PREMIÈRE PARTIE

NEZ

ANATOMIE DES FOSSES NASALES

Les fosses nasales forment des cavités anfractueuses limitées en haut par la face inférieure du tiers antérieur de la base du crâne, en bas par la face supérieure de la voûte palatine, en dehors par la paroi orbitaire et le maxillaire supérieur, tandis qu 'en dedans elles sont séparées l’une de l’autre par une cloison en partie osseuse, en partie cartilagineuse.

En avant, les fosses nasales s’ouvrent dans les cavités des narines ou vestibules du nez par deux ouvertures ovales, narines antérieures, — situées sur un plan vertical et inclinées presque à angle droit sur les orifices externes du nez.

En arrière, elles communiquent avec la partie supérieure du pharynx par les narines postérieures, ou arrière-fosses nasales (ehoanes), ouvertures quadrilatères regardant d’avant en arrière et un peu de haut en bas.

Chaque fosse nasale peut être décrite comme un conduit

2 ANATOMIE DES FOSSES NASALES

irrégulier présentant quatre parois et affectant quelque peu la forme d’une pyramide. La paroi supérieure ou voûte est horizontale à sa partie moyenne, mais s’incline brusquement en bas, soit en avant, soit en arrière. La paroi inférieure du plancher, à peu près horizontale, ne présente qu’une légère inclinaison de haut en bas et d’avant en arrière, tandis que les parois latérales internes et externes sont à peu près verticales et parallèles l’une à l’autre.

La voûte est formée, dans sa partie horizontale par la lame criblée de l’ethmoïde, et constitue dans un espace très restreint le plancher immédiat du cerveau. Sa partie antérieure, formée par l’épine nasale du frontal et l’os propre du nez, s’incline graduellement de haut en bas, d’arrière en avant. Le tiers postérieur de la voûte, qui est elle aussi inclinée à angle droit sur la portion horizontale, est formé par le corps du sphénoïde continué en arrière par l’apophyse basilaire de l’occipital.

Le plancher de chaque fosse nasale est constitué à sa partie antérieure par l’apophyse palatine du maxillaire supérieur, et à la partie postérieure par la lame horizontale de l’os palatin.

11 est légèrement excavé, de l'un à l’autre côté et présente à sa partie antérieure l’orifice du canal nasal.

La paroi interne et médiane constituant la cloison des fosses nasales présente des faces à peu près quadrilatères, et après la septième année elle est habituellement inclinée de l’un ou de l’autre côté, élargissant ainsi légèrement une des cavités aux dépens de sa congénère. Dans beaucoup de cas, toutefois, cette inclinaison latérale de la cloison est suffisamment prononcée pour causer une obstruction sérieuse de l’une des fosses nasales et constituer une difformité que nous étudierons plus loin sous le titre de Déviation de la cloison.

La cloison est formée en arrière pur le vomer et la lame perpendiculaire de l’ethmoïde, et en avant par une lame cartilagineuse verticale, qui est reçue dans l’angle de jonction des deux os. Le bord interne de l’apophyse palatine du maxillaire supérieur et du palatin, s’élève à la partie supérieure, de façon à former une crête qui fait avec celle de l’os opposé, un

ANATOMIE DES FOSSES NASALES

rebord osseux, situé le long de la ligne médiane du plancher des fosses nasales ; cette saillie constitue la base de la cloison des fosses nasales.

La paroi externe de chaque cavité est à peu près verticale, légèrement inclinée, toutefois, en bas et en dehors. Dans sa partie supérieure, elle est formée par l’épine frontale du maxillaire supérieur, l’os unguiset la lame orbitaire de l’ethmoïde ; dans sa partie inférieure, parla face interne du corps du maxillaire supérieur, la lame perpendiculaire du palatin et l'aile interne de l’apophyse ptérygoïde du sphénoïde. Cependant la surface de la paroi externe est rendue inégale par la présence des cornets, qui font saillie dans la cavité nasale, laissant entre eux des espaces auxquels on a donné le nom de méats.

Il existe toujours trois cornets et fréquemment un quatrième. Chacun d’eux est formé d’une lame mince, triangulaire, percée d’un grand nombre de petites ouvertures. Ils sont tellement enroulés sur eux-mêmes qu’ils présentent une convexité en haut, en dedans, et un peu en avant. Les trois cornets partent de la paroi latérale des fosses nasales, à peu près à égale distance les uns des autres, leur bord d’insertion étant horizontal etàpeu près parallèle, tandis que le bord libre recourbé est convexe. Aussi chacun d’eux présente-t-il une partie centrale très large. L’extrémité postérieure de leur point d'insertion est placée à peu près sur une même ligne verticale, et comme chaque cornet est plus long que celui qui est immédiatement au-dessus de lui, il en résulte que l’extrémité antérieure du cornet inférieur est plus rapprochée de l’orifice des narines antérieures que le cornet moyen, et celui-ci à son tour plus que le cornet supérieur.

Si nous étudions les cornets de plus près, nous verrons que le cornet inférieur est le plus développé, le plus dense dans sa structure et que seul il est formé par un os indépendant. Sa longueur varie entre 25 et 50 millimètres et sa largeur entre 5 et 15. Il s’attache au maxillaire supérieur; son extrémité antérieure aiguë est en rapport avec la portion antérieure de l’apophyse nasale de cet os, tandis que son extrémité postérieure arrondie, s’étend jusqu'à

l’apophyse ptérygoïde interne. Les cornets moyens et supérieurs ne sont à proprement parler que des lamelles de l’ethmoïde, et bien que séparés en arrière ils sont unis en avant. Le cornet moyen est plus enroulé au centre qu’à ses extrémités. Près de son bord antérieur libre, est une petite saillie — {lhe agger nasi *) — dirigée en dedans ; et lepoint correspondant de la cloison présente une légère proéminence. Ces deux petites protubérances établissent une ligne de démarcation arbitraire entre la région olfactive située au-dessus, et le canal respiratoire situéau-dessous. Au-dessus du cornet moyen se trouve le cornet supérieurqui,à son tour, est souvent divisé en deux par une fente horizontale occupant son bord supérieur, de manière à constituer de fait un quatrième cornet, qui est toujours plus court que le cornet sous-jacent. L’existence de ce quatrième cornet fut constatée pour la première fois par Santorini 2 , et, d’après Zuckerkandl 3 , on le rencontrerait dans plus du tiers des cas.

Les cornets faisant saillie dans chaque cavité nasale la divisent entrois conduits, ou méats, communiquant en dedans avec l’étroit espace qui reste des fosses nasales et dans lequel il n’y a rien d’interposé entre la voûte et le plancher. Le plus élevé de ces conduits, méat supérieur, est limité par les cornets supérieur et moyen et par la partie de la paroi externe qu’ils comprennent entre eux; il communique au moyen d’une ouverture avec les cellules postérieures de l’ethmoïde et par elles avec les sinus du sphénoïde. Quand il existe un quatrième cornet, on trouve aussi un quatrième méat. Le méat moyen se trouve entre les cornets moyen et inférieur. Il communique en haut ayec les cellules antérieures de l’ethmoïde, et sur sa paroi externe, se trouve une ouverture en forme de croissant — hiatus semi-lunaire, ou fissure ethmoïdale — d’environ 2 centimètres de long; la convexité du croissant est dirigée en avant et en bas. La courbe de l’apophyse unciforme de

1 H. Meyer : Lehrb. d. phys. anat. Leipsig, 1856. * Observ. anatom. Venetiis, 1724, cap. v. p. 89 Anatomie der Nasenhôhlè. Wien., 1882, p. 31.

l’ethmoïde forme la limite inférieure de l’hiatus semi-lunaire, le bord supérieur étant constitué par la face inférieure des cellules ethmoïdales. Une des cellules ethmoïdales se recourbe en dehors vis-à-vis de la partie moyenne de l’apophyse unciforme, déterminant une saillie dénommée par Zuckerkandl 1 2 bulla ethmoidalis. L’hiatus semi-lunaire conduit à une cavité en forme d'entonnoir ( infundibulum ), qui communique par sa partie antéro-supérieure avec les cellules du frontal, et par sa partie postéro-inférieure, par Y ostium maxillare, avec l’antre d’hygmore. Immédiatement en dehors de l’hiatus semi-lunaire on trouve aussi une ouverture additionnelle s’ouvrant dans une cavité 2 — ostium maxillare accessorium. Le méat inférieur est compris entre le cornet inférieur et le plancher de la cavité nasale. A la partie antérieure du méat, au niveau de l’articulation du cornet inférieur à l’épine nasale du maxillaire supérieur, se trouve l’orifice du canal nasal. Chaque fosse nasale, ainsi que nous l’avons fait remarquer, se continue en avant avec les cavités ou vestibules du nez. Là, toutefois, la charpente osseuse fait place à des cloisons cartilagineuses. Cellesci, bien que variables quant au nombre et à la forme, réduites à leur plus simple développement, se composent de trois cartilages, un médian et deux latéraux. Le premier forme une lame perpendiculaire rhomboïdale, qui complète la cloison des fosses nasales et supporte la partie inférieure du dos du nez, au-dessous des os propres. La partie du bord antérieur qui sert à ce dernier objet est large et évidée, tandis que la portion située au-dessus s’applique à la suture des os propres du pez et celle qui est au-dessous est dirigée brusquement en bas pour se terminer à l’épine nasale antérieure. Attachées à angle aigu à la portion large et évidée de la cloison, se trouvent deux lames qui servent, avec les cartilages latéraux proprement dits, à supporter les parois externes de la cavité des narines. Chacune de ces lames latérales présente une forme-triangu-

1 Op. cit., p. 36.

2 Voir Zuckerkandl (op. cit., p.22); J’ai rencontré cette cavité accessoire sur neuf ou dix crânes que j’ai examinés. (Note de l’auteur.)

(i ANATOMIE DES FOSSES NASALES

laire, s’attache en haut au bord tranchant de l’os propre du nez, tandis que son bord inférieur, libre, est quelque peu recourbé de façon à se projeter légèrement sur la cavité des narines. Ses cartilages latéraux proprement dits supportent la paroi externe et une petite portion de la paroi interne des narines. Ils consistent en deux segments, unis à angle aigu. La partie plus grande, de forme grossièrement triangulaire, surmonte légèrement les lames latérales du cartilage médian et forment la charpente des ailes du nez. Les autres parties plus petites supportent la cloison entre les deux narines, remplissant l’espace laissé vide par le bord recourbé de la lame perpendiculaire.

L’intérieur des fosses nasales est revêtu de toutes parts par une membrane muqueuse se continuant en avant avec la peau de la face, et en arrière avec la muqueuse qui tapisse le pharynx. Les caractères varient suivant les différentes parties qu’elle recouvre, mais d’une façon générale elle suit assez exactement les divisions de la charpente osseuse. Elle présente deux couches, une profonde, fibreuse, une superficielle, muqueuse, recouverte d’un épithélium.

La couche fibreuse placée immédiatement sur le squelette du nez, remplit les fonctions de périoste pour les parties osseuses, de périchondre pour les cartilages; ses adhérences avec ces derniers sont parfois assez lâches, tandis qu’elles sont très solides dans les autres parties. Panas 1 a démontré que cette membrane était beaucoup plus dense et plus fibreuse au niveau de la partie postérieure de la cloison et de l’espace avoisinant la base du crâne que dans tous les autres points. La portion superficielle de la muqueuse peut être, d’après sa structure histologique et ses fonctions physiologiques, divisée en : supérieure ou olfactive et inférieure servant uniquement au passage de l’air. La première, mince, adhère intimement'à la couche profonde ou périoste; elle n’est pas très vasculaire, mais présente une coloration brun pâle due à la

* Bull, de la Soc. de Chir., 9 juillet 1873.

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présence de pigment dans les glandes et l’épithélium. Ce dernier est cylindrique, dépourvu de cils vibratiles, et entre les cellules épithéliales cylindriques se trouvent des éléments particuliers ayant la forme de bâtonnets et connus sous le nom de cellules olfactives de Schultze. Le sang de la région olfactive vient principalement de l’ethmoïdale antérieure et des branches nasales de l’ethmoïdale postérieure.

Les nerfs lui sont fournis par la terminaison de l’olfactif luimême qui, après son passage à travers les orifices de la lame criblée del’ethmoïde, se distribue à la voûte etàla paroi supérieure interne des fosses nasales dans son tiers supérieur. Dans la partie respiratoire, la couche profonde de la muqueuse est séparée de la couche superficielle par du tissu conjontif, qui renferme de nombreux vaisseaux de différents calibres se distribuant à sa surface.

Cette dernière portion à sa partie antérieure se rapproche par sa structure de la peau extérieure; son épithélium est en effet pavimenteux et disposé par couches, tandis qu’immédiatement en dedans des narines il est pourvu de follicules pileux et de glandes sébacées. L’épithélium pavimenteux ne recouvre pas seulement toute lamuqueuse de la charpente cartilagineuse, mais il s’étend encore en arrière aussi loin que le bord antérieur du cornet inférieur. Le reste du conduit respiratoire est muni d’un épithélium cylindrique à cils vibratiles, les cils vibrant du côté des arrière-fosses nasales.

Les nerfs de cette portion des fosses nasales viennent principalement du ganglion de Meckel. Aü voisinage des ouvertures par lesquelles les cavités nasales communiquent avec les sinus voisins, la muqueuse ne suit pas exactement les contours de la charpente osseuse, mais présente des replis, qui méritent une courte description. Ainsi, en face de l’orifice en forme de fente, par lequel les cellules ethmoïdales antérieures s’ouvrent dans le méat moyen, la muqueuse présente un repli qui forme une rainure correspondant à la fissure de l’os sous-jacent (hiatus semi-lunaire) et augmente considérablement la profondeur de cette cavité. La muqueuse de l’antre est aussi parfois en continuité avec celle du méat moyen, à l’aide d’une

ANATOMIE DES FOSSES NASALES

petite ouverture circulaire accessoire, placée immédiatement en face de l’insertion du cornet inférieur, près de l’extrémité postérieure de l’hiatus semi-lunaire. Dans le méat inférieur la forme de l’ouverture du conduit lacrymal est considérablement modifiée par la disposition de la muqueuse qui l’entoure. A l’état frais, cette ouverture est tantôt circulaire, tantôt ovale, soit dans le sens vertical, sans dans le sens transversal, tandis que d’autres fois la muqueuse est disposée de façon à former une rainure autour de l’ouverture. Sur le plancher des fosses nasales, la muqueuse s'insinue dans les trous naso-palatins situés de chaque côté de la cloison, à 13 millimètres environ de l’orifice des fosses nasales antérieures, et se trouve quelquefois par ces ouvertures en continuité avec la muqueuse de la voûte palatine.

La membrane muqueuse qui recouvre les cornets est remplie de glandes, dont les ouvertures sont visibles à la surface, bien que les glandes elles-mêmes soient profondément situées dans l’intérieur des tissus sous-épithéliaux. Au contraire, les glandes de la muqueuse qui recouvre la cloison sont peu volumineuses et en petit nombre.

Artères. — Les artères qui nourrissent les fosses nasales viennent de deux sources, la branche nasale postérieure, de la maxillaire interne, la branche ethmoïdale antérieure, de l’ophthalmique.

La première pénètre par le trou sphéno-palatin et se divise en deux branches : une latérale passant en arrière des cornets et se distribuant aux tissus voisins ; une médiane pour la cloison, où elle s’anastomose avec les rameaux de l’etbmoïdale antérieure. Cette dernière artère, outre qu’elle nourrit la cloison, fournit encore des rameaux aux portions latérales des fosses nasales.

Toutes ces artères contribuent à former un rameau capillaire très épais et surtout développé, au-dessous de la muqueuse qui recouvre la partie respiratoire du conduit.

Veines. — Les veines des fosses nasales, comme c’est la réglé, accompagnent les artères, mais sont plus nombreuses et

ANATOMIE DES FOSSES NASALES î)

plus développées. Elles communiquent principalement avec les veines faciales et ophthalmiques, mais passent aussi à travers la lame criblée de l’ethmoïde et chez les jeunes sujets fournissent, à travers le foramen cæcum, des branches au sinus longitudinal supérieur, quelques rameaux, peu nombreux il est vrai, se jettent dans le sinus coronaire. Les veines qui sillonnent les cornets, situées entre le périoste et la muqueuse, forment, ainsi que l’a démontré le premier Kohlrausch 1 , « un réseau caverneux ».Bientôt après, Bigelow 2 donna une description plus complète de leur structure, accompagnée de planches fort bien faites et démontra qu’elles avaient bien véritablement le caractère du tissu érectile. Yoltolini 3 fit en outre remarquer que dans chaque cornet, malgré sa structure extrêmement délicate, on peut, après macération, voir un nombre considérable de petits orifices. C’est à travers ces orifices que passent les petits vaisseaux, qui perforent les cornets en des points si nombreux et si rapprochés qu’cn acompté dix orifices vasculaires sur un espace de trois millimètres carrés. Les parties molles adhèrent intimement aux saillies et aux dépressions du périoste et, selon l’expression de Vpltolini, recouvrent le tissu osseux, comme une éponge recouvre le banc de corail qui la supporte. Les corps caverneux, les os et la muqueuse qui les recouvrent constituent les cornets du nez.

Lymphatiques. — Les lymphatiques forment un rameau superficiel et se terminent à deux troncs passant près dë l’ouverture de la trompe d’Eustache et allant se jeter dans les ganglions de la paroi latérale du pharynx.

Nerfs. — Les nerfs sont de deux ordres : ceux de sensibilité générale; ceux de la sensibilité spéciale. Les premiers viennent du sphéno-palatin, branche du maxillaire supérieur et du nerf vidien, qui innerve la partie supérieure et postérieure de la cloison ; des branches nasales de l’ophth'almique qui se rami-

1 Muller’s Arch., 1853, p. 149.

s Bffston Med. and 'Surg, journal, 29 avril 1875. * Monatssch. fur Ohfenheilkunde,\%Yl, n»44.

RHINOSCOPIE

fient à la partie supérieure et antérieure de la cloison et à la partie supérieure de la portion externe de la paroi ; du nasopalatin qui se distribue à la partie moyenne de la cloison , et du nerf palatin antérieur qui innerve les cornets moyen et inférieur.

Le nerf de sensibilité spéciale est l’olfactif, dont les filets, après avoir traversé les orifices de la lame criblée de l’etlimoïde, s’épanouissent sur le tiers supérieur de la cloison, et sur les cornets supérieur et moyen.

Quelques filaments du sympathique ont aussi été décrits dans la muqueuse des fosses nasales.

RHINOlSGOPIE

On pratique l’examen des fosses nasales de trois manières différentes : 1° en introduisant un spéculum dans les narines, on explore ainsi une grande surface delà partie antérieure des cavités nasales ; 2° on peut examiner parfois les parties supérieures et centrales, à l’aide d’un petit miroir introduit le long du plancher, et dont la surface réfléchissante est dirigée obliquement en haut et en arrière ; 3° enfin, les parties les plus profondes du nez et les arrière-fosses nasales ellesmêmes peuvent être observées à l’aide d’un miroir incliné sous un angle convenable et placé derrière la luette. On pratique ainsi la rhinoscopie antérieure, la rhinoscopie moyenne et la rhinoscopie postérieure.

RHINOSCOPIE ANTÉRIEURE

Historique. — Depuis fort longtemps, sans aucun doute, on a cherché à faire l'examen des fosses nasales en invitant le malade à pencher fortement la tête en arrière et en soutenant le bout du nez avec le doigt. Au commencement du siècle dernier, Dionis' a

1 Cours d'opérations de chirurgie. Paris, 1714, 2 e éd., p.483, fig. 37, E.

RHINOSCOPIE

figuré et décrit un spéculum nasi, qui était simplement un instrument de dilatation recommandé principalement par l'auteur parmi les instruments nécessaires à l’ablation des polypes. De nos jours, Markuzovzski le premier paraît avoir tenté l’exploration régulière de la cavité nasale, à l’aide d’un spéculum, et en 1859, dans un voyage à Pesth, j’ai pu voir son instrument qui m’a paru n’être qu’une modification du spéculum auris de Kramer *. En 1860, cet instrument fut approuvé par Czermack. Peu après, Voltolini 1 2 3 * constate qu’un spéculum auris introduit dans le nez permet d’apercevoir le bourrelet de la trompe d’Eustacbe. Il montra 11 quelque temps après qu’on pouvait, avec un bon éclairage et en dilatant les fosses nasales, voir facilement la paroi du pharynx, et cela surtout dans les cas d’ozène qui sont caractérisés, on le sait, par l’atrophie des cornets. En 1868, Thudichum 1 décrivit un spéculum destiné à l’examen des fosses nasales antérieures, et c’est dans cette même année que Duplay imaginait un excellent instrument pour l’examen des parties profondes du nez et la pratique de ce qu’il appela la « rhinoscopie antérieure ».

En 1872, Frankel 5 publiait un mémoire sur son admirable spéculum que nous décrivons plus loin, tandis que, en 1873, Michel 6 constatait qu’il était souvent possible, à l’aide du spéculum de Duplay, de voir la moitié postérieure de l’orifice de la trompe d'Eustache, son bourrelet tout entier et qu’on pouvait suivre les mouvements de ce conduit pendant la phonation et la déglutition.

Une impulsion nouvelle fut donnée à la rhinoscopie antérieure par Zaufal 7 qui le premier, en 1875, recommanda l’usage du spéculum en forme d’entonnoir d’une longueur suffisante pour pénétrer complètement dans les fosses nasales.

Bien que les avantages de cette méthode aient été contestés par Weber-Lie], Gruber Schrotter et Voltolini, elle est d’une incontestable utilité dans certains cas, et Habermann 8 , élève de Zaufal, a rapporté un nombre considérable d’observations dans lesquelles ce spéculum lui a rendu les plus grands services.

1 Wien. med. Wochenschrift, 1860, n® 17.

5 Die rhinoscopie und pharyngoscopie. Festschrift zur 50 jahrigen Jubelfeierder Universitat Breslau zum, 3 August., 1861.

3 Monatsschr. für Ohrenheilkunde, n® 3,1868.

* Lancet, 1868, vol. 2, p. 243, 244.

8 Bull, de la Soc. de Chir. 1868, 2® série, t. IX, p. 446.

Berlin. Klin. Wochenschrift., 1872, p® 6.

7 Ibid., 1873, n- 34.

8 Aerztliches correspondenz-Blatt ans Bôhmen, 1875. Voir aussi : Archiv für Ohrenheilkunde, Band XII, Viértes Heft, 1877.

RH1N08C0PIK

Spécula nasi. — Pour l’examen ordinaire de la partie antérieure des fosses nasales, le spéculum de Frankel me parait être le plus utile. Cet instrument se compose, ainsi qu’on peut le voir par la planche ci-jointe (fig. 1), de deux branches

fig. 1. — Spéculum nasal du D r Frankel.

fenètrées en fil d’argent ayant 2 centimètres et demi de longueur et ressemblant quelque peu, en petit, à un forceps obstétrical, mais avec des tiges d’environ 5 centimètres. Les deux tiges sont réunies à leur extrémité postérieure par une barre horizontale munie, à sa partie centrale, d’une vis qui fait mouvoir les deux branches. Frankel 1 recommande d’introduire une branche de l’instrument dans chaque narine ; il fait observer toutefois que l’on peut les introduire toutes les deux dans la même. Ce dernier procédé me parait préférable. En tournant la vis, les deux branches s’écartent graduellement et l’on peut facilement examiner l’intérieur des fosses nasales. Quand les branches sont suffisamment écartées pour exercer une légère pression sur les ailes du nez, l’instrument se maintient de luimême et la partie postérieure du spéculum, tombant en face de la lèvre, ne gêne le champ visuel en aucune façon.

Ce qui fait, selon moi, l’avantage de cet instrument, c’est que, d’une part, il est excellent pour l'examen et que, d’un autre côté, il ne cause aucune douleur au patient, mais à peine une gène légère.

Yon Troltsch 2 a adopté la vis de l’instrument de Frankel, mais il a remplacé les fils, par deux branches pleines, ayant chacune 3 centimètres de long; dans aucune circonstance, ce spéculum ne m’a paru aussi commode que celui de Frankel.

1 Wien. med. Presse. 1881, n°» 23, 24 et 25.

4 Lehrbuch der Ohrenheilkunde. Leipzig. 1877, p. 317.

RHINOSCOPIE

Récemment, Goodwillie 1 , de New-York, a inventé un ins- Irument qui, par ses branches, ressemble à celui de Frankel; l’instrument est tenu ouvert par l’élasticité du fil d’acier qui unit les deux branches. Avec ce dernier, toutefois, il est impossible de régler l’écartement des deux branches, aussi exactement qu’avec celui de Frankel, et il ne faut pas moins de cinq spéculums de ce genre pour s’adapter aux différentes grandeurs de l’orifice du nez. Creswell-Baber 2 3 , de Brighton, se sert d’un spéculum (fig. 2) qui consiste en de petits fils

fig. '2. — Spéculum nasal du D r Creswell Baber.

métalliques recourbés et maintenus en place par deux bandes s’enroulant autour de la tète. Spencer Watson a emploie un spéculum qui n’est qu’une modification de celui de Noyés ; il est tenu par un bandeau frontal porté par le malade. Aucun de ces instruments ne me paraît être aussi commode que celui de Frankel. Le spéculum de Thudichum (fig. 3) est composé

fig. 3 — Spéculum nasal de Thudichum.

de deux branches plates unies entre elles et en même temps tenues écartées par une pièce de fil métallique élastique.

1 Bosworth. Diseases of the throat and Nose. New-York, 1881, p. 23.

-Brit. med. Journ. 1881, t. I, p. 55. Get instrument est construit par MM. Wrigt, n» 108, New Bond-Street.

3 London specialist, 1880, t. I, n° 1.

RHINOSCOPIE

vives douleurs que j’ai complètement renoncé à en faire usage. Pour l’examen des parties profondes du nez, le spéculum de Duplay, qui se compose de deux valves concaves (fig. 4), de forme conique, est un instrument des plus utiles. Les deux branches de l’instrument sont légèrement aplaties, de sorte que le bout de l’instrument a quelque peu la forme d’un bec, mais la valve interne (j’entends celle qui doit s’appliquer contre la cloison) est plus aplatie que sa voisine. La valve externe est mobile dans les quatre cinquièmes de sa longueur, et, lorsqu’elle est complètement ouverte, elle est fixée dans sa position par une vis mobile (fig. 4. A, e et e'). L’instrument est figuré de grandeur ordinaire (fig. A); un instrument plus grand n’est jamais nécessaire et pourrait à peine être supporté. On peut voir que les valves s’ouvrent largement.

Schuster, d’Aix-la-Chapelle, a modifié le spéculum de Duplay en se servant d’une vis fixe au lieu d’une vis mobile (fig. B). L’instrument est un peu plus grand et cependant ne s’ouvre pas aussi largement que celui de Duplay; mais on peut graduer plus commodément l’ouverture et prévenir ainsi plus facilement la douleur 1 . Voltolini (fig. 4 C) lui ainsi, a changé le mode d’ouverture du spéculum de Duplay, en remplaçant la vis par une crémaillère ; je n’ai trouvé aucun avantage à ce changement, et cet instrument fait parfois beaucoup souffrir le malade. Masseï 2 * * 5 aremplacé une des valves pleines du spéculum de Duplay par une valve fenêtrée ; cette modification peut être utile dans certains cas. Elsberg a inventé un spéculum

1 Cette modification du spéculum de Duplay nous semble encore la plus heureuse pour le médecin et le malade. L’instrument moins conique

s’introduit plus facilement dans les narines et l’écartement se fait un peu plus sur l’extrémité des branches que du côté des orifices du nez, dont l’élargissement trop rapide, ou trop considérable est toujours désagréable au malade et même douloureux parfois. Pour notie part, c’est l’instrument que nous recommandons de préférence aux praticiens qui

ne peuvent avoir un grand nombre de spéculums à leur disposition et qui désirent un instrument s’adaptant à la généralité des cas. (Note des

traducteurs.)

5 Malattie del tratto respiratorio. Napoli, 1882, p. 178. L’instrument a été décrit et figuré dans une note lue à la Société royale de médecine et de chirurgie de Naples, le 30 mai 1875.

RHINOSCOPIE

trivalve (fig. 5) au moyen duquel on peut explorer d'une façon complète l’intérieur des fosses nasales. Les trois branches se séparant en fermant les poignées peuvent être graduellement ouvertes au moyen d’une vis située sur la monture. Cet instrument, toutefois, présente cet inconvénient qu’il ne peut de lui-même se maintenir ouvert, et, bien que je l’emploie quelquefois, je me sers plus fréquemment des spéculum précé-

fig. 5. — Spéculum trivalve du D r Elsberg.

A. L'instrument complètement fermé pour l’introduction. — B, l’instrument ouvert.

demment décrits. Schnitzler 1 recommande la modification apportée par Roth au spéculum auris de Kramer, modifié récemment encore par l’addition d’une ouverture à chaque valve.

Pour l’examen du pharynx et des parties voisines de la trompe d’Eustache, l’entonnoir de Zaufal (fig. 6) est très avantageux. Le nom seul de l’instrument contient sa description; il consiste, en effet, en un tube en métal cylindrique s’élargissant en forme d’entonnoir à l’une de ses extrémités.

La longueur de la portion cylindrique du spéculum est de 6 à 8 centimètres ; celle de la portion évasée est de 3 centimètres, de sorte que la longueur totale de l’instrument varie entre 9 et 11 centimètres. Le diamètre de l’extrémité posté-

1 Laryngoscopie und Rhinoscopie. Wien, 1879, p. 59.

rieure est de 2 centimètres environ. L’instrument est fait de

5 grandeurs différentes, le plus petit (n° 3) ayant 3 millimètres de diamètre à son extrémité antérieure, le suivant (n° 4) en a 4, les autres ont respectivement 5, 6 et 7 millimètres de diamètre II n’existe pas de canule ayant 1 ou 2 millimètres de diamètre, des instruments pareils auraient une trop petite lumière pour permettre une observation satisfaisante. Aussi la série va-t-elle du n° 3 au n u 7 inclusivement; et de tous, Zaufal lui-même emploie surtout les n os 6, 5 et 4. La partie conique de l’instrument est noircie à l’intérieur, tandis que la surface interne de la portion cylindrique est polie. Pour guider l’introduction du spéculum, Zaufal, dans le principe, faisait usage d’une sonde ; il l’a maintenant abandonnée.

Nous pourrions ajouter que son instrument lui sert non seulement pour le diagnostic, mais aussi pour pratiquer des opérations. Dans ce dernier cas il choisit, si c’est possible, le tube le plus large qui lui sert comme canule à travers laquelle il introduit les pinces ou le serre-nœud. Je me suis servi de l’entonnoir de Zaufal dans un grand nombre de cas, plutôt dans le but de l’expérimenter que dans un but clinique. J’ai acquis la conviction qu’il peut être très souvent utile aux observateurs *. Volto-

1 L’introduction récente du chlorhydrate de cocaïne en thérapeutique permet aujourd’hui d’utiliser un peu plus souvent le spéculum de Zaufal, dont l’emploi exigeait une disposition spéciale, l’élargissement des cavités nasales. En effet, aprèsun badigeonnage de la muqueuse nasaleavec

Uni 1 , bien que fortement hostile aux instruments de Zaufal, a récemment fait usage de petits entonnoirs longs de 4 à 7 centimètres, et présentant une ouverture de 5 à 8 millimètres de diamètre. Il se servait aussi de l’otoscope de Brunton 2 .

Eclairage. — Pour pratiquer la rhinoscopie antérieure, il est nécessaire d'avoir un bon éclairage. On peut employer la lumière du soleil quand on peut l’utiliser. C’est rarement le cas en Angleterre, et il est préférable d’avoir à sa disposition un bon éclairage artificiel. Quelques-uns des appareils nécessaires à cet usage ont été déjà décrits. (Voy. t. I or , art. Laryngoscopie 3 .)