figurée (fig. 6/|.), en prenant soin d'ailleurs, ainsi que nous l'avons déjà dit, de l'exprimer soigneusement, de manière qu'aucune parcelle du liquide dont elle est imprégnée ne puisse pénétrer dans la trachée, ce qui causerait des accès de suffocation inquiétants.

Quant aux cautérisations faites avec des caustiques solides, le nitrate d'argent et le sulfate de cuivre, seuls employés jusqu'à ce jour, elles demandent beaucoup moins de précautions. La cautérisation doit être faite évidemment et autani que possible sur le point malade seul, c'est-à-dire sur le polype ou sur son point d'implantation, dans le cas où il aurait été arraché. Dans le cas où la cautérisation ne serait pas exactement limitée au point malade, on ne devrait pas s'en effrayer outre mesure. Ces cautérisations, en effet, sont toujours superficielles et, dans quelques cas où nous avons eu l'occasion d'examiner microscopiquement des tumeurs du larynx arrachées après cautérisations préalables, les couches superficielles de l'épithélium, toujours très-hypertrophiées, avaient été seules atteintes.

Quant aux cautérisations faites par des caustiques pulvérulents, sur des tumeurs laryngiennes, nous n'eu avons jamais retiré aucun bénéfice.

Ces cautérisations se font avec de la poudre de nitrate d'argent mélangée de parties égales de sucre de lait, ou d'une autre poudre inerte quelconque.

Elles ont le désavantage énorme de n'être pas localisées, car la poudre insufflée dans le larynx, en supposant qu'elle ait été projetée sur la tumeur même, se répand de tous côtés et étend son action jusque sur les portions saines de la muqueuse laryngée. Ces insufflations de poudre caustique ont encore d'aulres inconvénients qui nous engagent à en rejeter l'emploi. Eu premier lieu, leur pénétration dans le larynx et dans la trachée

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détermine des siifTocations très-pénibles et de véritables spasmes de la glotte; enfin, leur action est très-bornée.

En effet, d'une part, les polypes du larynx sont, avons-nous dit bien souvent, enduits de mucosités qui ne permettent pas l'action immédiate de la poudre caustique, surtout si l'on se sert du nitrate d'argent qui est aussitôt transformé en chlorure qui est insoluble et inerte ; d'autre part, si toute la poudre injectée n'est pas transformée en corps inerte, ses parcelles en sont rejetées au dehors de l'organe vocal par les efforts de toux du malade.

D'après ce que nous venons de dire, il est facile de comprendre que nous n'accordions qu'une confiance très-limitée à la méthode de traitement des polypes laryngiens par les différents caustiques. Cependant, nous en préconisons l'usage lorsqu'il s'agit de modifier la constitution de la muqueuse laryngienne après l'arrachement d'une tumeur. C'est surtout dans ces cas que les cautérisations donneront de bons résultats.

Qiiel que soit le caustique dont on fera choix, il faudra toujours prendre quelques précautions pour éviter les accidents qui peuvent survenir après toute cautérisation. En premier heu, la cautérisation elle-même ne devra être faite que pendant l'expiration, ainsi que nous l'avons déjà répété plusieurs fois, pour éviter Ja pénétration de parcelles caustiques dans la trachée.

Dès que la cautérisation sera faite, il faut engager le malade à suspendre sa respiration et à faire des expirations brusques et à tousser pour rejeter le caustique en excès.

On devra toujours avoir près de soi un verre rempli d'eau froide pour faire boire le malade ou pour le faire se gargariser dans le cas de spasme de la glotte, et si la cautérisation est faite avec du nitrate d'argent, cette eau doit être additionnée d'une faible quantité de chlorure de sodium , destinée à transformer en chlorure d'argent insoluble les parcelles de caustique en excès.

Quant au maniement des différents porte-caustiques, il est exactement le même que celui des autres instruments laryngiens. Nous ne nous répéterons donc pas ici. Nous dirons cependant

]ue les porte-caustiques solides devront être construits autant jue possible d'une seule pièce, ou tout au moins leurs parties ievront être reliées ensemble solidement et sans présenter aucune aspérité, le caustique maintenu solidement de façon à ne 3as s'en échapper au moment même de l'opération , comme lous l'avons vu arriver une fois entre les mains d'un de nos confrères, spécialiste très-distingué.

C'est pour remplir ce but que nous avons imaginé le porte- 3austique que nous avons décrit (page 110).

Quant à notre porte-caustique à détente et à ressort, il ne [rouvera son application au traitement des polypes laryngiens '\ue dans les cas où l'on voudra cautériser le point d'insertion J'un polype préalablement arraché. Son action, en effet, est beaucoup trop rapide pour être profonde.

5° Méthode gahanocaustique. — Il nous reste encore à parer, pour avoir épuisé toutes les méthodes de traitement des polypes laryngiens, de la méthode galvanocaustique.

Cette méthode, employée presque exclusivement [lar certains Dpérateurs. allemands principalement, demande encore plus que les méthodes d'incision et d'excision l'immobilité de l'organe sur lequel on opère, et c'est surtout pour la mettre en pratique :îu'on a recommandé l'anesthésie préalable de l'organe vocal.

Voilà donc une première raison qui nous fera rejeter cette aiéthode, malgré les quelques avantages qu'elle peut présenter.

La destruction des polypes laryngiens par la galvanocaustie peut se faire d& deux manières bien différentes. Dans l'une, c'est une anse métallique rougie par un courant électrique qui sectionne le polype en l'étreignant à sa base; dans l'autre, c'est un couteau qui le détruit par attouchement.

Au point de vue du manuel opératoire, il nous suffira de dire que les serre-nœuds galvaniques se manient de la même façon que les serre-nœuds ordinaires ; nous n'avons donc rien à ajouter à ce que nous avons dit de ces derniers à propos delà méthode de section avec écrasements.

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Nous dirons seulemeiil qu'avant de procéder à la section galvanique d'une tumeur laryngienne le chirurgien devra s'assurer que le fil de platine, d'argent ou de fer qu'il aura choisi pour faire la section rougitetse refroidit avec une assez grande rapidité.

Faute de prendre cette précaution, il s'exposerait à ne pouvoir faire la section de la tumeur qu'il se propose d'opérer, ou hrùlerait, en retirant l'instrument, les parties saines avoisinantes de la muqueuse laryngée.

Il devra encore s'assurer que la pile dont il aura fait choix fonctionne bien régulièrement et n'est pas d'une force trop considérable, car alors il verrait son fil métallique fondre et les gouttelettes de métal en fusion tomber dans le larynx. Nous n'avons pas besoin de faire ressortir ici les inconvénients et les désordres graves qu'il pourrait conmiettre.

Dans tous les cas, il devra choisir un serre-nœud dont le mécanisme soit bien établi et fonctionne avec régularité. Pour nous, si nous nous décidions à opérer un polype laryngien par cette méthode, nous donnerions la préférence au serre-nœud de VoltoHni que nous avons décrit page 161 et qui a donné entre les mains de son inventeur quelques résultats.

La destruction des polypes laryngiens par la méthode galvanocaustique nous a paru être moins difficile avec des couteaux qu'avec des serre-nœuds. Ces instruments ont sur les anses l'immense avantage de pouvoir être utilisés dans tous les cas de polypes, quels que soient leurs points d'insertion. En revanche, ils ont l'inconvénient d'exposer les parties saines de l'organe à des cautérisations inutiles qui peuvent ne pas être sans dangers. C'est ainsi qu'il est presque impossible de cautériser un polype siégeant dans l'angle rentrant du cartilage thyroïde sans cautériser en même temps l'épiglotte ou d'atteindre une tumeur siégeant sur le bord libre de l'une des cordes inférieures sans cautériser en même temps la corde vocale supérieure correspondante.

Quanta la corde opposée, il est possible de ne pas la toucher avec le galvanocautère. Pour cela, si le polype siège sur le

bord libre de l'une des cordes inférieures, on garnit le côté opposé de l'instrument d'une plaque d'un corps isolant quelconque, d'ivoire en particulier.

Malgré toutes les précautions prises par l'opérateur, nous considérons cependant cette méthode comme dangereuse, et, pour notre part, nous n'y avons jamais eu recours que bien rarement dans les cas de polypes laryngiens. Dans l'un de nos cas fobs. 86), non-seulement nous n'avons pas obtenu la guérison des tumeurs papillaires que nous avons cautérisées, mais encore, l'attouchement de l'épiglotte avec le couteau galvanique amena des brûlures qui furent longtemps à guérir, et qui, après leur cicatrisation, déterminèrent un peu de déformation de l'organe. Dans ce même cas, les ai rachements répétés, suivis de cautérisations chimiques, amenèrent la guérison complète.

La galvanocaustie nous a donné de fort bons résultats dans les cas de tumeurs volumineuses du larynx et, en particulier, lorsque nous avons eu affaire à des cancers. Nous avons pu avec elle morceler des tumeurs énormes sans amener d'hémorrhagies, et pratiquer l'arrachement ultérieur. Nous n'avons eu qu'à nous en louer dans un cas de tumeur mélanique (obs, 301) et dans un cas où nous avons enlevé une épiglotte dont le volume s'opposait à la libre respiration et compromettait la vie du malade.

La galvanocaustie thermique pourrait, selon nous, être remplacée avantageusement, dans certains cas de tumeurs malignes, par l'électrolyse, ainsi que la pratiquait Nélaton pour les polypes naso-pharyngiens. Mais, pour pratiquer cette méthode, il serait nécessaire que le malade fût trachéotomisé préalablement ; de plus, elle ne peut être mise en œuvre que par des mains habiles et habituées à manier ces instruments, avec lesquels il est possible de tuerie malade comme avec la foudre, lorsque l'on retire trop brusquement les aiguilles. Nous avons assisté aux expériences faites par Nélaton avec Thenard fils, et il fallait toute l'habileté de ce physicien pour éviter un accident.

Outre le traitement direct et local des polypes du larynx, cette

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affection nécessite quelques soins particuliers que le chirurgien ne doit pas perdre de vue pendant le cours du traitement.

C'est ainsi que nous avons recommandé de faire, après l'ablation d'une tumeur, des cautérisations sur les points d'implantation. Ces cautérisations devront être faites comme s'il s'agissait de cautériser le polype lui-même et devront être d'autant plus énergiques que l'on aura plus à craindre la récidive.

Après l'ablation de tumeurs papillaires du larynx qui repullulent si facilement, nous avons eu à nous louer des insufflations faites sur les surfaces de cruentation avec un mélange à parties égales de poudre de sabine et d'alun. Chacun sait que les applications de poudre de sabine sur les papillômes de la peau et des muqueuses et en particulier sur ceiix du prépuce, déterminent souvent leur disparition. C'est en prenant cet exemple que nous avons été conduit à faire ces insufflations. Nous devons cependant ajouter qu'elles ne nous ont pas toujours réussi.

Ce que nous disons ici de la poudre de sabine à l'extérieur peut encore s'appliquer à la limonade nitrique prise à l'intérieur (1 gramme d'acide pour 500 d'eau) dont l'efficacité a été vantée contre la diathèse papillaire. Quoi qu'il en soit, après des tentatives fructueuses ou infructueuses d'ablation de polypes du larynx, et après cautérisations, nous recommandons toujours à nos malades le repos absolu de l'organe, c'est-à-dire le silence, et nous les soumettons à un traitement antiphlogistique destiné à prévenir l'inflammation traumatique de l'organe vocal. C'est une précaution dont nous nous sommes toujours fort bien trouvé et que nous ne saurions trop préconiser.