CHAPITRE VIII

Le diagnostic du cancer laryngien doit être fait à la période préulcéreuse et à la période ulcéreuse.

1° Période préidcéreuse. — Le cancer laryngien pourra être confondu au début avec une ^n\\\A^ laryngite hypertrophlqiœ.

Cette dernière envahit en général toutes les régions de l'organe vocal, et ne se distingue que très-difticilensent d'une tuméfaction carcinomaleuse lorsqu'elle est limitée. Il faudra prendre en considération les antécédents du malade, le siège même de l'affection. Nous avons vu, en effet, que c'était surtout à gauche et par la corde supérieure de ce côté que débutait le cancer.

La coloration de la muqueuse qui recouvre la tuméfaction fournit aussi des indications précieuses. D'un brun foncé dans le cancer, elle est d'un rouge plus ou moins vif dans la laryngite hypertrophique. En outre, dans cette dernière affection, les douleurs sourdes qui existent au début du carcinome ne se font pas sentir.

Il n'est guère possible de confondre un polype avec une tumeur carcinomateuse. Les polypes que nous avons rencontrés siégeaient, à très-peu d'exceptions près, sur les cordes vocales inférieures, et nous n'avons vu qu'an cancer débuter par cette partie du larynx.

L'erreur ne serait permise que dans certains cas de tumeur sarcomateuse (observation CCXW, page 576).

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Cependant, quelques papillomes peuvent être pris pour ries cancers épithéliaux du larynx. Nous voulons parler des végétations papillaires ayant envahi complètement les cordes inférieures et supérieures. Ces cas sont rares; de plus, on trouve des papillomes aussi bien sur les cordes inférieures que sur les supérieures. Les deux côtés du larynx en sont couverts, le malade, qui est aphone, n'a pas de gêne de la déglutition, n'a pas de douleurs lancinantes, pas d'engorgement ganglionnaire, pas d'hémorrhagies, et enfin ne présente pas les symptômes généraux d'une afTection maligne.

Au point de vue purement laryngoscopique, des papillomes ne peuvent être pris pour une tumeur épilhétiale que s'ils sont recouverts de mucosités qui cachent à la vue leur véritable coloration, leur véritable aspect.

Une inhalation, et au besoin un nettoyage du larynx avec un pinceau imbibé d'eau tiède, suffiront pour lever tous les doutes.

On pourra encore prendre pour un cancer une tumeur gommense se développant dans l'épaisseur de l'une des cordes supérieures ou sur l'un des aryténoïdes, avant la période ulcéreuse.

Disons d'abord que les affections de ce genre sont très-rares. En outre, les antécédents du malade éclaireront le diagnostic. Dans tous les cas, un traitement mercuriel et iodé jugera bientôt la question.

L'auscultation du larynx est loin d'être suffisante pour faire le diagnostic précis d'un carcinome laryngien; nous avons vu, d'ailleurs, à propos des polypes, qu'elle ne pouvait rendre que des services insignifiants dans toutes les affections laryngées.

Voici, d'ailleurs, ce que nous trouvons àce sujet dans un livre classique justement estimé deBarth et Roger (1).

« Nous venons de voir que bien peu de maladies du larynx se « traduisent par des signes acoustiques spéciaux : la plupart du « temps les altérations les plus diverses donnent lieu à un même « efTet, l'obstruction mécanique du conduit aérifère ; il en résulte

(1) Bai lli et Roger, Traité pratique d'auscultation, 6° édition, page 272.

« (jue cU's phénomènes semblables sont les indices de lésions diffé- « rentes, telles que l'œdème ou l'épaississement et l'induration « du tissu cellulaire sous-muqueux, des ulcérations végétantes, «des excroissances syphilitiques, des lumeurs cancéreuses ou « d'autre nature, des pseudo-membranes, des polypes ou des « corps étrangers. Les signes que nous avons passés en revue « n'ont pas beaucoup de valeur par eux-mêmes; mais ils en « acquièrent une plus grande par la réunion et l'étude comparée « de plusieurs caractères, tels que l'inlensilé du phénomène, son « timbre musical, son degré de fixité ou de mobilité, et enfin par « l'auscultation sinmltanée de la poiti'ine. »

Dans le cancer laryngien, le médecin devra, en etfet, ausculter souvent le malade, car nous avons vu beaucoup de malades atteints de cette redoutable affection chez qui des mucosités visqueuses et épaisses obstruaient les bronches et entraient pour une grande part dans les accidents asphyxiques.

Dans ces cas, l'auscultation du larynx fait entendre ce que Barlh appelle un râle caverneux laryngé. Ce ràle coïncide avec des râles muqueux perçus dans toute la poitrine.

2° Période ulcéreuse. — Les affections ulcéreuses du larynx qui peuvent imposer pour un cancer sont de nature syphilitique, tuberculeuse ou scrofuleuse.

A, Les ulcérations syphilitiques présentent au laryngoscope quelques caractères qui permettront souvent de les reconnaître.

Elles siègent en général à la partie antérieure du larynx, fréquemment sur l'épiglotte.

Comme l'ulcération cancroïdale, elles ne s'accompagnent pas d'une coloration brime de la muqueuse. Celle-ci dans la syphilis prend une teinte rouge foncé et l'ulcération elle-même est entourée d'une auréole d'un rose carmin (jui tranche sui" la coloration de la muqueuse environnante. De plus, l'ulcération syphilitique ne se recouvre pas rapidement de bourgeons pouvant atteindre un gros volume. Elle détruit, elle creuse, ses bords sont un peu

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surélevés, paraissent être indurés, et le pus qu'elle secrète est plus abondant et plus épais que dans le cancer. Mais, en raison de l'engorgement ganglionnaire et de la salivation qu'elle amène, en raison des douleurs aiguës ressenties par le malade, et de la gêné quelquefois très-grande de la déglutition qui peut amenerdes symptômes de cachexie, le diagnostic devra toujours être réservé.

Au chapitre Traitement^ et en lisant nos observations, on remarquera que nous soumettons indistinctement tous nos cancéreux à un traitement spécifique, malgré la négation de tout antécédent. Nous avons eu plus d'une fois à nous louer de cette mesure, car quelques-uns de nos malades (jui auraient pu, sans une très-vive attention, être regardés comme cancéreux, étaient des syphilitiques, dont nous publierons plus tard les observations.

B. Les ulcérations tuberculeuses présentent beaucoup moins souvent que les ulcérations syphilitiques l'aspect du cancer. En premier lieu, les ulcères tuberculeux ne se développent pour ainsi dire que chez des tuberculeux pulmonaires, et l'auscultation fournira les plus précieuses indications au diagnostic. Il n'y aurait que dans le cas où un tuberculeux serait atteint de cancer du larynx que le diagnostic pourrait devenir difficile. Nous n'avons pas rencontré de cas de ce genre (1) .

Nous croyons que dans celte occurrence, le laryngoscope pourrait seul trancher la difïiculté.

Les ulcérations tuberculeuses, en effet, qui envahissent le plus souvent les parties postérieures du larynx présentent un aspect particulier. Rarement elles affectent la forme végétante ; le plus souvent, elles sont superficielles d'abord et se creusent lente-

(1) Lebert. Maladies cancéreuses , Paris, 1851. — Introduction, page XX, dit : « Dans mes études sur le rapport qui existe entre le cancer et les affections tuberculeuses, je suis arrivé à ce curieux résultat- que les cancéreux pouvaient parfaitement bien devenir tuberculeux, mais je n'ai pas vu jusqu'à ce jour la pbthisie tuberculeuse en marche progressive donner naissance, pendant le cours de ses progrès, à une maladie cancéreuse. »

ment. Elles amènent des caries, des nécroses des cartilages, des aryténoïdes en particulier, nécroses et caries qui donnent lieu à des œdèmes blafards, quelquefois très-volumineux.

L'ulcération fournit un pus crémeux, liquide, abondant. Tout le larynx est décoloré, et offre un aspect caractéristique.

La salivation n'existe pas à un degré aussi marque que dans le cancer. L'engorgement ganglionnaire s'observe très-rarement, et il est de nature bien différente, le loucber indique que les ganglions sont moins rénitents; ils donnent au doigt la sensation destrumes, de scrofules, de tubercules. Les douleurs n'ont pas le caractère lancinant, les bémorrhagies sont pulmonaires et non pas laryngées. Enfin, les ulcérations tuberculeuses se rencontrent à tous les âges, et dans les deux sexes indistinctement.

C. Il nous reste à dire quelques mots sur le diagnostic des ulcérations cancéreuses avec les ulcérutionsscrofuleuses. Ces dernières sont très-rares et se présentent à un âge ou le cancer n'existe pas. Dans quelques cas, elles s'accompagnent d'autres manifestations scrofuleuses. Dans l'une de nos observations, la malade avait en même temps qu'un lupus du larynx un lupus du nez.

Au laryngoscope, toute la muqueuse laryngée est décolorée, et présente une teinte violacée presque caractéristique. L'ulcération n'est pas fongueuse et végétante ; elle est granuleuse, et offre à sa surface l'aspect d'une plaie en voie de réparation, couverte de bourgeons charnus. Le ])us est en très-petite quantité, il n'y a pas d'oedème circonvoisin, et l'alfection est complètement indolente.

En résumé, le diagnostic diff'érentiel du cancer laryngien n'offre d(3 sérieuses difficultés que dans certains cas de sypliilis douteuse.

Mais heureusement la marche lente des deux affections permettra toujours de soumettre le malade à la pierre de louche du traitement spécifique.