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des lettres en écriture est parallèle à la substitution des syllabes en parole.

On remarquera même qu'il a une tendance à toujours substituer la lettre 0 à une série d'autres caractères : on peut le dire intoxiqué par la lettre 0.

La substitution de lettres et de syllabes rend inintelligible ce qu'il écrit. Il trace : Vieux mouis is, pour dire : Je vais mieux. Les lettres sont très-bien formées, mais la pbrase n'a pas de sens.

Le lendemain il présente encore un phénomène très -curieux : «Oùétiezvous avant de venir à Montpellier ? » lui demandons-nous. Il veut écrire: Ninies. Il commence en effet et fait très-bien l'N ; mais ensuite et sans s'en douter, il retombe dans son nom (Desforges), que nous lui faisions écrire tous ces jours-ci, et il écrit iNesfo... Mais, au milieu du mot, il s'aperçoit de son erreur, biffe le mot et recommence. Il retombe dans la même erreur, biffe encore avec impatience, et finit, à la troisième fois, par écrire N imes, en laissant entre VN et imes un intervalle qui indique l'effort qu'il a dû faire sur lui-même pour vaincre son intoxication par son propre nom.

La guérison devient enfin complète et il écrit très-correctement des phrases entières.

Ce tableau de l'écriture de l'aphasique peint admirablement , et sans intervention du médecin, les phases successives de ce symptôme, et il met admirablement en lumière le parallélisme quïl y a entre les troubles de la parole et les troubles de l'écriture.

De plus, vous voyez bien là la définition écrite de l'aphasie : son idée est Nimes, il veut écrire Nimes, il voit la ville, etc. Son intelligence est saine. D'autre part, sa main fonctionne très -bien et peint admirablement toutes les lettres; et cependant il écrit Nesforges, qui n'a aucun sens. C'est l'intermédiaire entre la pensée et son expression extérieure qui manque*.

1 « Chez trois aphasiques atteints d'hémiplégie droite, Buchwald [Berl. Min. Wochenschr., n» 1, pag. 6, 7 janvier 1878) a constaté un trouble tout spécial du langage écrit, consistant en ce que les caractères sont tracés par les malades de droiie à gauche et qu'il faut les lire au rebours de ceux de l'écriture normale, si l'on veut les comprendre. Ce mode insolite d'écrire produit le même effet que l'écriture régulière vue dans un miroir , d'oii le nom {Spiegelschrift) que Buchvi^ald a choisi pour le caractériser. Ces sujets ne présentaient aucun trouble de la vision.

Buchwald a reconnu également que cette façon d'écrire avec la main gauche n'était pas commune à tous les hémiplégiques droits ; il ne l'a pas observée chez ceux dont l'aphasie et l'hémiplégie étaient peu marquées ou peu durables.

D'autre part, il s'est assuré que la majeure partie des personnes bien portantes, les enfants notamment, lorsqu'il les priait d'écrire de la main gauche, le faisaient spontanément de droite à gauche comme les trois aphasiques mentionnés plus haut. Elles étaient beaucoup plus inhabiles à écrire de la façon ordinaire. » {Rev. des Se, médic, tom. XII, pag. 170.)

Ce n'est pas encore tout. Le langage mimique lui-même, qui est trèssouvent conservé, peut aussi manquer absolument dans les cas complets d'aphasie. Ainsi, notre sujet ne pouvait pas , à son entrée, lever trois doigts pour exprimer qu'il était malade depuis trois jours. Et cependant il saisissait bien les objets, faisait avec ses doigts tous les mouvements qu'il voulait. En même temps il comprenait d'autre part très-bien, et pour faire connaître son nom il sortait, au bureau, son passe-port sur lequel il était inscrit.

C'est là un état sur lequel Trousseau avait insisté. Les mouvements naturels, directement provoqués par la nécessité ou par un sentiment, peuvent encore s'exécuter; mais les mouvements artificiellement voulus pour communiquer sa pensée à autrui ne peuvent pas se produire.

Ainsi, le malade de Trousseau pleurait quand il était triste, quand il avait un réel besoin de pleurer. Mais s'il fallait simuler les pleurs pour exprimer une pensée triste qu'il voulait communiquer, mais qu'il ne ressentait pas actuellement, il ne le pouvait plus.

Et Trousseau s'écrie : « Lorsqu'un individu se meut avec la facilité la plus grande, quand les traits de son visage sont agités par la joie, par la surprise, par la douleur, on se demande pourquoi ses traits sont impuissants à exprimer les mêmes sentiments, lorsqu'ils ne sont pas commandés par la passion qui les agite » .

Proust a bien expliqué ces faits-là, en montrant la différence qu'il y a entre le langage artificiel et le langage naturel .

Gratiolet donne comme exemple de langage naturel le jeu de physionomie du chat qui a bu une tasse de lait et qui exprime sa satisfaction, ou d'un gourmet en littérature montrant sur sa figure le plaisir qu'il prend à une lecture attachante. — C'est au contraire du langage artificiel, quand on compte avec ses doigts ou qu'on fait avec la tête des signes de oui ou non.

Cette distinction faite, l'aphasie est la perte du langage artificiel avec conservation du langage naturel.

Vous voyez que la notion de Taphasie s'est singulièrement agrandie au fur et à mesure que nous pénétrons dans son histoire. Ce n'est pas seulement un trouble de la parole, c'est un trouble de l'écriture, du langage mimique, de tous les divers modes de manifester extérieurement la pensée.

Si vous voulez une définition, vous pourriez donc dire que l'aphasie est : l'impossibilité de revêtir une idée conçue de la forme voulue pour qu'elle puisse être communiquée à nos semblables, acte indispensable à la manifestation artificielle de notre pensée, soit par la parole, soit par l'écriture, soit par le langage mimique.

Nous avons vu que ce qui manque à l'aphasique, ce n'est ni l'intelligence ni l'appareil phonateur; c'est le temps intermédiaire, le passage de l'idée au

mot. Ce qu'il y a de remarquable, c'est que clans l'aphasie complète le passage inverse du mot à l'idée peut dans certains cas manquer aussi : la lecture devient impossible, même la lecture mentale.

Ainsi, deux malades de Trousseau lisaient constamment la même page d'un livre de piété ou d'un roman sans la comprendre. Ce n'est pas cependant là simple défaut d'intelligence : un professeur à la Faculté des Lettres veut lire une page de Lamartine, et s'aperçoit avec douleur qu'il ne peut pas.

Dans les cas moins complets, la lecture mentale est possible, mais la lecture à haute voix ne l'est pas. Le malade alors, ou ne peut pas du tout lire à haute voix, ou, s'il le fait, articule, en lisant, des syllabes quelconques, autres que celles du livre; il s'en aperçoit ou non, et il comprend en tout cas ce qu'il lit.

Enfin, certains aphasiques peuvent lire de toute manière : mentalement et à haute voix.

L'aphasie porte donc, vous le voyez, sur une série de modes différents de manifestations de la pensée. Il faut savoir du reste que ces différents troubles sont le plus souvent dissociés; il n'y a pas de solidarité entre eux : chez le même individu, la parole, l'écriture, la lecture, peuvent être atteintes à des degrés très-divers.

Les modes plus spéciaux du langage peuvent même être atteints ou conservés isolément. De là, les types les plus bizarres qu'il est bon de connaître. La musique, le calcul, le dessin, peuvent n'être pas en rapport, pour leurs altérations, avec les autres modes de manifestations de la pensée.

Ainsi, un malade qui ne peut pas parler pourra retenir la musique, chanter un air sans y mettre les mots. Un malade de Béhier ne pouvait dire que tan, et chantait très-correctement la Marseillaise etldi Parisienne , avec cette seule syllabe. Une dame que j'ai vue à l'Hôpital-Général, et qui était ancienne maîtresse de chant, se rappelait un air, ne pouvant en dire ni le titre ni les paroles, elle ne pouvait pas même le chanter; mais elle se mettait au piano et l'exécutait. Un musicien dont parle Lasègue ne pouvait ni parler ni écrire; mais il notait une phrase de musique quand il l'entendait chanter.

Dans d'autres cas, un malade qui ne peut pas parler chantera une romance, même avec les paroles. J'ai vu un aphasique chanter très-correctement tout le premier couplet de la Marseillaise et ne pouvoir ensuite prononcer ni enfants, ni paûrie. Pour comprendre ces faits, rappelez-vous que physiologiquement il arrive souvent qu'on ne peut se rappeler les paroles d'une romance qu'en la chantant.

Vous retrouverez les mêmes variétés pour le c^essm. Certains aphasiques, artistes avant leur maladie, perdront toute aptitude. D'autres, ne pouvant pas écrire, pourront dessiner, les uns en copiant seulement, les autres de mémoire, etc.

Mêmes variétés encore pour le calcul. Ici, le malade sera dans l'impossibilité absolue de lire, d'écrire ou de prononcer un seul chiffre. Là, au contraire, le seul mot conservé et constamment répété par l'aphasique sera un nombre. D'autres comptent sur leurs doigts, peuvent compter jusqu'à un certain nombre, peuvent faire quelques règles simples d'arithmétique, etc.

L'intégrité de l'intelligence fait partie de la notion d'aphasie, de la définition de cet état. Une faut cependant pas exagérer laportée de cette proposition.

L'intelligence n'est pas altérée chez l'aphasique au point que les troubles intellectuels suffisent à expliquer les troubles de la parole. Voilà le caractère essentiel; il ne faut pas en dire davantage.

Cela ne veut pas dire que l'intelligence est absolument normale chez l'aphasique; cette dernière proposition serait inexacte. Tout ce qu'il faut dire, c'est qu'il y a contraste entre l'état intellectuel et l'état de la parole.

Il est du reste fort difficile, en général, d'apprécier, de mesurer l'état de l'intelligence chez l'aphasique.

Beaucoup d'auteurs ont cru trouver dans l'écriture un critérium pour juger de l'intelligence des malades. Trousseau, Laborde, sont tombés dans cette erreur.

Les troubles de l'écriture sont absolument analogues et souvent parallèles aux troubles de la parole et ne prouvent absolument rien pour l'mtelligence. Tel aphasique qui n'écrit rien peut être plus intelligent que tel autre qui copie encore.

Il n'y a pas de critérium spécial ; il faut juger de l'intelligence par l'ensemble des signes.

Ainsi, notre malade nous a raconté, dès qu'il a été mieux, la manière dont sa maladie avait débuté. Au miheu d'une querelle avec un individu, il est pris d'une violente colère, et au milieu même de la discussion il ne peut tout d'un coup parler. Il se rappelle très-bien tous ces détails : il va à l'hôpital, on le prend pour un aliéné ou un ivrogne; il s'ingénie à démontrer qu'il ne peut pas parler; il sort son passe-port pour montrer son nom. — Ce sont là des preuves évidentes d'intelligence, qui contrastent étrangement avec l'impossibilité où il est déparier et d'écrire.

Quand ou l'interroge, il fait de vains efforts ; puis il s'impatiente. Après de vaines tentatives, il repousse aussi le crayon avec impatience, quand il voit qu'il ne peut pas écrire. — Il reconnaît les objets qu'il ne peut pas nommer; il en fait comprendre l'usage.

Plus tard, il a voulu lui-même nous dépeindre l'état intellectuel dans lequel il se trouvait à ce moment : il nous a dit qu'il comprenait bien ce qu'on lui disait, qu'il avait les idées pour répondre et qu'il ne pouvait absoment pas les exprimer. Cependant, ajoutait-il, mon intelligence n'était pas

absolument aussi forte qu'avant : ainsi, je n'aurais pas pu faire des vers, concevoir un poème, comme je l'avais fait en pleine santé.

C'est là une analyse intéressante et assez complète, qui vous dépeint bien l'état intellectuel des aphasiques. Cet état ne peut être étudié que chez les aphasiques qui ont reçu une certaine instruction et qui ont guéri.

Vous connaissez, dans ce genre, l'exemple célèbre de Lordat, qui fut frappé d'aphasie et qui a raconté lui-même son observation. Sans pouvoir exprimer aucune idée, il réfléchissait intérieurement sur sa situation, combinait des idées et concevait même les éléments d'une leçon. Ce sont là des phénomènes très-difBciles à comprendre.

Cependant, comme chez Desforges, l'intelligence n'était pas absolument normale et resta un peu affaiblie, puisqu'à partir de ce jour Lordat n'improvisa plus ses seçons, se servit de notes et même lut ce qu'il disait.

Il y a aussi d'autres exemples de médecins qui se sont également observés.

Les médecins qui observent dans les asiles d'aliénés ont accentué un peu plus l'étendue des troubles intellectuels dans l'aphasie. Ainsi, voici les renseignements, importants à connaître, que donne Sazie dans une Thèse récente faite dans le service du D"" Magnan * :

«....Nous pouvons établir, sous le rapport intellectuel, trois catégories d'aphasiques : 1 . Ceux qui ont conservé la presque totalité de leur intelligence ; 2. ceux qui l'ont manifestement affaiblie ; 3. ceux qui sont en démence.

» L'aphasique a les sentiments affectifs toujours diminués ; il se fait remarquer par ses tendances égoïstes et par son irritabilité de caractère.

» Les aphasiques présentent quelquefois, outre l'altération du langage, des troubles particuliers de l'intelligence qui les rapprochent des aliénés et qui méritent d'être pris en sérieuse considération, au point de vue de la responsabilité criminelle. Ces troubles consistent en hallucinations diverses, en délires, tantôt expansifs, tantôt dépressifs ; en impulsions instinctives qui poussent les malades au vol, au suicide, à l'homicide, aux attentats contre la pudeur, etc., et qui les rendent passibles de la séquestration dans les asiles d'aUénés comme faibles d'esprit.

» Parmi les troubles intellectuels des aphasiques, nous mentionnerons encore l'incohérence verbale, écrite ou mimique, avec ou sans conscience du malade.»

Voilà un premier côté par lequel l'aphasie intéresse la médecine légale. Ce n'est pas le seul.

Estor - a insisté sur l'importance de l'aphasie au point de vue de la simu-

^ Th. Paris, 1879 ; 243. — Voy. aussi sur le même sujet : De FiaaQce ; Th. Paris, 1878.

2 Gaz. hebdomad.de Montpellier, 1879, 13 et 16.

lation ou de la véracité dans les témoignages. Jusqu'à ces derniers temps, quaad un malade aphasique attribuait son état à un crime, on était tenté de le suspecter de simulation par le raisonnement suivant : si l'intelligence est libre, si un individu a la faculté d'approprier les expressions aux choses ; si, d'un autre côté, les muscles de la face, des lèvres, de la langue, ne sont point paralysés, il peut parler, et, s'iine parle pas, c'est qu'il ne veut pas.

C'est là un raisonnement que la connaissance actuelle de l'aphasie permet de réfuter d'une manière absolue. Dans un cas de cet ordre, l'existence d'une aphasie bien constatée et la coïncidence d'un traumatisme siégeant sur la suture fronto-pariétale gauche permirent à Estor d'éhminer entièrement l'idée de simulation.

Il y a enfin une troisième question médico-légale que soulève l'aphasie : c'est celle de la capacité civile du sujet présentant ce symptôme.

Il faut se garder de croire, d'une part à l'intégrité absolue et constante de l'intelligence chez les aphasiques, d'autre part à la disparition ou à la perversion intellectuelle grave que semble indiquer l'absence de moyens de communication avec les autres hommes.

Après une longue discussion, la Société de Médecine légale * a approuvé les trois propositions suivantes, qui résument bien les différents aspects de cette question délicate :

« Première hypothèse : Si l'intelligence de l'aphasique est complètement oblitérée, ou si, en conservant sa lucidité, elle ne peut se manifester par le langage écrit, mimé ou parlé, le malade doit être interdit.

» Deuxième hypothèse: Si l'intelligence de l'aphasique, n'étant pas complètement aliénée, n'a pas cependant toute sa lucidité, ou si son intelligence ne peut se manifester qu'incomplètement, il sera pourvu d'un Conseil judiciaire.

«Troisième hypothèse: Si l'aphasique possède la plénitude de son intelligence, et s'il peut la manifester suffisamment, soit par la parole, soit par l'écriture, soit même par signes, il va de soi qu'il n'a besoin d'aucune protection judiciaire et qu'il faut lui laisser la libre administration de sa personne et de ses biens.»

En un mot, l'aphasie n'entraîne pas, par elle-même et constamment, une même solution médico-légale. Tout dépend du cas particulier.

Gallard 2, qui rapporte et approuve ces conclusions de la Société de Médecine légale, examine ensuite quelle est la forme de testament que doit faire l'aphasique. Le testament authentique ou par acte public (dicté à un notaire, etc.) est impossible. Le testament olographe est bien difficile, parce que l'aphasique a souvent une hémiplégie droite qui l'empêche d'écrire ou qui

1 Bull, de la Soc. de médec. légale, tom. I, pag. 213 ; tom. II, pag. 406 et 417,

2 Clinique médicale, pag. 442.

ne lui permet de l'établir que d'une manière malhabile et anormale qui ferait suspecter ou taxer de faux le testament.

« Il y aura donc tout avantage, pour la personne qui se trouvera dans ces conditions, à préférer la troisième forme de testament : le testament mystique ou secret, qui réunit à la fois toutes les garanties du testament authentique et du testament olographe.

y> Le testament fait sous cette forme peut, en effet, être ou écrit en entier de la main du testateur, comme le testament olographe, ou écrit par une autre personne et seulement signé par lui. Il est ensuite remis à un notaire, en présence d'un nombre déterminé de témoins, qui contresignent l'enveloppe, close et scellée, sur laquelle le testateur écrit ou fait écrire que c'est bien là son testament, dûment signé de lui. Dès-lors, si difforme et si incorrecte que soit l'écriture de l'acte ainsi déposé, cet acte acquiert une valeur et un degré d'authenticité que ne pourrait avoir un simple testament olographe, si surtout il était écrit de la main gauche. C'est donc là, en définitive, la forme la plus convenable et la plus sûre pour toute personne qui, comme l'aphasique paralysé de la main droite, se trouve incapable, soit de dicter son testament, soit de l'écrire elle-même, d'une façon suffisamment correcte et régulière. »

Revenons à l'histoire clinique de l'aphasie. Nous n'avons plus à parler que de quelques symptômes accessoires, concomitants, qui accompagnent l'aphasie sans en faire partie intégrante.

Au premier rang, dans cette catégorie, il faut placer l'hémiplégie droite.

Très-souvent les aphasiques sont hémiplégiques, et dans l'immense majorité des cas l'hémiplégie est à droite. (Loi de Dax.)

Il faut se rappeler seulement qu'il en est de la paralysie comme des troubles intellectuels. Elle n'atteint pas la langue au point d'expliquer l'embarras de la parole, et dans les cas favorables, comme celui de Desforges, elle n'explique en rien les difficultés de l'écriture.

Dans dette même observation de Desforges, nous avons constaté en 1873 un autre fait curieux : des troubles du côté des sens. Tous les sens du côté droit étaient atteints, comme dans l'hémianesthésie, dont nous parlerons tout à l'heure ; seulement, pour l'œil, il y avait de l'hémiopie au lieu d'amblyopie. — Ce fait me frappa, et j'eus de la peine à en recueiUir alors de semblables. Je trouvai seulement la meûtion d'une observation de Dechambre, que je ne pus consulter, et dans Gairdner un fait de Oraighio de Rato, où il y avait eu des illusions de la vue.

Je n'aurais pas rappelé ce détail d'observation, si dans ces derniers temps on n'était revenu sur ces faits. Galezowsky a fait récemment, dans les Archives générales de Médecine et dans le Recueil d'ophthalmologie (1876) un intéressant article sur les amblyopies et les amauroses aphasiques^.

Il cite d'abord ce qu'il appelle Vamblyopic amnésique : le malade ne

distingue pas ce qu'il voit, par suite d'un véritable trouble aphasique ; il ae peut pas distinguer, comme il ne peut ni parler, ni lire, ni écrire. — En second lieu, il y a dans certains cas atrophie du nerf optique, par suite de la lésion qui a produit l'aphasie. — Il parle enfin d'une hémiopie tout à fait semblable à celle que nous avons observée nous-mème, qu'il appelle hémiopie aphasique et dont il cite une observation.

Ce sont là des faits utiles à signaler, parce qu'ils doivent faire l'objet de recherches ultérieures. C'est à la clinique à montrer si ce sont là des coïncidences fortuites ou des phénomènes vraiment liés entre eux. Une fois la démonstration du fait mieux établie, on pourra chercher, pour cette association de symptômes, une explication physiologique, actuellement impossible à indiquer.

Nous avons eu, dans ces derniers temps, l'occasion de montrer que la sensibilité spéciale n'était pas seule atteinte dans l'aphasie, mais qu'on observe assez souvent la coïncidence de l'hémiasnesthésie ». Nous devrons y revenir à propos des troubles de sensibilité dans les lésions corticales ^.

Anatomie pathologique. — Siège de la lésion dans Vaphasie. — Nous l'avons déjà dit : d'après GaU et Bouillaud, la lésion siégeait dans les lobes antérieurs ; d'après Dax, c'était dans l'hémisphère gauche ; enfin, d'après Broca, dans la troisième circonvolution frontale gaucbe.

Un mot sur cette circonvolution, la circonvolution de Broca ou de

l'aphasie [fig. 3).

Vous savez que le lobe frontal, limité en arrière par le sillon deRolando R, présente d'arrière en avant une première circonvolution verticale qui longe le sillon et qu'on appelle frontale ascendante A, et plus en avant, trois circonvolutions horizontales superposées que l'on numérote de haut en bas. La plus inférieure, la troisième F^, est celle dont il s'agit ici.

C'est dans le tiers postérieur de cette circonvolution, du côté gauche, que siège habituellement la lésion de l'aphasie.

Cependant le centre du langage articulé n'est pas là un point mathématique ; c'est une région à laquelle on tend même à ajouter aujourd'hui la cùconvolution de l'insula.

Au fond de la scissure de Sylvius, à l'extrémité externe de cette scissure, on trouve, en écartant les lèvres de la scissure, un lobule formé par les circonvolutions de l'insula. Meynert, admettant que ces circonvolutions appartiennent au même système que la circonvolution de Broca, guidé par des vues théoriques et par cinq faits cliniques, a, le premier, étendu à cette région

1 Leç. clin, publiée dans le Montpellier médical et reproduite dans la 3« édit. de nos Localisations cérébrales, pag, 269.

2 Voy. plus loin le chap. iv.

le siège de la lésion aphasique. En 1868, il avait réuni quinze cas confirmatifs.

Les faits sont cependant rares dans lesquels lïnsula aurait été seule lésée; Lépineencite un seul, qui lui est personnel. C'est en tout cas une question encore à l'étude '.

BADOUP.E »,u

Fig. 3 — Face convexe d'un hémisphère du cerveau de l'homme. (Vue du lobe pariétal, dessin demi-schématique.]

Scissures : R, scissure de Rolande; — s s, scissure de Sylvius; — s p, scissure parallèle; — op, scissure pariéto-occipilale externe ; — • ip, scissure interpariétale.

Circonvolutions et lobules : A, cire, frontale ascendante (cire, pariétale antérieure ou cire, centrale antérieure; ; — F i, F a. F 3, première , deuxième et troisième circonvolutions frontales; B, cire, pariétale ascendante (cire, pariétale postérieure ou cire, centrale postérieure ); — Pj , lobule du pli pariétal; — P2 , lobule du pli courbe ; — P 3, pli courbe ; — T 1, T ^, T 3, première, deuxième et troisième circonvolutions temporales.

Avec ces réserves, la localisation dans les cas d'aphasie est aujourd'hui admise par tout le monde. Le chiffre des exceptions à la loi est insignifiant

1 Cl. de Boyer (Th. Paris, 1879 ; 115) a réuni une trentaine de faits relatifs à la rpicstion des lésions de l'insuladans l'aphasie et a conclu ainsi: « Il nous semble donc probable rpie le centre du langage peut quelquefois ne pas être limité au pied de la troisième frontale et s'étendre un peu sur l'insula ; c'est même peut-être une disposition tout individuelle. Il faudrait beaucoup d'observations pour faire l'étude des variétés de l'aphasie, selon la prédominance des lésions sur la troisième frontale gauche ou sur l'insula : cette étude serait rendue diflicile par les faits où la lésion siège à la fois sur l'insula et sur la frontale. »

170 MALADIES DE LENCÉPHALÉ.

par rappport au chiffre des cas réguliers, que l'on ne publie plus. Encore, parmi les faits exceptionnels, plusieurs sont-ils passibles d'objections. Ainsi, Lépine montre que dans une observation irrégulière de Trousseau et Vulpian on avait trouvé l'athérome des sylviennes et l'oblitération de la sylvienne gauche. Il n'est pas étonnant que dans ce fait-là on ait observé une aphasie rémittente, ce qui était arrivé en effet.

On a dit* que la fréquence plus grande de l'aphasie avec des lésions à gauche vient simplement de ce que le symptôme est habituellement produit par un ramollissement, et que le ramollissement est beaucoup plus fréquent à gauche qu'à droite. Cette théorie ne me parait guère acceptable dans l'état actuel de la science, par cette seule raison que la proportion des faits d'aphasie avec lésion à droite est infiniment moins grande que la proportion des faits de ramollissement à droite.

Meissner a bien trouvé, sur 38 cas d'embolie, 26 à gauche et 12 à droite ; etBertina donné 31 embolies à gauche contre 7 à droite^. Mais comme dit Ferrier ^, qui cite ces chiffres : « l'aphasie ne résulte pas toujours du ramollissement embolique, et si nous cherchons quel est l'hémisphère le plus sujet au ramollissement, quelle que soit son origine, nous voyons que c'est le droit. D'après Andral, sur 169 cas, 73 étaient à droite, 63 à gauche et 33 dans les deux hémisphères... D'autre part, Seguin a trouvé, par l'analyse de 266 cas d'hémiplégie avec aphasie, 243 avec hémiplégie droite et 17 avec hémiplégie gauche ; proportion, 14,3 : 1. Si, d'après Bertin, l'embolie à gauche est à celle de la cérébrale droite dans la proportion de 4,4 à 1, et si, .d'après Seguin, il y a aphasie par lésion de l'hémisphère gauche dans le rapport de 14,3 contre 1 à droite, nous avons, en faveur de l'association de l'aphasie avec les lésions à gauche, une prépondérance de 10 à 1 ; ce qui ne saurait s'expliquer par une simple coïncidence ».

La loi de Dax est donc de mieux en mieux établie par la clinique contemporaine.

Ce siège à gauche d'un centre donné étonnera. Cela paraît en effet bizarre, car on s'attend à trouver les deux hémisphères physiologiquement symétriques, comme ils le sont anatomiquement.

On peut rapprocher ce fait de l'usage tout particulier que nous faisons des membres droits. Nous agissons, nous saisissons beaucoup plus avec le cerveau gauche qu'avec le droit ; de même, nous prenons l'habitude de parler avec notre cerveau gauche. Du reste, l'hémisphère gauche se développerait plus tôt que le droit et serait plus lourd pendant toute la vie. Armandde Fleury et plus tard Ogle ont montré que les dispositions anatomiques assurent une vascularisation plus large à l'hémisphère gauche. C'est

1 Voy. nolarament Farge ; Gaz. hebd., 1877, 31 et 35. - Cité parKussmaul; Ilandb. von Ziemssen, tom. XII. ■^ Delà localisai, des mal. cérébr., trad. Varigny, pag. 139.

un fait qui a en effet une certaine influence, qu'il ne faut cependant pas exagérer*.

Il faut donc défalquer des prétendues exceptions les cas d'aphasiques gauchers ayant présenté une lésion à droite. Ce sont là véritablement des exceptions qui confirment la règle.

La localisation de la lésion dans l'aphasie est donc un fait que l'on peut considérer comme cliniquement démontré. Il y a là une région qui préside spécialement à ce genre de fonctions et pas à d'autres, car on a observé quelques faits dans lesquels il y avait aphasie sans hémiplégie, la lésion portant uniquement alors sur le centre de la parole.

Ces cas si remarquables de localisation précise et exclusive s'expliquent par la circulation de la région, qu'il est important de connaître.

Nous reviendrons plus tard sur les artères du cerveau. Il me suffit de rappeler ici que l'artère sylvienne, arrivée à l'extrémité de la scissure de Sylvius, émet quatre branches : l'une de ces quatre branches, appelée /)'ontale externe et in fé^Heure, est, à proprement parler, l'artère de l'aphasie ou de la circonvolution de Broca.

Duret, qui a le premier bien démontré la disposition de tous ces vaisseaux, a montré de plus, dans un travail récent, que « chez tous les animaux dont nous avons injecté le cerveau, le chien, le chat, le lapin, le veau et le mouton, on voit naître du môme point de la sylvienne une artère qui a la même direction et une situation correspondante^ ».

Charcot a observé un cas très-remarquable de ramollissement circonscrit produit par l'oblitération de cette seule artériole, et qui avait déterminé l'aphasie seule sans hémiplégie.

L'Expérimentation a essayé, dans ces derniers temps, de vérifier la locaUsation dont nous parlons. Je ne vous parlerai pas des essais immoraux et dangereux que l'on a faits sur l'homme, et qui ne prouvent rien. Mais nous verrons plus tard, en parlant des expériences de Hitzig et de Ferrier, que ces observateurs ont localisé dans la même région le centre des mouvements de la langue et des lèvres. Dans le travail que nous venons de citer tout à l'heure, Duret parle aussi d'expériences faites dans le même sens.

« Nous avons, dit-il, sur deux chiens, extirpé cette région pour voir s'il surviendrait des phénomènes analogues à ceux qu'on observe chez l'homme après les lésions de la troisième circonvolution. Or, ces animaux paraissent avoir perdu la faculté d'aboyer. Ils peu'-ent encore pousser des plain-

* yicad. deMécL, 15 mai 1877. Rapport de Broca.

- Note sur la circulation cérébrale chez quelques animaux; corrélation cl s régions motrices et des territoires vasculaires ; indépendance des divisions physiologiques et de la lobulation. {Gaz. méd., no4, 1877.)

172 MALADIES DE l'eNCÉPHALE.

tes, grogner, etc.; mais, comme nous l'a fait observer M. Oharcot, les aphasiques eux-mêmes gémissent et souvent se plaignent très-fort. Toutefois nous ne considérons pas encore le résultat de ces expériences comme définitif, car depuis quinze jours seulement les animaux sont en observation. »

Duret* a pu refaire depuis une autre expérience du même ordre.

Chez un chien, par des compressions intermittentes, il « suspendait et laissait se rétablir tour à tour le cours du sang au niveau de la circulation du langage : chaque fois, l'animal poussait des aboiements, comme pour avertir de la présence d'une personne étrangère. On ne saurait supposer qu'il s'agissait dans ce cas de cris douloureux, le chien étant dans le sommeil et presque comateux. »

L'expérimentation n'en est pas moins encore loin d'avoir encore dit son dernier mot sur cette question. Mais on peut dire que nous n'avons pas besoin de l'attendre pour conclure, et, de par la clinique, nous pouvons considérer cette localisation comme acquise.

Remarquez que je m'abstiens de toute dissertation sur la nature de ce centre de la faculté du langage ; ce sont là des questions fort obscures et qui nous entraîneraient trop loin. La question des localisations cérébrales est pour nous une question purement et exclusivement clinique : à tel siège de lésion peut-on dire que tel symptôme correspond ?

Eh bien ! ici vous pouvez dire que le symptôme aphasie correspond, dans l'immense majorité des cas, à une lésion portant sur le tiers postérieur de la troisième circonvolution frontale du côté gauche ou la région voisine.

Il ne faudrait pas dire cependant que c'est là la seule région dont les altérations entraînent des troubles de parole. De ce centre cortical partent des fibres blanches dont la destruction peut avoir des effets très-analogues à ceux de la destruction du centre lui-même. De là une nouvelle catégorie de faits d'aphasie dans lesquels la troisième frontale est intacte et qui ne sont cependant pas exceptionnels.

Nous verrons, à propos de la séméiologie du centre ovale^, que , dans la nomenclature de Pitres, ce sont les faisceaux pédiculo-frontaux inférieurs^ qui sont sous-jacents au tiers postérieur de la troisième frontale. Nousavons pu réunir ^ treize cas dans lesquels l'aphasie était produite par une lésion de cet ordre , et depuis lors nous avons recueilli une nouvelle observation personnelle du même ordre.

Pour compléter la doctrine localisatrice de l'aphasie, il faut donc dire au-

' Thèse citée, pag. 249, expér, lv.

2 Voy. plus loin, chap. iv.

•* Voy. plus loin la PI. IV reproduisant les coupes da Pitres.

■'• Localisât, dans les mal. cérôbr., 3^ édit., pag. 23.

jourd'hui, avec Cl. de Boyer, que « l'intégrité des faisceaux pédiculo-frontaux inférieurs est nécessaire pour que le centre cortical de l'aphasie jouisse de ses manifestations; il est probable que dans ce cas le mécanisme d'association des idées et des mots est possible, mais que les mots ne peuvent être prononcés par suite d'une véritable mutité cérébrale.»

D'après Kussmaul *, les parties infra-corticales ne servent qu'à préparer l'exécution mécanique et la combinaison. des mouvements de la parole, tandis que la formation des syllabes et des mots que nécessite le langage se fait dans l'écorce elle-même. Mais , ajoute-t-il très-justement plus loin, c'est la tâche de l'avenir de déterminer la différence qui existe suivant la part que prennent les lésions de la substance grise ou de la substance blanche.

En fait, à l'heure actuelle, je ne crois pas possible de distinguer l'aphasie par lésion corticale de l'aphasie par altération des faisceaux pédiculofrontaux inférieurs.

Les lésions des parties inférieures de l'encéphale ne peuvent-elles pas aussi produire des troubles de la parole ? Où passent les conducteurs de la parole au-dessous des faisceaux pédiculo-frontaux inférieurs?

Il est probable qu'ils passent par les corps striés. Les altérations de cette région retentissent donc sur la parole. Seulement, alors , l'articulation même des mots serait influencée, ce qui n'existe pas dans les lésions des parties supérieures.

Il paraît établi, dit Kussmaul, que les lésions des corps striés peuvent rendre l'articulation incompréhensible par le bégaiement ou même la détruire complètement. Ces ganglions gris forment du reste la limite audessous de laquelle les lésions de l'encéphale ne déterminent plus seulement que de simples troubles dans l'articulation.

Le centre même de l'articulation ne serait pas dans les olives, comme l'ont prétendu certains auteurs, mais serait, d'après Kussmaul, derrière les tubercules (Juadrijumeaux, se prolongeant dans la moelle aussi loin que le centre respirateur. L'intégrité des syllabes semble dépendre de Tintégrité des noyaux moteurs de la moelle allongée -. C'est là le centre réflexe des bruits inarticulés. Chez les perroquets et les enfants, au début du langage, il y a une simple voie réflexe allant directement du nerf auditif au centre basai, sans passer par le cerveau. Chez l'enfant seulement, le cerveau est prévenu de ce réflexe, en garde l'impression, le souvenir, de sorte que plus tard l'enfant parle volontairement et avec son cerveau.

1 Ilandbuch von Ziemssen. — Oa trouvera une bonne analyse de ce travail dans la Thèse de Hornus (Th. Paris, 1877, no 270), à laquelle nous avons fait de nombreux emprunts.

2 Voy. plus loin la 3^ partie, consacrée aux maladies de la Moelle allongée.

174 MALADIES DE l'enGÉPHALE.

Envisageant tout l'ensemble de l'appareil nerveux servant à la parole et embrassant clans une vue générale tous les troubles de cette fonction, Kussmaul a proposé la classification suivante, dont il est bon de connaître les termes, parce qu'on les retrouve assez souvent dans la littérature allemande.

Alogie.

Aphasie volontaire.

, Dysphrasies \ Anounement.

LOGOPATHIES.< < ^ j .,,

Dyslogies ) Breaouuleraeat.

Parole des idiots et des microcéphales.

Amnésies | Amnésie verbale.

r. 1 . , / Aphasie ataxique.

Dysphasies. < l ^ . , , , ,

I Cécité et surdité verbales.

Aphasies j Paraphasie.

( Acataphasie.

/ Certains bégaiements.

Lalopathies .( I — balbutiements.

Dysarthries (par ) Tremblement de la parole, lésions centrales), i Parole traînée, scandée.

I Achoppement ou trébucliement

\ des syllabes.

Dyslalies.. . .( ^, .

' TA 1 1- / Bégaiement.

Dyslahes propre- 1 *