BRANCHES NASALES

Quand la cinquième paire de nerfs ou ses branches nasales sont blessées ou malades, la muqueuse des fosses nasales devient insensible. Dans les cas de ce genre les vapeurs irritantes telles que l’ammoniaque ou l’éther ne sont pas senties et ne produisent pas l’éternument.

Au contraire, quand il existe une irritation anormale de ces nerfs, il peut se produire des éternûments très violents. Il n'est pas douteux que dans le catarrhe ordinaire, il y ait une irritation des branches de la cinquième paire et que l’hypersécrétion qui se produit, ne soit la conséquence delà paralysie des vaso-moteurs. Althaus 1 a rapporté un exemple réellement typique de cette affection, mais dans ce cas la maladie avait un caractère purement nerveux.

Qn ne peut espérer grand’chose du traitement d’un état pathologique dont la cause est si obscure. Cependant, si la sensibilité a disparu, les applications directes sur la muqueuse de courants électriques de moyenne intensité pourront donner quelques bons résultats. Nous avons indiqué déjà les mesures à prendre dans les cas de coryza (voy. p. 180 et suiv.); quant aux éternûments d’origine nerveuse, nous n’avons à conseiller que le bromure de potassium à haute dose combiné dans certains cas avec les insufflations de morphine.

1 Med. chir. trans. 1869, vol. Lit, p. 27 et suivantes.

VICES DE CONFORMATION DU NEZ

Latin Eq. — Deformitates nasi ingenitæ.

Anglais Eq. — Congénital deformities of the Nose. Allemand Eq, — Missbildungen der nase.

Italien Eq. —Vizi di conformazione del naso.

Définition. — Vice de conformation congénital, qui consiste en l'absence ou la rèduplication de l'organe tout entier ou de l'une de ses parties constituantes, ou en une oblitération complète ou partielle des fosses nasales.

Historique'. — Autant que j’ai pu m’en assurer le seul cas d’absence complète du nez qui ait été rapporté est dû à Maisonneuve*. La malade était une fille,quand ce chirurgien la vit pour la première fois, elle était'âgée de septmois et présentait l’anomalie suivante : le nez était représenté par une surface unie, percée de deux petits orifices arrondis ayant à peine chacun un millimètre de diamètre. Ces ouvertures étaient séparées l’une de l’autre par un espace de trois centimètres. On ne dit pas si l’intérieur des fosses nasales avait sa structure normale, ni s’il existait en même temps des vices de conformation des autres parties du .corps.

La cloison est parfois absente. Fernet 1 * 3 , en 1864,a publié un exemple d’absence de la cloison chez un fœtus mort-né. Dans ce cas, le plancher des fosses nasales faisait en partie défaut, la voûte palatine était fendue dans toute sa longueur. Il existait en outre un double bec-de-lièvre, les paupières et les nerfs optiques étaient absents. Les lobes postérieurs du cerveau étaient atrophiés. Chaque main et chaque pied avait six doigts. 11 existe quelquefois par places sur la cloison des pertes de substance congénitales qui font communiquer entre elles les deux fosses nasales.

1 Dans cet historique, nous n’avons pas suivi, au point de vue bibliographique, l’ordre chronologique ordinaire mais nous avons indiqué les faits épars çà et là d’après l’ordre indiqué par la définition.

* Bull. gén. de thérapeutique. 1855 t. XLIX, p. 559.

3 Buli. de la Soc. anat. 1864, 2e série, t. IX, p. 130.

VICES DE CONFORMATION DU NEZ 333

Portai 1 , Hildebrand 2 3 , Hyrtl 8 ont rapporté des cas de ce genre; ce dernier constate qu’il a rencontré cette anomalie trois fois dans le cours de sa « vie anatomique». Cependant Zuckerkandl 4 * , qui dit avoir trouvé huit fois, sur cent cinquante cadavres, une ouverture de la portion cartilagineuse de la cloison, estime que ces orifices ne sont pas le résultat d’un arrêt de développement, mais sont en réalité produits par une perte de substance consécutive à une périchondrite.

Thomas 8 , en 1873, a rapporté un remarquable exemple de vice de conformation du nez. Il s’agit d’un garçon âgé de trois ans, né de parents sains et possédant déjà plusieurs enfants parfaitement constitués. Sur le côté droit de la face il existait une ouverture triangulaire à base quelque peu arrondie et dont le sommet se portait vers l'angle interne de l’œil, presque jusqu'au bord supérieur de l’orbite. La cavité de la fosse nasale droite était ainsi à découvert jusqu’à la racine du nez. L’ouverture était limitée en dehors par la peau de la joue et des paupières qui se continuait avec la muqueuse, en dedans et au-dessous par la peau du nez qui se continuait aussi avec la muqueuse au bord de la fente, tandis qu’un peu plus bas, l’orifice était limité sur soncôté interne par la muqueuse de l’aile droite du nez qui regardait en dedans et en haut. On voyait à travers la fissure, le cornet inférieur dont la partie supérieure et interne adhérait à la surface interne de l’aile du nez renversée. L'œil droit et l’orbite étaient normaux, mais l’extrémité interne de la paupière inférieure et la caroncule lacrymale étaient situés à un demi-centimètre au-dessous du niveau des parties correspondantes du côté gauche. La direction de la paupière supérieure droite étant normale, il existait donc entre les paupières supérieure et inférieure droites et près de l’angle interne, une fente ayant une largeur de plus d’un centimètre et demi. Cette fente était traversée par un lambeau de peau séparant l’œil de la fente du nez. 11 existait le long de la ligne médiane un raphé, qui avait environ un millimètre de hauteur, et semblait indiquer le point d’union des parties primitivement

1 Cours d’Anat. médicale. Paris, 1804, t. IV, p. 481.

2 Lehrbuch der Anatomie des Menschen. Wien, 1802, vol. III, p. 162, § 1647, (note.) Cet auteur, qui professait l’anatomie à Gottingen fait observer qu’il présentait lui-même une ouverture congénitale de la portion cartilagineuse de la cloison, ouverture assez considérable pour laisser passer un pois.

3 Lehrbuch der Anatomie des Menschen. Wien, 1882, pp. 576, 577.

* Normale und pathol. Anatomie der Nasenhohle. Wien, 1882,

pp. 99, 100.

s Bull, de la Soc. de chir. 1873, 3 6 série, t. 2, p. 162.

VICES DE CONFORMATION DU NEZ

séparées. Il n’existait dans le reste du corps aucun autre vice de conformation. En 4859, Hoppe 1 a rapporté un cas de vice de conformation du nez, dans lequel il existait un sillon le long de la ligne médiane, par suite de l’absence des os du nez. A leur place on trouvait deux pièces cartilagineuses cylindriques, et sur la ligne médiane une fissure qui s’étendait de la racine à l’extrémité" du nez, qui présentait deux petites saillies arrondies. Les narines étaient bien conformées et séparées l’une de l'autre.

Récemment Lefferts 2 a décrit un cas de cloison double chez un homme âgé de vingt-cinq ans. La moitié supérieure du bord postérieur de la cloison était divisé verticalement en deux lames distinctes séparées entre elles par un espace assez considérable pour laisser passer l’extrémité d’un crayon de mine de plomb. L’espace ainsi formé était triangulaire, sa partie la plus large inférieurement située et recouverte par la muqueuse qui avait son aspect normal.

Borelli 3 * a publié une observation de réduplication du nez, mais sans donner des indications anatomiques assez précises pour pouvoir établir le vrai caractère de ce vice de conformation. Bien qu’un bon nombre des faits rapportés dans la littérature médicale ancienne soient évidemment du domaine de la fable, nous ne pouvions passer sous silence un fait positivement constaté par un homme aussi célèbre. 11 nous paraît évident toutefois qu’une expression aussi vague que celle du nasus duplex, peut tout aussi bien se rapporter à un lipôme ou à un éléphantiasis, qu’à une véritable réduplication de l’organe.

Emmert*, Luschka 5 , Voltolini 6 , Betts 7 , Cohen 8 , et Donaldson 9 ont rapporté des exemples d’occlusion congénitale des arrièrefosses nasales. Le malade d’Emmert, un garçon âgé de sept ans, présentait une obstruction osseuse complète des deux choanes. Il s’agit d’une jeune fille dans le fait de Luschka, les deux arrière-fosses nasales étaient également obstruées par du tissu

1 Med. Zeitung der Ves. f. Heilk. in Preussen, 1859, p. 164.

* Philadelphia medical News. 7 janv. 1882.

3 Obs. rarior. medico-phys. Cent. III, obs. 43.

1 Lehrb. d. chirurgie. Stuttgard, 1853, Bd. II, p. 355.

5 Schlundkopf der Menschen. 1868, p. 27.

6 Die Anvendung d. Galvanocaustik. Wien,1870,2e édit., pp. 240-262.

7 New-York med. Journ. Juillet 1877, p. 97.

8 Diseases of the throat and nasal passages. New-York, 1879, 2e éd., p. 385. C’est à l’ouvrage de Cohen que je dois la plupart des renseignements relatifs aux vices de conformation du nez.

0 Edim. Med. Journ., 1880-81, p. 1035 (mai 1881).

VICES DE CONFORMATION DU NEZ 335

osseux. Une mince lamelle osseuse s’étendait de la lame horizontale du palatin à la face inférieure du sphénoïde à laquelle [elle était unie par une suture dentelée. Dans le cas de Voltolini, le choane droit était seul obstrué, l’atrésie paraissait résulter « d’adhérences congénitales ». Betts rencontra les deux arrièrefosses nasales obstruées par de la substance osseuse chez un fœtus de sept mois 1 Cohen n’indique pas la nature de l’obstruction dans l’observation qu’il rapporte, elle était probablement membraneuse. L’exemple rapporté par Donaldson 2 fut observé chez un nouveau-né du sexe féminin né à terme, et ne présentant aucun autre vice de conformation dans le reste du corps, il mourut pèu après la naissance, l’impossibilité de respirer par le nez fut la cause de sa mort. Les arrière-fosses nasales étaient fermées par une membrane épaisse et tellement résistante qu’on put à peine la percer avec une sonde poussée avec force.

Harrison Allen 3 a récemment attiré l’attention sur le rétrécissement des fosses nasales, résultant non pas de la déviation de la cloison, mais de l’étroitesse congénitale de l’une des cavités nasales par rapport à sa congénère.

Etiologie. — Les causes des vices de conformation du nez sont probablement les mêmes que celles qui déterminent un développement imparfait ou anormal des autres organes. Nous avons donné dans une autre partie de cet ouvrage les principales théories admises à ce sujet, nous n’avons pas à y revenir ici. Pour ce qui a trait à l’inégale capacité des cavités nasales, Allen constate qu’elle a été principalement observée chez les idiots, il estime qu’elle a peut-être pour cause l’inégale profondeur des dépressions de la base du crâne, en raison du développement inégal des diverses parties du cerveau. Je dois faire observer, cependant, que sur tous les crânes du muséum du Collège Royal des Chirurgiens, je n’ai pas vu un seul rétrécissement de l’une des deux fosses nasales qui ne fut le résultat d’une dévialion de la cloison.

1 J’ai eu l’occasion d’observer un cas d’imperforation de l’une des fosses nasales qui était traversée par une lame osseuse s’étendant du bord externe vers la cloison et empêchant le passage de l’air de ce côté. La lame osseuse,très mince fut sectionnée au galvano-cautère et la cavité dilatée peu à peu redevint perméable (E. J. Moure).

* Philadelphia med. News, 26 mai 1883, pp. 605, 606.

3 Voir l’édition anglaise « Vices de conformation de l’œsophage »,p. 220 et suivantes. (Note des traducteurs.)

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Symptômes. — Quand il manque une partie du nez, comme dans les exemples que nous venons de rapporter dans le court historique qui précède, le malade est défiguré, mais il n’existe pas d’autres symptômes. S’il y a une atrésie des arrièrefosses nasales, la respiration de l’enfant se fait avec difficulté et l’on voit se produire les graves symptômes qui résultent de cette obstruction. (Voy. p. 85.)

Pronostic. — Aucun des vices de conformation ci-dessus mentionnés ne constitue un danger pour l’existence. Il faut en excepter l’obstruction des arrière-fosses nasales, et seulement chez l’enfant.

Traitement. — On peut entreprendre diverses opérations plastiques, dans le but de corriger ces difformités. Maisonneuve dans l’exemple qu'il rapporte dit avoir été le premier à pratiquer la rhinoplastie pour un vice de conformation d’origine congénitale, mais il donne du procédé employé par lui une description si incomplète qu’il nous paraît inutile de le reproduire ici ; au reste, il n’indique nullement les résultats par lui obtenus, tant au point de vue plastique qu’au point de vue fonctionnel.

Dans l’exemple rapporté par Thomas, dans lequel il existait une fissure mettant à découvert une des fosses nasales depuis la racine du nez, cet auteur fit une incision le long du bord interne de la fente, au point d’union de la muqueuse et de la peau. Il sépara en outre cette bande de ses attaches avec la paupière supérieure par une incision cruciale. Puis il racla le bord externe de la fissure au bout de laquelle il fit une incision verticale le long du sourcil droit. De l’extrémité supérieure de cette incision, il en fit partir une autre dirigée horizontalement vers le côté opposé, sur une étendue d’environ 1 centimètre étayant pour objet de libérer les téguments sur le front. Il sépara ensuite l’aile du nez du cornet inférieur auquel elle adhérait. La peau du nez disséquée de cette manière vers la ligne médiane, les diverses parties eurent une mobilité suffisante pour permettre à l'opérateur de mettre en contact,

VICES DE CONFORMATION DU NEZ

sans trop de violence, l'aile du nez avec le bord externe de la fissure. Les surfaces ainsi accolées furent fixées les unes aux autres à l’aide d’une épingle passée à travers la lèvre supérieure et l’aile du nez, tandis qu’on maintenait en place par une suture la joue et le bord interne de la fissure. L’étroite bande de peau située entre les deux paupières, qui avait été détachée de la paupière supérieure, fut alors tirée avec des pinces et placée entre les deux bords de l’incision verticale précédemment décrite, et maintenue dans cette position nouvelle à l’aide de sutures placées de chaque côté. Finalement l’angle supérieur de la fissure primitive fut oblitéré à l’aide de sutures passées à travers ses bords, immédiatement au-dessous de la paupière inférieure. Les sutures furent enlevées quatre jours après; l’aile du nez s’était solidement accolée au bord externe de la narine, mais l’union ne s’était pas effectuée à la partie supérieure, circonstance que Thomas attribue à ce que l’étroit lambeau transplanté avait été assez rudement traité, au cours de la dissection qu’on avait dû faire pour le séparer. Quinze jours après la partie inférieure du nez avait un aspect à peu près normal, mais la paupière inférieure était trop éloignée de sa congénère à l’angle interne, et il existait encore une fissure large de 2 ou 3 millimètres entre l’angle interne de l’œil droit et le nez. Malheureusement, le malade fut perdu de vue et rien ne peut faire présager quelle a été dans ce cas l’issue définitive; cependant, comme le fait observer Thomas, on avait sûrement réussi à améliorer l’aspect de la face, et une opération nouvelle entreprise pour remédier à la difformité qui subsistait encore eût été moins difficile et moins grave.

Dans les cas d’occlusion congénitale des arrière-fosses nasales, il est urgent d’instituer un traitement, et cela sans perdre de temps. On doit s’ouvrir de force un passage à travers la membrane obturatrice avec une forte sonde, comme dans le cas de Donaldson, ou au galvano-cautère, on doit dilater et maintenir ouvert à l’aide de bougies, le passage ainsi obtenu. Donaldson 1 conseille la trachéotomie, mais ce ne doit être là qu’une ressource extrême.

* Anatomie der Nasenliohle. Wien, 1882, p. 95 et suivantes.

MALADIES DU NKZ.