CHAPITRE VI

névralgies CERVICO-OCGIPITALE, DIAPHRAGMATIQUE, CERVICO-BRACUIALE, INTERCOSTALE ET MAMMAIRE.

^H- NÉVRALGIE cERvico-occiPiTALE — La uévralgie ccrvico-occipitale est infiniment plus rare que la névralgie trifaciale : elle occupe les nerfs sensitifs des quatre premières paires cervicales, plexus cervical antérieur et postérieur. Cette maladie a naturellement été séparée et physiologiquement analysée beaucoup plus lard que la névralgie trifaciale. Elle avait été déjà observée nettement par André et surtout par Bérard ; mais on l'avait confondue, sous le nom de tic douloureux, avec la névralgie de la cinquième paire. Elle a été bien séparée et décrite à part depuis Valleix.

Analomie. — Le siège anatomique de cette névralgie est constitué par les nerfs émanés des quatre premières cervicales. On sait que tous les nerfs rachidiens, après la réunion de leurs deux ordres de racines, donnent des branches postérieures et des branches antérieures. Nous devons envisager ici ces deux ordres de rameaux.

Les quatre branches poslérieures traversent les muscles et vont à la face profonde de la peau, forment là le plexus cervical postérieur qui innerve toutes les parties voisines de la colonne vertébrale. Une branche importante vientdc la deuxième paire cervicale vers la partie supérieure du cou, traverse la couche musculaire, devient sous-cutanée, puis s'accole à l'artère occipitale et va de bas en haut, s'épanouit en diver-

iiiuuédiatcineiil ai)rès la séance. Los ancstlicsies hystériques peuvent de cette manière être guéries en très peu de temps ». ' Valleix, Axenfeld, Erb, loc. cit.

géant sur la région occipitale et peut être suivie jusqu'à la région pariétale : c'est le grand nerf occipital.

A ces branches correspondront divers points douloureux : un point un peu diiïus d'arrivée et de distribution des nerfs dans la peau, à côté de la colonne vertébrale; un point d'émergence au-dessous de l'occiput, un peu en dehors des premières vertèbres ; un point de terminaison et d'anastomose sur la bosse pariétale.

Parmi les branches antérieures, nous signalerons les plus importantes: 1. La branche cervicale superficielle, formée par une anastomose de la deuxième et de la troisième paires, sort du plexus à la partie moyenne du cou, sous le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien, chemine entre la peau et le peaucier,et gagne la partie antérieure et supérieure du cou et la partie inférieure de la face ; 2. La branche auriculaire naît aussi de la deuxième et de la troisième paires, contourne le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien, et fournit à la face, à la région parotidienne et à la partie postérieure de l'oreille; 3. La branche mastoïdienne, ou petit nerf occipital, devient superficielle vers le bord du sternocléido-mastoïdien, et monte parallèlement au grand occipital jusqu'aux régions occipitale et pariétale; 4- Les branches sus-claviculaires, parmi lesquelles les rameaux sus-acromiaux et sus-claviculaires, couvrent le triangle sus-clavieulaire.

Ces diverses branches pourront fournir plusieurs points douloureux: point d'émergence, un peu au-dessus de la partie moyenne du cou et vers le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien; points d'arrivée et de distribution, à la partie supérieure et antérieure du cou, à l'apophyse mastoïde et sur la conque de l'oreille, au niveau de la bosse pariétale. — Du reste, tous ces points de distribution sont un peu diffus, les nerfs couvrant la peau en réseau serré.

Ce résumé de la distribution auatomique des nerfs cervicaux était une introduction indispensable à l'étude de la névralgie cervico-occipitale, dont nous pouvons à présent aborder rZs7/o/o^/e.

Nous retrouverons ici toutes les causes habituelles de névralgie que nous avons déjà eu occasion de signaler; le froid surtout a été noté. — Il suffira d'indiquer certaines causes spéciales.

Quelques maladies centrales, et notamment la myélite cervicale transverse, la pachyméningite cervicale hypertrophiquc ; toutes les maladies des vertèbres cervicales, comme la périostite, les tumeurs (syphilitiques ou autres), le cancer vertébral, le mal de Pott ; au cou, les ganglions lymphatiques engorgés, l'anévrisme de l'artère vertébrale ; bs traumatismes de la région : telles sont les causes principales qui sont propres à la névralgie cervico-occipitale *.

' HiRT (Kranh/ieiten cler Arl.eiten, IV, 91, — cl Maladies du Si/stcme nerveux, pag. 33i) a rencontré frcqueiiimont la névralgie occipitale chez les portefaix des docks de Londres, qui portent de lourds fardeau.x sur l'occiput et la nuque.

NÉVRALGIE CERVICO-OCCIPITALE.

Au point de vue de la Sijmplomalologie, il faut d'abord préciser cliniquement les points douloureux, sièges de la douleur conlinue, foyers de la douleur provoquée et centres des douleurs irradiées.

Un des points les plus fréquents et les plus douloureux est le point occipital, à l'émergence du grand nerf occipital, entre l'apophyse masloïde et les premières vertèbres cervicales, un peu plus près de cellesci que de celle-là. Il y a ensuite : un point cervical superficiel, plus bas, entre le bord antérieur du trapèze et le bord postérieur du sternocléido-mastoïdien, un peu au-dessus de la partie moyenne du cou, à l'émergence des nerfs du plexus antérieur ; un point pariétal commun à la névralgie trifaciale et à celle-ci, au niveau des anastomoses du trijumeau, du grand et du petit occipital ; un point mastoïdien se portant quelquefois au-dessous du lobule de l'oreille, confondu autrefois avec l'issue du facial; un point auriculaire a la conque de l'oreille. — Tous ces foyers sont quelquefois assez circonscrits, mais souvent assez diffus.

A ces points, indiqués par Valleix, il faut ajouter les points apophysaires, plus récemment observés, au niveau des premières vertèbres cervicales.

Les élancements partent le plus souvent du point occipital, et de là irradient dans plusieurs directions vers les autres points mentionnés. Quelquefois encore ces douleurs naissent dans les autres points, comme le point mastoïdien, et vont vers le point pariétal.

Cette névralgie présente aussi des irradiations remarquables dans les nerfs voisins. Ainsi, la douleur peut dépasser la bosse pariétale, gagner le trijumeau, occuper le front, l'œil et les autres parties de la face. C'est la forme que Valleix appelle cervico-lrifaciale, par opposition à la variété trifacio-cervicale, danslaquelle la marche de propagation est en sens inverse. — Ce sont là des faits intéressants comme exemples de propagation évidemment périphérique, les origines de ces nerfs étant trop éloignées, tandis qu'ils se touchent par leurs dernières ramifications.

On observe encore des irradiations à l'épaule et au bras, dans les branches du plexus brachial ; quelquefois aussi dans les nerfs similaires du côté opposé.

Les crises douloureuses sont tantôt spontanées, tantôt provoquées par les mouvements |la rotation de la tète surtout), le rire, le bâillement, l'éternument. Pendant les accès, le malade immobilise absolument sa tète pour éviter toute cause d'exacerbation.

Dans certains cas, les parties correspondantes présentent de l'iiyperesthésie ; les cheveux mômes ne peuvent pas être touchés. D'autres fois, il y a au contraire une légère anesthésie : Erb a vu de l'anesthésie dans le domaine des deux nerfs occipitaux et de l'auriculaire, avec sensation subjective de fourmillement.

Pendant les crises, Erb a observé parfois des crampes, descouvul-

sions cloniques ou toniques dans les muscles du cou ; la lèle peut alors être immobilisée en rotation. Rarement il y a des secousses dans la face.

Il n'y a rien de bien connu sur les troubles vaso-moteurs et trophiques qui peuvent accompagner cette névralgie'. Anstie classe dans cette catégorie certains gonflements des ganglions lym.phatiques, qu'il regarde comme .secondaires. Mais ce sont là des exemples peu démonstratifs, car le plus souvent ces engorgements ganglionnaires sont plutôt cause qu'effet de la névralgie.

Dans un cas très grave, Erb a constaté des vomissements et du marasme à un haut degré. C'est un fait exceptionnel. Quoiqu'il n'y eût aucun autre signe de lésion centrale et que le malade guérit, nous croyons cependant volontiers qu'il devait y avoir quelque chose du côté de la moelle; on se rappelle, en elïct, que nous avons noté les vomissements dans l'histoire symptomatique de la myélite cervicale.

La Marche, la Durée et la Terminaison ne présentent rien de spécial à cette névralgie. La plupart des cas seraient assez bénins: quelquesuns cependant sont tenaces.

Les signes sont assez nets pour le Z)?agfnos//c. La raideur de la nuque au cours des accès permet toutefois de confondre la névralgie avec le torticolis. Dans ce dernier cas, les mouvements sont extrêmement douloureux, surtout quand il faut une forte contraction des muscles affectés ; les élancements, s'ils existent, sont sourds. La pression réveille une douleur étendue et non circonscrite par points. Dans l'immobililé complète, la douleur est nulle ou à peu près ; il n'y a pas de crises paroxystiques.

Le plus important est, du reste, de savoir si les accidents névralgiques ou névralgiformes observés ne sont pas symptomatiques de quelque lésion centrale. Il faut bien explorer la colonne vertébrale pour reconnaître, par exemple, le mal de Potl ou le cancer vertébral. Pour la pachyméningite cervicale hypcrtrophique et la myélite cervicale transverse, il y a un caractère qui manque le plus souvent à la névral-

' Elliot (Journ. of eut. and gen.-iir. dis., septembre 1888 ; anal, in Revue des Sciences médicales, XXXIV, pag. 192) a vu un zona bilatéral et récidivant accompagner les douleurs d'une névralgie cervico -occipitale unilatérale ; un herpès génital survint par la suite chez le même malade.

Tout récemment, Diller [Tlie Journ of nero. and ment, dis., mai 1898, n" 5, pag. 321) a observé, au cours d'une névrite du nerf auriculaire, des éru|jtions répétées d'herpès sur le trajet de ce nerf. — La chute des cheveux a été égalcinont signalée (Rosenthal').

Enfin on a récemment, décrit quelques troubles vaso-moteurs, entre autres la rougeur unilatérale (avec hypcrthermie) du visage, de l'oreille ou de la con jonctive, le larmoiement et l'hypersécrétion nasale d'un seul côté, le rétrécissement ou la dilatation pupillaire ; tous phénomènes indii(uanl une participation du sympathique.

NÉVRALGIE DIAPHRAGMATIQUE. 261

gie pure : c'esl la bilalévalilé ; le collier auloiir du cou iii(li(iue le plus souvent une lésion centrale médullaire.

En principe, il faut toujours se méfier d'une névralgie bilatérale et d'une névralgie qui dure.

Le Pronostic n'a rien de spécial et dépend des causes.

Le Traitement présente les indications ordinaires. André employait les cautérisations, Valleix les vésicatoires ; beaucoup de contemporains appliquent le pinceau électrique ou le courant continu. — On peut aussi user des injections de morphine et des autres calmants ordinaires, etc., etc.

^ IL Névralgie dl^phuagmatioue ou phrénique'. — En 1871, Peter attira l'attention, dans les Archives générales de Médecine, sur une névralgie qui n'aurait jamais encore été décrite avant lui : la névralgie diaphragmatique. Il est revenu, dans sa Clinique médicale, sur la description de la névralgie phrénique et sur ses droits personnels à la priorité .

Cependant, dès 18GG, Falot avait publié dans le Montpellier médical un travail très complet sur ce sujet. Peter n'en a point eu connaissance. El il faut chercher dans un ouvrage allemand, le Traité déjà cité de Erb, pour trouver une mention de ce mémoire, signalé dans le Jahresbericht.

Comme il est peu connu en France, nous l'analyserons d'abord rapidement avant d'entrer dans la description régulière et didactique de la névralgie en question.

C'est sa propre observation que Falot rapporte, observation très intéressante et fort soignée. En possession d'une diathèse rhumatismale et d'un nervosisme également héréditaires, il éprouve une première atteinte de rhumatisme articulaire aigu en i85G ; puis il a une sciatique gauche, et cela à plusieurs reprises. — En 18G1, survient la première crise de névralgie phrénique : c'est une violente douleur à la base delà poitrine, du côté droit, puis, un peu plus tard, la sensation d'une lame aiguë qui aurait pénétré au-dessous des cartilages costaux et serait ressortie à la partie latérale droite antérieure et moyenne du cou. La douleur existait sur tout le trajet, mais les points d'entrée et de sortie de la lame supposée étaient bien plus sensibles. L'oppression était extrême ; les inspirations, brèves, incomplètes, par saccades, fréquentes, ne s'exécutaient que par le jeu des côtes supérieures. L'expiration, au contraire, était très facile : le malade pouvait éteindre une bougie en soufflant à une certaine distance. Il avait du hoquet réprimé par une atroce douleur, des bâillements, de fréquentes éructations

' A. Falot ; Montpellier médical, 18C6 ;

I'eter; Arcliives de Médecine, 1871,— et Clinique médicale ; Erb ; loc. cit.

très douloureuses, et cependant crachait très loin et sans difficulté. Sur la figure, il avait une expression de rire sardonique, ou plutôt c'était le faciès grippé, abdominal.

Les attaques se répètent assez souvent et sous des climats très variés (le patient était médecin de la marine) ; mais, le plus souvent, la crise était précédée d'un refroidissement rapide.

La douleur suivait toujours sa marche ascendante le long du phrénique. Dans un cas, après le mouvement d'ascension droite, la douleur passa aux insertions costales de la moitié gauche du diaphragme et monta de la même manière le long du phrénique gauche jusqu'à sa naissance.

Une particularité importante avait été remarquée : quand le malade avait mangé, que l'estomac était plein, les douleurs étaient plus vives sur le trajet du phrénique gauche et diminuaient avec les progrès delà digestion.

Plus tard la névralgie s'étend au plexus cervical, jusqu'à la branche mastoïdienne ; quelquefois on observait alors une marche descendante, ou bien une intrication irrégulière des névralgies cervico-occipitalc et phrénique.

Les points principaux de cette névralgie notés par Falot étaient : 1. l'apophyse masloïde, 2. la fosse sus -épineuse ou sus-claviculaire, 3. la base du thorax.

Le diaphragme ne fonctionnait pas, non seulement à cause de la douleur, mais à cause d'une sorte d'état parétique dans lequel il paraissait se trouver.

Le D' Falot rapproche ensuite complètement cette névralgie de la douleur des malades atteints de lésion hépatique ; il y insiste. Il la rapproche de la pleurésie diaphragmatique. Il fait le diagnostic différentiel d'avec le rhumatisme du diaphragme, et il attribue la guérison à un traitement par l'hydrothérapie.

On voit que l'histoire de celte névralgie était faite, et d'une manière complète, en 1866, à Montpellier, par le D"' Falot. — Passons à l'élude régulière de cette névralgie.

Analomie. — Le nerf phrénique naît des troisième, quatrième, cinquième et souvent sixième paires cervicales, émerge du plexus et devient profond au niveau du bord antérieur du scalène antérieur, pénètre dans la poitrine, descend et vient s'épanouir dans le diaphragme.

C'est un nerf mixte et non un nerf exclusivement moteur, comme on le considère trop souvent. Les physiologistes n'ont peut-être pas démontré sa sensibilité, mais les palhologistes et les anatomistes l'admettent.

De ce trajet anatomique on peut déduire : un point d'émergence en avant du scalène antérieur et des points de terminaison au niveau des insertions costales du diaphragme. On comprend d'autre part les faci-

NÉVRALGIE DIAPIIRAGMATIQUE. . 263

lités de communication, d'irradialion douloureuse avec les branches du plexus cervical et du plexus brachial.

Les Causes de la névralgie du phrénique sonl celles des névralgies ordinaires. Le rhumalisme el le refroidissement sonl à noter en tête. L'observation de Falot est très importante à cet égard. Le traumatisme a pu également cire invoqué'.

Comme causes spéciales, on peut mentionner les lésions de voisinage : la pleurésie diaphragmalique, les maladies du foie et de la raie (douleur à l'épaule correspondante, par irradiation du phrénique au circonllexe). Peter signale encore, dans la même classe, les lésions de l'aorte qui agissent par l'intermédiaire du péricarde; de là, les douleurs phréniques dans l'insuffisance aorlique, l'angine de })oitrine, le goitre exophtalmique.

Le Symptôme princi[)al est une vive douleur à la base du thorax, correspondant surtout aux insertions diaphragmaliques, particulièrement en avant; il existe, de plus, une douleur sur le trajet du phrénique dans la poitrine (lame de couteau de Falol), cnlin une douleur au-devant du scalène. — Ces sensations douloureuses sont naturellement plus vives aux exlrémités du nerf que sur sa longueur.

Les points douloureux siègent au-devant du scalène, aux apophyses épineuses des deuxième, troisième, quatrième et cinquième vertèbres cervicales, aux insertions diaphragmaliques, quelquefois aussi au niveau du troisième cartilage intercostal.

De là, les douleurs irradient le long du nerf et souvent dans les branches du plexus cervical (apophyse mastoïde) ou dans celles du plexus brachial (épaule, par le circonflexe).

Cette névralgie entraîne une gêne considérable de la respiration; on remarque des exacerbations de douleur par les éternumenls, les bâillements, et en général tous les mouvements du tronc.

Un point capital de Diagnostic est de distinguer la névralgie phrénique du rhumatisme du diaphragme, qui est du reste une affection rare-. Les douleurs costales, la gène respiratoire, le hoquet, la respiration coslo-supérieure, etc., sont des signes communs aux deux maladies. Mais le point supérieur de la névralgie phrénique manque dans le rhumatisme diaphragmalique; de plus, dans le rhumatisme, l'extension se fait aux muscles des parois abdominales, tandis que, dans la névralgie, l'extension se fait aux nerfs du cou ou du bras.

Une fois la névralgie reconnue, est-elle primitive, simple, ou bien dépend-elle d'une lésion antérieure? Les maladies du foie, de la rate, du cœur, de l'aorte, se reconnaîtront à leurs signes propres. Un point plus délicat el plus difficile eslle diagnostic de la pleurésie diaphragmalique, dont la névralgie phrénique peut résumer toute la symptomalologie;

' Falkenberg; Deut. mcd. Woc/i., 1888, n» 16.

' Espagne en a puljlié une observation dans le MotitpcUier médical, 18G1.

avant l'apparition des signes stélhoscopiques môme, celte distinction sera souvent impossible.

Le Pronostic est celui de la cause.

Comme Traitement, Falot s'est très bien trouvé de l'hydrothérapie; les indications dépendent, du reste, de la cause. On peut, en général, employer les moyens ordinaires : pointes de feu, vésicaloires, injections hypodermiques de morphine ou d'atropine, etc.

§ 111. Névralgie cervico-brachiale '. — La névralgie cervico-brachiale est la névralgie des quatre dernières paires cervicales (branches antérieures ou postérieures).

Elle aurait été aperçue déjà par les anciens, parmi lesquels on cite Celse. Mais Cotugno la décrit assez bien et la rapproche de la sciatique ; il montre l'analogie du cubital, par rapport à l'épitrochlée, avec le poplité externe, par rapport à la tcte du péroné. — Il est cependant évident que Vallcix en a le premier établi l'histoire.

Anatomic. — Les quatre dernières paires cervicales et la première dorsale donnent des branches postérieures et antérieures. — Les branches postérieures sont moins importantes et vont se distribuer à la peau ; aux extrémités superficielles seront des points de terminaison.

Les branches antérieures forment le plexus brachial. Profond sur la plus grande partie de son trajet, le plexus devient seulement accessible dans le creux axillaire, où il pourra donner un point. Avant de se diviser en branches terminales, il fournit des rameaux, parmi lesquels deux méritent attention : le nerf sus-scapulaire, qui vient pas.'^er sur le bord concave de l'épine de l'omoplate, et là devient superficiel, d'où un point d'émergence ; et le nerf axillaire ou circonflexe-, qui contourne le col chirurgical de l'humérus et dont un rameau cutané traverse le deltoïde jusqu'à la peau, d'où le retentissement de la douleur à l'épaule.

Nous trouvons ensuite les branches terminales du plexus (Pl. XXX). — Le brachial cutané interne devient superficiel au tiers inférieur du bras et reste très accessible aux causes de névralgie et à la pression le long de l'avant bras, en avant et en arrière. — Le musculo-cutané devient superficiel vers le pli du bras.

Le médian, sans intérêt clinique au bras, présente un point là où il traverse le rond pronateur, au quart inférieur de l'avant-bras quand il fournit la branche palmaire cutanée ; enfin quand, avant de fournir les collatéraux des doigts, il donne les rameaux cutanés delà main.

Le cubital, au bas du bras, traverse le triceps pour gagner la gouttière

' Voy. TuRBERT; Contribution à l'étude des névralgies du membre supérieur. Tlièsc de Paris, 1884.

2 Voir la Thèse de Heon (Paris, 1882, n° 277) sur la Névralgie circonflexe ou axillaiie.

NliVRALGIE CERVIGO-BRAGIIIALE.

enlrc rolécrànc et l'épitroclilée, cl contourne ccUc-ci pour se placer à la partie interne de l'apophyse coronofde : point remarquable analogue à celui de la réilexion du poplilé au-dessous delà tète du péroné ; à la partie inférieure de l'avant-bras, il devient sous-aponé vrolique. Parmi ses branches, signalons celle qui donne les collatéraux des trois derniers doigts, et la branche palmaire et digitale, avec son passage remarquable entre le pisiforme et l'os crochu.

Le radial est remarquable, au l)ras, au point où il s'engage dans la gouttière humérale, entre la longue et la moyenne portion du triceps, pour contourner l'humérus et devenir externe et autéri(;ur. Au bas du bras, il donne des rameaux internes et externes qui vont à la peau. A l'avant-bras, il se divise en deux branches : la superficielle l'orme la branche dorsale externe de la main, qui devient sous-cutanée au-dessus du tendon du grand supinateur, se divise au niveau de l'apophyse styloïde du radius et donne les collatéraux.

Dans ÏÉtiologie, nous ne reviendrons pas naturellement sur les causes générales ordinaires, qui semblent du reste moins agir ici '. Mais nous citerons les causes spéciales les plus fréquentes : traumatisme (névralgies d'amputés par exemple), corps étrangers-, etc. Valleix cite un cas développé après brûlure du pouce; Weir Mitchell rapporte plusieurs faits remarquables d'origine traumatique ; Seguin indique aus:-ii un cas curieux de la même catégorie, sur lequel nous reviendrons. — Notons encore les plaies dd tout genre, les luxations, fractures, les sangsues, les brûlures, les tunieiirs voisines, etc. — L'exercice répété du bras a pu provoquer aussi cette névralgie, surtout quand il y a une série de petits mouvements (piano, travaux de couture).

Erb avance que Salter aurait vu un cas de névralgie cervico-brachiale réflexe, suite de dents cariées.

Enfin Nourrie '' a récemment observé chez deux rhumatisants et un tuberculeux une double névralgie brachiale. — Heyse', plus récemment

' Adenot (Revue de Médecine, juilicl 1891) a ivccminoiit public une observation do névralgie radiale accompagnée de zona et survenue à la suite de la rougeole. Cette observation confirmerait la doctrine infectieuse de l'herpès, telle que nous l'exposerons à propos du zona intercostal ;

Delaveau (Thèse do Paris, juillet 1892) a observé la névralgie ccrvico-bmchiale au cours de la tuberculose ;

DiEULAFOY (Pathologie interne, édition, tom. I, pag. 718) a vu, dans un cas, la névralgie cervico-brachiale survenir chez un syphiliti(iue et les douleurs, d'ailleurs atroces, cesser après quelques jours de traitement.

' Les blessures des doigts donnent souvent naissance à des névrites ascendantes, accompagnées de douleurs très vives à caractère névralgique. Siîguin; Revue des Sciences médiccdes: II, pag. 912. ' NouRRic ; Thèse de Paris, 1888.

■' Heyse; Berl. Id. Woch., 26 décembre 1892.

La névralgie brachiale bilatérale doit toujours attirer l'attention sur la possibilité d'une lésion des vertèbres cervicales inlerieures.

Grasset, ■'1'= édit., tom. II. 18

encore, a consacré un Mémoire à la névrite brachiale double dans la tuberculose.

Sijmplonialiqueiueiil, la névralgie peut se liniiler à une ou plusieui's branches du plexus ; mais il serait sans intérêt clinique de l'aire de tous ces cas particuliers autant d'espèces distinctes de névralgie '.

Parmi les points douloureux, le plus remarquable, le plus fréquent, est le point axillaire (plexus) ; puis viennent \e jjoinl épitrochléen (cubital), le point cubito-carpien {cuhiiiû) ; voilà les pi'incipaux. — Signalons ensuite le point circonflexe ou dclloïdien, à l'épaule; le point cervical inférieur^ un peu en dehors des dernières vertèbres cervicales ; le point post-claviciilaire, dans l'angle, entre la clavicule et l'acromion ; le point où le radial contourne l'humérus, et un autre vers la partie inférieure du radius. — Il faut a jouter les points apophijsaires, au niveau des quatre vertèbres cervicales inférieures et des deux ou trois premières dorsales. - — Il peut encore y avoir d'autres points secondaires, que l'anatomie fait prévoir.

Ces points, ou du moins un certain nombre d'entre eux, sont douloureux d'une manière continue ; ils deviennent aussi le siège de sensations très pénibles sous l'influence delà pression, et ils sont enfin le point dedépart des élancements. Ces douleurs paroxystiques se dirigent dans des sens différents, suivant le trajet des divers nerfs ; elles suivent une marche ascendantô ou, dans d'autres cas, se dirigent suivant un double courant divergent.

Les irradiations sont fréquentes dans les nerfs voisins, dans les branches du plexus cervical et dans les nerfs dorsaux ou intercostaux.

Souvent on constate des fourmillements et de l'engourdissement dans le domaine du nerf atteint, et alors il y a une légère aneslhésie. D'autres fois, c'est de l'hyperesthésie ; le contact simple des habits ou des couvertures devient insupportable.

La motilité du membre supérieur est le plus souvent atteinte ; les mouvements deviennent difliciles, douloureux ; les doigts sont raidis ; on a observé du tremblement et des contractions fibrillaires, plus rarement des convulsions vraies et persistantes. D'autre part, on constate aussi quelquefois des parésies, plus rarement la paralysie des mômes muscles -.

Dans certains cas, il y a pâleur et refroidissement du bras et de la main ; dans d'autres, au contraire, il y a rougeur et sensation de chaleur. Dans quelques observations, Erb a noté une couleur bleuâtre foncée des doigts, avec refroidissement et sueur abondante.

L'éruption d'herpès est assez fréquente sur le trajet des nerfs atteints.

' Mathieu a étudié assez récemment (Progrès médical, 4 décembre 188G), sous les noms d'artlircdgie et de 2^'^riart/urdgie scapulo-liumé.rales, dcu.x formes intéressantes de névralgie de l'épaule.

^ BERNHA.RDT ; Société de Médecine berlinoise, 1890 (anal, in Semaine médicale, 25 juin 1890, pag. 225).