CHAPITRE L

LOCALISATIONS NERVEUSES DE l'iNTOXIGATION SATURNINE 1.

Les manifestations nerveuses de l'intoxication saturnine sont très-nombreuses. Nous étudierons successivement : I. Les troubles de sensibilité : 1. douleurs (coliques, arthralgies) ; 2. anestbésies; 3. troubles sensoriels. IL Les troubles de motilité : 1. paralysies; 2. mouvements convulsifs; 3. atrophies musculaires. III. Les diverses formes d'encéphalopathie.

I. Troubles de sensibilité. — 1. Parmi les douleurs , la colique est, on peut le dire, la manifestation classique du saturnisme.

Je ne décrirai pas cette douleur abdominale, qui peut devenir atroce et intolérable; son siège est variable dans l'abdomen, avec des irradiations possibles en divers sens; la pression la soulage. Le ventre est excavé, raide, avec les grands droits souvent tendus comme des cordes. La constipation est absolue; il y a souvent des vomissements ou tout au moins des nausées. Le pouls est habituellement ralenti (jusqu'à 30 pulsations par minute); Renaut a cependant cité, d'après Lorain, des faits rares accompagnés de fièvre.

L'anatomie pathologique est encore bien obscure. — Tanquerel des Planches, qui a réuni 49 autopsies de ce genre, a trouvé des altérations irrégulières et inconstantes dans l'intestin, et rien dans 20 cas. D'autres observateurs éminents (Andral, Copland, Louis, Stokes, etc. ) n'ont rien trouvé dans l'intestin. Dans un fait récemment publié, Kussmaul et Moier ont observé un catarrhe chronique de tout l'intestin, la dégénérescence graisseuse et la disparition des glandes gastriques dans le jéjunum , l'iléon et le côlon supérieur, l'atrophie de la muqueuse. La sous-muqueuse de l'estomac et de l'intestin était au contraire plus fortement développée par la prolifération de son tissu conjonctif aréolaire et l'épaississement de l'adven-

1 Reaaut ; Th. d'agrég.; Paris, 1875. — Nauayn ; art. in Hdb. Ziemssen. — Eulenburg; Lehrb.d. Nervkr., tomll. — Voy. aussi Leyciea, II, 290.

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tice des vaisseaux, la graisse remplissant les interstices de ce tissu et infiltrant les couches musculaires de l'intestin, surtout de l'intestin grêle. — Le grand sympathique était altéré dans un fait de Tanquerel des Planches : les ganglions deFabdomen avaient un volume double et triple, paraissaient au dedans et au dehors jaunes grisâtres; Ségond aurait trouvé dans quelques cas de colique endémique de Cayenne certains ganglions et les cordons du sympathique hypertrophiés, et avec une coloration anormale. Dans les cas de Kussmaul et Maier, plusieurs ganglions (notamment le ganglion cœliaque et aussi le ganglion cervical supérieur) étaient indurés, avec leurs cloisons conjonctives proliférées et sclérosées (Eulenburg).

En présence dei^aits aussi peu nombreux et aussi insufBsants, les théories se sont naturellement multipliées sur l'essence de la colique saturnine. Nous dirons simplement qu'on voit là généralement aujourd'hui une névrose douloureuse du plexus de lïntestin, névrose mixte, d'après Eulenburg, des plexus mésaraïques et cœliaques.

Uarthralgie est un phénomène dont Tanquerel a bien montré l'analogie avec la colique chez les saturnins. « La seule différence, disait-il , existe entre la colique et l'arthralgie saturnines, c'est le eiége.... Si vous voulez vous représenter ce qui se passe dans les organes du ventre d'un indi\idu affecté de coliques de plomb, observez un cas d'arthralgie....»

La crampe joue un rôle capital dans la production de cette douleur. Certains auteurs admettent, avec Hitzig, que c'est la conséquence de l'action directe du plomb sur le système musculaire ; c'est par l'intermédiaire du sang intoxiqué que se produirait cette action, sous l'influence de l'augmentation dépression survenue dans les artérioles.

Il est difficile cependant d'admettre que la contraction musculaire soit l'élément pathogénique exclusif ; il y a là des troubles directs de la sensibilité analogues à ceux qui caractérisent la colique.

2. Depuis les recherches de Beau, dit Renaut, Vanesîhésie a été signalée par tous les auteurs dans l'intoxication saturnine. Elle apparaît le plus souvent à la période des paralysies, en même temps que celles-ci, quelquefois cependant d'une manière isolée. Elle est superficielle ou profonde ; parfois, en effet, le sens de la possession des membres ou de leur continuité, parfois aussi le sens musculaire, sont plus ou moins modifiés. L'anesthésie simple au toucher et superficielle succède le plus ordinairement à la paralysie du mouvement ou apparaît avec elle ; parfois aussi elle se montre à l'occasion delà colique ou de l'arthralgie ; elle est toujours partielle, c'est-à-dire limitée à une portion du tronc ou des membres. Elle occupe le plus souvent la peau du dos de la main, de l'avant-bras du côté de l'extension, le côté externe du mollet (Gubler), la peau du ventre ou delà poitriue, respectant l'épigastre, que Beau nommait h place d'armes de la sensibilité ; elle siège quelquefois sur le voile du palais et la luette. Toutes les sensibilités peuvent être abolies.

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Discutant ensuite la pathogénie de ces anesthésies, Renaut serait tenté de les rapporter à l'anémie de la peau. Il s'appuie notamment sur ce que Gubler fait disparaître cette anesthésie en produisant la rubéfaction de la peau, et A. Robin l'a vue également se modifier sous l'influence du jaborandi.

Il me parait cependant nécessaire de faire d'expresses réserves, surtout à propos d'une forme d'anesthésie saturnine qu'on a décrite avec soin dans ces derniers temps : l'bémianestbésie, qui reproduit entièrement le tableau de l'bémianestbésie d'origine cérébrale, par lésion de la capsule interne, ou de l'hémianesthésie hystérique.

C'est Raymond qui a attiré l'attention sur ce symptôme ; il en a publié deux exemples i. Renaut a ajouté une troisième observation^. La même année, Brochin a publié un fait analogue, dans lequel l'autopsie ne révéla rien que de l'anémie'. Et enfin Hanot et Mathieu ont rapporté'* deux nouvelles observations de cette hémianesthésie curieuse, dont l'histoire pathogénique ne sera éclairée que quand on aura un nombre suffisant d'autopsies.

3. Cette hémianesthésie, qui s'accompagne d'amblyopie, nous conduit à l'étude des troubles sensoriels. Outre les phénomènes qui accompagnent le syndrome que nous venons de décrire dans le domaine des différents sens (d'un côté), on a observé encore la surdité, notamment après l'arthralgie. Tanquerel l'a signalée et Renaut en a cité des observations.

Mais les symptômes les plus remarquables sont du côté de la vue ; nous les résumerons d'après Renaut.

Ce sont toujours des affections du système nerveux et non des milieux de l'œil ou de ses enveloppes. On observe d'abord le strabisme, la chute des paupières, les troubles de l'accommodation. Il y a ensuite l'amblyopie etl'amaurose, qui peuvent résulter de trois mécanismes différents.

1. Sans accidents cérébraux et même sans autres accidents saturnins récents, il survient subitement une névrite toute particulière, inflammation et atrophie idiopathique du nerf optique. 2. Après des accidents encéphalopathiques, la vue diminue d'une manière effrayante; à l'ophthalmoscope, on trouve une papille étranglée typique, c'est-à-dire très-tuméfiée; veines dilatées ; opacité s'étendant à peine'au-delà de la papille dans la rétine; les purgatifs et les émissions sanguines peuvent presque entièrement rétabUr la vue après quelques semaines ; l'urine ne contient pas d'albumine. 3. L'albuminurie, qui est une des manifestations de l'intoxication saturnine, peut entraîner une rétinite albuminurique. Enfin , les saturnins pré-

* Obs. XV et XVII de la Thèse de Renaut.

2 Obs. XI de sa Thèse.

3 Gaz. des Hop., 1875.

* Arch. gén. de Méd., mars 1878.

sentent quelquefois cette amauroseurémique, qui est totale mais de courte durée, et ne s'accompagne d'aucun signe ophthalmoscopique notable.

IL Troubles de motilité. — 1. Les paralysies sont un des signes les plus classiques de l'intoxication saturnine.

Déjà décrites par Van Swieten et depuis lors par beaucoup d'auteurs, ces paralysies ont été soigneusement analysées par Duchenne, Circonscrites ou généralisées, elles affectent une prédilection singulière pour les extenseurs des membres : leur siège classique est la partie postérieure des avant-bras, de sorte que la main pendante et en pronation peut être considérée comme l'attitude saturnine. Une particularité remarquable qui distingue cette paralysie de la paralysie ordinaire du radial , c'est l'intégrité du long supinateur, que Duchenne a bien mise en lumière. Les autres muscles du bras, de l'épaule, des membres inférieurs , même les muscles de la respiration, de la voix, etc., peuvent participer à l'affection. Le plus souvent symétrique, la paralysie saturnine présente cependant la forme hémiplégique, ainsi que le démontrent les observations de Vulpian et de Raymond dont nous avons parlé à propos de l'hémianesthésie.

La contractilité électrique des muscles disparait en général très-rapidement (Duchenne) dans les muscles qui sont frappés. Non-seulement les divers muscles, mais souvent encore les différentes parties d'un même muscle se comportent différemment à ce point de vue. On a de plus remarqué dans ces derniers temps que la perte de la contractilité électrique précéderait celle de la contractilité volontaire (Vulpian et Raymond) .

Si l'histoire clinique de ces paralysies est bien connue, leur histoire anatomique et leur pathogénie sont encore fort obscures. Certaines observations, en effet, fontpenserà une origine périphérique, d'autres à une origine centrale.

Lancereaux avait déjà indiqué, ditRenaut, une altération granulo-graisseuse de la myéline, et la moelle du sujet avait montré un peu d'atrophie au niveau des racines antérieures, mais aucune lésion des cornes grises. Gombault n'a également pas constaté de lésions médullaires, mais il a trouvé très-altérés, au contraire, les nerfs des muscles et leurs vaisseaux, tandis que leurs racines étaient saines. La lésion portant sur les nerfs radiaux était tout à fait identique à celle que l'on observe dans le bout inférieur d'un nerf après sa section. Peu après, Westphal décrivit dans les tubes nerveux des radiaux une série de modifications donnant, selon lui, la notion d'une affection primitive du tronc nerveux : atrophie suivie de régénération. — D'un autre côté, Raymond a fait un examen intéressant d'une moelle de saturnin :les racines antérieures étaient saines, ainsi que les nerfs musculaires; mais les cornes antérieures présentaient dans leur région externe un certain nombre de cellules atrophiées, ratatinées, dépourvues de noyaux et de prolongements, pigmentées, parfois creusées de vacuoles.

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Ainsi, sans parler encore de la théorie musculaire de Hitzig, nous avons une théorie périphérique ( Charcot et Gombault ) et une théorie centrale ( Vulpian et Raymond) . De nouveaux faits pourront seuls démontrer où est la vérité et dire si elle n'est pas, suivant les cas, tantôt dans une théorie et tantôt dans l'autre.

2. Non-seulement les muscles sont paralysés, mais ils peuvent être aussi atrophiés. Tanquerel cite deux cas dans lesquels il y avait un certain degré d'atrophie musculaire, tout en insistant peu sur ce phénomène; OUivier a rapporté en 1863 deux autres cas analogues. L'observation très-connue de Gombault (1873) parle aussi d'atrophie musculaire, et enfin Renaut cite un fait (Observ. xv) dans lequel il y avait atrophie incomplète. Mais le cas le plus remarquable d'atrophie musculaire généralisée d'origine saturnine est celui de G-..., que j'ai observé successivement à l'hôpital Saint- Eloi et àl'Hôpital-Général, et dont Apolinario a publié l'histoire*.

Ce fait montre très-bien toute l'importance que peut prendre l'atrophie musculaire dans l'intoxication saturnine, puisque presque tous les muscles de l'économie peuvent être atteints, et il montre en même temps que, comme nous le disions ailleurs, l'atrophie musculaire, même généralisée, d'origine saturnine, a un pronostic tout différent de celui de l'atrophie musculaire ordinaire. C'est une maladie qui guérit, et qu'il faut, à ce point de vue, entièrement séparer de la maladie d'Aran-Duchenne.

Pour les lésions, Gombault a décrit trois sortes de muscles : les uns souples et sains, les autres décolorés et de couleur chair de saumon, frappés d'atrophie ; d'autres enfin, durs et rigides comme la chair fumée, et tels qu'un muscle large détaché de ses insertions pouvait être tenu horizontal sans s'incurver. Histologiquement, c'est rarement la dégénérescence granulo-graisseuse, plus rarement la dégénérescence cireuse ; on observe quelquefois la dégénérescence granuleuse. Mais la lésion habituelle est une atrophie simple des muscles avec végétation des éléments conjonctifs.

3. On a enfin quelquefois des phénomènes convulsifs dans l'intoxication saturnine.

Il y a d'abord, dans cette catégorie, des contractures. Nous les avons vues jouer un grand rôle dans la colique, les arthralgies.

Nous trouvons ensuite le tremblement, déjà signalé par les anciens auteurs, qui ressemble du reste à la plupart des tremblements toxiques. Cependant il augmente manifestement par la fatigue et apparaît principalement et avec plus d'intensité à la fin de la journée, ce qui le distingue du tremblement alcoolique.

Enfin, Raymond a décrit, dans les cas avec anesthésie, des })hénomùnes moteurs qu'il appelle ataxie et qui ressemblent peut-être un peu à l'hémichorée. En tout cas, ils sont curables au début, mais peuvent aussi s'invé-

^ Montpellier méd., octobre 1877.

térer et correspondre alors à une lésion destructive des centres nerveux.

III. Nous n'avons plus, pour terminer ce chapitre, qu'à dire quelques mots des diverses formes cliniques de I'encéphalopathie saturnine^.

Grisolle, Tanquerel et les classiques distinguent quatre types : une forme délirante, une comateuse, une convulsive et une mixte.

Quelle que soit la forme qu'elle affectera, I'encéphalopathie présente habituellement des prodromes : urine albumineuse, avec un sédiment rouge; céphalalgie générale ou partielle et apparition d'une insomnie complète (phénomène pronostique grave) ; troubles sensoriels passagers, tels que diplopie, strabisme, modifications pupillaires; le moral s'affaiblit. Les malades deviennent craintifs, moroses, indifférents à tout ou agités sans motifs.

La forme délirante est la plus fréquente. Le déhre est irrégulier, léger ou profond, partiel ou général, continu ou rémittent, tranquille ou furieux; il varie d'un moment à l'autre chez le même sujet.

La forme convulsive (épilepsie saturnine) ne diffère guère de l'épilepsie ordinaire. — La forme comateuse n'a pas besoin de description spéciale, et I'encéphalopathie mixte est enfin la réunion des formes précédentes mêlées de différentes manières. — Je n'insiste pas sur toutes ces descriptions, qui sont classiques.

Tout le monde admet que le plomb s'accumule dans le cerveau, ce qui peut être la cause des accidents dont nous venons de parler. Cependant cet organe ne présente aucune modification histologique appréciable. On n'a constaté que l'anémie de la substance grise corticale. — La physiologie pathologique de I'encéphalopathie saturnine est donc nécessairement obscure, et nous ne discuterons pas les hypothèses qui la rapportent, soit à l'anémie cérébrale, soit à l'urémie, etc.

Nous bornerons là ce qui a trait à l'empoisonnement par le plomb et même ce qui a trait aux intoxications en général. L'histoire de l'arsenic, du mercure, des poisons végétaux, etc., l'alcoohsme, seraient évidemment pleins d'intérêt au point de vue qui nous occupe. Mais nous ne pouvons que les indiquer.