HYPERTROPHIE DE LA MUQUEUSE DES FOSSES NASALES

Lorsque le coryza chronique dure depuis plusieurs années, et même chez les enfants scrofuleux, lorsqu’il existe depuis quelques mois, on voit survenir parfois un épaississement considérable de la muqueuse. L’hypertrophie peut siéger soit à la partie antérieure, soit à la partie postérieure des fosses nasales. La couleur de la muqueuse hypertrophiée est, en avant, d’un rouge brillant; elle est d’un rouge plus sombre ou d’une teinte pourprée à la partie postérieure des fosses nasales. L’extrémité antérieure et le bord inférieur tout entier du cornet inférieur sont peut-être les parties dans lesquelles siège le plus souvent l’hypertrophie, qui est parfois en ce dernier-point assez considérable pour obstruer le méat inférieur tout entier. L’hypertrophie du cornet moyen est plus rare. Quand le gonflement affecte la partie postérieure des cornets inférieurs, au lieu d’un gonflement plus ou moins uniforme des tissus, il se produit de nombreuses végétations polypoïdes

1 Pour notre part, nous conseillons de combiner le traitement par les irrigations et les insufflations pulvérulentes. Dans le premier cas les solutions alcalines de Borax, bicarbonate de soude, sel marin remplissent parfaitement le but. Dans le second les poudres astringentes recommandées par l’auteur nous ont toujours paru les meilleurs modes de traitement. (Note des traducteurs.)

rouge sombre, ou pourprées donnant aux cornets un aspect mûri forme (fig. 63). Ces tumeurs sont quelquefois décolorées

fig. 63. — Hypertrophie des deux cornets (vue de derrière).

et paraissent sortir des arrière-fosses nasales, près de la luette (fig. 64).

fig. 64. — Hypertrophie des cornets, variété décolorée (vue de derrière).

Ges excroissances saignent facilement et au moindre attouchement. Que l’hypertrophie siège sur la partie antérieure ou sur la partie postérieure des cornets, si elle est considérable, le gonflement est presque toujours bilatéral et ordinairement symétrique. Accidentellement la cloison peut être gonflée; l’hypertrophie siège alors d’ordinaire en bas et en arrière.

Symptômes. — Les symptômes sont les mêmes que ceux du catarrhe chronique ordinaire, mais plus intenses. Le malade est dans l’impossibilité de se moucher, et respire uniquement par la bouche. La voix est constamment nasonnée, et si c’est

un enfant, il garde la bouche toujours ouverte et présente cet aspect hébété, que nous avons déjà décrit (t. I er ) à propos de l’hypertrophie des amygdales. Plusieurs médecins ont fait observer récemment que cette obstruction des fosses nasales donne parfois naissance à des phénomènes réflexes très fatigants, tels que l’asthme, la toux et même l’épilepsie: toutes complications que nous étudierons plus complètement à propos des polypes du nez. Ces phénomènes accompagnent toutefois moins souvent l’hypertrophie des cornets que les polypes. La raison probable de ce fait, ainsi que le fait observer Hack *, est que dans l’hypertrophie des cornets, la structure des tissus caverneux est altérée, la sensibilité diminue et l’excitabilité réflexe doit être par conséquent amoindrie.

Diagnostic. — Il est facile, car le simple examen avec le miroir et le rhinoscope révèle la véritable nature de l’afFection. Toutefois les médecins peu habitués à pratiquer l’examen des fosses nasales, pourront prendre quelquefois pourunpolypeun simple gonflement de la muqueuse qui recouvre le corn et inférieur. Cependant, l’hypertrophie, presque toujours bilatérale et surtout symétrique, siège sur les cornets inférieurs tandis que les polypes véritables s’insèrent ordinairement sur la muqueuse, qui revêt les cornets moyens et supérieurs , ou sur les méats correspondants. La coexistence despolypes du nez et de l’hypertrophie de la muqueuse est chose fréquente etTune des deux affections empêche parfois de constater l’autre 1 2 . Gottstein 3 fait observer qu’il n’est pas toujours possible de distinguer de prime abord, le gonflement du à une périchondrite chronique, de

1 Neue Beürûf/e zur Rhinochirurgie. Wien. 1883.

a Toutefois pareille erreur est encore assez souvent commise par les praticiens peu habitués à. l'examen des fosses nasales et nous conseillons dans les cas douteux soit de chercher avec le stylet le point d’implantation du néoplasme, soit de badigeonner ce dernier avec une solution de chlorhydrate de cocaïne au 1/10. Ce dernier agent sera précieux pour fixer le diagnostic. En effet si l’on a affaire à un polype la tumeur restera la même, tandis que s’il s’agit d’une hypertrophie le badigeonnage fera diminuer notablement et même disparaître momentanément le gonflement de la muqueuse. (Note des traducteurs.)

3 Berlin. Klin. Wochenschrift. 1881, n° 4.

celui qui résulte de l’hypertrophie simple. Dans un cas fort instructif, rapporté par cet observateur, l’aspect de la muqueuse était entièrement semblable à celui qu’elle présente dans l’hypertrophie simple. Mais après une absence de deux mois, le malade, qui n’avait éprouvé aucun changement dans les symptômes, revint avec une destruction considérable à la cloison due à une périchondrite qui existait sans aucun doute longtemps auparavant.

Les altérations morbides, qui sont parfois le résultat du coryza chronique, sont sûrement dues en grande partie à la vascularisation particulière et à la structure caverneuse des cornets. Le cornet hypertrophié présente quelquefois un aspect qui le fait ressembler au lobule du cervelet,'mais avec une coloration rose brillant ou rouge ïoncé. La planche ci-dessous (fig. 65), faite d’après une pièce du « Royal Collège

fig. 65. — Hypertrophie des trois quarts postérieurs du cornet inférieur. D’après le spécimen n° 2201 au «Royal collège of Surgeons’ Muséum.» (Les contours du nez ont été dessinés par l'artiste.)

of Surgeons, Muséum », montre bien cette particularité. Les modifications pathologiques ont été étudiées et décrites avec

beaucoup de soin par Bosworth 1 et Seiler 2 . Des recherches de ces deux observateurs, il parait résulter que les altérations morbides qui se produisent sont semblables à celles qu’on observe ordinairement dans les inflammations chroniques des muqueuses. Ainsi, on constate une prolifération des cellules épithéliales, et bien que ces dernières ne présentent pas une tendance marquée à la desquammation, elles paraissent çà et là subir la dégénérescence graisseuse. La couche conjonctive (basement membrane) est épaissie, la muqueuse présente une infiltration cellulaire très dense ; les glandes et leurs conduits sont obstrués par la prolifération de l’épithélium, les vaisseaux sanguins sont augmentés en grandeur et en nombre, les trabécules et les sinus considérablement agrandis.

Il existe très certainement une connexion intime entre les gonflements de la muqueuse et la production des polypes. Ces deux affections co-existent très fréquemment, on en voit au Muséum of the Collège of Surgeons un très bel exemple que nous avons reproduit plus loin. Certains cas qui ont été classés parmi les hypertrophies de la muqueuse des fosses nasales étaient aussi probablement de nature papillomateuse (voyez papillomes du nez).

Le pronostic est favorable. A peu près tous les cas guérissent sous l’influence d’un traitement approprié.

Le traitement doit être souvent très énergique, mais dans les cas peu anciens des mesures plus bénignes sont parfois suffisantes, l’usage quotidien d’une sonde en gomme élastique suffit à guérir le malade. On doit se servir d’instruments du plus petit calibre, et au début du traitement ne pas les laisser plus de cinq minutes dans l’intérieur des fosses nasales ; après quelques jours, toutefois, on peut les faire séjourner pendant dix minutes ou un quart d’heure, et au bout d’une semaine de traitement ils sont aisément supportés pendant une demi-

1 Trans. Intem. Med. C ongress. London, 1881, vol. III. p. 327 et suivantes et The New-York medical Record, 10 juin 1882.

* Philadelphia med. Times, 14 janvier 1882. Voyez aussi observation d’un cas de ce genre par Thierfelder ( Atlas der path. Histol. Lief, 1) rapporté par Seiler.

heure. On peut ensuite se servir de bougies plus volumineuses, mais jamais on ne doit user de violence. Les pulvérisations et les irrigations alcalines légères rendent aussi de grands services, à condition d’ètre employées avec persévérance. On arrête l’éternument à l’aide d’inhalations d’ammoniaque ou d’éther acétique.

Si ces moyens ne réussissent pas, on doit prendre des mesures plus énergiques ; mais, ici, quelques réflexions préliminaires me paraissent utiles. En effet, bien que l’usage du galvano-cautère et du serre-nœud ait permis aux chirurgiens de s’écarter quelque peu de cette règle de l’école : « couper tout ce qui est mou, scier tout ce qui est dur, lier tout ce qui saigne », l’esprit de cette simple instruction me parait avoir dans ces dernières années, influencé quelque peu les jeunes praticiens, et les fosses nasales ont été parfois « émondées » avec un zèle et une énergie digne d’industrieux bûcherons. Il m’a été donné d’observer plusieurs cas dans lesquels des mesures énergiques avaient été antérieurement conseillées et regardées comme urgentes par d’autres, et dans lesquels j’ai obtenu une complète guérison, en faisant simplement disparaître les causes d’inflammation et par l’usage persévérant d’une douce dilatation. Je voudrais aussi prévenir quelques-uns de mes jeunes confrères , que l’aspect de l’intérieur des fosses nasales à l’état de santé varie beaucoup avec les différents individus et qu’il n’est pas nécessaire, lorsqu’il n'en résulte aucun inconvénient, de rendre aux cornets leur symétrie géométrique, ou de chercher à donner à la muqueuse un aspect vraiment artistique 4 . Mais tout en les détournant d’une intervention intempestive, je ne puis nier cependant,'qu’il est des cas où la guérison ne peut être obtenue qu’à l’aide d’un traitement énergique.

1 Nous partageons absolument les vues de l’auteur et comme lui nous croyons que trop souvent l’on coupe ou l’on résèque; l’on invente des instruments énormes pour des cas où un traitement léger et bien anodin suffirait pour rendre facile la respiration par le nez. Ce n’est point l’esthétique des fosses nasales qui doit guider la main du chirurgien, mais la nécessité de rétablir par un moyen approprié le passage de l’air par les fosses nasales. (Note des traducteurs.)

Lors donc que l’hypertrophie aura résisté à tous les modes de traitement que nous avons recommandé ci-dessus, on devra détruire sur place ou enlever les tissus hypertrophiés. La méthode la plus simple et la plus efficace est la destruction au galvano-cautère. Si le gonflement siège à la partie antérieure des fosses nasales, on doit écarter les narines avec un spéculum et détruire soigneusement la muqueuse avec la pointe ou l’anse galvanique rougie (voy. vol. I er , p. 692, fig. 115) ou faire une série de lignes de feu à l’aide de la lame aplatie du galvano-cautère. Si le gonflement occupe la portion centrale des cornets, l’électrode de Lôwemberg (fig. 44) donnera de bons résultats; enfin, lorsque le gonflement occupe la partie postérieure du cornet moyen, l’instrument, de Lincoln (fig. 45, p. 59) rend de très grands services. Lorsqu’on use du galvanocautère, on doit, ainsi que je l’ai déjà fait remarquer, éviter de se servir d’un bouclier protecteur, les quelques avantages que présente cet instrument ne compensant pas la perte d’espace et le rétrécissement du chant visuel qui résulte de son emploi. Parfois cependant, alors que l’hypertrophie est très considérable, il peut être utile de s’en servir; dans ces cas-là, l’instrument de Shurly (voir p. 34) me paraît le meilleur. Au lieu du galvano-cautère, on peut se servir du thermo-cautère de Paquelin, modifié par Goodwillie \ mais comme l’instrument est introduit rouge dans les fosses nasales, il pourra plus facilement que le galvano-cautère, déterminer des accidents ; aussi devra-t-on s’en servir rarement sans anesthésie préalable.

Ceux qui ne possèdent ni cet instrument ni un appareil électrique convenable pourront combattre l’hypertrophie des cornets à l’aide de la pâte de Londres (Pharm. de l’hôp. de la gorge), de l’acide acétique cristallisé ou du nitrate d’argent. De ces caustiques, les deux premiers pourront être appliqués avec la spatule pharyngienne (vol. I er , p. la), tandis que le nitrate d’argent sera mis en contact avec les tissus hypertrophiés, soit à l’aide de l’instrument de Schrôtter (fig. 21, p. 37),

1 Beverley Robinson : Practical Treatise on Nasal Catarrh. New-York,

soit avec celui d’Andrew Smith (fig. 22, p. 38), ou bien avec le porte-ouate d’Allen (p. 38). Bosworth 1 préfère à tous les autres caustiques l’acide acétique cristallisé. Sajous 2 aussi recommande vivement ce remède.

Au lieu de détruire les tissus hypertrophiés, on peut les enlever par une opération sanglante. Dans ce but on se servira soit d’un serre-nœud, soit de piuces à griffes. L’écraseur de Jarvis 3 (p. 55) est un bon instrument, celui de Mackenzie donnera, lui aussi, d’excellents résultats. Lorsque la partie antérieure de l’un des cornets est hypertrophiée, on doit le perforer à l’aide d’une aiguille montée. L’anneau de l’écraseur passe alors sur l’aiguille et sectionne graduellement la muqueuse hypertrophiée. Si l’extrémité postérieure du cornet est atteinte, on doit, avant d’introduire le serre-nœud dans le nez, lui donner une courbure telle qu’il puisse glisser à travers la fosse nasale, au-dessus de la masse hypertrophiée, jusque dans la cavité naso-pharyngienne. Deux ou trois trous de l’écrou de Jarvis, ou une légère pression sur le ressort de mon instrument, suffisent pour assujetir la tumeur, et si l’on craint l’hémorrhagie, on sectionnera lentement en interrompant l’opération de temps en temps pour ne la compléter qu’au bout d’une demi-heure ou d’une heure. Dans ces cas-là, il est beaucoup plus facile d’enlever les tissus hypertrophiés, l’écraseur étant introduit par les fosses nasales, que de les détruire à travers la cavité naso-pharyngienne. Beverley Robinson 4 5 * , à plusieurs reprises, a enlevé avec succès l'hypertrophie de la muqueuse des cornets, à laide de ses puissantes pinces dentées (p. 50), mais ce traitement me paraît plus douloureux que le traitement par le galvano-cautere ou l’écraseur 8 .

1 Diseases of the Throat and Nose. New-York, 1881, et New-York Medical Record, 10 juin 1882.

4 Med. and Surg. Reporter. 31 décembre 1881.

3 New-York, medical Record, 1881.

1 Op. cil., p. 114.

5 Aux praticiens qui n’ont pas de galvano-cautère on peut recomman¬

der l’emploi de cautérisations à l’acide chromique faites d’après le pro-

CORYZA SEC