EXPLICATION DE LA PLANCHE IL
Fig. 1. — Hémorrhagie cérébrale. Section horizontale du cerveau passant par les ventricules latéraux. Le foyer hémorrhagique occupe la partie postérieure du corps strié et la partie externe de la couche optique gauche, de telle sorte que ces deux masses gangUonnaires sont en partie séparées l'une de l'autre. Le sang, après déchirure de la substance nerveuse , a fait irruption dans le ventricule latéral correspondant, et de ce ventricule dans celui du côté opposé, en traversant le trou de Monro.
Fig. 2 et 3. — Petits anévrysmes miltaires.
Fig. 4. — Embolie sylvienne et ramollissement cérébral consécutif. Cerveau vu par sa face inférieure ; 5, section des pédoncules cérébraux ; a, artère sylvienne renflée par la présence d'un bouchon ; r, substance cérébrale ramollie, circonscrite par une zone d'injection.
Fig. 5 — L'artère sylvienne ouverte de façon à montrer le bouchon v, qui est une végétation verruqueuse provenant de la valvule mitrale. Ce bouchon est allongé par un coagulum formé à son extrémité la plus éloignée du cœur.
Fig. 6. — A, dessin microscopique de la substance nerveuse ramollie. Les vaisseaux sont gorgés de sang, les éléments nerveux en voie de désorganisation ; des corps granuleux ou corpuscules de Gluge existent en grand nombre; B, corpuscules de Gluge isolés et tubes nerveux variqueux.
Quelle est la constitution de ces anévrysmes?
On se rappelle la classification classique ancienne des anévrysmes : c'est un anévrysme vrai, quand les trois tuniques sont dilatées et forment le sac; c'est un anévrysme mixte externe, quand les tuniques internes sont rompues et que la tunique externe forme le sac ; c'est enfin un anévrysme mixte interne, quand la tunique interne forme le sac à travers les tuniques externes rompues. — Mais on sait également combien il est difficile de faire rentrer les anévrysmes en général dans cette classification, et on n'ignore pas qu'un grand nombre d'histologistes contemporains la déclarent complètement inexacte.
' Charcot et Bouchard ; Nouvelles recherches sur la patJiogênie de ihémorrhagie cérébrale. {Arch. de Physiol., 18G8, pag. 110.) — Voy. aussi Bouchard ; De la palhogénie des hémorrhagies ; Th. d'agrég. Paris, 1869.
112 MALADIES DE LENCÉPHALE.
Oornil et Ranvier admettent que tous les anévrysmes spontanés ont une constitution analogue : il y aurait toujours lésion de la tunique interne, lésion de la tunique externe et atrophie de la tunique moyenne. Le sac serait toujours formé par les tuniques externe et interne altérées, la tunique moyenne ayant disparu.
L'anévrysme miliaire n'échappe pas à cette règle générale. La constitution est la suivante :
Il y a d'abord lésion de la tunique externe; c'est là la lésion principale. Cette péri-artérite serait la lésion primitive pour Charcot et Bouchard. C'est une sclérose, une prolifération conjonctive, un épaississement de l'adventice. On constate une augmentation considérable du nombre des noyaux, une prolifération de tissu coajonctif; l'adventice peut atteindre une épaisseur égale à la lumière du vaisseau: la prolifération nucléaire gagne la gaîne lymphatique elle-même, qui est infiltrée de noyaux.
La tunique interne est également altérée ; il y a multiplication des gros noyaux ovoïdes longitudinaux. C'est un processus du même genre que celui que présente la tunique externe : une sclérose.
La tunique moyenne est atrophiée. On constate l'atrophie même des éléments musculaires : les stries deviennent plus rares et disparaissent.
On le voit, la lésion de ces vaisseaux consiste essentiellement dans une inflammation chronique des tuniques interne et externe, avec atrophie de la tunique moyenne. Dans ces conditions, surtout quand la lésion nucléaire existe sans que l'épaississement conjonctif soit réalisé, les tuniques cèdent, se laissent distendre, et l'anévrysme miliaire est constitué.
Il est assez facile de constater ces lésions une fois réalisées et dans leur ensemble ; mais il est fort difficile de déterminer quelle est la lésion primitive dans ce processus complexe.
Pour Charcot et Bouchard, la lésion primitive essentielle serait la périartérite, la sclérose externe ; on pourrait dire que la péri-artérite est la lésion de l'hémorrhagie cérébrale, tandis que l'endartérite est la lésion du ramollissement.
Pour Zenker, au contraire, la lésion primitive serait celle de la tunique interne ; ce serait la sclérose interne. Les uns et les autres se retrouvent du reste d'accord sur le résultat final, sur la description de l'anévrysme une fois formé.
Dans un travail récent, Eichler * a repris cette question des anévrysmes miliaires.
Il admet, avec Charcot et Bouchard, que l'hémorrhagie cérébrale est due à la rupture des anévrysmes miliaires. Mais il arrive, sur la structure et le
1 D. Arch. f. Min. Med., XXII; 1. — CentraWl. f. Nerv., I, 227.
mode de formation de ces anévrysmes, à des conclusions qui se rapprochent plutôt des idées de Zenker que de celles de Charcot.
Le développement des anévrysmes miliairesest dû, d'après lui, à une endartérite chronique identique à la sclérose artérielle. La tunique interne s'épaissit et forme une saillie dans le vaisseau, d'aspect uniforme ou lamelleux, due à l'accumulation des cellules entre l'endothélium et lalame homogène qui touche à la tunique musculaire.
C'est là la seule altération du début ; puis l'anévrysme se forme, et alors, dans cette seconde période, la tunique musculaire s'atrophie, sans disparaître le plus souvent ; la tunique externe reste ordinairement sans altérations; mais il peut se faire une accumulation de cellules lymphatiques dans l'espace que Eichler a décrit avec Axel Key et Retzius. La tunique interne peut se calcifier ou subir la dégénérescence graisseuse.
Ce serait donc là une endartérite chronique qui résulterait de l'action sénile commune.
Dans la grande généralité des cas d'hémorrhagie cérébrale, on trouve les anévrysmes miliaires.
Il faut se rappeler cependant qu'on peut trouver ces anévrysmes dans des cas où il n'y a pas eu d'hémorrhagie; mais on peut dire encore que ces malades étaient disposés à l'hémorrhagie cérébrale, et que l'occasion seule a manqué pour qu'elle se réahse.
Ces anévrysmes ne sont pas du reste une lésion banale de la vieillesse (ce qui leur enlèverait toute signification). On les trouve à d'autres âges quand il y a eu hémorrhagie cérébrale, et il y a des vieillards qui n'en présentent pas.
Les tableaux statistiques établissent qu'il y a des rapports de fréquence très-intimes entre l'anévrysme miliaire et l'hémorrhagie cérébrale. Ces rapports existent pour l'âge des sujets, le siège habituel des lésions, etc.
On peut poser en principe, non d'une manière absolue, mais d'une manière générale, que, dans les cas d'hémorrhagie cérébrale, il y a une lésion artérielle le plus souvent exprimée par les anévrysmes miliaires.
Les anévrysmes miliaires étant considérés comme la cause immédiate, prochaine, de l'hémorrhagie cérébrale, il faut déterminer maintenant les causes secondes de cette hémorrhagie, c'est-à-dire les conditions dans lesquelles les anévrysmes miliaires se développent eux-mêmes.
C'est une question fort difficile, encore très-obscure; on en connaît seulement quelques éléments.
On peut d'abord poser en principe que Vdge joue un grand rôle et que la sénilité dispose à ces altérations. D'une manière générale, on doit dire que l'hémorrhagie cérébrale est d'autant plus fréquente que l'âge est plus avancé.
114 MALADIES DE l'eNGÉPHALE.
On en a observé chez de tout jeunes enfants, même dans la vie intra-utérine ; mais c'est de 60 à 70 ans qu'on en observe le plus. Sil'on ennote moins après cet âge, c'est simplement à cause de la diminution de la population.
Rosenthal cite les chiffres suivants de Burrows, relativement à l'influence de l'âge. Les cas d'apoplexie sont, pour 1000, dans la proportion de
de 20 à 30 ans.
de 30 à 40 —
de 40 à 50 —
de 50 à 60 —
de 60 à 70 —
de 70 à 80 —
;ompose ainsi
les 229 cas qu'il a obs
avant 20 ans.
entre 20 et 30 —
— 30 et 40 —
— 40 et 60 —
— 60 et 70 —
— 70 et 80 —
au-dessus de 80 —
Pour le sexe, il n'y a rien de précis. Les hommes semblent présenter un plus grand nombre de cas que les femmes : ainsi, Gintrac compte 401 hommes contre 299 femmes sur 700 malades; Falret 1660 hommes et 637 femmes sur 2297, etHammond 153 hommes et 76 femmes sur 229 cas. Mais cela vient de ce que le sexe masculin est exposé ou s'expose à plus de causes d'hémorrhagie, comme l'alcoolisme, les efforts, etc.
h'hérédité est une condition parfaitement positive, dont on ne peut nier l'importance. Sans qu'on puisse dire pourquoi, il y a des familles dans lesquelles on meurt d'hémorrhagie cérébrale, des familles dans lesquelles les anévrysmes miliaires sont véritablement héréditaires. Ce sont là du reste des documents que l'on ne peut guère recueillir que dans la clientèle privée.
Dieulafoy a présenté récemment à l'Académie de Médecine un intéressant mémoire dans lequel il établissait sur de nouvelles observations l'hérédité de l'hémorrhagie cérébrale, qu'il assimilait à l'hérédité de laphthisie et du cancer. Il arrivait aux conclusions suivantes :
