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DEUXIÈME PARTIE

MALADIES DE LA CAVITÉ NASQ-PHARYNGIENNE

Dans le premier volume de cet ouvrage, nous avons fait l’anatomie de la cavité naso-pharyngienne. D’autre part, nous avons décrit sous le titre d’« Instruments pour les fosses nasales», les appareils nécessaires à l’examen et au traitement des maladies pouvant atteindre cette région. Il ne nous reste plus qu’à étudier ces maladies qui sont peu nombreuses, il est vrai, mais fort importantes.

(Synonymes : Catarrhe chronique du pharynx nasal, catarrhe rétronasal, maladie folliculaire de l’espace naso-pharyngien, catarrhe américain 4 .

Latin Eq. — Gatarrhus longus pharyngis nasalis.

Anglais Eq. — Ghronic Catarrh of the naso-pharynx.

Allemand Eq. — Chronischer Gatharrh des Nasenrachenraumes.

Italien Eq. — Gatarro chronico délia faringe nasale.

1 Le catarrhe aigu de la cavité naso-pharyngienne disparaît trop rapi¬

dement ou se transforme trop vite en catarrhe chronique pour qu’il soit

nécessaire de le décrire à part.

4 Cette affection est si fréquente en Amérique, comparée aux autres contrées, qu’on peut en toute vérité la considérer comme une maladie nationale pour ce pays.

3 \-i CATARRHE CHRONIQUE DE LA CAVITÉ NASO-PHARYNGIENNE

Définition. — Inflammation chronique de la muqueuse qui tapisse la cavité naso-pharyngienne, déterminant une sécrétion plus ou moins visqueuse qui, par son adhérence aux parties, fait éprouver aux malades une sensation désagréable et les pousse à faire des efforts pour les expulser par la toux et par l’action de cracher.

Historique .— a.-P. Frank 1 décrivit pour la première fois cette affection, comme étant une forme de catarrhe chronique siégeant au pharynx. Plusieurs années plus tard, Dohbel 2 publia une étude détaillée de cette affection. Cet état morbide est bien connu de tous ceux qui se sont occupés des affections de la gorge depuis l’invention du laryngoscope ; et, depuis que j’ai commencé mon enseignement à l’hôpital de la gorgé, en 1863, j'ai constamment attiré l’attention des étudiants sur les diverses particularités de cette importante maladie. En \ 874, Wendt 3 étudiait avec beaucoup de détails les deux formes humides et sèches de cette affection. Lennox Browne 4 , en 1878, décrivit la maladie au point de vue de ses rapports avec le catarrhe nasal et l’ozène. Deux ans plus lard, Beverley Robinson, deNew-York, publia un ouvrage sur le catarrhe dans lequel il donna de cette maladie une description complète sous le titre d’« Affection folliculaire de l’espace naso-pharyngien ». Depuis lors, Woakes 3 , Rumbold 6 , Bosworth 7 et tous les auteurs qui se sont occupés du catarrhe nasal ont incidemment traité la question. Leplusrécent travail sur ce sujet est dû à Bresgen 8 , qui a recueilli les opinions de presque tous les auteurs qui Font précédé.

1 De curand. homin. Morbis. Lib. V, pars I, pp. 124, 125. Mannhemii, 1794.

8 Winter Cough. London,. 1866, le éd. appendice, p. 172 et suivantes. Le D r Dobbel fait observer qu’il avait déjà attiré l’attention des médecins sur le catarrhe post-nasal, dans une communication faite à F « Abernethian Society » dè l’hôpital de Saint-Barthelemy en 1854.

3 Ziemssen’s Handbuch. Leipzig, 1874, Bd. VII, erste Helfte.

* The Throat and its Diseases. London, 1878, p. 153 et suivantes.

s Deafness, Giddiness, and Noises in the head. London, 1880, 2 e éd. p. 178 et suivantes.

0 Hygiene and treatment of Catarrh. Saint-Louis, 1881, part. II, p. 237 et suivantes.

7 Manual of diseases of the Throat and nose. New-York, 1881, p. 179 et suivantes.

8 Der chronische Nasen-und Rachen-Katarrh. Wien und Leipzig:, 1883, p.41 et suivantes.

CATARRHE CHRONIQUE DE LA CAVITÉ NAS0-PHARYNG1ENNE 3i3

Etiologie. — Nous avons eu souvent l’occasion de discuter, au cours de ce travail, les causes du catarrhe en général; nous avons plus spécialement indiqué nos opinions sur ce sujet à propos de la laryngite catarrhale aiguë, nous y renvoyons le lecteur (vol. I., p. 309). Cette maladie est excessivement commune en Amérique ; et telle est sa fréquence que l’on se sert couramment, dans ce pays, du terme « catarrh » pour dire catarrhe post-nasal, c’est-à-dire le catarrhe naso-pharyngien.

L’étude des conditions sous l’influence desquelles le catarrhe rétro-nasal existe en Amérique pourrait, sans doute, jeter un jour nouveau sur l’étiologie de la maladie. Malheureusement, jusqu’à présent, les médecins américains tout en étudiant assidûment la thérapeutique de cette affection, n’ont prêté à ses causes qu’une médiocre attention. De fait, le seul praticien qui paraisse avoir fait de sérieuses études sur ce sujet est Beverley-Robinson l . Dans un travail fort judicieux, cet auteur fait à ce propos les remarques suivantes :

« A New-York, à Boston et à Philadelphie, dans bon nombre des cités de l’ouest, sur le bord de la mer et dans l’intérieur des terres, sur une grande étendue et dans des parties très différentes de notre pays, le catarrhe rétro-nasal règne avec une intensité qui réclame des recherches sérieuses et doit inspirer plus qu’une crainte passagère à ceux qui en ont observé la marche. Un nombre considérable d’individus en sont déjà atteints. Hommes, femmes et enfants, sont également frappés. Tous les âges, toutes les professions peuvent en éprouver les symptômes et les complications. L’influencé du changement de climat sur la marche de' la maladie est peusensible, car tandis que, dans certains cas particuliérs, sar marche, rapidement progressive paraît être quelque peu enrayée sinon complètement arrêtée par le séjour dans une atmosphère élevée et sèche, ou par la respiration d’un air imprégné d’odeurs balsamiques, il existe d’autres exemples fort nombreux dans lesquels le catarrhe une fois solidement établi n’est que fort médiocrement influencé par l’hygiène la plus-

1 Nasal Catarrh. New-York, 1880. Voyez aussi l’article sur « follicular. disease ol'the naso-pharyngeal Space » (post-nasal catarrh).

rationnelle et par le milieu ambiant en apparence le mieux adapté aux nécessités individuelles. On s’accorde cependant à

reconnaître qu’une atmosphère froide et humide, sujette à des

changements subits de température, est la cause générale et efficace, sinon exclusive, de la production et de l’extension du catarrhe rétro-nasal. Il n’est pas douteux que cette croyance ne soit jusqu’à un certain point basée sur des faits, et cependant, plus j’ai eu l’occasion d’étudier cette question à fond et à tous les points de vue, et plus je me suis persuadé que cette opinion généralement admise est en partie erronée. Les habitudes, les occupations ne paraissent avoir aucune influence sur le développement de la maladie, les constitutions fortes et débiles sont également atteintes. Nulle constitution n’en est complètement exempte, mais certaines personnes y sont plus que d’autres prédisposées. »

Bien que je n’ai pas la prétention de comparer mon expérience personnelle à celle-des spécialistes éminents qui se sont occupés de la question aux Etats-Unis, je puis faire observer cependant que, dans un récent voyage fait dans ce pays, j’ai été placé dans des conditions très favorables pour étudier cette affection; non seulement, en effet, j’ai observé des exemples de cette maladie dans des localités très différentes de ce pays, mais, j’ai également recherché les conditions climatériques des diverses contrées où ces différents cas s’étaient produits, en même temps que j’avais l’immense avantage de discuter la question et de connaître les idées de différents praticiens fort instruits et qui avaient, chacun dans leur rayon, étudié cete affection depuis plusieurs années. J’ai été fort étonné de l’extrême diffusion de cette maladie. Je l’ai rencontrée dans tous les Etats de l’est de l’Amérique; elle est très commune à Chicago et à Saint-Louis, qui peuvent être considérées comme les cités centrales de l’Amérique; elle domine surtout dans l’état Nébraska et sur une petite partie de l’Utah. Je l’ai de nouveau rencontrée sur les côtes de l’océan Pacifique; elle est très fréquente à San- Francisco. Je n’ai pas eu l’occasion de l’observer en Névada, j’ai traversé cet état sans m'y arrêter ; mais, à Londres, j’ai

CATARRHE CHRONIQUE DE LA CAVITÉ NASO-PHARYNGIENNE 345 donné mes soins à plusieurs Américains atteints de catarrhe naso-pharyngien, qui avaient contracté cette maladie dans les plaines alcalines du « Silver State ». J’ai également observé bon nombre de malades atteints de catarrhe nasopharyngien dans le Colorado. Dans le sud de la Californie et dans l’Arizona, j’en ai à peine rencontré quelques cas, et au Canada, cette affection, bien que plus fréquente qu’en Europe, est loin d’ètre aussi commune qu’aux États-Unis. Le catarrhe américain paraît surtout dominer entre les 44° et 38 e degrés de latitude.

Mes voyages en Amérique ont eu lieu vers la fin du mois d’août, en septembre et en octobre, c’est-à-dire pendant la saison la plus favorable de l’année; et je suis à peu près persuadé que si c’eût été pendant l’hiver j’aurais observé fi n nombre bien plus considérable de cas de cette maladie. Ainsi, sur toute la côte orientale, l’atmosphère pendant l’hiver est froide et humide, tandis qu’elle est très chaude pendant l’été. A San-Francisco, l’été, les brouillards dominent pendant la première partie du jour, tandis que l’après-midi un vent violent souffle sans discontinuer. La partie inhabitée de cette région est composée d’immenses plaines situées à 5,000 ou 6,000 pieds au-dessus du niveau de la mer. On peut se faire une idée de la sécheresse du climat par ce fait que, pendant neuf mois de l’année, il ne tombe pas la moindre goutte d’eau; aussi les arbres ne peuvent-ils fleurir, de petits chênes nains sont à peu près les seuls représentants des arbres de nos forêts 1 , encore ne les trouve-t-on que dans des vallées étroites ou canons, comme on les appelle, dans le pays. Le sol, au reste, est d’une telle sécheresse, qu’il n’est pas rare de voir périr les herbes des prairies.

Ces conditions atmosphériques, bien que très favorables pour certaines formes de phtisie, sont néanmoins très irritantes pour les muqueuses de quelques sujets. On rencontre aussi

* Le cotonnier, bien qu’il soit une plante indigène dans certaines parties du sud de l’Amérique, paraît être cependant une plante exotique au Colorado, et on ne le trouve que comme plante d’ornement dans les rues et les jardins de certaines villes.

çà et là au Colorado la poussière blanche alcaline qui, dans la Nevada, recouvre le sol sur une étendue de plusieurs centaines de milles. Pendant l’hiver et le printemps, il existe souvent des vents très forts, et l’on conçoit facilement combien doit être irritante l’abondante poussière de ce pays où règne une si grande sécheresse.

Les conditions géologiques du sol présentent une telle différence dans les diverses parties du*continent américain qu’il est difficile de les faire entrer en ligne de compte dans l’étiologie de l’affection qui nous occupe. On comprend facilement, en outre, que les conditions météorologiques sur une si vaste étendue de terre sont si variables qu’elles ne peuvent être considérées comme une cause agissant avec une telle uniformité. Le caractère général de l’atmosphère en Amérique, comparé à ce qu’il est en Angleterre et aussi dans la plus grande partie de l’Europe, est d’être plus sec; les changements de température y sont plus subits et les limites extrêmes de chaleur et de froid plus élevées. Mais rien dans tout cela ne parait expliquer cette localisation de la maladie à la cavité nasopharyngienne, et il me semble que le catarrhe rétro-nasal ne doit pas être strictement attribué aux conditions climatériques, mais à quelque élément accidentellement introduit dans l’atmosphère de ces différentes localités si éloignées les unes des autres. En d’autres termes, il doit y avoir des par* ticules irritantes en suspension dans l’air sur une très grande étendue. C’est actuellement le cas pour la poussière , qu’on trouve fort abondante un peu partout en Amérique.

Cette prédominence du catarrhe s’explique à la vérité facilement par l’abondance de la poussière tant dans les campagnes que dans les villes. En raison de l’immense étendue de ce pays, et de sa population rurale très clairsemée, les routes, sauf dans les anciens Etats, sont d’ordinaire fort mal tenues; ce sont les anciens sentiers au milieu de la prairie. Dans les villes, malgré la magnificence dos édifices publics, le luxe des maisons particulières, les rues sont généralement plus mal pavées que dans les cités les plus mal tenues de l’Europe, et on ne peut guère en vérité en trouver de semblables qu’en Espagne

ou en Turquie. On doit se souvenir, en outre, que tandis que dans les villes dégénérées du vieux inonde, il n’y a que peu de mouvement, il règne au contraire, dans les cités américaines, une incessante activité et un commerce considérable. 11 en résulte une grande quantité dépoussiéré dans un cas et pas du tout dans l’autre. Le caractère de la poussière, en outre, varie avec les localités. Dans certaines parties, c’est du sable fin, dans d’autres une poussière alcaline; dans les villes, elle est formée par un mélangesans nom, ausein duquel doit se trouver une quantité considérable de matières végétales et animales en décomposition, qui n’en constituent pas l’élément le moins irritant. On se fera une juste idée de l’état de l’atmosphère si l’on considère que, dans un bon nombre de villes, l’état de balayeur des rues est inconnu.

Les relations anatomiques de la cavité naso-pharyngienne rendent probable l’hypothèse que l’atmosphère, chargée de poussière, est la cause réelle du catarrhe. Elle forme, en effet, un cul-de-sac situé en dehors du parcourt direct de l’air respiré ; les particules étrangères qui viennent s’y loger ne peuvent en être chassées qu’avec difficultés, très probablement par l’exagération des sécrétions et par un mécanisme analogue à celui qui se produit pour la conjonctive lorsqu’un grain de sable vient à séjourner pendant un certain temps sur cette membrane. Dans le larynx, les efforts de toux volontaires ou réflexes suffisent à déloger les particules étrangères ; de même les éternuments, ou l’action de se moucher chassent les corps étrangers irritants des fosses nasales. Mais les actes réflexes, toux et éternuments n’ont aucune action sur la partie supérieure de la cavité naso-pharyngienne ; il faut l’intervention de la volonté dans l’acte de cracher 1 (hawking) pour la dégager en partie. Il est probable que la muqueuse de la cavité naso-pharyngienne étant moins sensible que celle du larynx et du nez, les petits corps étrangers qui viennent accidentellement se

1 Le terme « hawking », en allemand « rahspein », n’a pas d'équivalent en français; il ne signifie, pas à proprement parler « cracher », mais racler l’arrière-gorge pour en détacher les mucosités. (Note des traducteurs.)

loger à la voûte du pharynx ne déterminent pas une gêne aussi considérable que lorsqu’ils sont déposés sur les parties voisines ; il en résulte que les particules solides restent plus longtemps en place dans la région rétro-nasale qu’en tout autre point, et sont par conséquent une cause active de la maladie. En Angleterre, le catarrhe est surtout commun chez les personnes dont le pharynx présente une grande largeur d’avant en arrière, conformation qui facilite l’entrée des substances étrangères tout en rendant difficile leur expulsion. On conçoit facilement que tout état morbide des arrière-fosses nasales puisse amener l’inflammation chronique et par conséquent déterminer un catarrhe chronique de la cavité naso-pharyngienne. Chez les enfants, les végétations adénoïdes constituent fréquemment une source d’irritation. Dans les cas de ce genre, il est vrai, la sécrétion n’a aucune tendance à adhérer aux tissus comme dans le véritable catarrhe rétro-nasal, mais elle s’écoule sans déterminer une gêne considérable. De fait, l’affection catarrhale est alors très différente de ce qu’on observe dans le catarrhe rétro-nasal idiopathique, tel qu’on l’observe en Amérique.

Bien que la poussière soit la cause la plus fréquente du catarrhe post-nasal, elle n’est évidemment pas la seule. Certaines circonstances favorisent son développement. Ainsi nous l’avons maintes fois observé chez des malades faisant abus des condiments, et l’habitude (à peu près générale en Amérique) d’employer presque à chaque plat des sauces épicées doit certainement entrer en ligne de compte dans l’étiologie de cette affection. Il est également probable que la dyspepsienational e(nationaldyspepsia) est un facteur important, etun homme d’État Américain bien connu, m’a déclaré avoir vu plusieurs maladesguéris par « l’abstinence et la diète farineuse » ( abstemiousness and farinaceous diet). Certains médecins ont attribué la maladie à l’habitude (généralement répandue en Amérique) de surchauffer les maisons par l’air ou la vapeur chaude. Pendant l’hiver, la température n’est jamais inférieure à 21° C. et très souvent elle est supérieure. Le passage brusque de cette atmosphère chaude à celle de la rue, est très probablement

aussi une des causes de la maladie ; les Russes ont cependant, eux aussi, l’habitude de chauffer de la même manière leurs appartements, sans qu’il en résulte, autant que j’ai pu m’en assurer, de nombreux cas de catarrhe rétro-nasal; cette cause ne paraît donc pas avoir une grande influence. Récemment Bresgen 1 a fortement insisté sur l’influence de l’hérédité dans la production du catarrhe naso-pharyngien, et bien qu’on n’ait pas un très grand nombre d’observations à l’appui de cette opinion, il est cependant très probable que cette cause joue un rôle considérable dans la production de la maladie. J’ai vu, cependant plusieurs fois, des étrangers contracter un catarrhe rétro-nasal à la suite d’un court séjour en Amérique, ce qui prouve bien à mon avis que les conditions atmosphériques — accidentelles et faciles à contrôler, j’ai hâte de le dire — sont une cause bien plus puissante que l’hérédité.

Il est des gens qui croient à la contagion du catarrhe; cette croyance, fortement enracinée dans le public, n’a pour base aucune raison scientifique. A ce propos Beverley Robinson 2 s’exprime ainsi : « Gomment se fait-il que cette affection, si commune en certaines contrées de notre pays, soit moins connue et moins fréquente en Angleterre et sur le continent ? Il est certain que si son énorme diffusion était le résultat de relations intimes, elle devrait, suivant toutes probabilités, se propager tout aussi bien ailleurs que chez nous. » Il est étonnant qu’à notre époque, où les microbes sont considérés comme la cause d’un si grand nombre de maladies, on n’ait pas songé à rattacher à cette source le catarrhe naso-pharyngien, à laquelle ainsi que nous l’avons fait observer, on a attribué le coryza. N’ayant pas su trouver dans l’état atmosphérique la cause du catarrhe américain, Beverley Robinson 3 insinue « qu’il existe une prédisposition particulière des individus ». Il fait observer qu’on ne doit pas confondre, comme on le fait presque toujours, le catarrhe post-nasal avec la rhinite ordinaire.

1 Op. cit., p. 41.

* Op. cit.

3 Op. cit., p. 145.

Il ne s’agit pas d’un simple état inflammatoire aigu ou chronique de la muqueuse pituitaire et l’on ne doit, par conséquent, pas le traiter de la même façon ; car, s’il en était ainsi, tous nos efforts seraient toujours sans résultats. Sans doute, le coryza aigu ou chronique est une cause prédisposante et parfois la cause prochaine et en partie efficiente de la manifestation du catarrhe. Mais pour que ce dernier vienne se greffer sur lui, un état diathésique particulier est absolument nécessaire. Il propose de donner à cette diathèse le nom de « catarrhale » et paraît disposé à croire qu’il existe quelques relations entre elle et l’herpétisme. En émettant une hypothèse qui ne repose sur aucun fait, Robinson paraît avoir adopté les erreurs de l’École française. (Voir t. I er , trad. franç., p. 46.) J’admets cependant avec lui que très souvent le catarrhe naso-pharyngien commence par un coryza, et malgré ses idées sur la « diathèse catarrhale », il ne paraît pas vouloir admettre d’une manière exclusive l’influence de cette diathèse, car à propos de cette maladie, il fait observer que « si l’affection glanduleuse est due parfois à la diathèse catarrhale pure et simple, elle peut aussi fort souvent être rattachée aux diathèses goutteuse, herpétique, syphilitique, scrofuleuse et tuberculeuse. L’influence de l’impaludisme est aussi parfois évidente.»

Lennox-Browne 1 prétend que les malades atteints de catarrhe naso-pharyngien sont « généralement sous l’influence de la diathèse scrofuleuse ». Toutefois, en raison de ce fait que la maladie est très commune en Amérique, qu’elle s’attaque à toute espèce de gens, sans distinction de tempérament ni de constitution, que les étrangers qui voyagent en Amérique en sont facilement atteints, il est plus probable qu’elle dépend de l’état atmosphérique plutôt que d’une diathèse quelconque.

Symptômes. — Dans les cas légers les malades éprouvent une sensation désagréable et un certain picotement à la partie

1 The throat and its Diseuses . London, 1878, p. 463.

supérieure de la gorge qui les porte à faire des efforts répétés pour dégager cette région. On constate souvent des troubles de l'articulation. Il existe de fait un manque de résonnance ou de justesse, principalement pour la prononciation des gutturales. Ces troubles peuvent être légers et passer inaperçus pour tout autre que le malade lui-même, qui s’en plaint presque toujours, s’il a une certaine éducation et se trouve obligé de parler en public. Quand la maladie est plus grave les mucosités sont parfois très adhérentes et le patient, pour débarrasser (Hawk) sa cavité naso-pharyngienne est obligé de faire des efforts considérables et aussi désagréables pour lui que dégoûtants pour ceux qui l’entourent. Les efforts pour détacher les mucosités s’accompagnent souvent de nausées 1 et parfois même de vomissements. Les malades éprouvent à l’arrière-gorge une sensation désagréable et dans les cas graves une douleur sourde à la partie supérieure du pharynx; ils accusent même quelquefois un sentiment de pesanteur ou une douleur à la région occipitale. A l’examen de la cavité naso-pharyngienne, on aperçoit des dépôts blanchâtres de mucosités adhérentes à la paroi postérieure et aux parties latérales de cette cavité. Le catarrhe rétro-nasal est une cause fréquente de surdité, il détermine parfois de légères hémorrhagies, qui souvent salissent l’oreiller du malade, ou surviennent le matin au réveil. La source de l’hémorrhagie peut inquiéter le médecin qui néglige de pratiquer l’examen du pharynx nasal. La muqueuse, après quelle a été détergée par une pulvérisation ou une irrigation apparaît généralement très rouge; mais si on laisse s’écouler un certain temps, quinze à vingt minutes environ, cette rougeur disparait, ce qui prouve qu’elle est le résultat du lavage qui a été fait. Il est alors facile d’apercevoir des granulations sur la paroi postérieure ou sur les côtés de la cavité naso-pharyngienne. Elles

1 A la suite d’un coryza aigu, et en dehors de toute affection chronique de la cavité naso-pharyngienne par suite de la propagation de l’inflammation nasale à cette cavité, certains malades éprouvent pendant quelques jours des symptômes analogues. Les efforts pour débarrasser leurarrièregorge des mucosités qui y sont adhérentes déterminent souvent des nausées et même des vomissements. (Note des traducteurs.)

352 CATARRHE CHRONIQUE DE LA CAVITÉ NASO-PHARYNGIENNE sont parfois très petites, de forme ovale ou arrondie, mais il n'est pas rare d’en rencontrer sur les parois latérales qui sont allongées et étroites et mesurent souvent de 5 millimètres à 1 centimètre et. demi de longueur sur 3 à 5 millimètres de large ; elles ne forment alors à la surface qu’une légère saillie. Dans les cas graves, on peut apercevoir çà et là de petites érosions, parfois même des taches ecchymotiques. Chez les jeunes sujets on trouve aussi fréquemment des végétations adénoïdes ou simplement une hypertrophie de l’amygdale de Luschka. Souvent aussi l’on peut apercevoir les orifices des trompes congestionnés et gonflés et quelquefois l’une des ouvertures ou les deux obstruées par des mucosités adhérentes. La cavité bucco-pharyngienne est généralement plus ou moins congestionnée et présente par places un aspect granuleux. On aperçoit souvent aussi des varicosités sur la paroi postérieure, et les piliers sont infiltrés ou gonflés.

Anatomie pathologique. — Nous avons déjà étudié les modifications morbides qui surviennent dans la région nasopharyngienne ; elles sont très certainement identiques à celles qui se produisent d’ordinaire dans toutes les inflammations catarrhales.

Autant qu’on peut en juger pendant la vie, le processus morbide est le même que celui que nous avons décrit à propos de l’angine glanduleuse (Yol. I er , pp. 33 et 54.)

Diagnostic. — Le catarrhe naso-pharyngien est souvent méconnu des praticiens qui ne sont pas familiarisés avec cette affection, mais ceux qui ont l’habitude de pratiquer la rhinoscopie ne peuvent guère être induits en erreur. Quand le malade est jeune, les végétations adénoïdes peuvent être la cause du catarrhe naso-pharyngien, mais nous avons déjà fait observer que dans les cas de ce genre, la sécrétion est tout à fait différente de celle du catarrhe rétro-nasal.

Au reste, on sent facilement avec le doigt les tumeurs de ce genre et il est facile de les apercevoir à l’aide du miroir. On doit avoir présente à l’esprit la possibilité de l’existence des polypes.

La syphilis à ses différentes périodes, secondaire et tertiaire, peut donner lieu à des symptômes analogues à ceux du catarrhe. Mais la cavité naso-pharyngienne une fois détergée, on aperçoit des condylomes ou des ulcérations, s’il en existe. Au reste, dans les cas de syphilis tertiaire l’usage, de l’iodure de potassium tranchera la question du diagnostic 1

Pronostic. — La maladie n’est pas dangereuse, mais elle est fort ennuyeuse; en outre, lorsqu’elle existe depuis plusieurs années, il est rare qu’on arrive à la guérir ; dans les cas récents on obtient parfois une guérison radicale, et dans les cas anciens on peut ordinairement obtenir une amélioration considérable.

Traitement. — On peut instituer un traitement général ou local ou les deux à la fois. Ceux qui considèrent cette maladie comme une affection diathésique recommandent tout naturellement la médication interne.

Beverley Robinson 2 s’est fort bien trouvé de l’emploi du soufre, du cubèbe et de l’ammoniaque; on peut prescrire le soufre sous forme d’eau sulfureuse artificielle (Harrogates Waters) ; on administera le cubèbe sous forme de teinture de cubèbe, en parties égales avec de la teinture d’orange pour en masquer le goût; on devra donner l’ammoniaque à très petites doses, 5, 10 ou 15 centigrammes mêlé à l’ipéca. Certains auteurs préconisent l’huile de foie de morue et le phosphate de fer. Les toniques sont indiqués toutes les fois qu’on a affaire à des individus débilités. Quoi qu’il en soit de toutes ces substances, il résulte de mon expérience personnelle que la médication interne ne donne pas de très grands résultats, tandis que le traitement local procure une très grande amélioration.

1 Dans ces cas, du reste, la marche du mal, les lésions siégeant sur la face postérieure ou antérieure du voile palatin, ou de ses piliers, la nature des sécrétions, les troubles de la voix l’adénopathie spéciale ne permettront guère l’hésitation. (Notes des traducteurs.)

2 Op. cit., p. 146.

On doit tout, d’abord faire disparaître de la cavité nasopharyngienne les mucosités qui s’y trouvent, en d’autres termes nettoyer soigneusement les parties malades.

On arrive à ce résultat à l’aide de pulvérisations; c’est la méthode la plus avantageuse pour le malade, mais elles doivent être faites à la partie antérieure et à la partie postérieure des fosses nasales. La solution de Dobbel (voy. l’Appendice) me paraît être la meilleure, mais si l’usage de l’acide phénique répugne ou paraît irriter les parties malades, on pourra lui substituer la « lotion alcaline composée » (voy. l’Appendice). Si les pulvérisations ne suffisent pas à enlever les mucosités, on devra recourir aux irrigations à l’aide de la seringue rétronasale ; et si les irrigations ne sont pas suffisantes, employer les badigeonnages avec un pinceau laryngien de moyenne grandeur. Les mucosités une fois enlevées, on se trouvera fort bien de l’usage des insufflations astringentes. Le cachou, le persulfate de fer (une partie pour trois d’amidon) et l’eucalyptus me paraissent les plus efficaces, mais la préparation d’eucalyptus (une partie de gomme pour deux d’amidon) me paraît être celle sur laquelle on doit le plus compter. Le malade peut déterger lui-même sa cavité naso-pharyngienne en employant la douche nasale faite avec des solutions astringentes ou en faisant des irrigations, on peut même lui apprendre à pratiquer lui-même des insufflations.

Dans les cas heureux, alors qu’on a obtenu une amélioration considérable à l’aide de ces moyens, on peut arriver parfois à une guérison complète par une saison au Mont-Dore ou à la Bourboule i .

Le malade doit s’abstenir d’aliments irritants; les boissons fortes et les mets épicés doivent être sévèrement proscrits. Lennox-Browne 2 estime « qu’il est utile de restreindre le plus possible la quantité de liquide absorbé ». Je n’ai pas expérimenté cette méthode de traitement et je ne vois pas quel service

* Les stations thermales pyrénéennes trouvent aussi leur indication dans les cas rebelles; le humage et les douches nasales nous paraissent particulièrement recommandables dans ce cas. (Note des traducteurs.)

* Op. cit., p. 164.

elle peut rendre dans une affection aussi franchement chronique que celle que nous étudions. Dans tous les cas, on doit proscrire l’usage du tabac, et en particulier défendre au malade de faire passer la fumée par les fosses nasales, habitude fréquente chez les individus qui fument la cigarette.

Les malades prédisposés au catarrhe doivent s’astreindre à des précautions spéciales. Ceux qui travaillent au milieu des poussières et surtout des poussières alcalines doivent faire usage des tampons de Gottstein (fig 60, p. 69) et se servir de respirateurs ou tout au moins respirer constamment la bouche fermée. Bien que ces précautions soient ennuyeuses, elles sont cependant moins désagréables et moins pénibles que la maladie qu’elles ont pour but de prévenir.

Cette maladie est exactement semblable au catarrhe sec des fosses nasales, et nous renvoyons le lecteur à ce chapitre pour la description détaillée de l’étiologie et de l’anatomie pathologique de la maladie. Comme le catarrhe sec du nez, il détermine souvent l’ozène. Dans la plupart des cas, il est probablement la conséquence de la forme humide, mais il débute parfois d’emblée par la forme sèche. Gomme pour le catarrhe humide, il est surtout fréquent chez les personnes qui ont un pharynx spacieux. Quand on examinelagorge, le pharynx buccal apparaitsimplementsec et luisant, mais à l’examen du pharynx nasal, on aperçoit des croûtesde mucus desséché,décoloration brun-sombre ou noires. La caractéristique de cette forme de catarrhe est de ne donner lieu qu’à de très légers symptômes objectifs. Quand la maladie est dégénérée en ozène, la respiration prend une odeur fétide et le malade rejette presque chaque jour des masses rondes ou ovales d’environ 2 ou 3 centimètres de longueur pour 1 ou 2 de largeur. Ces masses de mucosités épaisses ont ordinairement une couleur blanc-sombre ou grisâtres; elles peuvent cependant être brunes ou même

noires; elles sont ordinairement épaisses, molles à la surface, mais sèches et compactes au centre. Lorsqu’on les sectionne, elles apparaissent parfois constituées de couches concentriques comme si elles étaient formées de dépôts successifs. Nous avons déjà expliqué la façon dont elles se détachent à propos de la forme nasale de l’affection.

En pratiquant l’examen digital de la cavité naso-pharyngienne, on trouve quelquefois ces amas de mucosités occupant un des angles de la voûte du pharynx ou la ligne médiane, ou même s’étendant en travers de cette dernière. La maladie est fréquemment associée à un état semblable des fosses nasales, mais elle peut être limitée à la cavité naso-pharyngienne. La muqueuse une fois nettoyée apparaît d’ordinaire après un certain laps de temps pâle et atrophiée.

Les observations que nous avons faites au sujet du diagnostic et de l 'anatomie pathologique du catarrhe sec des fosses nasales peuvent s’appliquer à celui de la région naso-pharyngienne.

Le catarrhe sec naso-pharyngien est très rebelle, et le pronostic très défavorable au point de vue de la guérison.

Le même traitement que pour le catarrhe naso-pharyngien ordinaire est applicable à cette forme, mais on doit surtout insister sur les désinfectants. La solution de Dobbel, dont nous avons déjà parlé (p. 354 ), est une des meilleures à employer en pulvérisations, mais si l’usage en est continué pendant longtemps, la dose d’acide phénique peut être réduite de moitié. Les nuages alcalins ( Nebula alkalinà) de la phar-. macopée de l’hôpital de la gorge rendront aussi de grands services.

CATARRHE ET KYSTE DE LA BOURSE PHARYNGIENNE (Chapitre ajouté par les traducteurs)

Définition. — Inflammation catarrhale de la bourse pharyngienne ou du sillon médian de la tonsille pharyngée , donnant heu à une hypersécrétion considérable et dans certains cas, par

CATARRHE ET KYSTE DE LA BOURSE PHARYNGIENNE 357 oblitération de l’orifice de la bourse à des formations kystiques plus ou moins volumineuses.

Historique. — L’amygdale pharyngée présente dans la plupart des cas une dépression médiane de la muqueuse décrite par Lus- ’chka 1 , en 1868, sous le nom de bourse pharyngienne. Cette dépression forme soit un sillon, soit un véritable canal. Bien que plusieurs auteurs aient signalé d’une manière indirecte les affections de cette partie du pharynx nasal; que Trœlsch lui-même dans son traité des maladies de l’oreille 2 rapporte un cas de kyste, de cette région; c’est à Tornwald®, que revient le mérite d’avoir fait ressortir l’importance de la bourse pharyngienne dans le diagnostic et le traitement de certains catarrhes rebelles de la cavité naso-pharyngienne. Depuis le mémoire de Tornwald bon nombre d’auteurs se sont occupés de la question; citons entre autres, Keimer 4 , Masucci 5 , Broich 6 , Tissier 7 , Luc 8 , Schwabach 9 , etc. ; la plupart d’entre eux ont confirmé les vues du médecin de Dantzig, qui d’ailleurs a repris 10 la question à diverses reprises.

Etiologie. —Les causes du catarrhe delà bourse pharyngée sont les mêmes que celles qui déterminent l’éclosion du catarrhe naso-pharyngien sous ses différentes formes. L’affection décrite par Tornwald s’établit en effet par propagation de

* Der Solundkopf des Menschen. Tubingen, 1868, p. 110.

* Trad. franc. Paris, 1868.

3 Uber die Behandlung der bursa pharyngis fur die erkennung und Behandlung gewisser Nasenrachenraum krankheiten. Wiesbaden, 1885, chez Bergmann.

4 Quelques observations d’affection de la bourse pharyngée. Mo- . natsseh. f. Ohrenh. N os 4 et 5,1886.

6 Un cas de kyste de la bourse pharyngienne. Arch. Internat di Lar. Rin., etc. 15 avril 1886.

« Quelques cas ayant trait aux observations de Tornwald sur l’affection de la bourse pharyngée. Monatssch. f. Ohrenh. N os 5 et 6, mai et juin 1886.

7 Etude sur la bourse pharyngée au point de vue de l’anatomie et de la pathologie. Ann. des mal. de l’or, et du lar., 1886.

8 Contribution à l’étude de la mal. de Tornwald. Revue mêd. de Toulouse. N os 21 et 22,1886.

9 De la bourse pharyngée. Tageblatt der 59 Versammung Deutscher. Naturforscher und arste in Berlin, 18, 24 sept. 1886; et Revue Mens, de Laryng. et d’otol. p. 681, 1886.

10 Du catarrhe rétro-nasal. Ibid. 1886.

358 CATARRHE ET KYSTE DE LA BOURSE PHARYNGIENNE l’inflammation de la muqueuse des parties voisines, mais tandis que ces dernières guérissent sous l’influence du traitement, celle de la bourse pharyngée persiste. On ne peut l’atteindre par les méthodes ordinaires de traitement à cause de la disposition anatomique des parties. La bourse pharyngée se présente en effet sous la forme d’un sillon ou d’un canal, situé exactement au milieu delà distance qui existe entre le bord supérieur de l’orifice postérieur des fosses nasales et de la protubérance de l'atlas au milieu du tissu adénoïde qui remplit cette région. Le canal qu’elle forme d’ordinaire mesure environ 15 millimètres de longueur, et 6 millimètres dans sa plus grande largeur et se termine en pointe au niveau du tissu fibreux de l’apophyse basilaire de l’occipital, au devant du tubercule pharyngien. Il ne communique d’ordinaire avec la muqueuse que par un orifice de la grosseur d’une tête d’épingle et déformé ordinairement arrondie. C’est par cet orifice que s’écoulent les sécrétions abondantes qui sont le résultat de l’inflammation de la bourse pharyngée ; quand il s’oblitère les sécrétions s’accumulent et donnent naissance à des kystes.

La dénomination de bourse pharyngée, à l’état normal, n’est pas exacte. Schwabach ( loc . cit.) a démontré que dans la région du tissu adénoïde,'on ne trouve qu’une simple dépression médiane de la muqueuse déjà décrite par Ganghofner; parfois même on ne voit qu’une petite fossette. Cette dépression médiane ne forme pas un tissu anatomique à part, mais elle est le sillon médian de la tonsille pharyngée. Tornwald a déclaré 1 d’ailleurs n’attacher aucune importance au mot « bourse pharyngée » et il a donné du sillon médian une description analogue à celle de Schwabach. — La soi-disant bourse de Tornwald nous parait être en effet, comme l’a dit Schwabach et comme en est convenu lui-même l’auteur de la dénomination, une simple dépression plus ou moins profonde, dernier vestige de végétations adénoïdes, atrophiées ou détruites. Nous ne nions pas que cette irrégularité de la muqueuse, que cette anfractuosité rend les inflammations difficiles à guérir, nous

Loc . cit., Tageblatt. der 50, etc.

concevons avec Tornwald que cette forme de catarrhe nasopharyngien soit particulièrement rebelle au traitement, mais nous ne saurions accepter la dénomination de bourse ,employée par l’auteur allemand.

Symptômes. — Les symptômes fonctionnels du catarrhe de la bourse pharyngée sont les mêmes que ceux présentés par les malades atteints de catarrhe naso-pharyngien ordinaire ; ils éprouvent le plus souvent une sensation de sécheresse et d’irritation localisée surtout dans le haut de la gorge, sensation accompagnée d’une toux plus ou moins opiniâtre. Le sujet atteint est très souvent obligé de racler, le. matin surtout son arrière-gorge, pour la débarrasser des mucosités abondantes qui s’accumulent et se dessèchent sur la muqueuse de l’espace nasopharyngien. Souvent aussi les malades exhalent une odeur fétide, produite par l’exsudât purulent qui s’échappe de la bourse pharyngée, on croit à une ozène et l'on est fort étonné de trouver les fosses nasales à peu près normales. Toutefois, il faut aussi dans ces cas songer aux coryzas postérieurs, aux atrophies occupant le tiers ou la moitié postérieure des cornets et occasionnant les symptômes ordinaires du coryza atrophique, tout en étant, encore plus que les formes habituelles de ce dernier, rebelles au traitement.

A l’examen du pharynx on trouve la paroi postérieure très irritée et parsemée de granulations, on constate la présence de croûtes désséchées qui remontent au-dessus du voile du palais. L’hypersécrétion muqueuse ou muco-purulente s’échappe de la bourse pharyngée, mais pour constater ce fait avec précision, il est le plus souvent nécessaire de se servir du crochet palatin (fig. Il, p. 25) deVoltolini. Cet instrument permet dans certains cas de voir d’une façon plus nette les arrière-fosses nasales, et l’on peut lorsqu’on en fait usage examiner la voûte pharyngienne non plus avec le petit miroir qui sert ordinairement à la rhinoscopie postérieure, mais avec un miroir laryngien ordinaire.

Le crochet palatin est d’ordinaire bien supporté par les malades. Chez les personnes très sensibles, un badigeonnage

du voile du palais avec une solution concentrée chlorhydrate de cocaïne permettra souvent de vaincre les difficultés qui présentent l’application du crochet. La cavité naso-pharyngienne apparaît alors recouverte de croûtes qui adhèrent à la voûte du pharynx en plus grande abondance que sur les parois de cet organe, et quand la sécrétion est fluide on peut voir le liquide faire issue par l’orifice de la bourse pharyngée. Dans les cas de ce genre, d’après Tornwald, contrairement à ce que l’on observe dansl’ozène et le catarrhe naso-pharyngien général, la partie de la voûte palatine située entre les orifices postérieurs des fosses nasales et la bourse, reste libre de sécrétions à moins que l’affection de la bourse ne soit compliquée de ces différentes maladies. Nous devons ajouter, pour être vrai, que ces complications se produisent fréquemment.

Dans les cas d’hypersécrétion de la bourse pharyngée, l’oblitération de l’orifice amène la formation de kystes plus ou moins volumineux. Sur deux cent deux cas observés, Tornwald 1 a rencontré cent cinquante-sept fois l’hypersécrétion et quarante-cinq fois la formation de kystes. On constate alors à la voûte pharyngée, la présence d’une tumeur lisse, transparente, de coloration jaunâtre et faisant franchement saillie dans l’arrière-cavité du nez. Dans un cas rapporté par Masucci, la malade, âgée de quarante-cinq ans, souffrait depuis dix-huit mois d’une gêne de la respiration nasale, de céphalée fronto-occipitale, et d’accès d’asthme. Il existàit en même temps des polypes muqueux dans les deux fosses nasales. Ceux-ci furent enlevés sans qu’il se produisît d’amélioration sensible dans l’état de la malade. La guérison ne survint qu’après la destruction de la tumeur de la voûte palatine.

Chez les malades atteints de catarrhe ou de kyste on peut voir se produire des troubles du côté des organes plus éloignés et les diverses névroses réflexes qui accompagnent parfois les affections du pharynx et des fosses nasales. C est ainsi que Tornwald a observé de l’hyperhémie et de 1 hypertrophie de la muqueuse du nez, des maladies de l’o-

1 Loc. cit.

reille, de la pharyngite granuleuse, du catarrhe chronique du larynx, surtout de la partie intéraryténoïdienne, du catarrhe bronchique, du catarrhe chronique de l’estomac, de la toux produite parla pénétration de la sécrétion de la bourse dans la région intéraryténoïdienne, sans aucune lésion du côté du poumon ou du larynx, de l’asthme bronchique, des douleurs au niveau du sternum, de l’occiput. Ces dernières sont, dans certains cas, particulièrement violentes et occasionnent de véritables névralgies ou de la raideur musculaire à la nuque. Tous ces phénomènes disparaissent avec l’affection qui leur a donné naissance.

Anatomie pathologique. — Nous n’avons rien de particulier à dire au sujet de l’anatomie pathologique de cette affection. Dans les cas de catarrhe, la nature de l’inflammation et le caractère des sécrétions sont les mêmes que pour le catarrhe chronique naso-pharygien dans sa forme ordinaire ou dans sa forme sèche.

Dans le cas de kyste, la poche qui contient le liquide ne présente rien dé particulier ; la bourse n’offre pas de tissu nouveau, elle est constituée par une dépression de la muqueuse de la glande de Luschka ; les parois sont donc formées par cette muqueuse.

Diagnostic. — Toutes les fois que l’on se trouve en présence d’une pharyngite chronique caractérisée par un aspect lisse et sec de la muqueuse et par des croûtes et des mucosités adhérentes de la cavité naso-pharyngienne, si le traitement du catarrhe est resté infructueux ou n’a déterminé qu’une amélioration passagère, on pourra songer au catarrhe de la bourse pharyngée. Si l’on pratique alors la rhinoscopie postérieure, on pourra supposer avec vraisemblance qu’il s’agit bien de l’affection de Tornwald, si on ne trouve pas d’autres causes pour expliquer son apparition au niveau de la partie postérieure de la voûte palatine . et sur la paroi postérieure du pharynx. On verra d’ailleurs assez souvent les sécrétions s’écouler de l’orifice de la bourse et si cette der-

nière est recouverte de croûtes, en les enlevant l’une après l’autre avec le porte-ouate ad hoc, il sera quelquefois possible, comme dans un cas rapporté par Luc 1 , de constater que l’une d’elles se termine par une extrémité encore molle qui s’échappe de l’orifice de la bourse pharyngée. D'ailleurs le traitement dirigé sur ce point, en faisant disparaître les symptômes, permettra d’établir sûrement le diagnostic.

Dans les cas de gêne de la respiration nasale, après avoir constaté que les cavités du nez sont libres, on devra nécessairement pratiquer la rhinoscopie postérieure ; s’il existe un kyste,' il sera facile d’apercevoir au niveau de la tonsille pharyngée une tumeur lisse, fluctuante, de coloration jaunâtre qui laisse s’écouler après l’incision un liquide muco-purulent ou purulent. Mais il faudra se rappeler encore que les polypes muqueux de cette région sont généralement creusés des cavités kystiques qui n’ont rien de commun avec l’affection qui nous occupe. C’est là un diagnostic assez difficile à établir chez certains malades et qui, nous n’en doutons pas, a occasionné plusieurs fois des erreurs de diagnostic. On devra se rappeler que ces pseudo-kystes sont généralement multiples et coïncident avec des polypes muqueux des fosses nasales. Le traitement est du reste le même dans les deux cas.

Pronostic. — Les formes rebelles de catarrhe naso-pharyngien, celles qui résistent aux traitements les mieux dirigés et les plus scrupuleusement suivis, ont ordinairement pour cause l’affection qui nous occupe. C’est dire que méconnue la maladie a une durée à peu près indéfinie. Les diverses méthodes de traitement peuvent soulager le malade mais non point le guérir. Il n’en est pas de même, heureusement, une fois le diagnostic établi, car il suffit d’agir sur la partie malade pour obtenir la guérison.

Traitement. — Les insufflations de poudres, les pulvérisations et les irrigations antiseptiques ou astringentes sont ici

4 Loc. cil.

tout à fait insuffisantes. Il faut traiter énergiquement la cause de la maladie. Tornwald recommande d’introduire dans le conduit de la bourse des sondes enduites de nitrate d’argent au dixième, ou l’emploi du galvano-cautère. On devra, selon nous, donner la préférence à ce dernier moyen et dans ce cas les cautères de Lincoln (fig. 45, p. 59) seront des plus utiles. D’après Luc, la présence concomitante des signes de l’ozène vrai, n’est pas une contre-indication à l’intervention directe sur la glande de Luschka, car si la destruction complète de cette glande ne saurait modifier la conformation vicieuse des fosses nasales, elle peut tarir le catarrhe pharyngé, consécutivement le catarrhe nasal et diminuer la quantité des sécrétions qui tendent à s’accumuler dans ces deux cavités.

S’il existe une poche kystique, on doit l’inciser et cautériser les parois au galvano-cautère, après évacuation du liquide qu’elle contient. Pour pratiquer ces différentes manœuvres, on s’aidera autant que possible du miroir rhinoscopique, mais dans certains cas il faudra savoir se diriger un peu à tâtons et par l’habitude. Si quelques auteurs ont pratiqué le cathétérisme de la bourse avec des bougies ou des sondes plus ou moins enduites de caustiques, il faut avouer que ce sont là des faits bien exceptionnels et qu’ils avaient affaire à des malades mannequins. Ce sont là des procédés inapplicables, au moins d’une manière courante dans nos climats du midi et que nous ne saurions par conséquent recommander aux praticiens peu familiers avec l’éclairage et l’examen de la cavité naso-pharyngienne.

Latin Eq. — Tumores glandulosi pharyngis nasalis. Anglais Eq. — Adenoïd végétations of the naso-pharynx. Allemand Eq. — Adénoïde Vegetationen des Nasenrachenraumes.

Italien Eq. — Tumori adenoidi délia faringe nasale.

Définition. — Petites végétations glandulaires qui naissent de la voûte et des parties latérales de la cavité naso-pharyngienne, donnent à la physionomie un air hébété , à la voix un timbre nasal , forcent le malade à respirer par la bouche, déterminent souvent la surdité par propagation de l’inflammation à l’oreille moyenne et produisent chez les enfants les phénomènes constitutionnels qui résultent d'une obstruction nasale prolongée.

Historique .— En 1860, Czermak 4 observa sur la voûte delà cavilé naso-pharyngienne et à gauche, tout près de l’orifice de la trompe d'Eustache, deux petites tumeurs, dont une ressemblait un peu à une «crête de coq ». Ce sont là probablement les premières végétations adénoïdes qui aient été vues. Cinq ans plus tard Voltolini 1 2 publia l’observation d’un homme âgé de quarante-un ans, qui était venu deux ans auparavant réclamer ses soins pour une surdité très considérable. L’audition fut considérablement améliorée par le traitement; mais au commencement de 1865, Voltolini, pratiquant l’examen rhinoscopique, aperçut des tumeurs suspendues comme des stalactites dans la cavité naso-pharyngienne. Ces tumeurs furent détruites en trois séances au moyen du galvano-cautère, il en résulta une amélioration considérable de l’audition.

La même année Lowenberg 3 publia trois observations de végé-

1 Der Kehlkopfspiegel und seine Verwerthung fur Physiologie und Medizin. Leipzig, 1860. Quelque temps après, Semeleder publia quelques cas de tumeur de la voûte du pharynx, qui paraissaient être plutôt des polypes fibreux que des végétations adénoïdes ( Die rhinoscopie, etc., Leipzig, 1862, p. 46 et suivantes.)

2 Allgem. Wien. med. Zeitung, n° 33, 1865. L’année précédente Andrew Clark avait publié un article fort court intitulé « Naso-palatine gland disease »; il s’agissait très certainement de l’affection décrite plus tard par Meyer sous le nom de végétations adénoïdes. Clark fait observer que le diagnosticde cette affectionne peut être fait que par l’examen rhinoscopique. Mais dans sa description, fort bien faite du reste, il constate que la cavité de ces glandes renfermait parfois une substance caséeuse fétide. Il est probable que dans le cas de Clarke, il existait en outre de la pharyngite glandulaire avec exsudation. (Voy. Traité des maladies du larynx, l’rad. Moure et Berthier, p. 51.)

3 Archiv. fur ohrenheilkunde. 1865,Bd. II, p. 116 et suiv. Ces archives sont publiées par fascicules; le volume 11 comprend les années 1865, 1866, 1867, mais l’article de Lowenberg parut en 1865. Comine le volume tout entier porte la date de 1867, on avait cru par erreur qu’il n’avait été publié que dans cette dernière année. Dans son récent travail, Lowen-

tâtions observées dans la cavité naso-pharyngienne chez des malades atteints de surdité. Elles étaient, dit-il, probablement de nature identique aux glandes muqueuses hypertrophiées qui caractérisent la pharyngite granuleuse.

En 1868, Wilhem Meyer 4 , de Copenhague, pour la première fois, donna le tableau complet de l’affection glandulaire de la cavité naso-pharyngienne sous le nom de « Végétations adénoïdes ». Tout en décrivant d’une façon complète les symptômes et la marche de la maladie, il étudia la structure histologique de ces tumeurs et le mode de traitement qui lui avait paru donner les meilleurs résultats. Meyer à cette époque examina dans les écoles publiques de Copenhague environ 2,000 enfants, et il rencontra l’affection dans ! p. 100 des cas. Aussi doit-il, à juste titre, être considéré comme ayant découvert les végétations adénoïdes du pharynx nasal; car, bien qu'il n’ait pas été le premier à observer ces tumeurs, il est certainement le premier qui en ait démontré l’importance et qui les ait complètement décrites. Les écrivains qui ont suivi n’ont guère fait que confirmer les observations de Meyer. Guye 2 , d’Amsterdam, en 1875, communiqué un travail assez court sur les tumeurs adénoïdes au Congrès international des sciences médicales, tenu à Bruxelles l’année suivante, Cari Michel 3 , de Cologne, étudia de nouveau le sujet. Dans une note succinte publiée en 1879, Victor Lange 4 , de Copenhague, proposa une modification de la méthode d’opération de Meyer et, au cours de cette même année, Solis Cohen 5 , dans la seconde édition de son remarquable ouvrage, publia un excellent chapitre sur cette affection. Lowenberg 6 reprit de nouveau la question en 1879 et donna une excellente monographie de cette affection. Nous devons aussi mentionner le travail de Tauber 7 , de Cincinnati, sur tous les cas de maladies du nez et du pharynx observés par lui, les tumeurs adénoïdes étaient dans la proportion de 6 p. 100. Les végétations

berg attire l’attention sur ces faits, que j’ai vérifiés et qui ne souffrent pas la discussion.

4 Hospital Tidende, 4 et 11 novembre 1868, et aussi Trans. Med. Chir. Soc. London, 1870, vol. LIII, p. 191 et suivantes.

* Congrès international des sciences médicales. Bruxelles, 1875.

3 Krankheiten der Nasenhohle und des Nasenrachenraumes, 1876, p. 77 et suivantes.

4 Note sur les tumeurs adénoïdes. Copenhague, août 1879.

5 Diseases of the throat and nose. New-York, 1879, 2“ éd., p. 253 et suivantes.

8 Tumeurs adénoïdes du pharynx nasal. Paris, 1879.

7 Cincinnati Lancet -and clinic, 24 avril 1880.

adénoïdes furent l’objet d’une discussion publique au Congrès international des sciences médicales tenu à Londres en 1881. La plupart des auteurs que nous venons de citer plus haut donnèrent les résultats que l'expérence leur avait fait acquérir; et Capart, de Bruxelles, montra plusieurs centaines 1 de spécimens, ou, pour mieux dire, deux bouteilles remplies de végétations. A cette même occasion, Woakes fit une communication basée sur une centaine de cas et soutint que fort souvent les végétations ont une texture papillomaleuse, contrairement à l’opinion généralement admise, qui les fait considérer comme étant formées du tissu adénoïde 2 .

Etiologie. — Il est beaucoup plus commun d’observer cette affection chez les individus jeunes que chez les adultes. L’extrême abondance chez les enfants de follicules lymphatiques, les uns isolés, les autres réunis pour former l’amygdale de Luschka (t. I er , pp. 2 et 3) expliquent la fréquence de ces productions morbides dans le jeune âge. L’hypertrophie des amygdales et des glandes cervicales démontre bien cette tendance du tissu lymphatique à donner naissance à des tumeurs, et il est éminemment probable qu’un léger état catarrhal de la cavité naso-pharyngienne est le point de départ du développement excessif du tissu en question. On ne doit cependant pas oublier que les végétations adénoïdes qui produisent chez les enfants des symptômes très marqués peuvent ne déterminer qu’une gêne légère dans la cavité naso-pharyn gienne plus spacieuse de l’adulte, et par conséquent passer inaperçues. Le sexe n’a pas d’influence : sur 102 cas observés par Meyer 3 , on compte 52 garçons et 50 filles; Woakes 4 5 * * , d’autre part, constate que la maladie affecte indifféremment les deux sexes. Pour moi, j’en ai observé 82 cas 8 , 47 chez des

1 Trans. Jntern. med. Congress. London, 1881, vol. III, p. 291 et sui¬

vantes. Voir aussi les travaux de cet auteur sur la surdité, le vertige, etc.

London, 1880, p. 32.

* Depuis cette époque ont paru de nouvelles monographies sur ce sujet, et tous les traités spéciaux contiennent un chapitre consacré à l’étude de cette maladie. (Note des traducteurs.)

5 Loc. cit., p. 208.

* Loc. cit.

* Tous sont antérieurs à 1879. Depuis lors, j’en ai observé un très

grand nombre de cas.

jeunes filles et 35 chez des garçons. 51, de cinq à dix ans ; 27, de dix à quinze; 2, de quinze à vingt ; un seul à vingtquatre et un autre à vingt-sept ans.

Le D r Félix Semon 1 m’a communiqué un tableau de 56 faits observés par lui; sur ce nombre, 53 malades avaient moins de vingt ans. Le D r Semon estime cependant que dans tous ces cas la maladie avait débuté dans les dix premières années de la vie. Récemment Golding-Bird a rapporté deux observations dans lesquelles les premiers symptômes s’étaient montrés après quarante ans. Le nombre des observations dans lesquels on a noté l’âge et le sexe, est cependant trop restreint pour qu’on puisse en tirer une conclusion exacte ; on doit aussi remarquer que pour que les statistiques soient valables en ce qui concerne l’âge des malades, il faut pouvoir s’assurer à quelle époque remonte le début de la maladie 2 .

Il est également probable que les exanthèmes aigus et la coqueluche, qui produisent si fréquemment des inflammations catarrhales de la muqueuse de la gorge, jouent aussi un certain rôle dans la production des végétations adénoïdes 3 . On a prétendu que la scrofule prédispose au développement de cette affection, je dois faire observer à ce sujet que mon expérience personnelle confirme celle de Meyer qui a observé que chez les enfants atteints de végétations adénoïdes, on trouvait rarement les signes ordinaires de la strume, tels que l’adénopathie des glandes cervicales, l’ophthalmie ou l’otite 4 . Dans quelquesunes des observations publiées par Lowenberg 5 , l’hérédité paraît avoir joué un rôle important, mais encore une fois les

* Guy's Hosp. Reports, 1881, 3« série, vol. XXV, pp. 441-443.

* Pour notre part, nous croyons les végétations adénoïdes plus fréquentes au-dessous de 30 ans qu’après cet âge. (Note des traducteurs.)

3 Voyez Traité prat. des maladies du larynx. Trad. Moureet Berthier, p. 413.

* Sans trouver l'apanage complet de la strume chez les enfants atteints de ces néoplasmes, nous considérons cependant la diathèse scrofuleuse comme un facteur important dans l’étiologie des végétations adénoïdes, et les causes invoquées pour l’hyperthrophie des amygdales trouvent encore leur place dans ces cas. (Note des traducteurs.)

“ Op. cit., p. 12.

368 VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES DU PHARYNX NASAL statistiques sont trop restreintes et l’attention n’a été attirée sur ce sujet que depuis trop peu de temps pour qu’on ait pu réunir un nombre d’observations satisfaisant. Il est probable que les climats froids et humides ont une influence considérable sur la production de la maladie, qui est plus répandue au nord de l’Europe qu’au sud.

Meyer 1 a observé des végétations adénoïdes chez trois ou quatre individus atteints de division du palais; il les attribue à l’irritation directe de la muqueuse par l’air froid et les aliments. Oakley Goles 2 , qui a acquis une expérience exceptionnellement considérable au point de vue des divisions du palais, a trouvé très fréquemment les végétations adénoïdes associées à cette difformité. Je ne sais quelle est la cause de la production des végétations dans les cas de ce genre, mais je dois ajouter que j’ai rarement observé un exemple de division du palais sans constater en même temps dans la région naso-pharyngienne un nombre considérable de tumeurs adénoïdes.

Symptômes.— Chez les nouveau-nés, le premier symptôme qui attire l’attention est d’ordinaire la rudesse de la respiration ou les ronflements pendant le sommeil, parfois aussi des accès de dyspnée analogues à ceux que nous avons décrits à propos du « Coryza aigu infantile » (p. 84). Chez les enfants plus âgés, le timbre sourd de la voix et la surdité, attirent surtout l’attention. On constate aussi fréquemment les symptômes du catarrhe chronique des fosses nasales et de la cavité naso-pharyngienne ; et quand on examine la gorge, on aperçoit fréquemment des sécrétions jaune verdâtre, qui coulent le long de la paroi postérieure du pharynx. Le matin on trouve quelquefois l’oreiller de l’enfant souillé par du mucus épais, parfois même par du sang qui s’est échappé de la bouche pendant le sommeil. Dans certains cas, rares il est vrai, le malade rejette une petite quantité de sang pur. La

1 Loc. cit. f p. 209.

* Proc, royal, med. chir. Soc. of London, 23 novembre 1869; Br il. rned. Joum., 1869, vol. II, p. 619. Voir également l’ouvrage de Coles, Deformities of the Mouth. London, 1881, 3° éd., p. 61 et suivantes.

bouche constamment ouverte donne à la physionomie cette expression stupide qui, en l’absence d’hypertrophie des amygdales, caractérise les tumeurs des arrière-fosses nasales. Récemment David 1 est allé jusqu’à affirmer que les végétations adénoïdes se révèlent à l’extérieur par un aspect particulier qui est caractérisé par l'allongement de la face, l’affaissement des joues et par suite la saillie des pommettes et la projection en avant de la région incisive supérieure. Gela tient à ce que le malade, dans certains cas, ne pouvant respirer que par la bouche, la voûte palatine (encore en voie de développement et relativement ramollie) est soumise sur sa face buccale à une pression constante, qui la déprime et lui donnela forme d’une gouttière rétrécie. C’est évidemment là une explication erronée, d’un mode irrégulier de développement bien connu des dentistes 2 . Dans les cas de végétations adénoïdes fermant complètement l’arrière-cavité des fosses nasales, il est assez fréquent de constater la déformation particulière du thorax que nous avons décrite à propos de l’hypertrophie des aiijygdales (vol. I, pp. 91 et 9â). Une respiration bruyante pendant la veille et, comme nous l’avons déjà fait observer, le ronflement pendant le sommeil sont aussi des symptômes communs de cette affection. Quand l’enfant est assez âgé pour parler, non seulement il parle du nez, suivant l’expression du vulgaire, mais encore sa voix est voilée ou, comme le dit Meyer, elle est « morte ». C’est quelquefois chez les adultes le seul symptôme de la maladie, tous les autres ayant disparu par suite du développement de la cavité naso-pharyngienne 3 . Dans les cas anciens, la surdité est très souvent le résultat de l’oblitération de l’orifice des trompes par les tumeurs; un cas traité récemment par William Jenner et le D r Gimson de Wilham nous en fournit (voy. fig. 77) un fort bel exemple. La surdité peut être aussi

1 Revue mensuelle de laryngologie, etc., 1883, n° 12, pp. 380, 381.

2 Voyez : Oaklev Cotes : Op. cit., p. 86 et suivantes.

s Les sujets atteints ne peuvent prononcer certaines lettres qu’ils modifient non seulement dans leur tonalité, mais dans leur expression; c’est ainsi qu’ils transforment les M en B ; au lieu de dire Meyer, ils disent Beyer, etc. (Note des traducteurs.)

le résultat du catarrhe de la trompe et même de l’oreille moyenne, produit par les végétations. (Yoy. : Surdité pharyngienne (Throat Deafness.)

fig. 77. — Végétations oblitérant l’orifice de la trompe gauche.

A l’examen rhinoscopique on aperçoit les végétations recouvrant en partie les arrière-fosses nasales. Elles sont généralement pâles, quelquefois, cependant rose foncé et même d’un rouge brillant; ordinairement de forme arrondie, leur

fig. 78. — Végétations adénoïdes de la voûte du pharynx (chez une jeune femme).

grosseur varie du volume d’un grain de chènevis à celui d’une groseille, parfois, cependant, elles sont plus considérables et souvent elles forment dçs grappes. Dans quelques cas elles apparaissent suspendues à la voûte du pharynx (fig. 78) comme des

stalactites, et plus rarement encore elles sont aplaties comme les granulations que l’on rencontre souvent sur la paroi postérieure du pharynx; quelquefois elles forment une large traînée qui s’étend le long de la cavité naso-pharyngienne.

fig. 79. — Tumeurs adénoïdes chez un enfant.

Les végétations adénoïdes sont surtout abondantes à la voûte et àlapartie supérieure de la paroi postérieure de la cavité nasopharyngienne, mais il n’est pas rare de les voir groupées autour de l’orifice des trompes. Elles recouvrent quelquefois toute la muqueuse des arrière-fosses nasales, mais la cloison est le plus souvent indemne. En raison des difficultés que nous avons déjà signalées (voy. Hhinoscopie, p. 23 et suiv.), il n’est pas toujours possible, en particulier chez les enfants très jeunes, de pratiquer l’examen rhinoscopique, mais on peut d’ordinaire sentir facilement ces tumeurs en passant le doigt derrière la luette; elles sont ordinairement lisses, molles, cèdent sous le doigt et saignent facilement. Quand elles existent en grand nombre, elles donnent, ainsi que le fait observer Meyer, la sensation d’un amas de vers de terre. Il n’est pas rare cependant de constater au toucher que les végétations sont séparées les unes des autres 1 .

Diagnostic. — On peut confondre les végétations adénoïdes avec un catarrhe chronique, une hypertrophie généralisée de la muqueuse des arrière-fosses nasales, un polype et

* Dans quelques cas même elles ont la forme d’une tumeur unique mamelonée, irrégulière à sa surface et sont insérées sur la paroi basilaire par une large base. (Note des traducteurs.)

372 VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES DU I’HAEYNX NASAL

un abcès rétro-pharyngien. Même les plus novices ne sauraient confondre les tumeurs fibreuses, osseuses ou les exostoses des parois de la cavité naso-pharyngienne avec l’affection qui nous occupe en ce moment. La rhinoscopie antérieure permettra de s’assurer de l’état de la muqueuse des fosses nasales et d’éliminer facilement le catarrhe et la rhinite hypertrophique. Quand ces diverses affections coexistent, l’observation directe ou le toucher digital permettront seuls de faire le diagnostic. Ceux qui ne sont pas familiarisés avec la rhinoscopie devront examiner l’arcade supérieure des arrièrefosses nasales, car si leurs contours tranchants sont voilés par un tissu quelconque attaché au devant d’elles, il est très probable qu’il s’agit de végétations adénoïdes. Le docteur Félix Semon m’informe qu’il a l’habitude de recommander à ses élèves cette façon d’agir qui me paraît, au reste, excellente. Les polypes sont très rares avant l’âge de seize ans et bien que les abcès rétro-pharyngiens affectent souvent une marche insidieuse, ils s’accompagnent de douleurs et de gêne à la déglutition etles symptômes qu’ils déterminent se produisent beaucoup plus rapidement que ceux qui accompagnent les tumeurs adénoïdes. En outre, les abcès sont le plus souvent visibles ou tout au moins faciles à découvrir avec le doigt; ils sont ordinairement douloureux à la pression. Les tumeurs fibreuses de la cavité naso-pharyngienne commencent rarement avant quinze ans. On ne pourrait les confondre qu’au début avec les végétations adénoïdes, car d’ordinaire elles croissent rapidement et provoquent de tels déplacements des parties voisines qu’il est impossible de se méprendre sur leur nature réelle 1 . Les tumeurs osseuses sont rares, si toutefois elles existent en dehors de l’âge adulte, et quand elles sont assez volumineuses pour déterminer l’obstruction elles s’accompagnent ordinairement de douleurs et d’hémorrhagies. Le toucher digital permet, en outre, au praticien d’en reconnaître la véritable nature.

1 Ces dernières provoquent aussi des hémorrhagies spontanées qui n’existent jamais aussi profuses dans l’affection qui nous occupe. (Note des traducteurs.)

Malgré le nombre des affections avec lesquelles on peut confondre les végétations adénoïdes, si l’on tient compte de l’àge du malade et des symptômes très nets qu’elles déterminent, il est pratiquement impossible de commettre une erreur de diagnostic.

Anatomie pathologique. — L’examen microscopique démontre que les tumeurs naso-pharyngiennes sont formées

Montrant une petite quantité d’épithélium (Il n’est pas possible de déterminer s’il est cilié ou non) cylindrique recouvrant sa surface, la nature vasculaire do la tumeur, le nombre considérable des cellules qui la décomposent, et deux follicules (analogues à ceux que l’on rencontre dans l’amygdale) : l’un d’eux est rempli de cellules et l’autre

d’un épithélium cylindrique quelquefois cilié, et d’une quantité considérable de tissu adénoïde rétiforme de His, contenant dans sa trame un grand nombre de cellules lymphatiques. On y rencontre parfois de véritables follicules et des glandes agglomérées, de structure éminemment vasculaire. L’élément glandulaire est, d'ordinaire, plus marqué dans les tumeurs enlevées de la voûte du pharynx, tandis que dans celles qui viennent des parois latérales, c’est le stroma de His qui do-

mine. Je suis redevable à M. Butlin, de l’hôpital de Saint- Barthélemy, des admirables dessins qui représentent (fig. 80 et 81) la structure microscopique d’une tumeur adénoïde en-

fig. 81. — Même tumeur avec un plus fort grossissement.

(Le caractère lymphatique ou adénoïde du tissu est évident.)

levée à l’aide de la pince glissante, de la voûte du pharynx d’un enfant de dix ans, atteint de surdité et de nasonnement dans la voix.

Pronostic. — En raison des graves désordres que peuvent produire les végétations adénoïdes, nous ne croyons pas que l’on doive les considérer trop à la légère. D’autre part, et c’est ce qui se produit fréquemment lorsqu’une maladie nouvelle est découverte, on en a peut-être exagéré l’importance. Bien que bon doive très justement considérer cette affection comme sérieuse quand les végétations sont assez considérables pour gêner la respiration nasale ou pour déterminer une inflammation du voisinage de la trompe d’Eustache, on ne doit pas d’ordinaire trop s’en effrayer. Il est, en effet, éminemment probable que dans bien des cas ces tumeurs s’atrophient spontanément chez l’adolescent, alors que d’autre part la cavité naso-pharyngienne augmente de volume, ce qui atténue

les mauvais effets de leur présence. Toutefois, elles peuvent avant l’adolescence déterminer une surdité permanente, donner lieu à une articulation défectueuse et à des déformations du thorax.

Le docteur Meyer m’informe que, d’après son expérience personnelle, les végétations adénoïdes ont une tendance à se reproduire avec une plus grande abondance que précédemment, lorsque la masse tout entière n’a pas été soigneusement enlevée ; mais je ne crois pas que cette observation s’accorde avec l’expérience des autres auteurs qui se sont occupés de la question 1 .

Traitement. — Il doit avoir pour but l’ablation ou la destruction des tumeurs. Quand elles siègent à la voûte, les pinces tranchantes de Lôwenberg (voy. Instruments pour les fosses nasales) ou de Solis-Cohen 2 * * * * * 8 permettent de les enlever facilement. Ces deux médecins paraissent avoir proposé à peu près à la même époque ce mode d’ablation. Cohen fait observer qu’il se sert de pinces coupantes, construites sur le modèle des pinces de Mackensie pour les tumeurs du larynx, muni d’un manche recourbé, conformément à la disposition anatomique des parties dans lesquelles on doit l’introduire 2 .

La forme de l’instrument de Lôwenberg avec la modification apportée par Woakes dans les bords tranchants, me semble préférable; les branches sont en effet plus courtes.et forment avec le manche un angle plus obtus. Chez les enfants que l’on croit devoir se montrer indociles ou qui se refusent à une application répétée de l’instrument — le fait se produit chez ceux de trois ou quatre ans, — j’administre d’or-

1 Pour notre part, nous partageons absolument la manière de voir de

l’auteur et nous considérons l’ablation complète des végétations comme

inutile dans le cas où ces tumeurs n’apportent aucun trouble sérieux

soit à la respiration, soit à l’audition. Ce fait de l’atrophie des tumeurs

adénoïdes avec l’âge est certainement la cause de l’oubli dans lequel on

avait laissé cette étude jusqu’au moment où parurent les travaux de

Lôwenberg et de Meyer sur ce sujet. (Note des traducteurs.)

8 Diseuses of Throat, etc., New-York, 1877, 2e éd., p. 262. L’auteui donne une figure de son instrument.

dinaire du chloroforme. Chez les enfants plus jeunes et chez les adultes, je n’emploie jamais aucun anesthésique. Il est rare que Ton puisse se servir des pinces en tenant le miroir en place; il suffit, le plus souvent, de faire un diagnostic exact et d’introduire les pinces immédiatement après.

Certains opérateurs guident les pinces avec l’index de la main gauche ; cette façon d’agir est rarement nécessaire, excepté quand le malade est anesthésié. Pour l’ablation des végétations de la paroi latérale, Lôwemberg recommande une modification de la cuillère tranchante de Wolkmann, recourbée de façon à pouvoir être facilement introduite dans les arrièrefosses-nasales. Quand on opère avec cet instrument, on doit se servir de l’index de la main libre pour maintenir solidement en place la tumeur. Les pinces que j’ai décrites (fig. 48, p. 60) peuvent parfaitement servir pour cet ordre de végétation. Récemment Meyer a recommandé un instrument à peu près analogue, mais il insiste surtout sur l’emploi de son couteau annullaire (pp. 62 et 63) dont il se sert à peu près exclusivement. En Angleterre, toutefois, les malades redoutent beaucoup le passage d’un instrument d’une certaine grosseur par le nez, aussi presque tous les opérateurs pratiquent l’ablation des tumeurs par l’arrière-cavité des fosses nasales.

Zaufal 1 a réussi à enlever des végétations de la cavité nasopharyngienne en introduisant dans l’un de ses spéculums (fig. 6, p. 17) un fil de fer qu’il pousse fort habilement de manière à former un anneau et à saisir la tumeur. Capart 2 a adopté cette méthode, mais il se sert du serre-nœud galvanique. Cet auteur fait encore usage assez souvent d’une espèce de couteau annulaire porté sur un bouclier métallique qui protège'le doigt (voy. Instruments pour les fosses nasales, fig. 50, p. 63), tandis que Guye 3 , d’Amsterdam, se sert de l’ongle dans le même but.

Au cours de l’opération, il se produit assez souvent de lé-

1 Prag. med. Wochenschr., 1878.

2 Bull. Acad. roy. de méd. de Belg. 1879, 3« série, XIII, 1151.

Trans. Intern. med. Congress. London, 1881, vol. III, p. 290.

POLYPES FIBREUX

gères hémorhagiesqui nécessitentremploid’unehémostatique. On peut pratiquer alors une irrigation d’eau froide, ou faire derrière la luette des insufflations de poudre de tannin ou de matico. En fait, je n’ai jamais observé d’hémorrhagie assez sérieuse pour nécessiter l’emploi d’un autre styptique.

Si l’on fait usage du galvano-cautère, l’instrument de Lincoln (fig. 45, p 59) sera, j’en suis sûr,très commode.

Pour rétablir la respiration par les fosses nasales il est très important de recommander aux malades de tenir la bouche fermée, et pendant le sommeil ils pourront porter, comme le recommande Lôwenberg, une mentonnière munie de liens qu’on attache derrière la tête, ou le respirateur recommandé par Guye i , d’Amsterdam.

La méthode de Lôwenberg 2 me paraît préférable; je l’ai employée une fois ou deux dans ma pratique privée et elle m’a donné des résultats satisfaisants.

POLYPES FIBREUX

Latin Eq. — Polypi fibrosi pharingis nasalis. Polypi nasopharyngei.

Anglais Eq. — Fibrous polypi of the naso-pharynx.

Allemand Eq. — Nasenrachenpolypen.

Italien Eq. — Polipi fibrosi délia faringe nasale.

Définition. — Tumeurs de structure fibreuse, qui naissent généralement de la voûte du pharynx, s'étendent souvent dans les fosses nasales et même dans l'antre, ou bien descendent dans le pharynx jusqu'à l’épiglotte, et lorsqu'elles ont un volume considérable déterminent une déformation considérable de la face, ! obstruction des fosses nasales et parfois une

i Op. cit., p. 70.

* Intern. med. Congress. Bruxelles, 1875.

POLYPES FIBREUX

dyspnée très intense. Ces tumeurs se produisent presque toujours chez l'homme de quinze à vingt-cinq ans, sont généralement uniques , saignent facilement lorsqu’on les touche , quelquefois spontanément , ont une tendance marquée à la récidive après leur ablation , et ont une prédisposition à l'arrêt de développement et même à l'atrophie après vingt-cinq ans.

Histf>rique. — Bien qu’on trouve fort souvent mentionnés dans les auteurs anciens des polypes suspendus dans l’arrière-cavité des fosses nasales, on peut dire que la littérature des fibrômes naso-pharyngiens commence avec le travail de Manne 1 , dans lequel il explique sa méthode pour enlever les tumeurs de ce genre, et qui fut publié dans la dernière moitié du siècle'dernier. Bientôt après, Garengeot 2 traita le sujet d'une façon sommaire et quelques années plus tard, Manne 8 publia un second opuscule contenant quelques observations nouvelles. Taranget 4 et Eustache 8 en publièrent des exemples et Içart®, en 1731, présenta à l’Académie royale de chirurgie de Paris, un mémoire assez bien fait sur les polypes naso-pharyngiens, mémoire qui, de nos jours encore a une certaine valeur en raison du nombre d’observations soigneusement prises qu'il renferme. L’ouvrage de Levret 7 sur les polypes renferme quelques bons conseils pour l'ablation des tumeurs de ce genre, surtout par la ligature, méthode dont cet auteur ingénieux est l’inventeur. Morand 8 , peu après, réussit à enlever un polype avec ses doigts seuls par ce qu’il appelle l’ébranlement, c’est-à-dire en faisant mouvoir la tumeur sur sa base à l’aide d’un doigt introduit aussi profondément que possible dans l’une des narines, tandis qu’un ou deux doigts de l’autre main étaient passés derrière le voile du palais. Quelques années plus

1 Dissertation curieuse au sujet d’un polype extraordinaire qui occupoit la narine droite, qui bouchoit les deux fentes nasales, et qui descendoit par unegrosse masse extirpée à un pastre du Dauphiné. Avignon,

* Traité des opérations de chirurgie. Paris, 1731, t. III, p. 50 et suivantes.

3 Observation au sujet d’un polype extraordinaire. Avignon, 1747.

* Documents inédits de l’Académie royale de chirurgie, publiés par Verneuil. Voyez Gaz. hebd. de méd. et dechir., 15 juin 1860, p. 388.

6 Ibid.

0 Ibid., 20 juillet 1860, p. 465.

7 Obs. sur la cure radicale de plusieurs polypes. Paris, 1771.

8 Opuscule de chirurgie. Paris, 1772, II« partie, p. 196.

POLYPES FIBREUX

tard, Nannoni 1 extirpa un polype par la méthode de Manne. Au commencement de ce siècle, Whately 2 imagina une façon ingénieuse de guider les ciseaux ou les pinces tranchantes vers la base de ces tumeurs. En 1816, Ansiaux 3 rapporte un cas dans lequel il fit usage de la méthode de Manne; n’ayant pas réussi à enlever la tumeur avec les pinces, il la détruisit à l’aide de cautérisations répétées. En 1832, Syme 4 * 6 , à propos d’un polype naso-pharyngien, fit pour la première fois la résection du maxillaire supérieur comme opération préliminaire pour enlever une tumeur n’ayant aucune connexion avec l’os lui-même. Mott 8 ,'d’après Symes, aurait, à peu près à la même époque, pratiqué la résection du maxillaire supérieur dans un cas de polype naso-pharyngien, mais je n’ai trouvé ce fait rapporté nulle part. En 1834, Dieffenbach® publia un certain nombre d’observations de fibrômes enlevés à l’aide du bistouri, des ciseaux, des pinces, ordinairement après division préalable du voile du palais. Ainsi que nous l’avons déjà dit, ce moyen avait été employé avant lui, mais seulement dans le but de se frayer un libre accès vers la tumeur, tandis que Dieffenbach, autant que j’ai pu m’en assurer, fut le premier qui démontra combien cette mesure était utile en elle-même pour remédier à la dyspnée que détermine souvent la présence des polypes volumineux dans la région naso-pharyngienne. Blandin 7 mit en pratique avec quelques succès laméthode d’ébranlement* de Morand, mais il le pratiquait non plus avec les doigts, mais avec les pinces.En 1840, Flaubert 8 enlevale maxillaire supérieurtout entier pour détruire une tumeur qui avait résisté à plusieurs tentatives d’extraction par les procédés ordinaires. Il croyait très certainement être le premier à pratiquer cette opération.é.t de fait l’ablation du maxillaire supérieur, dans les cas de tumeurs n’ayant aucune connexion osseuse; est encore de nos jours appelée opération de Flaubert, par les écrivains français.

1 Nessi : Istituz. di chirurgia. Venezia, 1787, p. 228.

2 Cases of two extraordinary polypi removed from these nose. London,

3 Clinique chirurgicale, t. VIII. Liège, 1816, p. 137 et suivantes.

3 Edin. Med. and surg. Journ., vol. XXXVII, p. 322.

8 Ibid. Cette assertion repose sur une lettre privée de Mott.

6 Chirurgische Erfahrungen. Berlin, 1834. Dritle und vierle Abtheilung, p. 236 et suivantes.

7 Dict. de méd. et de chir. prat. Art. Polypes. Paris, 1835, t. XIII.

8 Arch. gén.de méd. 1840, 3® série, t. VIII, p. 436 et suivantes.

POLYPES FIBREUX

Adelmann 1 a rapporté un casde polype naso-pharyngien volumineux, qui(endehorsdesautres lésions) avait déterminé une perforation de la voûte palatine. Cette ouverture agrandie par une incision du voilé du palais fut utiliséepour arriver jusqu’àla tumeur.Cefait a peut-être donné ridée à Nelaton * de trépaner la voûte palatine, méthode qui, bien que rarement employée en Angleterre parait être en grande faveur chez les chirurgiens français. Nelaton avait porté son attention sur les tumeurs naso-pharyngiennes, leurs insertions et les moyens de les extirper. Bien qu’on ne trouve pas grand’chose à ce sujet dans ses écrits, ses idées ont été exposées, et les cas opérés par lui et ses moyens de traitement ont été rapportés par ses élèves 3 . Chassaignac 4 * , Langenbeck 6 Huguier 8 , Demarquay 7 et Ollier 8 ont imaginé diverses méthodes de résection temporaire du plancher des fosses nasales et d’une partie du maxillaire supérieur. Tandis que Éoux 9 suggérait une méthode de mobilisation du maxillaire supérieur tout entier, permettant au chirurgien de séparer les deux maxillaires et de voir ainsi sur la plus grande étendue possible le pharynx et la base du crâne. Toutefois cette formidable opération n’a jamais été tentée sur le vivant. Les opérations pratiquées par Langenbeck et Von Bruns ont été décrites en 4872 par Paul Bruns 10 qui réclame pour ces derniers le mérite de l’invention de ces méthodes, attribué d’ordinaire à Huguier et àChassaignac. Un remarquable article publié par Gosselin et Denonvilliers 11 a fourni depuis les éléments de la question aux auteurs qui se sont occupés des tumeurs de la cavité naso-pharyngienne. Maisonneuve 12 a modifié l’opération de Manne en pratiquant simplement une

4 Untersuchungen über Krankhafte Zustande der Oberkieferhole. Dorpat und Leipzig, .1844.

2 Botrel : D’une opération nouvelle dirigée contre les polypes nasopharyngiens. Paris, 1849. La première opération de Nélaton fut faite en

3 Botrel, Desgranges, d’Ornellas, Vauthier, Robin-Massé.

,* Traité des opérations chirurgicales , t. II, p. 448.

8 Deutsche Klinik, n° 48, 1859.

8 Bull, de l'Académie deméd. Paris, 28 mai 1861.

7 Gaz. hebd. 29 août 1862, p. 554.

8 Bull, de la Soc. de chir., 1866, p. 263 et suivantes.

8 Gazette des Hôpitaux, 30 juillet 1861.

18 Berlin. Klin. Wochenschrift, vol. IX, pp. 138 et 149.

11 Compendium de chirurgie pratique, vol. III.

42 Gazette hebdomadaire, 2 et 10 septembre 1859, p. 612.

POLYPES FIBREUX

boutonnière au voile du palais au lieu de le diviser dans toute son étendue. D’autre part, le procédé de Nélaton a été également mpdifîé par Richard 1 qui trépane la voûte palatine sans diviser le voile. Robin Massé 2 , en 1864 publia une étude complète des tumeurs nasd-pharyngiennes, d’après les leçons professées par Nélaton. Plusieurs écrivains anglais et américains ont rapporté des cas de polypes fibreux naso-pharyngiens ayant nécessité de graves opérations chirurgicales; citons entre autres Bryant 3 , Cheever 4 , Rouse 5 , Thomas 6 , Waterman 7 , Clark 8 , Cooper Forster 9 , Whitehead' 0 , Sands 11 , BerkeleyHill 12 , Mac Cormac 13 , Ratton 1 *,Ogilvie Will 15 et Henry Morris 16 . Sands 17 , en 1873, donna une très bonne description des divers procédés opératoires employés pour le traitement dece genre de tumeur, et l’année suivante Cheever 18 décrivant une nouvelle méthode de déplacement temporaire du maxillaire supérieur,, comparait avec un grand sens critique les' différentes « opérations préliminaires ». Bensch 19 , en 1878 publia un essai court, mais complet, sur les tumeurs de la cavité nasopharyngienne et le récent article de Spillmann* 0 sur le même sujet est plein de renseignements utiles. Le dernier travail écrit au sujet de ces tumeurs est un article fort instructif de R. P. Lin-

1 Beuf : Des polypes fibreux de la base du crâne. Thèse de Paris, 1857,

2 Des polypes naso-pharyngiens. Paris, 1864.

3 Trans. Path. Soc. London, vol. XVIII, p. 107.

* Boston med. surg. Journ., 11 mars 1869.

6 Lancet, 27 février 1869.

6 Ibid., 1 er mai 1869.

7 Boston med. Surg. Journ., 8 avril 1869.

8 Ibid., 19 octobre 1871.

0 Lancet, 20 mai 1871.

10 New-York Med. Record., 2 janvier 1872.

11 Brown-Sequard’s Arch. ofrned., juin 1873.

12 Lancet, 20 juin 1874.

13 Saint-Thomas's Hosp. Report., 1875, p. 65 et suivantes.

14 Lancet, 3 novembre 1878.

18 Ibid., 6 décembre 1879.

16 Med. Times and Gaz., 4 juin 1881 ; et ibid. 11 juin 1881.

17 Loc. cit.

18 Boston med. surg. Journ., 1874, vol. XC, p. 545 et suivantes.

19 Beitræge zur Beurtheilung der chirurg. Behandlung der Nasenrachenpolypen. Breslau, 1878.

20 Dict. Encyclop. des sciences méd., 1881, 2e série, t. XIII. Art. Nez.

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coin 1 , qui donne les résultats des différents modes de traitement dans cinquante-huit cas.

Etiologie. — Très certainement cette affection est rare. Paget 2 fait observer qu’il n’a jamais eu l’occasion d’observer des tumeurs de ce genre tn situ, et qu’en somme il n’en a vu qu’un très petit nombre de spécimens conservés. Il semble toutefois, d’après les nombreuses observations publiées par les chirurgiens français, que cette affection est moins rare en France qu’en Angleterre. Les fibromes naso-pharyngiens débutent ordinairement entre quinze et vingt-cinq ans ; on les voit naître parfois chez l’enfant, et plus rarement une fois passée la période de l’adolescence. Bensch 3 a réuni 118 cas de tumeurs naso-pharyngiennes ; plusieurs d’entre eux, pour divers motifs, ne doivent pas entrer en ligne de compte. Quelques-unes étaient évidemment des tumeurs malignes, d’autres étaient de structure cartilagineuse ou simplement muqueuse, tandis que plusieurs observations étaient rapportées d’une façon trop incomplète pour qu’on puisse en tenir compte. En laissant de côté ces différents cas, il en reste 66, sur lesquels 58 étaient des hommes âgés de onze à vingt-cinq ans; sur les 8 qui restent, 7 étaient des garçons de dix ans et le huitième une fille de quatorze ans 4 . Le tableau de Bensch contient des exemples de malades des deux sexes 5 âgés de plus de vingtcinq ans, mais alors même que l’on avait affaire à des tumeurs de structure fibreuse, les cas de ce genre, d’après Bensch, ne présentaient pas des caractères cliniques permettant de les considérer comme de véritables polypes fibreux naso-pharyngiens. La statistique de Lincoln comprend 59 exemples de tumeurs naso-pharyngiennes, rapportés au cours d’une

1 Archives of Laryngology, 1883, vol. IV, n» 4, p. 258 et suivantes.

2 Lectures on Surgical Pathology. London, 1870, 3® éd., p. 475.

3 Op. cil., p. 106 et suivantes.

4 II s’agit d’une femme de vingt-cinq ans, mais qui souffrait de cette affection depuis l’âge de onze ans.

‘ Enlre autres, un cas de Verneuil. (Bull, de la Soc. de chirurgie 1873, t. II, 3e série, p. 347.) La malade était une femme âgée de soixantedeux ans.

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période comprise de 1859 à 1873; sur ce nombre, il n’y a pas moins de 38 cas de vrais polypes naso-pharyngiens, tous étaient survenus chez des hommes au-dessous de vingt-cinq ans. Nélaton 1 au reste est allé jusqu’à affirmer qu’il ne connaissait aucun exemple authentique de polype naso-pharyngien développé chez la femme à n’importe quel âge ou chez l’homme au-dessus de vingt-cinq ans. Tout en convenant que cette loi ainsi posée est beaucoup trop absolue, il n’en reste pas moins ce fait que les cas survenus chèz la femme sont une véritable exception.

Il n’est pas démontré que cette affection soit héréditaire, bien qu’on ait rapporté un cas de polype fibreux congénital 2 . Les causes quiamènent le développement des polypes naso-pharyngiens sont inconnues, mais cette affection, suivant toute probabilité, est due à un développement irrégulier, pendant la croissance, du tissu fibreux qui à l’état normal est très abondant à la face inférieure de la base du crâne. L’âge (quinze à ving-cinq) auquel ces tumeurs ont le plus de tendance à se développer est précisément celui pendant lequel les tissus fibreux de l’organisme sont à la période là plus active de leur développement. C’est alors que les ligaments articulaires acquièrent leur complète solidité et il ne paraît pas invraisemblable qu’une activité plastique exagérée puisse, pendant cette phase du développement organique, donner lieu à ces redoutables tumeurs.

Symptômes. — Au début, le malade s’aperçoit que l’une ou l’autre narine est obstruée ; il éprouve en même temps une sensation désagréable au niveau des orifices postérieurs des fosses nasales. A mesure que l’affection se développe, l’obstruction des deux fosses nasales devient complète, et si la tumeur fait saillie dans le pharynx, la dyspnée est souvent très intense. Le malade est ordinairement sourd d’une oreille et

1 Rapport sur les progrès de la chirurgie, par MM. Denonvilliers, Nélaton, Velpeau, etc. Paris, 1867, p. 325.

* Voisin. Cité par Verneuil. Gaz. heb., 1860. D’après les « Documents inédits tirés des archives de l’ancienne Académie de chirurgie »

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quelquefois les deux sont atteintes. L’articulation de la parole est souvent indistincte, à cause de la pression exercée par la tumeur sur le voile du palais ; la dysphagie vient en outre parfois compliquer la situation. Un curieux symptôme, observé dans plusieurs cas de cette affection, est la léthargie; le malade s’endort alors même qu’il se tient debout. Whately 1 a donné de remarquables exemples de ce symptôme : un malade s’endormait dans sa boutique en servant un client, ou dans la rue étant à cheval ; un autre, apprenti coiffeur, s’endormit en frisant les cheveux d’un client et laissa tomber le fer chaud sur sa tête 2 . Une grande sensation de fatigue accompagne ce sommeil 3 . Il existe d’ordinaire une abondante sécrétion purulente, qui exhale parfois une odeur fétide.

Les épistaxis sont la règle; elles sont parfois très graves. Ainsi Whately rapporte le cas d’un malade qui eut des saignements de nez à trois reprises différentes dans l’espace d’un an; l’hémorrhagie durait chaque fois 6 jours, la quantité de sang perdue était de deux litres à deux litres et demi. Les hémorrhagies sont quelquefois si fréquentes et si abondantes qu’elles réduisent le malade à un état d’anémie dangereuse.

La rhinoscopie postérieure permet au début d’apercevoir la tumeur; on peut aussi la sentir avec le doigt. Elle est ordinairement lisse, dure et résistante, de coloration rouge ou pourprée et souvent ulcérée et recouverte d’une sécrétion sanieuse. La tumeur est ordinairement pédiculée; le plus souvent toutefois le pédicule est large. On a beaucoup discuté sur le point d’insertion exact de ces fibromes. On admet d’ordinaire qu’ils

1 Op. cit., pp. 3 et 20.

2 Op. cit., p. 2.

3 Ce fait peut s’expliquer par la gêne respiratoire apportée par la tumeur; on observe également ce symptôme chez les adultes porteurs de grosses amygdales obstruant l’arrière-gorge et apportant un obstacle à l’hématose. Nous avons eu l’occasion d’observer un exemple de ce genre chez un homme de quarante ans qui, une fois débarrassé de ces troubles, a repris sa vitalité ancienne et son énergie habituelle, ne s’endormant pas au moindre repos. (Note des traducteurs.)

* Robin-Massé, Op. cit., p. 12.

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peuvent naître sur le vomer, la face interne de l’apophyse ptérygoïde, à la partie antérieure de la face supérieure des premières vertèbres cervicales, et de fait sur toutes les parties delà voûte ou des parois latérales de la cavité naso-pharyngienne. Cependant, Nélaton 4 , dont les idées sont généralement admises en France, soutient que le point d’origine primitif est, dans tous les cas, le périoste qui recouvre un espace limité de la face inférieure de la base du crâne, correspondant à l’apophyse basilaire de l’occipital et au corps du sphénoïde. Il affirme que lorsque la tumeur paraît être insérée sur d’autres points, soit dans la cavité naso-pharyngienne, soit dans le nez, cela prouve simplement qu’il existe des adhérences secondaires contractées par la tumeur au cours de son développement. On peut admettre cette théorie comme exacte au moins dans la grande majorité des cas. Dans le but de s’assurer de l’origine exacte de la tumeur, il est souvent utile d’introduire un stylet par les fosses nasales, tandis que le doigt est porté dans la bouche ; on peut alors imprimer au polype des mouvements et déterminer ainsi plus facilement ses rapports. A mesure que la tumeur s’agrandit elle devient visible dans le pharynx, tandis que dans d’autres cas où elle est suspendue dans la gorge, on peut agrandir le champ opératoire en tirant en avant le voile du palais. Les symptômes ultérieurs dépendent de la direction que prend le néoplasme au cours de son développement. S’il s’étend dans la gorge, il repousse le voile du palais en avant et gêne ainsi la déglution, il amène ordinairement aussi une inflammation de la trompe d’Eustache qui devient le point de départ d’un catarrhe de l’oreille moyenne et détermine une surdité considérable. Si la tumeur se développe dans les fosses nasales elle peut séparer les os du nez l’un de l’autre, amener l’élargissement du dos du nez en même temps qu’elle sépare les yeux et qu’elle repousse le globe oculaire hors de l’orbite, déterminant ainsi cette difformité hideuse à laquelle on a donné le nom de face de grenouille ( frog-face). Elle peut aussi comprimer le canal lacrymal et amener de l’épiphora. Si la masse s’étend au-dehors elle peut causer un déplacement du globe, déterminer une exophthalmie et même une inflammation qui

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amène la destruction de l’œil, ou, pénétrant dans l’antre, déterminer un gonflement considérable de la joue. La tumeur produit un effet analogue quand elle se porte vers la fissure ptérygo-maxillaire et s’étend vers la joue au-dessous de l’apophyse zygomatique. Ce que l’on doit le plus redouter, c’est que le néoplasme ne se propage en haut vers la base du crâne, ne s’ouvre une issue dans la cavité crânienne et ne détermine la compression ou la destruction de la substance cérébrale. On doit faire observer cependant que la paroi crânienne peut être perforée ou érodée sur une étendue considérable par la tumeur sans qu’il se produise des troubles notables du côté du cerveau 1 .

Diagnostic. — Au début, la rhinoscopie et l’examen digital permettent de reconnaître la maladie et lorsqu’elle est un peu avancée il est à peine possible de la confondre avec une autre affection. Il est souvent impossible, sans examiner la tumeur au microscope, de distinguer un fibrome d’un sarcome, mais l’âge et le sexe du malade seront d’un grand secours pour arriver à se faire une juste idée de la nature du mal.

Les tumeurs cartilagineuses sont si rares dans la cavité naso-pharyngienne que nous n’avons pas à en tenir compte ; quant aux tumeurs osseuses elles n’ont jamais été observées dans cette région. On a rapporté de curieuses et presque inévitables erreurs du diagnostic. Un cas bien connu est celui dans lequel Vacca Berlinghieri 2 croyant extraire un polype enleva un névrôm e de la grosseur d’une pêche qui siégeait sur la seconde division du nerf de la cinquième paire. On peut citer encore le cas déjà mentionné (p. 184) dans lequel une hernie du cerveau simulait un polype. L’ophthalmoscope peut révéler l’existence d’une compression du nerf optique, mais dans un cas rapporté par Ollier 3 les symptômes cérébraux se produisi-

1 Petit, dans sa thèse, en rapporte plusieurs cas : De quelques considérations sur les polypes naso-pharyngiens et leurpropaqalion au cerveau. Paris, 1881, pp. 25,26, 32 et 37.

1 Arch. gén., t. XXIII, p. 431.

Bull.de la Soc. de chirurgie, 1866, p. 264.

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rent sans qu’on put observer aucune trace d’atrophie du disque optique.

Anatomie pathologique. ■— Les polypes fibreux du pharynx nasal présentent les caractères ordinaires des fibromes. Ils sont excessivement denses et ne diffèrent des tumeurs sem^ blables des autres parties du corps que par l’absence de fibres élastiques. Les vaisseaux contenus dans l’épaisseur de la tumeur sont ordinairement petits, mais ceux qui rampent à la surfaee ont souvent un très gros calibre. D’après Gross *, les parois de ces vaisseaux sont très fragiles, et c’est à cette particularité qu’il attribue leur tendance à saigner, tendance qui est favorisée par ce fait que les vaisseaux sont entourés d’un tissu fibreux très dense qui ne leur permet pas de se rétracter quand ils ont été rompus. Muron 2 , qui a soigneusement examiné un polype enlevé par Yerneuil chez un enfant de quinze à seize ans, fait observer que dans ce cas les vaisseaux étaient nombreux et avaient pour la plupart une structure plus ou moins embryonnaire. Les parois des plus petits d’entre eux étaient composées d’une eouche de petites cellules fusiformes; d’autres avaient deux couches, et quelques autres trois ou quatre. Les vaisseaux complètement organisés et présentant les trois tuniques ordinaires étaient en très petit nombre. Parfois, une portion considérable de la tumeur est formée de véritable tissu érectile 3 , et dans les cas de ce genre les hémorrhagies sont naturellement très fréquentes. Yirchow 4 pense que dans quelques-uns des cas de ce genre cette structure particulière est due à la prolifération du tissu caverneux normal qui recouvre les cornets.

Pronostic. —• Il est défavorable à moins que l’affection ne soit reconnue et traitée au début. La seule circonstance satisfaisante, c’est que ces tumeurs ne tendent pas à s’accroître,

* System of surgery. Philadelphia, 1872, 5® édit., p. 371,

8 Bull, de la Soc. de biologie, 3 juillet 1869, p. 223.

3 E. Neumann : Virchow’s Archiv. Bd. XXI, p. 280.

1 Die Krankhaften Geschwülste. Bd. III, p. 463.

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mais plutôt à se résorber et à s’atrophier après vingt-cinq ans. De sorte que si par des tentatives répétées d’extraction, l’on parvient à maintenir la tumeur dans de justes limites on peut espérer la voir s’arrêter spontanément et disparaître, une fois passée la période de l’adolescence. Le seul exemple de disparition de la tumeur sans intervention a été rapporté par Laffont 1 . Le malade était un homme de vingt-quatre ans qui présentait depuis trois ou quatre ans les symptômes caractéristiques des polypes fibreux ; lorsqu'on l’examina pour la première fois, on put constater une tumeur naso-pharyngienne volumineuse qui se prolongeait dans les fosses nasales et vers la joue.

Comme il n’y avait pas urgence, on différa l’emploi des moyens chirurgicaux, et quelques mois après, lorsque le malade revint, il restait à peine quelques traces de la tumeur. Les polypes fibreux naso-pharyngiens tombent aussi quelquefois spontanément. Tel est le cas rapporté par Birkett 2 , la tumeur se détacha d’elle-même après plusieurs hémorrhagies successives, qui avaient nécessité la ligature de la carotide primitive gauche. Un autre exemple de chute spontanée, d’une tumeur naso-pharyngienne qui avait récidivé après l’ablation à l’aide des pinces, a été observé chez une femme à l’hôpital Saint-Georges 3 . Dans ce cas la tumeur disparut « si

complètement.qu’on ne put en trouver plus tard aucune

trace ».

Traitement. — Les méthodes de traitement des polypes naso-phetryngiens sont appelées à subir des modifications fondamentales. En effet, jusqu’à une époque relativement récente, règle générale, les polypes acquéraient des dimensions considérables avant qu’on put être fixé sur leur nature véritable et même dans quelques cas sur leur existence. Mais de nos jours les fosses nasales et la cavité naso-pharyngienne

* Gaz. hebdorn., 15 janvier 1875, p. 37.

* Brit. med. Journ., 13 février 1858, p. 119.

3 Ibid., 23 janvier 1858, p. 61.

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peuvent être explorées par l’inspection directe et l’on est sûr de pouvoir observer un fibrome à une période de son développement où il est encore justiciable d’un traitement relativement bénin. Il est par conséquent très probable que les graves opérations dites préliminaires, que l’on doit décrire encore à l’heure actuelle, deviendront absolument hors de saison et que le galvano-cautère appliqué par les voies naturelles pourra dans une large mesure prendre le pas sur toutes les autres méthodes. La tumeur, cependant, peut avoir acquis un développement considérable avant que le malade ait été soumis à l’observation; dans les cas de ce genre la première question qui se pose au chirurgien est de décider s’il doit recourir à un traitement radical ou adopter simplement des mesures palliatives. La tendance naturelle de ces tumeurs à s’arrêter après vingt-cinq ans constitue un argument puissant en faveur de ceux qui soutiennent qu’on ne doit instituer aucun traitement actif, en dehors de ce qui est absolument nécessaire pour obvier aux symptômes urgents. Gosselin 1 nous en a donné un exemple excellent. Les symptômes ordinaires de l’affection avait pour la première fois éveillé l’attention du malade, vers l’âge de seize à dix-sept ans, mais ce n’est que trois ans plus tard qu’il vint réclamer les conseils d’un médecin. Presque toutes les méthodes furent employées pour l’extirpation radicale de la tumeur, mais la récidive survint très rapidement après chaque opération, et finalement Gosselin fut obligé de garder le malade à l’hôpital pour lui permettre de recouvrer ses forces en vue d’une intervention nouvelle. Mais la face du malade se déforma d’une façon hideuse, et il ne tarda pas à présenter les symptômes très nets de compression cérébrale, de plus, la déchéance vitale avait atteint ses dernières limites. Gosselin le croyait irrévocablement voué à une mort prochaine. Il revit, cependant, le malade une fois encore lorsqu’il eut atteint vingt-cinq ans et fut très étonné de voir, que bien qu’on n’eût fait aucune tentative nouvelle d’extirpation

1 Clinique chirurgicale de l’hôpital de la Charité. Paris, 1873, t. I, Leçon 8«, p. 92.

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pendant ce laps de temps, toute trace de tumeur avait disparu. Gosselin conclut, de ce fait, que tant que les symptômes urgents, tels que la gêne respiratoire ou à la déglutition, les hémorrhagies nasales abondantes, peuvent être combattus par l’ablation partielle de la tumeur, on doit éviter une extirpation radicale. Si, lorsque la période de l’adolescence est passée, la tumeur n’est pas complètement résorbée, on peut alors tenter son extirpation avec l’espérance bien fondée qu’il ne se produira pas de récidive.

Le galvano-cautère, ainsi que nous l’avons déjà fait observer, est appelé plus tard à prendre le pas sur toutes les autres méthodes de traitement, et les résultats récemment publiés par Lincoln 1 démontrent d’une manière concluante que son action est des .plus efficace quand la tumeur est de grosseur moyenne. Trois fois il en a fait usage et n’a jamais eu de récidive depuis l’opération. Les deux premiers, malades opérés depuis huit ans, n’ont plus éprouvé aucun symptôme de la maladie ; le troisième ne présentait aucun signe de récidive onze mois après l’opération. On doit noter que les malades avaient chacun quinze, dix-sept et vingt et un ans, de sorte qu’ils se trouvaient tous à la période où le développement des fibromes se fait avec le plus d’activité. Lincoln 2 cite des cas traités au galvano-cautère par Gulcke et Roth ; dans le premier il ne se produisit aucun signe de récidive pendant quatre ans et demi ; dans le second, le malade est resté deux ans et demi sans présenter aucun signe de l’affection.

La meilleure méthode dans l’emploi du galvano-cautère consiste à enlever la tumeur par l’anse galvanique introduite par la bouche ou les fosses nasales. On doit ensuite détruire soigneusement le pédicule à l’aide de cautérisations galvaniques faites à des intervalles plus ou moins espacés, suivant qu’on le juge convenable ; une cautérisation par semaine suffit dans la plupart des cas. L’instrument le plus simple et le

4 Arch. of Laryngology, 1883, vol. IV, n" 4, p. 258 et suivantes,

* Àrch. of Laryngology, 1883, vol. IV, n°/i,pp, 274, 275.

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plus convenable dans les cas de ce genre est l’électrode rétronasal de Lincoln (fig. 45, p. 59).

Parmi les autres méthodes de traitement, nous devons mentionner : Yélectrolyse, la ligature, Y ablation par Yécraseur, Y arrachement, Yexcision, le broiement, Y enlèvement avec les ciseaux, le thermo-cautère et les applications caustiques.

Électrolyse. — On peut employer pour l’électrolyse une batterie donnant un courant continu, de moyenne intensité. L’opérateur doit, en passant derrière la luette, introduire dans la tumeur une ou plusieurs aiguilles reliées au pôle négatif, tandis que le néoplasme est mis en rapport avec le pôle positif au moyen d’une aiguille introduite par les fosses nasales, ou au moyen d’un électrode muni d’une éponge et mis en contact avec le sternum. Les aiguilles les plus convenables pour l’électrolyse des tumeurs rétro-nasales ont été inventées par Cohen 1 . L’opération doit durer dix minutes ou un quart d’heure chaque fois, et l’on peut la répéter chaque jour ou tous les deux jours.

Nélaton 2 , Paul Bruns 3 , Giniselli 4 , Fischer 5 et Lincoln 6 ont rapporté des exemples dans lesquels ce mode de traitement a été employé avec succès. Dans le cas de Nélaton, une tumeur volumineuse, saignant facilement et qui avait résisté au cautère et aux caustiques, fut 'détruite par l’électrolysé en six "séances. Dans le cas de Bruns, un polype considérable, que l’on avait en vain essayé d’enlever au serre-nœud, fut également détruit au moyen de l’électrolyse. Mais, dans ce cas, le traitement dût être continué pendant onze mois ; l’on dut faire 130 séances de chacune un quart d’heure de durée. Dans le cas

1 Diseuses of lhe throat and nasal passages. New-York, 1879, 2 e éd.,

3 Robin-Massé : Des polypes naso-pharyngiens. Paris, 1864, p. 78.

3 Berlin Klin., Wochens. Juillet 1872, n° 27, p. 321 n° 28, p. 336.

3 Gaz.méd., 1866, p. 223.

6 Wien. med. Wochens. 1865, n° 61.

6 Naso-pharyngeal polypi, Saint-Louis, 1879, p. 6 et suivantes. Extrait du « Saint-Louis, Med. and surg. Journal ».

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de Lincoln on eut recours à l’électrolyse comme traitement palliatif, la faiblesse du malade ne permettant pas une intervention radicale. On fit vingt-deux séances, le traitement fut continué pendant environ un an. Au bout de ce temps, la tumeur « s’était rétrécie dans tous ses diamètres, et l'état général du malade s’était tellement amélioré que le reste de la tumeur put être enlevé avec l’écraseur ». Dans le cas de Gosselin 1 , que nous avons déjà cité, l’électrolyse fut une des méthodes employées, et elle le fut dans d’excellentes conditions. Mais on observa que, bien qu’après chaque séance le volume de la tumeur fût diminué, cette diminution était si légère que le terrain perdu était regagné par le développement naturel du néoplasme, dans l’intervalle qui séparait chaque application d’électro-puncture, de sorte qu’il n’y avait, en réalité, aucun progrès vers la guérison. On doit ajouter que, dans ce dernier cas, l’opération était si douloureuse qu’elle était redoutée du malade, qui cependant avait supporté sans trop se plaindre des examens répétés et plusieurs tentatives faites pour enlever sa tumeur par l’excision, la ligature et les caustiques.

Ligature. — Dès les premiers temps de l’histoire de la chirurgie, on a fait usage des ligatures pour enlever les tumeurs de ce genre. Quand la production morbide a été soigneusement mise à découvert par une « opération préliminaire », il est ordinairement facile d’appliquer une ligature, mais quand la strangulation du néoplasme a été faite par les voies naturelles , il est souvent très difficile de placer une ligature circulaire sur le pédicule de la tumeur. Pour arriver à ce résultat, on a inventé une immense variété d’instruments ; de fait, presque tous les chirurgiens qui ont eu l’occasion d’appliquer cette méthode ont imaginé un procédé nouveau. La méthode la plus simple est peut-être celle que recommande Dubois 2 . Elle consiste à passer une double ligature à travers un bout de sonde élastique de 15 à 20 centimètres de longueur, auquel on a attaché un

1 Loc. cit.

8 Gazette des hôpitaux, février 1863.

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morceau de fil coloré. Gomme les bouts de la ligature sont graduellement tirés dans les narines au moyen delà sonde de Belloq, le chirurgien peut, avec ses doigts introduits dans la bouche du malade, faire passer l’anse sur le pédicule de la tumeur. Quand le cordon est en place, on enlève le bout de sonde au moyen du fil coloré. La plus grave objection qu’on puisse faire à cette méthode, c’est que dans bon nombre de cas, il est impossible de l’employer, car le chirurgien ne peut atteindre le pédicule avec le doigt. L’emploi de la ligature présente quelque danger quand la tumeur est volumineuse; on peut craindre en effet qu’elle ne se détache pendant le sommeil et ne tombe dans la gorge, amenant ainsi la mort par asphyxie. Dans les cas de ce genre, on doit avoir soin de passer dans le corps de la tumeur un fil qui ressort par la bouche et dont les deux bouts sont attachés derrière les oreilles. On doit veiller le malade pendant son sommeil, dans le but d’enlever le polype, s’il vient à se détacher.

Le grand avantage de la ligature est de réduire à son minimum les dangers de l’hémorrhagie pendant l’opération. Le désavantage, c’est qu’elle est souvent fort difficile à appliquer, à moins d’une opération préliminaire, et que, lorsque la masse de la tumeur a été enlevée, il reste un moignon qui lui permet de se reproduire de nouveau.

Ablation avec l’écraseur. — On doit faire usage d’un instrument puissant, légèrement recourbé, et, après avoir fait un anneau de grandeur convenable, on doit le porter en haut, derrière la luette, de manière à entourer la tumeur le plus près possible du pédicule. Dans quelques cas, il est plus facile de passer le fil derrière la tumeur en l’introduisant plié en deux par les fosses nasales. Dans les deux cas, lorsque le fil entoure Je polype, on fait passer les deux bouts dans les yeux de l’écraseur et on rétrécit graduellement l’anneau.

Arrachement. — Gomme pour les polypes muqueux, l’arrachement avec la pince a ses avantages. Mais au lieu des instruments délicats dont on fait usage pour ces tumeurs molles,

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pour les polypes fibreux, on doit se servir de pinces puissantes. Elles doivent être recourbées à angle obtus, avoir des mors rugueux ou même dentelés, pour permettre à l’opérâteur de saisir fortement la tumeur.

On doit, autant que possible, saisir la tumeur à sa base et tordre le pédicule autant que l’espace dont on dispose peut le permettre. Les polypes fibreux sont tellement résistants que, même lorsqu’on fait usage de pinces très fortes, leurs branches sont souvent tordues et deviennent ainsi hors d’usage. On peut quelquefois saisir la tumeur avec les doigts et la tordre, mais rarement avant de l’avoir mise à découvert par une opération préliminaire. Dans tous les cas, il est très important de suivre avec soin tous les prolongements de la tumeur qui ont pénétré dans le nez, la fissure sphénoïdale ou l’antre et de les déraciner soigneusement. Le grand avantage de l’arrachement quand la tumeur n’est pas très volumineuse c’est que celle-ci peut être enlevée sans opération préliminaire, et que souvent on l’enlève avec ses racines. On peut lui objecter que les polypes étant très denses exigent pour être arrachés, le développement d’une force considérable 1 et que des accidents sérieux peuvent être le résultat d’une violence irréfléchie. Bien que Icart 2 ait rapporté un cas dans lequel il arracha un fragment d’ethmoïde large comme une pièce d’un sou sans qu’il en soit résulté aucun accident fâcheux, on ne doit pas oublier que deux des malades opérés par Ollier 3 moururent de complications cérébrales consécutives à l’arrachement. Dans l’un de ces cas, à l’autopsie, on trouva que la tumeur avait envahi le lobe cérébral moyen. Cooper Forster 4 a également perdu un malade douze jours après l’arrachement ; à l’autopsie, on trouva une fracture de la lame criblée de l’ethmoïde avec une inflammation généralisée de l’arachnoïde et un abcès localisé à l’écorce de

1 G est ce que fait particulièrement observer Ollier, le chirurgien bien connu de Lyon qui, si l’on considère 1a, rareté de ces tumeurs, a acquis a ce sujet une expérience très peu commune.

8 Loc, cil.

3 Spillmatln : Dict. éhcyclop. des sc. médicales, 2« sérié,t. XllI, p.100.

4 Lancet, 20 mai 1871.

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la substance cérébrale. Une grande partie de la tumeur n’avait pas été enlevée, et il est probable que ces diverses lésions étaient dues à l’opération.

Excision. — Elle se fait avec un bistouri mousse, elle a été fréquemment pratiquée par Dieffenbach, qui, malgré des excisions largement faites de la tumeur, ne paraît pas avoir eu jamais d’hémorrhagies graves ; mais les cas de 'ce genre sont exceptionnels, car Déguisé 1 , Yerneuil 2 3 et Dumenil 8 ont rapporté des faits dans lesquels, après l’incision de la tumeur, une hémorrhagie foudroyante enleva le malade. Whately a réussi à guérir un cas très grave, par l’excision ou plutôt par l’amputation faite à l’aide d’un couteau courbe. Sa façon d’opérer est à la fois simple et ingénieuse. Il faisait passer par les fosses nasales, autour de la tumeur et dans le pharyx un fil et qu’il faisait ensuite ressortir par la bouche. Il passait ensuite le bout du fil dans un orifice situé près de la pointe du couteau, l’extrémité nasale du fil était tenue tendue par un aide etl’autre extrémité par la main gauche du chirurgien, qui faisait ainsi courir le long du fil, le couteau dont la pointe était soigneusement cachée jusqu’à la partie supérieure du pharynx, où le bord tranchant était guidé vers la base de la tumeur, que l’on pouvait ainsi sectionner. Bien que la base du fibrome au point de section fût de 3 cent. 1/2 de ^diamètre, il ne se produisit aucune hémorrhagie grave 4 5 . Toutefois, malgré les expériences de Dieffenbach et de Whately, le danger de l’hémorrhagie doit faire rejeter ce mode de traitement.

Broiement. — Cette méthode n’a jamais été beaucoup employée. Yelpeau 8 essaya de faire usage de pinces puissantes armées de fortes dents. Il saisit ainsi différentes portions de la tumeur, qui furent comprimées avec force et put ainsi dé-

1 Bull, de là Soc. de chir. 13 mars 1861.

s Ibid. 1870.

3 Ibid. 18 juin 1873.

* Cases of two extraordinary polypi, etc. London, 1805, p. 14.

5 Bull, de thérapeutique, 1817.

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truire une grande partie du néoplasme. Les portions qui avaient été broyées et les parties du polype situées à leur voisinage immédiat furent ensuite éliminées par suppuration. Bien que Dolbeau 1 et Jarjavay 2 aient publié des cas dans lesquels ce traitement a été employé avec succès, il détermine si facilement la septicémie qu’il est tombé en désuétude.

Enlèvement a l’aide des ciseaux. — Ce mode de traitement a eu beaucoup de vogue. Mais, bien qu’il fût en grande faveur au xvi° et au xvu® siècle, pour l’ablation de toute espèce de tumeurs, il ne paraît pas avoir été employé dans le traitement des polypes naso-pharyngiens avant d’avoir été préconisé par Borelli 8 . La méthode a été suivie plus tard par Guérin 4 , Bonnes 8 etHergott 6 , maiselleexige une opération préliminaire, excepté quand la tumeur est attachée à la base du crâne. Dans les cas de ce genre, la méthode la plus convenable consiste à introduire dans les fosses nasales une gouge extrêmement fine et à la pousser le long de la voûte du pharynx.

Bien que cette méthode n’ait qu’une application très limitée pour l’ablation des tumeurs elles-mêmes, elle a été très employée pour détruire le pédicule quand la masse de la tumeur a été enlevée par un autre moyen. Baudrimont 7 cependant affirme que sur 8 cas opérés par Diefifenbach et dans lesquels l’enlèvement avec le ciseau avait été fait, la tumeur récidiva 7 fois ; tandis que, dans huit autres cas dans lesquels la cautérisation fut faite il ne survint aucune récidive. Ollier 8 , d’autre

‘Spillmam : Loc. cit., p. 101.

4 Ibid..

3 Gaz. des hôpitaux, 1860, p. 179.

1 Bull, de la Soc. dechir. 24 juin 1866.

8 Ibid., 14 juillet 1869.

1867 Cité Pai ' P ° Stel : Des polypes naso ~Pharyngiens. Thèse de Paris,

De la méthode nasale dans le traitement des polypes naso-pharungiens. Thèse de Paris, 1869.

* J raité expérimental et clinique de la régénération des os. Paris,

loüi, p. 48y.

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part, affirme n’avoir confiance en aucune autre méthode de traitement des polypes naso-pharyngiens, si ce n’est l’arrachement suivi d’un raclage énergique avec la gouge ; et il n’est satisfait que lorsque ce dernier procédé a été soigneusement employé, au point de mettre tout à fait à nu le tissu osseux de l’apophyse basilaire de l’occipital. Tout en admettant que le périoste qui fournit à la tumeur les éléments de récidive doit être complètement détruit, mous devons faire quelques réserves au sujet de l’emploi d’un raclage trop énergique. Dans un cas arrivé à notre connaissance, un illustre chirurgien, mort à l’heure actuelle, fit pénétrer le ciseau jusque dans le cerveau du malade en raclant la voûte du pharynx.

Thermo-cautère. — Le fer rouge, employé par les chirurgiens anciens, a fait place aux méthodes perfectionnées, pour l’application du cautère actuel.

Le thermo-cautère de Paquelin est utile dans certains cas, et Nélaton a employé avec succès la simple flamme du gaz pour cautériser le pédicule d’une tumeur qui avait été enlevée. Dans ce but, il fit usage de petites poires en caoutchouc pleines de gaz communiquant à un tube élastique, auquel on pouvait adapter plusieurs becs de calibre différent. Le bec était muni d’un robinet permettant de régler exactement son application. Par ce moyen, il put cautériser très rapidement et soigneusement les parties malades, et le rayonnement était si faible qu’on pouvait tenir le doigt à 1 centimètre 1 /2 de la flamme sans percevoir la moindre sensation de chaleur.

Caustiques. — On a employé divers agents caustiques appliqués de différentes manières. Nélaton a traité quelques cas par des applications d’acide nitrique, porté sur la tumeur au moyen d’un tube en verre convenablement recourbé. Mais, malgré toutes les précautions ; les vapeurs de cet acide peuvent s’échapper et donner lieu à une violente dyspnée. En outre, pour produire quelque effet, le remède doit être appliqué tous les jours pendant des mois. Plusieurs chirurgiens français ont

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recommandé la pâte de Canquoin, et Desgranges 1 a imaginé un appareil particulier pour maintenir, aussi longtemps qu’il est nécessaire, la pâte en contact avec les parties que l’on veut détruire. Il consiste en une mince lame métallique, à la face supérieure de laquelle on place le caustique ; l’appareil est maintenu en place par deux bandes métalliques que l’on attache autour de la tête. Bien que je n’aie jamais eu l’occasion de les employer dans les cas de polypes fibreux naso-pharyngiens, je crois que les'flèches caustiques* dont je me sers quelquefois pour les bronchocèles fibreux peuvent encore ici rendre de bons services.

Pour l’emploi des caustiques, les chirurgiens français distinguent deux méthodes, à savoir : 1 e procédé rapide et le procédé lent. Le premier consiste à cautériser largement le moignon après que la masse de la tumeur a été enlevée. Le second, après l’opération préliminaire, à conserver pendant quelques semaines un libre accès à la base de la tumeur et à faire des applications caustiques tous les deux ou trois jours. Le traitement lent est plus facile à employer à travers la plaie laissée par « l’opération palatine » de Nélaton. On peut lui objecter qu’il en résulte presque nécessairement une fissure permanente de la voûte palatine ; taudis que, dans les cas d’opération, pratiquées sur la face, en maintenant la plaie ouverte pendant un certain temps, on s’expose à donner lieu à une difformité hideuse.

Opérations préliminaires pour donner accès aux polypes naso-pharyngien s. — Bien qu’on ait fait plusieurs tentatives pour dilater l’orifice des narines au moyen de racine du serpentaire, de gentiane, avec des éponges et plus récemment avec des tiges de laminaria, ces diverses méthodes n’ont aucune valeur pratique, et, en raison de la situation de la tumeur qui est fréquemment inaccessible, et du nombre et du volume de ses prolongements, il est souvent nécessaire de la mettre à dé-

* Ga - z ette hebdom 30 juin 1854, p. 633 et suivantes.

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couvert par une opération préliminaire. On avait compris cette nécessité à une époque très reculée et dans le court historique qui précède le chapitre sur les « Polypes du nez » (p. 169 et suiv.), nous avons vu qu’Hippocratesrecommandait d’ouvrir la cavité des fosses nasales quand l’application du cautère actuel était jugée nécessaire. Une opération de ce genre paraît avoir été faite fréquemment aux xvi 0 et xvn e siècles, mais elle était tombée en désuétude à l’époque où elle fut remise en honneur par Dieffenbach *. Elle a subi depuis diverses modifications en rapport avec les exigences de chaque cas particulier. Les anciens chirurgiens pratiquaient une incision le long de la partie médiane du dos du nez ; mais, dans le but de masquer autant que possible la cicatrice, Garengeot 1 2 conseilla de faire l’incision le long du sillon génio-nasal.

Plus tard, on a pratiqué des opérations encore plus graves : on a mis à découvert la cavité naso-pharyngienne par la résection du maxillaire supérieur ou bien l’on s’est frayé un accès vers la tumeur par la division de la voûte palatine. Aussi le chirurgien doit-il connaître les principales opérations préliminaires qui ont été faites dans le but d’enlever les polypes naso-pharyngiens. Ce sont les suivantes : 1° opérations nasales; 2° maxillaires; 3° palatines.

Ces diverses méthodes font courir par elles-mêmes au malade de sérieux dangers. Sédillot 3 et Demarquay 4 perdirent chacun un malade qui mourut d’hémorrhagie au cours d’une opération préliminaire et, sur 21 observations réunies par Lincoln 5 , dans lesquelles on dut faire une opération préliminaire,

1 Op. cit.

2 Traité des opérations de chirurgie. Paris, 1731, 2e éd., t. III,p. 35.

3 Spillmann : Op. cit., p. 145.

* Ibid., p. 146.

8 Loc.cit., pp. 264-281. Le tableau de Lincoln renferme cinquante-huit cas de tumeurs de la cavité naso-pharyngienne. Sur ce nombre on compte sept observations de tumeurs malignes, trois de polypes libromuqueux, et dix dans lesquels la nature de la tumeur n’a pas été indiquée, mais pour lesquelles il s’agissait évidemment (à cause de l’âge ou du sexe du malade) de véritables polypes fibreux. Je ne considère cependant que trente-huit cas comme étant des observations de l’affection qui

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naire, trois malades moururent 1 pendant l’opération, et quatre* succombèrent quelques heures après. Dans le cinquième 8 cas, l’hémorrhagie faillit amener la mort du malade pendant l’opération. Si l’on accepte dans son ensemble les la statistique de Lincoln, les résultats sont encore moins favorables, car sur trente-neuf cas dans lesquels on pratiqua une opération préliminaire on compte huit cas de mort. Dans quelques-uns d’entre eux, il est vrai, il s’agissaitévidemment de tumeurs malignes; ils ne doivent par conséquent pas entrer en ligne de compte. Et même pour les vingt-un malades évidemment porteurs de fibrômes, on ne doit pas oublier que l’opération préliminaire fut jugée nécessaire en raison du volume énorme de la tumeur, et que la mort fut en grande partie le résultat de la force que l’on dut inévitablement employer pour détacher le polype de ses insertions. On doit aussi tenir compte de la faiblesse et de l'état anémique des malades soumis à l’opération. Aussi n’est-il guère juste de comparer entre elles les statistiques des cas opérés après une opération préliminaire et celles dans lesquelles la guérison a été obtenue au moyen du galvano-cautère ou par toute autre méthode simple de traitement.

Nous devons maintenant décrire en détail les diverses opérations préliminaires qui peuvent être employées.

Opérations nasales. — Dupuytren 4 conseillait d’ouvrir les fosses nasales à l’aide d’une incision circulaire faite à la base du nez permettant de détacher les cartilages des os, de relever en haut le bout de cet organe et d’explorer ainsi l’orifice antérieur des narines. Syme agrandissait l’ouverture des narines en divisant la lèvre supérieure à l’aide d’une incision

nous occupe, et encore dans ce nombre il en est quelques-uns que nous pouvons considérer comme douteux.

1 Verneuil : Gaz. des hôp., 9aoûtl870; Berkeley Hill. : Lancet, 20juin 1874; H. Morris : Med. Times and Gaz., 4 juin 1881.

1 Ratton : Lancet , 3 novembre 1878.

8 Sands : Brown-Séquard.s, Arch. of Sc. and pract. Med., juin 1873.

1 Journal de la Clinique, 1830, t. II.

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verticale, qui portait sur une ligne située à la partie moyenne de l’espace compris entre la cloison, et l’aile du nez correspondant au côté malade. Il disséquait ensuite soigneusement les deux lambeaux en arrière de chaque côté.

Rouge 1 a proposé un procédé qui met plus complètement à découvert la cavité nasale, et qui a l’avantage de ne pas laisser après lui une cicatrice difforme.

Voici la description que donne l’auteur lui-même de cette opération : « Le malade est anesthésié et placé la tête inclinée à droite pour permettre au sang de s’écouler, de mon côté je me tiens à droite du lit. Saisissant de la main gauche la lèvre supérieure près de la commissure avec le pouce et l’index, je la relève un peu en haut, pendant qu’un aide en fait autant de l’autre côté. La lèvre étant tendue dans cette position, j’incise la muqueuse du repli gingivo-labial depuis la première molaire gauche jusqu’à la molaire correspondante du côté droit; le centre de l’incision est au frein de la lèvre que l’on divise à sa racine. J’incise rapidement les tissus dans toute leur épaisseur et j’arrive jusqu’à l’épine nasale antérieure sur laquelle on doit porter le couteau, détachant à sa base la portion cartilagineuse de la cloison. Cela suffit très souvent, car en soulevant le nez on obtient un espace suffisant pour laisser passer le doigt dans la fosse nasale, et l’on voit parfaitement toute cette cavité après que \e sang a été soigneusement épongé. Mais si cela ne suffit pas, on peut avec des ciseaux détacher de leurs insertions les cartilages des ailes du nez, et cet organe étant ainsi complètement détaché peut être relevé jusque sur le front, et la cavité antérieure des fosses nasales est mise à nu sur toute son étendue; si la partie de la cloison qui n’a pas été sectionnée empêche de relever le nez, on peut la diviser avec des ciseaux. L’opération une fois terminée on doit soigneusement déterger la plaie, enlever le sang et les caillots avec une injection et remettre le nez

1 Nouvelle méthode chirurgicale pour le traitement de l’ozène. Lausanne, 1873.

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3 u place sans qu’il soit nécessaire de pratiquer aucune suture 1 .

Il est quelquefois nécessaire d’ouvrir la cavité nasale de face. On peut alors y arriver en partie en faisant une incision le long de la ligne médiane sur le dos du nez jusqu’au bord inférieur des os propres. Si l’espace ainsi obtenu n’est pas suffisant on doit prolonger l’incision cutanée jusqu’à la racine du nez et séparer ensuite les os avec des ciseaux ou des pinces. Les parties latérales du nez composées de l’os nasal, de l’unguis, de l’apophyse nasale du maxillaire supérieur, peuvent être repoussées vers la joue et maintenue en cette position par un aide, tandis que le chirurgien examine les insertions de la tumeur et essaie de l’enlever à travers l’orifice ainsi obtenu. Ainsi que le fait observer Roser 2 « les opérations de ce genre sont rendues plus faciles par ce fait que les malades sont jeunes et que leurs sutures osseuses sont molles, peu résistantes et facile à disloquer ».

L’opération de Langenbeck, pratiquée par plusieurs chirurgiens, se fait de la manière suivante : — Le malade étant couché sur le dos, on fait une incision dirigée de haut en bas à partir du point d’union des os du nez et du frontal, le long de la ligne médiane jusqu’à l’extrémité supérieure du cartilage de l’aile du nez. De ce point, l’on fait partir une seconde incision le long du bord supérieur du cartilage du côté malade. Le lambeau ainsi obtenu est disséqué en arrière, en ayant soin de respecter le périoste. On libère ensuite le cartilage de ses attaches osseuses, et l’os du nez séparé de son congénère à l’aide de ciseaux à os. On doit séparer encore du corps de l’os une partie de l’apophyse montante du maxillaire supérieur, en ayant soin que la ligne de section soit située sur le côté interne du bord de l’orbite pour éviter toute

1 Cette opération a été faite plusieurs fois en Angleterre, mais surtout dans le but d’enlever de la cavité nasale une portion d’os malade. Voir en particulier l’histoire d’un cas opéré avec beaucoup de succès par Harrison Creipps. Lancet , 5 mai 1877, p. 643 et suiv.

a Cité par Spillmann : Dict. encyclop. des Sc. méd. 2* série t. XIII, p. 131.

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blessure du canal lacrymal. Le quadrilatère osseux ainsi formé n’est plus relié qu’à l’os frontal par la suture normale et par le périoste et la muqueuse; on le relève de force en haut avec un élévateur pour avoir la cavité nasale à découvert. On recommande, une fois l’opération terminée, de maintenir la plaie ouverte pendant quelques mois afin de pouvoir s’opposer à une récidive de la maladie. Mac Gormac 1 a pratiqué sur les deux côtés du nez une opération analogue, mais il faisait le long de la joue une incision verticale au lieu de la faire sur la ligne médiane du nez.

Le procédé de Ghassaignac consiste à détacher le nez de ses insertions d’un côté, de manière à pouvoir le rejeter sur la joue du côté opposé. Yoici comment on procède : — On fait le long de la racine du nez une incision transversale, qui part de l’angle interne de l’orbite droit pour aboutir à gauche au point correspondant ; on fait une seconde incision qui part de l’extrémité gauche de la première et arrive jusqu’au bord externe de l’aile gauche à sa partie inférieure ; enfin, on porte le bistouri le long de la lèvre supérieure immédiatement au dessous du nez jusqu’au bord externe de l’aile droite, on perfore la paroi externe du nez dans la direction de la première incision, puis on introduit dans les ouvertures ainsi faites une scie à chaîne, et l’on divise d’arrière un avant la partie supérieure de l’apophyse montante du maxillaire supérieur et les os propres du nez. On dirige ensuite la scie en bas dans la direction delà seconde incision, et l’on divise ainsi la paroi osseuse du côté gauche, tandis que la cloison et les os du côté droit sont sectionnés d’un seul coup avec des ciseaux ou des pinces tranchantes. On doit avoir grand soin de respecter la peau et les parties molles du côté droit, car de leur intégrité dépend la vitalité de l’organe une fois que tout est remis en place. Le nez étant ainsi détaché de trois côtés, on peut le retourner à droite comme le couvercle d’une tabatière et avoir un libre accès dans la cavité naso-pharyngienne. Quand la tumeur a été enlevée, les parties sont soigneusement

* Saint-Thomas’s Hospital Reports , 1875, p. 65 et suivantes.

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remises en place et les bords de la plaie réunis par des sutures.

L’opération à laquelle Ollier a donné le nom « d’ostéotomie verticale et bilatérale des os du nez » se pratique de la façon suivante : — L’incision a la forme d’un fer à cheval, elle porte sur la peau du bord externe de l’aile du nez et se dirige en haut sur un des côté3 de cet organe jusqu’à sa racine pour se porter vers le bord de l’aile correspondante. Le bistouri doit sectionner toutes les parties molles. On divise ensuite les os du nez en suivant la direction de la première incision, avec une scie fine de Butcher, mise en mouvement dans un plan parallèle au front du malade ; les cartilages de la cloison et des ailes du nez sont ensuite sectionnés avec des ciseaux. Si c’est nécessaire on fait la ligature des deux petites artères internes du nez. On peut alors rabattre le nez en bas, et l’on a un libre accès dans la cavité naso-pharyngienne. Une fois la tumeur enlevée, le nez est remis en place, et les bords de la plaie sont réunis par de fines sutures métalliques.

Ollier 1 fait observer que ce procédé ne compromet en aucune façon la vitalité de l’organe, car les principales artères qui le nourrissent sont ainsi respectées. La réunion se fait rapidement : un des malades opérés par lui put se moucher quatre jours après l’opération 2 . On obtient un espace suffisant pour le traitement de la tumeur. Ollier lui-même en a enlevé une qui pesait plus de deux cents grammes 3 et qui, d’après lui, est probablement le polype naso-pharyngien le plus volumineux qui ait été jamais enlevé. Il fait 4 observer cependant que dans l’emploi de cette méthode on doit tenir compte de la conformation du nez, tous en effet ne se prêtent pas également à cette opération. Si le nez est long et étroit

1 Bull, de la Soc. de chir., 1866, p. 264.

* Ibid.

3 Ibid.

p. expér ' et clin ' de la régénération des os. Paris, 1867, t. II,

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on est d’ordinaire obligé de sacrifier les cornets. Cependant lorsque la tumeur est très considérable, la compression exercée par sa masse dilate les fosses nasales bien au delà de leur calibre normal, ce qui rend l’opération beaucoup plus facile.

Lawrence *, il y a de cela plus de vingt ans, employa une méthode à peu près analogue ; toutefois il ne détachait le nez qu’à ses insertions inférieures, ne le laissant adhérer qu’à la racine de sorte qu’il pouvait le relever directement en haut sur le front. Il pratiquait à partir du bord interne de chaque sac lacrymal une incision le long du repli naso-labial jusqu’au point d’union de la cloison à 'la lèvre supérieure où les deux incisions se rejoignaient. Il divisait alors les os du nez et la cloison avec des pinces et le nez tout entier pouvait être relevé en haut. Ce procédé est inférieur à celui d’Ollier en ce sens que le pédicule par lequel la masse sectionnée adhère au reste de la face est moins vasculaire et par conséquent plus susceptible de se gangréner.

Un procédé que l’on peut classer parmi les « opérations nasales » fut proposé et exécuté à peu près à la même époque par deux chirurgiens italiens, Palasciano 2 et Rampolla 3 . En voici la description succincte : — On pratique une petite incision sur le côté interne du sac lacrymal qui doit être en partie disséqué et tenu de côté par un aide ; on perfore alors la paroi interne du canal lacrymal formée par l’os unguis , à l’aide d’un trocart courbe, muni d’une canule que l’on introduit dans la fosse nasale par le méat supérieur. On retire alors le trocart, l’on tient la canule, restée dans l’ouverture, de façon que sa concavité regarde en haut et on la pousse jusqu’au pharynx. Par la canule on passe une ligature qui enserre la tumeur. Les résultats de ce procédé n’ont pas été brillants; sur quatre cas on compte un cas de mort ; dans un second il se produisit un abcès de la paupière, dans les deux

'Med. Times and Gaz. 1862, vol. II, p. 491. Lawrence pratiqua cette opération pour enlever des polypes muqueux.

3 Moniteur des sciences, 25 août 1860, p. 393.

3 Bull, de la Soc. dechir., mars et mai 1860.

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autres la tumeur se reproduisit rapidement. Cette méthode a été très clairement décrite par Robin-Massé 1 comme étant la meilleure façon de pratiquer la ligature avec le moins d’inconvénients possibles.

Opérations maxillaires. — Elles consistent dans l’excision et la résection temporaire du maxillaire supérieur. Nous avons déjà fait l’historique de ces divers procédés (p. 379 etsuiv.)-

Le maxillaire supérieur peut être enlevé en totalité ou en partie, ou temporairement déplacé. L’excision du maxillaire supérieur se fait de la manière suivante : — On fait une incision qui part de l’angle interne de l’œil, suit l’un des côtés du nez et comprend toute l’épaisseur de la lèvre supérieure sur la ligne médiane ; il est parfois nécessaire de pratiquer une seconde incision, qui part de l’extrémité supérieure de la précédente et se dirige horizontalement en dehors, à un centimètre et demi du bord inférieur de l’orbite et va jusqu’à la proéminence de l’os malaire. Bien que cette incision soit indispensable pour l’ablation du maxillaire, lorsqu’une tumeur volumineuse part de l’une des portions de l’os lui-même et détermine une saillie considérable de la joue, on peut ordinairement se dispenser de la pratiquer dans le cas de polypes naso-pharyngiens, on évite ainsi une cicatrice désagréable. Le manuel opératoire a été très bien décrit dans l’ouvrage de Heath 2 : après avoir relevé la peau de la façon décrite cidessus, on arrache l’incisive du même côté et l’on passe dans les fosses nasales une petite scie mobile. On divise ainsi le bord alvéolaire et la voûte palatine, on applique ensuite la scie sur l’apophyse malaire du maxillaire, (ou si c’est possible sur l’os malaire lui-même) et sur l’apophyse montante du maxillaire supérieur, on achève ensuite de séparer l’os à l’aide des pinces de Museux. Le lion forceps, inventé pour cet usage par M. William Fergusson, permet de saisir le maxillaire et de le détacher de l’apophyse ptérygoïde et des os palatins, après que tous ses autres points d’attache ont été libérés. Si

* Op. cit., p. 60.

27 * 6 Dlsease s and Injuries of the Jaws. London, 1872, 2* éd., pp. 275,

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par hasard quelques rebords osseux empêchent de les détacher complètement, il faut les couper avec la pince à os. Enfin, quand l’os est tout à fait libre, on doit diviser le nerf sousorbitaire et détacher le voile du palais de ses insertions en ayant soin de le respecter le plus possible.

Onarrêteles hémorrhagies par des ligatures ou parle thermocautère, et, l’opération terminée, les lèvres de la plaie sont réunies à l’aide des épingles dont on se sert d’ordinaire pour l’opération du bec-de-lièvre et par une suture à points séparés.

Nous avons déjà mentionné une méthode de résection partielle et temporaire proposée et employée par Huguier. Elle se pratique de la manière suivante : Après une incision transversale du voile du palais, on fait passer un fil à travers les narines au moyen de la sonde de Belloq et on l’introduit dans la plaie du voile ; à l’extrémité de ce fil s’attache un ressort qui doit servir à exercer une traction sur la portion osseuse détachée de la façon suivante : On pratique une incision intéressant la joue dans toute son épaisseur, et qui part de l’angle de la bouche et se dirige jusque vers le bord antérieur du masseter ; on fait ensuite près de l’angle interne de l’œil, le long du sillon génio-nasal, une seconde incision qui détache l’aile du nez et se termine sur la partie moyenne de la lèvre supérieure. On dissèque le lambeau ainsi formé. On porte alors la scie horizontalement sur le maxillaire supérieur, immédiatement au-dessous de la tubérosité maxillaire, près du plancher de la fosse nasale correspondante. L’incisive du côté opposé doit être déplacée avec un élévateur, et le plancher des fosses nasales scié d’avant en arrière, mais non complètement divisé. On détache ensuite avec les pinces ostéoclasiques la base de l’apophyse ptérygoïde, et l’on a ainsi la portion inférieure du maxillaire séparée des os de la face, auxquels elle se relie simplement par la muqueuse qui recouvre la voûte palatine , qui a été épargné dans la division du plancher des fosses nasales. Se servant des pinces comme de levier, on doit alors exercer une traction sur la partie de l’os séparé, au moyen du res’sort préalablement introduit dans les fosses nasales et le voile du palais ; la partie inférieure du maxillaire supérieur

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peut alors être disloquée dans l’intérieur de la bouche. Les fosses nasales et la caviténaso-pharyngiennesont absolument, à découvert, et quand la tumeur a été enlevée et l’hémorrhagie arrêtée, on peut remettre en place le maxillaire, fixer entre les molaires des deux côtés un ouvre-bouche, fermer la plaie avec des épingles à bec-de-lièvre et attacher sur le vertex du malade un bandage passé autour du menton.

Le fragment déplacé n’a aucune tendance à se réunir et tend au contraire, à tomber dans la bouche, ce qui détermine quelquefois une gêne considérable. Huguier, cependant, par-, vint à obtenir la réunion parfaite au moyen d’une attelle en caoutchouc moulée exactement sur le bord alvéolaire et que le malade dut porter un mois ou deux; il fait observer qu’après l'opération, il n’existait qu’une légère difformité 1 .

Gheever 2 a inventé un procédé de résection partielle des deux maxillaires supérieurs. Yoici quel est le manuel opératoire : On fait, à partir de l’angle interne de l’œil, une incision des parties molles des deux côtés, incision qui suit le sillon génio-nasal jusqu’à la partie moyenne de la lèvre.On dissèque ensuite les deux lambeaux jusqu’à la saillie de l’os malaire. Puis on divise le corps du maxillaire avec une mince scie, la ligne de section passant de la saillie qui se trouve au-dessous de l’apophyse zygomatique, pour aboutir au méat moyen de chaque côté. La cloison et les ailes du nez sont ensuite sectionnées avec les ciseaux. Le maxillaire supérieur n’adhère plus qu’en arrière, on le refoule en bas, et la tumeur peut être enlevée. L’os est alors remis à sa place, solidement fixé au moyen de sutures métalliques passées à travers les os malaires de chaquecôté. L’avantage de cette méthode, d’après Gheevers, consisterait en ce que les vaisseaux nourriciers de l’os sont respectés, puisque l’arcade palatine et le bord alvéolaire ne sont pas sectionnés.

D après Robin Massé, le malade fut examiné longtemps après l’opération, mais la réunion ne paraissait pas s’être faite, toutes les dents qui partaient de l’os détaché étaient cariées, etcélui-ci ne paraissait jouer le rôle que d un simple obturateur.

* Boston med. and surg. Journ. 1874, vol. XG, p. 547.

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Ollier 1 a rapporté un cas probablement unique dans lequel il pratiqua la résection temporaire d’un maxillaire de nouvelle formation. Trois ans auparavant, il avait enlevé le maxillaire dans le but d’extirper un polype naso-pharyngien. Quand le malade revint de nouveau, il trouva une bride osseuse très solide réunissant la molaire à l’épine nasale antérieure. Elle fut sectionnée à ces deux points, puis remise en place une fois la tumeur enlevée. Trente jours après, la réunion était complète.

Opérations palatines. — Ainsi que nous l’avons fait observer déjà, Manne, le premier divisa la voûte du palais, pour opérer un polype naso-pharyngien. Il ne décrivit son procédé que d’une façon sommaire, il parait toutefois avoir divisé le voile du palais dans toute sa longueur près de la ligne médiane, par une incision pratiquée de bas en haut avec un bistouri courbe. Cette méthode a été plus tard employée par Petit 2 , Morand, Nannoni, Ansiaux, DiefEenbach et d’autres. Levret proposa de diviser les piliers de chaque côté afin d’obtenir une plus grande mobilité du voile du palais. Jobert® paraît avoir modifié cette méthode en incisant le voile du palais de chaque côté à partir des piliers et en prolongeant l’incision en haut aussi loin qu’il était nécessaire. Maisonneuve 4 améliora le procédé de Manne en respectant le bord inférieur du voile du palais. Il faisait une incision longitudinale dans le voile du palais, incision commençant près du bord postérieur du palatin et s’arrêtant àl centimètre du bord inférieur du voile. Il donne à cette ouverture le nom de « boutonnière palatine ». On passe le doigt à travers cet orifice, pour s’assurer de la forme et des insertions de la tumeur, que l’on fait passer à travers cette boutonnière dont les bords sont très élastiques. Autour du pédicule ainsi formé sur la masse du polype, on passe

* Traité expér. et clin, de la régénération des os Paris, 1867, t. If, pp. 492, 493.

* Cité par Garengeot : Traité des opérations de chirurgie. Paris, 1731,

t. III. p. 51.

3 Gazette des hôpitaux , 22 juillet 1858.

* Gazette hebdomadaire, 2 septembre 1859.

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un fil de fer que l’on repousse à travers 1 ouverture du voile aussi loin que possible ; ce fil est ensuite lié et maintenu en place jusqu’après la section de la tumeur. Huguier 1 , dans sa résection temporaire du maxillaire supérieur faisait une boutonnière transversale, et Bégin s combinait cette méthode avec la division du nez à la partie antérieure. De son côté, Adelmann 3 la pratiqua au cours d’une opération très étendue, ayant pour objet d’enlever une tumeur qui avait déprimé la voûte palatine et déterminé une perforation de l’os. Plus tard, Nélaton 4 proposa de combiner la perforation du voile à la trépanation de la voûte palatine dans le but d’extraire les polypes naso-pharyngiens, et de surveiller les moindres signes de récidive après l’ablation de la masse néoplasique. Voici la description de ce procédé : On divise le voile du palais à partir de ses attaches osseuses jusqu’à son bord libre, en portant le couteau jusqu’au milieu de la luette. On peut alors prolonger l’incision sur les tissus qui recouvrent la voûte palatine à sa moitié postérieure. De l’extrémité antérieure de cette incision on en fait partir deux autres dirigées en dehors et un peu en arrière de chaque côté. Ces incisions doivent être faites avec un fort couteau, de manière à sectionner le périoste et à pénétrer jusqu’à l’os. La couche postérieure du voile est ensuite divisée avec le histouri, les parties molles séparées des os et les lambeaux ainsi formés sont rejetés de chaque côté et tenus par des aides. La voûte palatine est percée avec un' perforateur à la partie antérieure de l’espace mis à découvert, les orifices ainsi pratiqués sont éloignés d’environ 1 centimètre de la ligne médiane. On introduit alors dans les trous de la voûte les branches d’une paire de fines pinces à os et l’on brise avec elle la portion osseuse

* Bull, de l’Acad. de méd., 28 mai 1861.

* Nouveaux éléments de chirurgie et de méd. opératoire. Paris, 1838, t. il, p. 586 et suivantes.

5 Untersuchungen über Krankhafte Zustœnde der Oberkieferhohle. Dorpat und Leipzig, 1844.

Botrel : D'une opération nouvelle dirigée contre les polypes nasopharyngiens. Thèse de Paris, 1850.

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intermédiaire. On peut si c’est nécessaire compléter la séparation de la lame osseuse en divisant l’os de chaque côté 1 . Les fragments de substances osseuses, qui généralement comprennent une partie du vomer, sont soigneusement détachés de la muqueuse, de manière à permettre une réunion ultérieure. Le chirurgien, à travers l’ouverture ainsi faite, peut enlever le polype par le procédé qui lui paraît le plus convenable, il laisse ensuite la plaie ouverte aussi longtemps qu’il le désire, afin de pouvoir détruire avec soin les racines de la tumeur et traiter immédiatement toute récidive. Botrel 2 conseille de combiner la méthode de Maisonneuve (incision en boutonnière) avec la trépanation de la voûte palatine proposée par Nélaton, dans le but d’obtenir une guérison plus parfaite de la plaie.

Nous avons signalé les dangers de l’hémorrhagie pendant les « opérations préliminaires » et l’ablation des polypes, il ne nous reste plus qu’à indiquer les meilleurs moyens de combattre ces complications. Il est très important deprocéder avec prudence, liant tout vaisseau si c’est possible avant de le diviser; etcommele fait observer Spillmann 3 , il est bon de ne s’attaquer au polype que lorsque le malade est complètement réveillé afin qu’il puisse rejeter le sang qui pourrait s’écouler dans la trachée. Il serait peut-être bon, dans certains cas, de pratitiquer la trachéotomie et de se servir de la canule de Trendelenburg(vol. I, trad. franç., p. 700), avant de pratiquer une opération préliminaire, mais on a cité un cas 4 de mort, bien qu’on eût préalablement pratiqué la laryngotomie. La ligature de la carotide est rarement de quelque utilité, à moins qu’on

* Cette opération n’est pas si difficile qu’on pourrait le croire d’après cette description. Quand les os sont comprimés par un polype, ils sont ordinairement si atrophiés qu’il est facile de les briser ou de les perforer. Ollier [Traitéexp. et clin, de la régénération des os. Paris, 1867, t. II, p. 487) cite un cas dans lequel la voûte palatine était si mince qu’elle pouvait être percée avec une épingle ordinaire.

1 Loc. cit.

3 Dict. encyclop. des Sc. méd., t. XIII, p. 150.

1 Ratton, Lancet , 3 novembre 1878.

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ait auparavant constaté que la compression de ce vaisseau arrête l’écoulement sanguin, et dans les cas très graves le thermo-cautère est encore l’instrument le plus sûr. Ollier tamponne la cavité naso-pharyngienne avec des éponges après l’opération, et cette méthode est généralement adoptée par les chirurgiens anglais.

Malgré toutes ces précautions, une syncope mortelle peut survenir après l’ablation des polypes; elle est due, selon toute probabilité, à la perte subite d’une grande quantité de sang au voisinage immédiat du cerveau *.

Le volume de ces tumeurs varie de la grosseur d’un œuf de pigeon à celui d’un œuf de poule, et elles sont ordinairement lisses, rouge sombre et de forme plus ou moins ovoïde. Bien que rares, elles sont cependant plus fréquentes, dans la cavité naso-pharyngienne, que les véritables fibromes. J’en ai noté seulement sept cas, bien que j’en aie observé deux ou trois autres.

Les symptômes qu’elles déterminent sont surtout des symptômes d’obstruction des fosses nasales, elles occasionnent parfois cependant la surdité. Elles ne donnent lieu à aucune hémorrhagie, n’ont aucune tendance à détruire les os au contact desquels elles se trouvent ; et ces différents signes servent à établir le diagnostic entre ces tumeurs et les fibromes véritables.

L ’anatomie pathologique de ces tumeurs a été rendue inté ressante par les recherches de Panas 2 , qui a démontré que la

1 Les expériences de Pozzi sur les chiens {Gaz. hebd., 4 septembre 1874, p. 576) ont clairement démontré que la perte d’une quantité relativement minime de sang de la carotide amène plus rapidement la mort que celle d’une grande masse enlevée de la fémorale.

; ’ Bull, de la Soc. de chir. 1873. L’auteur avait constaté le fait en 1858, mais il n’indique pas dans quel travail.

POLYPES FIBRO-MUQUEUX

muqueuse qui entoure l’orifice des arrière-fosses nasales présente une forme de transition entre la muqueuse des fosses nasales, et le tissu fîbro-muqueux épais qui adhère à la voûte du pharynx. Les tumeurs de ces parties ont pour la plupart la composition des tissus sur lesquels elles prennent naissance, et, tandis qu’un polype du nez est ordinairement muqueux, un polype né sur l’apophyse basilaire doit avoir la structure fibreuse, et celui qui s’insère autour des arrière-fosses nasales où les éléments fibreux et muqueux sont mélangés, doit avoir, selon toute probabilité, une structure fibro-muqueuse. Cette observation ne doit pas être considérée cependant comme une loi absolue, car, ainsique nous l’avons déjà vu, on trouve dans les fosses nasales des tumeurs exclusivement fibreuses, de même que l’on voit naître des polypes fibro-muqueux près de la voûte du pharynx. Quand la tumeur a des branches qui s’étendent à la fois dans le pharynx et les fosses nasales, les prolongements qui vont dans le pharynx gont ordinairement fibreux, et les racines nasales ont la structure des polypes muqueux. Panas 1 lui-même, que ses recherches anatomiques avaient amené à penser que ces formes mixtes de polypes devaient exister dans la cavité naso-pharyngienne, en a rencontré un exemple en 1865. Le malade était un homme de soixante-huit ans qui souffrait depuis trois ans d’une obstruction de la narine gauche. A l’examen par la rhinoscopie antérieure, on apercevait simplement une petite saillie rouge au fond de la cavité nasale; mais, en regardant dans la bouche, on pouvait voir le voile du palais repoussé en avant par une tumeur d’aspect blanchâtre. Elle était dure au toucher et nettement pédiculée. Panas divisa le voile du palais et enleva le polype avec les ciseaux, après avoir préalablement lié le pédicule pour prévenir l’hémorrhagie. La tumeur était arrondie, lisse, et avait l’aspect fibreux tant à la surface qu’au centre, àl’exceptiondelapartie qui oblitéraitla fosse nasale, cette dernière était de structure muqueuse. Dans un autre cas rapporté par Panas 2 , la malade, une femme âgée de vingt-six ans,

, 1 Bull, de la Soc. de chir. 1873, p. 378 et suivantes.

* Ibid.

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