PARALYSIE DES AUTRES NERFS CRANIENS

§ I". Paralysie du trijumeau. — La paralysie de la partie sensitive de la cinquième paire a déjà été décrite ; nous n'étudierons donc ici que la paralysie de sa portion motrice (nerf masticateur).

La portion motrice du trijumeau se distribue à plusieurs muscles, parmi lesquels il faut citer les muscles de la mastication : masséter, temporal, ptérygoïdicns interne et externe. Ce sont les seuls qui nous intéressent ici au point de vue cUnique.

Étiologie. — Cette paralysie est rare. Ces nerfs, profondément situés

et bien protégés, sont rarement atteints par le traumatisme ou les refroidissements. Les causes les plus fréquentes de leur paralysie sont les lésions intra-crâniennes de la base : périostite , exostoses , carie ; extravasats, anévrysmes, tumeurs de toute sorte comprimant la troisième brancbe de la cinquième paire; les aiîections cérébrales, de la protubérance ou de la moelle allongée. Certaines paralysies bulbaires peuvent s'accompagner de paralysie double des nerfs masticateurs. Duclienne a même attribué à ce signe une valeur pronostique exagérée dans la paralysie labio-glossolaryngée.

hes Symptômes sont très-simples. — Quand la paralysie est unilatérale, il y a difficulté ou impossibilité de mâcher d'un côté, le malade ne mâche que du côté sain ; à la vue et au toucher, on constate que d'un côté il n'y a pas de contraction du masséter ou du temporal, tandis que du côté sain on retrouve le gonflement et la dureté caractéristique. Le mouvement latéral de la mâchoire vers la partie saine est impossible, à cause de la paralysie des ptérygoïdiens.

Quand il y a parésie bilatérale, le sujet éprouve une grande fatigue dans la mastication : il ne peut plus mâcher le pain sec ou dur, la viande ; il fait des poses en mâchant ; et enfin, si la paralysie est complète, le maxillaire inférieur tombe sans force. Souvent il y atrophie des muscles. — Des contractures secondaires peuvent aussi se développer et fixer le maxillaire eu haut.

Barwinkel ^ a récemment publié un fait remarquable de diplégie du trijumeau : la mâchoire inférieure restait constamment abaissée ; le malade pouvait la mouvoir transversalement, mais les mouvements d'élévation étaient complètement abolis. Les muscles tem^poraux paraissaient presque entièrement atrophiés ; les courants faradiques les plus énergiques n'y déterminaient aucune contraction; la galvanisation ne provoquait qu'une faible réaction ; la mastication était devenue impossible. Le facial, l'hypoglosse, étaient intacts ; il y avait seulement un ptosis double 2.

Erb a trouvé dans un cas d'origine périphérique une abolition complète de l'excitabihté faradique et galvanique.

Le plus souvent cette paralysie ne se présente pas à l'état isolé. Il y a en même temps anesthésie du trijumeau^, paralysie de la troisième paire ou d'autres nerfs.

Lucse aurait observé aussi dans cette maladie la paralysie du muscle tenseur du tympan, qui est innervé par le même nerf : d'où de l'hyperacousie et des sensations auditives anormales.

1 D. Arch. f. klin. Med., XII, 606.

2 Rev. des Se. méd., JII, 623.

■* Voy. un cas de Archer; Drit. med. Journ . , ociohvc 1873. — Hev. Se. med., XV, 166.

PARALYSIE DU PNEUMOGASTRIQUE. 777

Le Diagnostic est en général assez aisé avec les signes que nous avons indiqués. Le Pronostic est variable suivant la cause, et le Traitement comprend les moyens ordinaires, tels que l'électrisation, etc.

§ IL Paralysie DU PNEUMOGASTRIQUE. — Nous embrassons simultanément l'étude du vague lui-même et de la branche interne du spinal. C'est indispensable en clinique.

Il me paraît inutile de rappeler la distribution et les fonctions de ce nerf important. Il fournit au larynx, au cœur, à l'appareil respiratoire, à l'estomac. Nous reviendrons du reste sur tous ces détails anatomiques à propos de la symptomatologie.

L'histoire de la paralysie de ce nerf est fort difficile à tracer si l'on veut s'en tenir aux faits cliniques et ne pas édifier, d'après la physiologie, un tableau symptomatique de fantaisie. Nous essayerons de l'indiquer cependant en nous servant surtout du travail de Guttmann' et de quelques observations récemment publiées.

Guttmann range les Causes en trois catégories : compression, traumatismes, lésions du nerf.

1. La compression est la cause la plus fréquente : tumeurs du cou, ganglions lymphatiques, cervicaux ou bronchiques, anévrysmes des grosses artères, tumeurs dumédiastin, etc. — 2. Parmi les traumatismes, nous signalerons ceux que les chirurgiens produisent pour enlever les tumeurs du cou. Galieii avait déjà indiqué l'aphonie survenant après l'extirpation des strumes au cou. On a rapporté quelques cas récents du même ordre. Il peut aussi y avoir des traumatismes accidentels, une plaie sectionnant le vague au cou. — 3. Le troisième groupe est encore très-peu fourni ; il comprend les névromes, l'inflammation chronique, les lésions diphthéritiques du nerf lui-même. — A cette catégorie on pourrait peut-être joindre certaines causes générales : l'hystérie, la syphilis, la fièvre intermittente, le choléra, diverses intoxications, l'anémie, le refroidissement et même la peur^.

Les Symptômes sont difficiles à démêler, d'autant plus que les mêmes causes qui agissent sur le vague peuvent quelquefois produire lexcitation de ce nerf au lieu de la paralysie, c'est-à-dire des phénomènes précisément inverses. Quelquefois aussi, sur le même sujet, on peut observer alternativement des phénomènes d'excitation et de dépression.

Les plus nets, les plus fréquents, les mieux connus parmi ces signes sont ceux qui se présentent du côté du larynx quand la lésion siège de manière à les produire. Nous les résumerons d'après le travail de Poyet.

^ Gutlmaan ; Zur Kennlniss der Vagus-Làhmung beim Menschen. Virchow's Arch., LIX, 51.

2 Voy. Poyet; Th. Paris: Sur les parai, du larynx. Anal, par Brochin, Gaz. des Hôp., 1877, 60.

Au larpgoscope, quand la paralysie est complète, la corde vocale paralysée est immobilisée, le bord libre le plus souvent occupe la ligne médiane et divise l'aire glottique comme la perpendiculaire dans un triangle isocèle. L'aryténoïde correspondant n'opère plus ses mouvements de rotation sur son axe. La corde vocale paraît plus courte que l'autre, à cause de sa laxité et parce qu'elle est masquée par l'aryténoïde. — Si les deux cordes sont paralysées, elles apparaissent généralement écartées, comme pour une respiration tranquille : paralysie des constricteurs. S'il y a paralysie des dilatateurs, l'asphyxie survient.

Dans les paralysies incomplètes, le diagnostic est difficile. Dans la paralysie des constricteurs de la glotte, la corde est immobilisée dans une portion intermédiaire à la phonation et à la respiration ; le bord libre est en croissant et la corde est plus courte : l'aphonie est le plus souvent complète.

S'il y a paralysie des dilatateurs de la glotte, la corde est immobile et son bord libre divise la glotte en deux parties égales ; la respiration est gênée, s'accompagne quelquefois de bruit de drapeau. La voix est conservée ; seulement elle est dure et monotone.

D'après Feitb*, le symptôme le plus caractéristique dans ce cas est une inspiration dyspnéique, prolongée, sifflante, perceptible à distance, contrastant avec une expiration relativement facile et courte^.

Dans la paralysie des phonateurs, les mouvements des aryténoïdes sont intacts et libres ; il y a défaut de rapprochement de la partie moyenne du bord libre des cordes inférieures ; rougeur de la muqueuse ; pas de gêne respiratoire, dysphonie très-marquée.

Si les crico-aryténoïdiens sont paralysés, la voix parlée est bonne, mais la voix chantée est impossible^

La respiration présente aussi des altérations dans la paralysie du vague. Dans quelques cas types, la respiration est ralentie ; les mouvements sont moins fréquents et les inspirations plus profondes. Ce phénomène a été observé chez quelques sujets, qui reproduisent ainsi l'état des animaux après la section du pneumogastrique.

D'autres fois on a observé les phénomènes inverses : des crises de dyspnée avec 160 ou 170 mouvements respiratoires à la minute. Ce symptôme peut être rapporté à l'excitation du vague ou même à sa paralysie ; ainsi, d'après Bischoff-^, ce pourrait être une paralysie des fibres d'arrêt que J. Rosenthal admet dans les nerfs récurrents.

^ Feith ; De la paralysie des deux muscles dilatateurs de la glotte. {Berl. Min. Wochenschr., 1874,49, 523.)

2 Hev. des Se. méd., V, 558.

■^ Voy. aussi sur ce poini : Nicolas Duranly ; Diagn. des parai, motrices des muscles du larynx. (Gaz. méd.. 1872. — Rev. Se. méd., I, 116.)

* Rev.des Se. Méd., IV, 163.

PAIIALYSIE DU PNEUMOGASTRIQUE. 779

Dans un cas, récemment publié par Tuczek^ de paralysie du vague, le diaphragme se mit tout à fait au repos, les côtes supérieures travaillaient fortement, et de plus les limites du poumon, à la percussion, s'étendirent dans tous les sens ; on constata une véritable distension du poumon par l'aire

Ce fait est intéressant à rapprocher de ce que Gerlach ^ a récemment constaté sur les chiens et les lapins. En faisant la respiration artificielle chez ces animaux curarisés, et en mettant la trachée en communication avec un manomètre, on a vu ce dernier monter de 6 à 12°""' quand on excitait au cou le bout périphérique du pneumogastrique coupé. Ce qui fait admettre par Gerlach que le vague innerve les muscles lisses du poumon. Cette expérience explique dans une certaine limite la dilatation pulmonaire observée par Tuczek dans son cas de paralysie du vague.

Le pneumogastrique a aussi une action sur la circulation et la nutrition du poumon : la section ou la paralysie de ce nerf entraine la dilatation des vaisseaux pulmonaires, une congestion sanguine et une infiltration séreuse du parenchyme. Les lésions du vague peuvent même produire des troubles trophiques vrais et très-accentués dans le poumon : pneumonie caséeuse et tuberculisation. C'est à ce mécanisme que certains auteurs attribuent le développement de ces lésions à la suite de l'anévrysme de l'aorte^.

Michaelson ^ a comparé les lésions pulmonaires qui se produisent à la suite de la section des deux nerfs vagues ou des deux récurrents.

Dans le premier cas, elles ont surtout leur siège dans les parties moyenne et inférieure du poumon ; dans le second, elles occupent principalement la base; celles-là consistent en œdème, hyperémie allant souvent jusqu'à la splénisation, et s'accompagnant d'hémorrhagies et d'emphysème vicariant; celles-ci sont des pneumonies catarrhales qui souvent subissent la caséificalion ; elles sont tardives, tandis que les premières succèdent immédiatement à la section des nerfs vagues.

Steiner ^ se rattache, pour expliquer les altérations pulmonaires après la

' Deut. Arch. f. Uin. Med., XXI, 102.

2 Centralbl., 1878, 256.

^ Pfluger's Arch., XIII, 491.

4 Voy. Haaot ; Du rapporl entre l'anévrysme de la crosse de l'aorte et la pneumonie caséeuse. {Arch. de Méd. , iviiWQi, août et septembre 1876.) — Dans un récent travail, Fernet est même arrivé à cette conclusion étrange que la pneumonie franche, aiguë, dite fibrineuse, est un herpès du poumon, et cet herpès est un trouble trophique placé sous la dépendance d'une névrite du pneumogastrique. {Pneum. aiguë et névrite du pncumocj. palhog. de la pneum. France méd., 1878, 23 et 24. Anal. Arch. de Méd. , juillet 1878.)

5 Centralbl., 1879, 390. — Rev. des Se. méd., XIV, 493.

fi Arch. f. Anal. u. Phgs., 218. — Rev. des Se. méd., XIII, 118.

section du vague, à la théorie de Traube (et peut-être de Cl. Bernard), d'après laquelle la principale cause de la pneumonie, et par conséquent de la mort, est la paralysie de l'œsophage : les mucosités qui s'accumulent audessus du cardia tombent dans le larynx, et, oblitérant les ramifications trachéales, produisent l'hépatisation du poumon.

La section des faisceaux sensitifs (externes d'après Steiner] du vague ne donne pas de pneumonie aux lapins opérés, tandis que la section des faisceaux moteurs, avec ou sans ligature de l'œsophage, la provoque presque toujours. On éviterait cette pneumonie en attachant les lapins sur le dos et en les entourant d'ouate (pour empêcher le refroidissement).

L'action sur le cœur est inverse de celle que nous venons d'étudier sur la respiration. Dans les cas types, en même temps que ralentissement delà respiration, il y a accélération considérable du cœur. Quelquefois cette accélération cardiaque est le seul signe noté. Dans un fait de Hayera, le cœur battait de 120 à 160 par minute; dans celui de Tuczek, on compte 190 et jusqu'à 208 pulsations à la minute ; le pouls radial était petit et inappréciable. — L'excitation du pneumogastrique entraîne au contraire le ralentissement des contractions cardiaques.

Eichhorst ^ a récemment montré que le pneumogastrique avait aussi une influence trophique sur le cœur. Gela s'observe chez les oiseaux et surtout les pigeons, chez lesquels la pneumonie ne se développe pas après la section du vague, comme chez les chiens et les lapins. On constate une altération graisseuse très-manifeste et parfois très-avancée des fibres striées du myocarde. On peut même trouver cette lésion chez les chiens et les lapins quand ceux-ci ne succombent pas à la pneumonie ^.

Mentionnons aussi le rôle que Putjatin^ a voulu faire jouer aux altérations des ganghons nerveux du cœur dans la pathogénie des maladies de cet organe.

Dans quelques cas, on a noté des phénomènes du côté du tube digestif. Dans la paralysie des rameaux pharyngiens du pneumogastrique, dit Rosenthal, la déglutition est très-embarrassée, presque impossible même au cas d'affection bilatérale.

Dans deux cas, il y avait une polyphagie énorme avec besoin insatiable; le sujet n'éprouvait jamais la sensation de satiété. Dans un des faits, on trouva une atrophie des deux pneumogastriques (Swan), et dans l'autre de

1 Berlin, in-8", 1879. Anal, in Rev. des Se. méd., XIV, 97.

2 Ces faits sont intéressants et peuvent servir à expliquer comment les excitations douloureuses, en se répétant, peuvent produire sur le cœur un retentissement non-seulement fonctionnel, mais aussi plus tard tropliique. Ajoutons cependant que Tinterprétation de Eichhorst a été contestée par Anrep et par Wassiljew {Centralbi. f . New., III, 222), qui ne veulent voir dans la lésion cardiaque qu'un processus atrophique, suite de l'inanition h. laquelle Tanimal succombe.

a Virch. Arch. , GXXIV, 461. Centralbi. f. Nerv.. II, 83.

petits névromes rougeâtres sur ces nerfs (Bignardi). — Expérimentalement, on a des résultats analogues : d'après Legallois, Bracliet, etc., les animaux montrent, après la section du pneumogastrique au cou, une faim insatiable (Rosentlial).

Dans une autre observation de paralysie du vague (Jobnson), le sujet n'éprouvait au contraire jamais la sensation de faim ou de soif; il y avait ramollissement de la moelle allongée et une compression des origines du pneumogastrique à gauche par une dilatation anévrysmale de l'artère vertébrale. — On a pu constater un phénomène tout à fait analogue chez un malade longtemps couché au n" 8 de la salle Saint-Charles, à l'Hôpital- Général, et qui était atteint de paralysie labio-glosso-laryngée*.

Voilà tout ce que me paraît pouvoir donner, à l'heure actuelle, le dépouillement des observations cliniques de paralysie du pneumogastrique. Ce ne sont encore que des résultats éminemment peu précis et que l'avenir devra compléter.

§ III. Paralysie du spinal 2. — Le spinal prend naissance d'un double système de racines, bulbaires et médullaires. Les racines bulbaires sortent au-dessous de celles du pneumogastrique. Les racines médullaires viennent de la moelle cervicale, à sa partie supérieure, jusque vers la cinquième paire cervicale et même la première dorsale ; elles remontent entre les racines spinales antérieures et postérieures, s'accolent aux racines bulbaires, et le tronc, formé de l'ensemble, sort par le trou déchiré postérieur ; aussitôt après, il se divise en branche interne et branche externe.

La branche interne, venue des racines bulbaires, se jette dans le plexus gangliforme, et sa paralysie a été décrite avec celle du vague. La branche externe, venue des racines médullaires, descend au cou, donne des rameaux au sterno-cléido-mastoïdien, qu'elle croise par derrière, et va se terminer dans le trapèze. C'est le nerf moteur de ces deux muscles. Au fond, voilà le seul point important en clinique.

Il faut noter de plus que ces deux muscles reçoivent aussi des rameaux du plexus cervical qui s'anastomosent avec les premiers.

Etiologie. — Les paralysies du spinal sont rares. Le refroidissement, le rhumatisme, frappent surtout la branche externe ; on peut aussi accuser divers traumatismes portant sur le cou ; la compression par des lésions variées de la base du crâne ou de la colonne vertébrale, des tumeurs, des ganglions malades, des abcès, etc. L'atrophie musculaire progressive peut également frapper ce domaine nerveux ; Rosenthal en cite un exemple.

Le Symptôme essentiel est la paralysie du sterno-cléido-roastoïdien et du trapèze. Ces deux muscles peuvent être atteints isolément ou ensemble, d'un côté ou des deux côtés à la fois.

1 Voir un résumé de son observât, in M onlpellier mêd., juin 1878.

2 Erb, Pûiucaré, Rosenthal; loc. cit. — Duchenne; Élect. localisée.

S'il y a paralysie unilatérale àusterno-cléido-mastoïdien. le malade ne peut pas tourner la tête du côté opposé ; la tête est môme habituellement un peu tournée par l'antagoniste, le menton vers le muscle paralysé. Mais ces phénomènes ne sont pas complets à cause de la suppléance faite parles autres muscles et aussi par les autres nerfs.

Le meilleur signe est encore l'absence de relief au moment de la contraction du muscle. Quand le malade veut tourner la tête, si on résiste sur le menton, le muscle dessine une forte saillie qui se produit plus ici que du côté sain.

Si la paralysie persiste quelque temps, la contracture du sterno-cléidomastoïdien sain peut entraîner la tête décote, et alors les mouvements passifs de la tête deviennent eux-mêmes impossibles.

Si la paralysie est bilatérale, la tète reste droite ; elle ne peut tourner qu'avec de grandes difficultés et par la contraction de muscles suppléants. L'absence des reliefs musculaires est beaucoup plus caractéristique. S'il y a même atrophie musculaire, le cou parait amaigri, les masses musculaires ayant disparu.

Duchenne a bien analysé les signes de la paralysie des diverses portions du trapèze.

1. La portion claviculaire va des insertions supérieures, occipitales et cervicales, au tiers externe du bord supérieur de la clavicule. Il suffit de faire élever volontairement les épaules ou de faire exécuter au sujet une grande inspiration pour la voir se contracter. Duchenne a remarqué que ce muscle peut être paralysé pour l'élévation volontaire de l'épaule et se contracter encore régulièrement pour la respiration ; le fait inverse a également été observé : ces deux fonctions sont donc indépendantes et tiennent probablement à une double innervation. On peut rappeler à ce sujet les expériences de Cl. Bernard, qui a établi que le spinal est en quelque sorte le nerf de la voix, qu'il agit encore dans le même but sur le muscle trapèze en retenant le thorax dans l'expiration, ce qui est indispensable pour produire les sOns du langage habituel et du chant.

2. La portion moyenne du trapèze descend de ses insertions vertébrales à l'acromionet à l'épine de l'omoplate. S'il y a paralysie, le moignon de l'épaule est abaissé dans le repos musculaire. Si le faisceau de l'acromion est complètement détruit, l'omoplate bascule ; la partie supérieure du bord spinal s'éloigne et la partie inférieure se rapproche de la colonne vertébrale. L'angulaire de l'omoplate soutient l'os par son angle postérieur comme un triangle suspendu par son sommet, et supplée de son mieux au muscle paralysé.

3. La portion inférieure du trapèze s'étend horizontalement ou de haut en bas vers les apophyses épineuses. Il maintient ordinairement l'omoplate à sa distance normale de la colonne vertébrale. Si ce muscle est paralysé, le scapuluni est porté en dehors et en avant. Le dos s'arrondit transversa-