CHAPITRE Xll

CUMPAT. AISO'N DES DIFFÉRENTES MÉTHODES DE TRAITEMENT DES POLYPES DU LARYNX

Nous ne croyons devoir rien ajouter ici à ce que nous avons dit, au chapitre Traitement des polypes, à propos de leur traitement par les voies artificielles. Nous dirons de nouveau cependant, qu'un coup d'oeil jeté sur les différents tableaux qui terminent ce volume suffira pour juger la question.

Il n'en est pas de même au sujet des traitements par les voies naturelles.

Nous donnons de beaucoup la préférence à la méthode d'écrasement et d'arrachement avec nos pinces. Par cette méthode, on ne cause aucune douleur au malade et l'hémorrhagie est à peu près nulle. A la suite de cette opération qui ne nécessite pas d'anesthésie préalable ou de manœuvres préparatoires longtemps prolongées, nous n'avons jamais vu survenir d'inflammation de l'organe ni de fièvre consécutive. De plus, avec les pinces, on ramène le polype dont on peut faire l'examen histologique, et l'on n'a pas à craindre de le voir tomber dans la trachée et dans les bronches.

Telles sont les conséquences immédiates de l'opération. Les conséquences éloignées nous ont paru être tout aussi favorables.

La voix, lorsque la tumeur a été enlevée complètement, est toujours revenue complètement pure; de plus, la récidive est selon nous beaucoup moins à craindre après l'arrachement qu'après l'opération par toute autre méthode. En effet, par l'arrachement on enlève non-seulement la tumeur, mais encore

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la portion de muqueuse malade sur laquelle elle s'était développée.

Tels sont les avantages de la méthode d'arrachement. Cette méthode en emprunte, selon nous, encore d'autres à la façon même dont nos pinces sont construites.

Elles constituent un instrument que le chirurgien a l'habitude de manier et dont il peut, les ayant bien en main, modérer, augmenter ou suspendre instantanément l'action. C'est l'impossibilité de suspendre l'action de l'instrument à un moment donné qui nous fait rejeter tous les instruments à ressorts en général. Ces pinces ont de plus l'avantage d'être construites d'une seule pièce, d'être parfaitement polies et de ne présenter aucune partie saillante pouvant gratter et chatouiller les portions saines de la muqueuse laryngée.

Elles sont d'une force qui permet d'opérer avec elles toutes les tumeurs laryngiennes, quels que soient leur volume, leur situation et leur consistance. Elles n'effrayent pas le malade, qui redoute toujours les instruments piquants ou tranchants.

Nous avons vu encore que leur maniement se faisait de telle façon que le chirurgien ne se masque pas le champ opératoire et que leurs cuillers le plus souvent fenôtrées n'interceptaient pas les rayons lumineux projetés dans le larynx par le glottiscope. C'est là un grand avantage, et ce qui contribue à nous faire rejeter absolument les pinces antéro-postérieures qui, outre qu'elles ne peuvent être maniées facilement, ont l'énorme inconvénient de projeter une ombre épaisse précisément sur la partie qu'on se propose d'opérer.

Quant à la méthode d'excision et d'incision, elle est loin de donner d'aussi bons résultats que la méthode d'arrachement. A la vérité, la section d'un polype laryngien n'est pas ressentie par le patient, mais si la tumeur est très-vasculaire, l'écoulement de sang est considérable et occasionne des quintes de toux fâcheuses.

Le polype sectionné tombe souvent dans la trachée, et nous

ne partageons pas la manière de voir des Allemands qui prétendent que cela est sans inconvénient.

Avec les couteaux et les guillotines, on ne peut opérer que les polypes d'un certain volume, et encore faut-il qu'ils siègent sur le bord libre des cordes vocales. Leur emploi nécessite une longue habitude et souvent l'anesthésie préalable dont nous avons signalé les dangers.

Cependant nous sommes loin de proscrire complètement l'emploi de ces instruments, qui, entre les mains de chirurgiens étrangers et entre les nôtres, ont donné de très-beaux résultats. iNous ajouterons seulement que, contrairement à nos pinces, ils ne peuvent pas servir à opérer tous les genres de polypes lai'yngiens.

Ce que nous venons de dire des couteaux et des guillotines peut s'appliquer en grande partie aux serre-nœuds. La méthode d'excision avec èciasement simultané emprunte à ce genre d'instruments une difficulté considérable. De plus, avec les serrenœuds, il n'est possible d'opérer cjue des tumeurs d'un certain volume, et encore faut-il qu'elles soient pédiculées.

La méthode de traitement par cautérisation est, avons-nous dit trop infidèle pour être recommandée dans les cas de tumeurs volumineuses. Cependant elle devra être tentée toutes les fois que l'on aura affaire à un polype au début, ou bien après des tentatives infructueuses d'arrachement ou d'écrasement.

Quant à la méthode galvanocaustique, bien qu'elle ait donné entre les mains de Voltolini des résultats satisfaisants, nous ne saurions la préconiser. Les instruments dont on se sert sont encore beaucoup trop défectueux. Les sources d'électricité ne peuvent être graduées avec assez de précision, et toutes les fois que nous avons proposé cette méthode à nos malades, ils l'ont toujours rejetée, effrayés à l'idée qu'on allait leur introduire dans la gorge un fil métallique rougi à blanc.

De môme que pour la méthode d'incision et d'excision, il faut, pour détruire par la galvanocaustie un polype du larynx, pratiquer l'anesthésie locale, sous peine de produire par brûlure,

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pendant les mouvements du malade, des lésions plus ou moins profondes.

Nous conseillons de réserver cette méthode pour opérer les tumeurs malignes, ainsi que nous le verrons à l'article Cancer^ ou pour détruire des tumeurs dont la section ou l'arrachement pourrait faire craindre un écoulement de sang considérable. C'est ce que nous avons fait dans un casoij nous avons sectionné une épiglotte syphilitique, et dans un autre oii nous avons opéré une tumeur mélanique.

Nous basant sur notre statistique ^ ' nous donnons donc la préférence à la méthode d' arrachement et d^ écrasement pratiquée avec nos pinces. Elle suffit dans tous les cas^ est peu ou pas douloureuse, rH expose pas le malade à une perte de sang e/, entre ?ws mains^ na jamais donné lieu à aucun accident.

Les conclusions précédentes trouvent leur justification dans le recueil d'observations personnelles qui fait suite à ce chapitre; mais avant d'aborder le récit de ces observations, nous croyons utile de relater ici complètement celle du professeur C. H. Ehrmann, de Strasbourg.

Polype du larynx fixé au ligament inférieur gauche de la glotte. — (Laryngotomie pratiquée dans un cas de pohjpe du larynx, in-8. Strasbourg, 1844.) — {Histoire des polypes du larynx, par Ehrmann, page 23. j

Caroline M..., âgée de trente-trois ans, d'une bonne constitution, mariée depuis six ans et mère de deux enfants bien portants, a continuellement joui d'une très-bonne santé, si l'on en excepte les légères indispositions de l'enface auxquelles elle avait payé l'inévitable tribut. Les fonctions particulières à son sexe n'ont jamais offert la moindre irrégularité, et en aucun temps les voies respiratoires n'ont été le siège d'une irritation quelconque. Ce fut en octobre IS/iO que pour la première fois Caroline M... et les personnes qui l'entouraient observèrent un léger changement dans le son de la voix; d'abord rauque et enrouée, elle devint au bout de ([uelquc temps entièrement voilée. Cette altération dans le timbre vocal s'opéra d'une manière insensible, sans être accompagnée d'aucune douleur ni de gène dans l'exercice de la parole ou même dans la simple respiration ; l'aphonie survint plus tard, et elle avait cela de particulier que vers la fin des deux grossesses elle aug-

ïienta d'une manière mai'quée, pour diminuer après l'accouchement, sans toutefois dis[)araître complètement.

Depuis la dernière couclie, qui date du juillet 1843, l'enrouement le Caroline M... n'a plus varié jusqu'au grave accident arrivé le 15 mars 1844. Mais déjà peu de temps après que l'on se fut aperçu lu changement survenu dans le larynx, la malade parvenait, à l'aide l'un mouvement brusque d'inspiration et d'expiration, à imiter le bruit l'une soupape qui se fermait et se rouvi'ait alternativement; il arriva |ue parfois, à fortes gorgées, pendant la déglutition, quelques gouttes de iquide pénétrèrent avec facilité dans le larynx et excitèrent de violentes juintes de toux. Ce fut dans ces accès que la malade rejeta à différentes •éprises, par l'expectoration, de petites portions de tissu, semblables à a tumeur enlevée plus tard par l'excision. Du reste jusqu'ici aucun iccident n'était venu troubler l'exercice des fonctions, et, à l'exception le l'aphonie, nul dérangement organique n'avait été observé; mais lientôt l'orage éclata. Vers le milieu du mois de mars, Caroline M... juitta sa demeure; à peine avait-elle fait quelques pas qu'elle éprouva me difliculté extrême à respirer, qui l'obligea de rentrer. Il lui sembla ju'un obstacle mécanique s'opposait à la libre entrée et à la libre sortie le l'air et qu'un corps étranger lui obstruait le gosier. Quelques instants le repos paraissaient ramener le calme en rendant la respiration plus ibre, lorsque tout à coup, à la suite d'un effort de toux, la dyspnée levint extrême et s'accompagna d'agitations et d'angoisses. Des monents de relâche permirent, il est vrai, à la malade d'inspirer parfois un jeu plus librement, mais elle appréhendait à chaque instant de voir survenir soit un eiïort de toux, soit un efibrt de vomissement, accidents rendant lesquels la difficulté de respirer devenait extrême et la sufl'ocaion imminente. C'est à cette époque que je fus appelé auprès de la naïade par M. le docteur Schmidt. Les antécédents, observés par mon lonorable collègue avec le plus grand soin, ne pouvaient laisser aucun loute sur la natui'e et sur la cause de l'accident grave pour lequel on •éclamait nos soins.

Le polype engagé entre les lèvres de la glotte, disions-nous, ne se iéplace plus; la respiration devient de plus en plus gênée, la teinte îleue de la face, la petitesse et la fréquence du pouls indiquent déjà un :rouble notable dans la circulation. Attendre plus longtemps sans agir serait compromettre la vie de la malade. L'indication la plus pressante sans doute étant de rétablir les fonctions respiratoires, nous décidâmes :|u'il fallait inciser le canal aérien. Notre proposition éprouva d'abord quelque difliculté, non de la part de la malade, car l'excès de souffrances l'avait fait consentir à tout, mais de la part de la famille à laquelle l'idée d'une opération chirurgicale inspirait presque de l'horreur. Cette liésitation nous fit perdre près de deux lieures et prolonger ainsi les mgoisses de la patiente, dont l'état devenait de plus en plus alar-

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niant ; ce ne fut qu'après avoir épuisé tous les moyens de persuasion que nous "parvînmes à vaincre une obstination qui menaçait de- devenir , fatale.

Je fis placer la malade dans un fauteuil dont le dossier était garni de coussins ; la tête étant penchée en arrière et convenablement maintenue, je divisai les tissus de la partie antérieure et moyenne du col dans une étendue de 5 centimètres à peu près, à partir du point correspondant à l'espace crico-thyroïdien et dans la direction de la ligne médiane jusque vers l'échancrure du sternum ; je fendis ainsi successivement la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, la membrane crico-thyroïdienne, le cartilage cricoïde et les deux premiers anneaux de la trachée artère; il ne s'écoula que très-peu de sang lors de ces incisions, et ce qui s'en introduisit dans le oanal aérien fut aussitôt rejeté par l'expiration qui, dès la division des parties, se fit avec beaucoup de facilité et au grand soulagement de la malade. .le plaçai immédiatement dans la plaie faite au tube aérien une canule courbe de la grosseur du petit doigt , et je la fixai à l'aide de forts rubans parlant des deux côtés de son embouchure, qui resta ainsi en rapport avec le niveau de la plaie. L'introduction de cette canule avait causé une sensation très-désagréable, qui se dissipa un instant après.

Le bien-être inexprimable dont jouit la malade après avoir enduré pendant près de trois heures les angoisses de la mort, le besoin qu'elle éprouva du repos après de si pénibles inquiétudes et la certitude que j'avais de pouvoir attaquer plus tard le larynx, dans le but d'extirper le polype, sans avoir à craindre les inconvénients d'une opération prolongée sur les voies aériennes, toutes ces considérations me décidèrent à remettre à un autre moment l'incision du larynx et l'ablation du corps étranger qui s'y était développé. Cette manière d'agir me semble même commandée par un sentiment d'humanité, et je m'applaudis de l'avoir suivie, car je lui attribue en grande partie le succès de l'opération.

Le séjour de la canule pendant quarante-huit heures dans la plaie récente avait donné lieu à un suintement séro-purulent, et l'irritation de la membrane muqueuse produite par le contact du tube métallique avait également déterminé une abondante sécrétion de mucosités, rejetées par une toux assez fatigante. D'un autre côté, l'état normal de la malade ne laissait rien à désirer, je crus le moment favorable pour procéder à la seconde opération, à la laryngotomie. Je fus assisté de MM. les docteurs Schmitt et Aronssohn.

Afin de pouvoir prolonger convenablement l'incision déjà existante, je lis abaisser la canule et tendre ainsi le tuyau vocal de haut en bas. Après avoir déterminé par le toucher la ligne saillante formée par la réunion des deux moitiés du thyroïde, ainsi que l'échancrure de son bord supérieur, j'incisai le long de la ligne indiquée, en agrandissant la

section par en bas, pour la réunir à celle que j'avais pratiquée antérieurement, et par en haut jusque vers l'os hyoïde.

Le sang qui s'écoula pendant cette division des parties fut soigneusement épongé, et il ne s'en introduisit que bien peu dans la trachée, le tube métallique appliqué contre la paroi de ce canal s'opposant au passage du liquide. De cette manière je parvins à éviter, pendant l'opération, les accès de toux, continuels, toujom-s fatigants pour les malades et non moins gênants pour le chirurgien.

•le fis écarter les deux moitiés du larynx divisé, et je débarrassai sa cavité du sang qui s'y était amassé; nous découvrîmes alors l'excroissance polypeuse implantée le long du ligament inférieur gauche de la glotte; d'une main je la saisis à l'aide de pinces à dissection, de l'autre armée d'un bistouri, je l'excisai et parvins à l'enlever ainsi en trois portions qui, réunies, forment une masse assez volumineuse. L'ensemble de cette tumeur rappelle la forme d'un petit choux-fleur présentant sur sa surface des granulations arrondies et charnues.

Après l'ablation totale de ce corps étranger, nous pûmes nous assurer de la disposition et de l'état de la cavité laryngienne : elle était lisse dans toute son étendue, à l'exception du point qu'avait occupé le polype; nous distinguâmes parfaitement le mouvement des cartilages aryténoïdes, qui se rapprochaient l'un de l'autre chaque fois que l'on touchait du doigt la surface interne de la boîte cartilagineuse.

L'incision du larynx ayant porté directement sur la ligne médiane du cartilage thyroïde, l'instrument tranchant a passé entre les attaches antérieures des deux muscles thyro-ar} ténoïdiens saris intéresser leur substance.

Aussitôt que le suintement sanguin se fut arrêté et qu'on ne loucha plus au larynx, les deux lèvres de la division faite au cartilage thyroïde se rapprochèrent et se réunirent exactement. Pendant que j'opérais, quelques crachats sanguinolents furent rendus par la bouche, et de l'écume colorée en rouge s'échappa de temps à autre, mais en petite quantité, par la canule. Aucun accident, du reste, n'est venu entraver ou gêner cette opération, que la malade a supportée avec beaucoup de calme et de courage.

Le pansement, très-simple, consista dans l'application d'un peu de charpie mollette entre les lèvres de la plaie, rapprochées à l'aide de bandelettes agglutinatives ; la canule restée en place permet à l'air de pénétrer facilement dans le conduit trachéal.

La malade fut placée dans son lit ; on lui interdit tout mouvement et et on lui ht observer le silence le plus absolu; de temps à autre seulement elle prit un peu d'eau sucrée qu'elle avala sans difficulté. La nuit qui suivit fut tranquille; d'abondantes mucosités passèrent par le tube métallique et nécessitèrent plusieurs fois sa désobstruction.

Dans la journée du lendemain il survint un peu de réaction ; le pouls

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était fréquent; i! y avait de la chaleur à la peau et de Tagitation. Nulle douleur cependant du côté de la plaie. Des boissons diaphorétiques et un lavement administré le soir calmèrent le malaise, et tout rentra dans l'ordre le second jour.

La malade se nourrit d'aliments liquides. Comme aucun gonflement n'était survenu aux parties intéressées, et qu'en retirant la canule de la trachée artère l'air passait dans le larynx sans occasionner la moindre sensation douloureuse, je supprimai le lube et rapprochai la moitié inférieure de la plaie dont les bords étaient déjà en pleine suppuration.

Dès lors la respiration s'opéra par les voies naturelles, et l'ouverture faite à la trachée ne fournit plus que de petites quantités de matière muqueuse, qui bientôt passèrent aussi par le larynx et par la bouche.

Le troisième jour de l'opération, la malade se trouvait dans les conditions les plus favorables.: bien-être général, respiration libre, déglutition facile ; nulle douleur, nul gonflement du côté des organes incisés, la voix seule restait voilée.

La plaie du tuyau vocal, marchant à son tour rapidement vers la guérison, ne laissa plus échapper d'air que de temps à autre, et cela chaque jour en moindre quantité ; enfin, le 5 avril, vingt et unièmejour de l'opération, il n'en passa plus par celte ouverture. A cette époque, Caroline M... se rendit à la campagne pour profiter de la belle saison, et à son retour, qui eut lieu dans la huitaine, non-seulement la plaie du col se trouva complètement fermée, mais la santé générale ne laissa plus rien à désirer. L'aphonie seule persista encore, et la cicatrice des téguments, adhérente à celle du larynx et de la trachée artère, suit sans occasionner aucune gêne tous les mouvements du tube aérien.

Ainsi se passèrent six mois pendant lesquels, débarrassée de son polype et de tous les accidents qui en furent la suite, Caroline M... jouit d'un bien-être que rien n'est venu troubler; toutes les fonctions avaient repris leur cours habituel, et la respiration surtout n'éprouva plus aucune entrave. Malheureusement, au mois d'octobre de la même année, vint se déclarer une maladie complètement étrangère et indépendante de la grave affection dont elle venait de subir au mois d'avril les périlleuses atteintes. Une fièvre typhoïde abdominale , véritable entérite folliculeuse, éclata avec des symptômes si alarmants, qu'au bout du second septénaire, malgré les soins les plus assidus et les mieux entendus, la malade succomba. L'autopsie cadavérique signala les lésions organiques du tube digestif, que l'on rencontre communément dans ces cas ; notre attention cependant se porta plus particulièrement vers le larynx, afin de connaître les changements qu'avait dû subir, par suite du travail de cicatrisation, la région, siège de l'excroissance polypeuse, et qui avait été intéressée dans l'opération. Ouvert par derrière et incisé dans la direction de la ligne médiane, le tuyau vocal n'offrit, à l'exception de la surface laryngée, pas la moindre trace d'al-

TRAlTEMliNT,

tération. Le ligament inférieur gauclie de la gloUe, un peu raccourci, légèrement froncé, se prolonge sous forme destries en relief vers la base de l'épiglotte, et semble, par cette direction, diminuer l'étendue du ventricule correspondant ; la membrane muqueuse laryngienne se continue sur la surface de cette corde vocale, et quelques petites granulations sont assises le long de son trajet sur les replis de cette tunique ; une dernière granulation un peu plus grande et d'un aspect vésiculeux occupe le point de jonction des deux ligaments inférieurs de la glotte. Ces granulations développées sur les surfaces qu'avait entamées l'instrument tranchant seraient-elles un commencement de retour de l'affection primitive ?

L'examen microscopique du polype excisé et des granulations dont il vient d'être question, a fourni les mêmes éléments que celui de la muqueuse laryngienne; seulement les cellules épitliéliales étaient beaucoup plus nombreuses que d'ordinaire, et affectaient plutôt la forme pavimenteuse que la cylindrique; quelques traces rares de tissu libroplastique se sont trouvées mêlées ensuite aux éléments des granulations; leur présence était due probablement au voisinage de la cicatrice résultant de l'ablation du polype, et sur laquelle étaient venues se reproduire des portions de membrane muqueuse hypertrophiées.