PARALYSIE DES NERFS MOTEURS DE L OEIL

III. La paralysie du nerf oculo-moteur externe entraîne un symptôme très-simple : l'œil n'est pas mu en dehors, ou il ne l'est qu'avec des tremblements et des secousses. Plus tard, quand il y a contracture du droit interne, l'œil reste en dedans de la ligne médiane.

La déviation du globe est en dedans, le strabisme convergent, la diplopie en dehors du champ visuel, latérale et homonyme*. La tête est tournée vers le côté malade. Il y a une fausse projection des images en dehors du champ visuel. Les vertiges sont modérés.

C'est la plus fréquente des paralysies oculaires rhumatismales. Elle se présente souvent isolée.

Graux^ a insisté, dans ces derniers temps, sur la paralysie du moteur oculaire externe avec paralysie conjuguée du droit interne du côté opposé. Cette étude, basée sur les recherches anatomiques de Duval, les expériences physiologiques de Laborde et les observations cliniques de Féréol, l'a conduit aux conclusions suivantes :

1. Il existe sur le plancher du quatrième . ventricule une région trèslimitée [eminentia teres, noyau de la sixième paire) dont les altérations pathologiques se traduisent par un symptôme caractéristique : la paralysie du muscle droit externe d'un œil avec inaction conjuguée du muscle droit interne de l'autre œil ; paralysie de la sixième paire avec déviation conjuguée de l'œil du côté opposé à la paralysie; déviation conjuguée des yeux (forme paralytique) .

2. Cette paralysie du muscle droit interne n'est pas dans certains cas absolue; elle apparaît ou disparaît selon le muscle de l'autre œil avec lequel ce droit interne paralysé entre en synergie : ainsi , le muscle droit interne est paralysé dans la vision binoculaire à distance , parce que dans ce cas il agit avec son congénère le droit externe, lui-même paralysé; au contraire, ce muscle droit interne retrouve son action si on le fait se contracter avec son homonyme le droit interne de l'autre œil, qui est sain (vision binoculaire de près).

3. Et réciproquement, au point de vue du diagnostic, la présence de ce symptôme permet d'affirmer, delà façon la plus précise, que le noyau de la sixième paire est intéressé.

4. Jamais la paralysie du droit interne de Tœil sain ne s'observe dans les paralysies périphériques de la sixième paire, si près que la lésion soit du noyau.

5. Il est possible de mettre en opposition cette forme (paralysie centrale

* Dans UQ certain nombre de cas de paralysie de ce muscle, Guignet a observé une diplopie « avec images homoi.ymes et superposées de telle façon qu'elles sont absolument contraires daas les positions de haut et dans celles de bas». {Journal d'Ophihal., octobre 1872. — Rev . dca Se. môd., l, 377.)

2 Th. Paris. 18 78.

de la sixième paire) et la forme ordinairement décrite (paralysie périphérique de la sixième paire) en disant que la déviation secondaire de l'œil sain consiste dans le premier cas en un strabisme externe, dans le second en un strabisme interne.

Cette combinaison symptomatique s'explique par ce fait qu'il y a un faisceau anastomotique unissant le noyau de la sixième paire d'un côté au noyau de la troisième paire du côté opposé (Duval l'a constaté chez le chat, le singe, etc.), et qu'ainsi le muscle droit interne serait innervé, non-seulement par le noyau de l'oculo-moteur commun correspondant , mais aussi par le noyau de l'oculo-moteur externe du côté opposé pour les mouvements conjugués de latéralité.

La Marche, la Durée et la Terminaison de ces paralysies sont variables suivant la nature de la maladie. Le début est subit ou graduel : il s'annonce par la gêne de la vue d'abord, puis la diplopie ou la chute de la paupière. Survient ensuite une période stationnaire; puis les symptômes s'aggravent par la contracture secondaire des antagonistes. On constate quelquefois la disparition et la réapparition de ces paralysies, dans le tabès par exemple. S'il doit y avoir guérison, l'amélioration est progressive. Si la paralysie est incurable, le strabisme est persistant, avec correction de la diplopie. — Quelquefois on peut voir apparaître un strabisme permanent à l'œil sain par fatigue fonctionnelle ou entraînement secondaire exagéré du muscle.

Les paralysies ataxiques disparaissent sans traitement; elles sont souvent fugaces. Les paralysies rhumatismales durent peu de temps, quelques semaines, rarement plus. On observe plus de ténacité dans les paralysies syphilitiques et surtout dans les paralysies d'origine cérébrale.

Le Diagnostic est en général facile avec la méthode d'exploration et la connaissance des signes indiqués. La nature de la cause se tire des symptômes concomitants.

Le siège de la lésion est difficile à préciser, L'électrisation isolée du nerf ou du muscle ne peut pas, en effet, se faire; il faut se fier alors aux autres symptômes de la maladie : signes cérébraux, mésocéphaliques ; lésions d'autres nerfs crâniens, de l'orbite, etc.

Le Pronostic dépend des maladies. Le plus souvent il est variable dans les paralysies traumatiques et par compression, douteux dans les cas syphilitiques, souvent heureux dans les cas diphthéritiques.

Comme Traitement, on s'adressera d'abord à la cause : bains de vapeur, sudorifiques, s'il y a rhumatisme; traitement direct, local, s'il y a traumatisme; frictions mercurielles, iodurede potassium, s'il y a syphilis; toniques.

La strychnine peut être ordonnée contre la paralysie même.

En fait d'électrisation, Erb préfère la galvanisation à la faradisation : le pôle positif étant au cou, on promène le pôle négatif sur les paupières fermées, au niveau des muscles paralysés. On emploie des courants faibles pendant deux ou trois minutes, sans variations fortes. — Panas choisit, d'après Benedikt, les points d'émergence des filets sensitifs de la cinquième paire pour provoquer des réflexes utiles. — On peut aussi employer la faradisation avec le pinceau sur la paupière ou même sur la sclérotique; les séances seront de fort courte durée, avec emploi de courants trèsfaibles.

Ou peut faire exécuter aux muscles paralysés une gymnastique réglée en déplaçant les objets à fixer.

Le traitement prothétique ou chirurgical ne s'adresse pas à la paralysie elle-même, mais il cherche à pallier les troubles fonctionnels qui l'accompagnent et les conséquences qui en résultent. Nous en dirons un mot d'après Panas.

On emploie les verres prismatiques. Les prismes sont trop lourds s'ils sont gros ; alors ou met devant les deux yeux des verres prismatiques qui, par leur double action, corrigent la vue anormale. — On peut aussi annuler l'action d'un œil par un verre noir. — Contre le ptosis, on a imaginé un petit suspenseur approprié, ou bien on diminue par une opération la hauteur de ce voile.

Contre la paralysie d'un muscle ne dépassant pas trois millimètres, Panas conseille la ténotomie simple de l'antagoniste. Si la déviation est plus grande, ajoutez la suture conjonctivale de Critchett, ou l'avancement du tendon du muscle parétique. On ne fait pas d'opération s'il n'y a pas de diplopie. Pour certains muscles, il vaut mieux opérer le congénère du côté sain (Panas).

Tout cela est compliqué et mériterait une étude approfondie. Je me contente de le signaler à titre de renseignements, en déclinant toute compétence pour l'apprécier.