CHAPITRE II

hémianesthésie^.

Nous avons vu dans l'aphasie un premier exemple de symptôme correspondant à une lésion à siège fixe. Nous allons en trouver un second,

1 Aphasie et hémiplégie droite syphilitiques et à forme intermittente. [Gaz. hehd., 1876, 5 et suiv.) — Leçons sur l'aphasie syphilitique et les localisations de la syphilose corticale du cerveau. (Gaz. hehd., 1877 ; 6.) — Le D' R. Caizergues a récemmeat publié ua nouvel exemple de ce genre d'aphasie. [Montpellier médic, tom. XLI.pag. 292.)

2 Voy. Gharcot; Leç. sur les mal. du syst. nerveux, tom. I. — Veyssière ; Th. de Paris, 1874, n" 379. — Rendu ; Th. d'agrég. Paris, 1875. — Magnan ; Recherches sur les centres nerveux, etc.

HÉMIANESTHÉSIE. 177

de démonstration plus récente mais aussi nette, dans l'hémianestbésie.

La plupart des hémiplégiques ne sont paralysés que du mouvement ; leur sensibilité reste intacte. Mais dans un certain uombre de cas, qui sont moins fréquents sans être exceptionnels, il y a une hémianesthésie plus ou moins complète du côté bémiplégique.

Les accidents se développent brusquement après une attaque d'apoplexie ou graduellement, comme les autres hémiplégies. Le malade dit qu'il ne sent pas son côté paralysé, qui est comme mort. Enexamiaant de près, on trouve alors une insensibilité complète de tout le côté s'arrêtant à la ligne médiane en avant et en arrière. Cette délimitation n'est pas mathématique, il y a souvent une petite région de sensibilité diffuse autour de la ligne médiane : c'est dû aux anastomoses des nerfs des deux côtés du corps.

La peau a perdu toutes ses espèces desensibibilité : sensibilité au contact, à la douleur, à la température. Une épingle profondément enfoncée, un corps froid mis en contact, le chatouillemeiU, les courants électriques, etc., ne sont pas perçus. Dans les cas moins accentués, on peut mesurer avec l'œsthésiomètre la sensibilité comparée des deux côtés.

Les parties profondes peuvent être également anesthésiées : la pression n'est pas perçue. On peut faire contracter les muscles par un courant électrique; on peut même ainsi tétaniser un membre sans produire de la douleur.

Le sens musculaire est affaibli et peut être aboli. Le malade, les yeux fermés, n'a pas conscience des mouvements spontanés et provoqués qu'il exécute. Ainsi, si l'on invite le sujet à porter la main anesthésiée sur un point sain, les yeux étant fermés, il ne s'apercevra pas d'un obstacle interposé et laissera dévier ou immobiliser le bras qu'il avait mis en mouvement. Si, au même moment, le médecin touche lui-même la partie saine, le malade croit avoir atteint son but et avoir lui-même produit le contact, alors que son bras s'est arrêté en chemin. Il marche assez droit, les yeux fermés; mais il se laisse facilement entraîner dans une sorte de mouvement circulaire, dès qu'on exerce une pression légère sur le côté atteint. Les objets échappent à sa main, quand elle n'est pas surveillée. Le malade se blesse sans s'en douter : on a vu des couturières ne s'apercevoir d'une piqûre qu'au sang qui tachait le linge.

Souvent il y a un refroidissement marqué du côté malade , refroidissement qui peut aller jusqu'à 2° ou 3°, et dont le malade n'a pas conscience.

L'anesthésie porte également sur les muqueuses. La langue, la bouche, le voile du palais, sont insensibles sur une moitié. La conjonctive également peut être touchée avec une barbe de plume sans que le malade s'en doute.

On a constaté seulement que la cornée reste sensible. Magnan fait remarquer, à ce sujet, que la cornée d'une part et la conjonctive palpébrale et sclérotidienne de l'autre ont une innervation indépendante dans une

178 MALADIES DE l'eXCÉPHALE.

certaine mesure. Cl. Bernard a montré en effet qu"après ^a^Tllsion du ganglion ophthalmicfue chez le chien, la cornée perd sa sensibilité, tandis que le reste de la conjonctive la conserve. La conjonctive reçoit ses nerfs sensitifs directement de la cinquième paire, tandis que la cornée les reçoit du ganglion ophthalmique. La strychnine insensiljilise la cornée avant la conjonctive ; l'éther et le curare font Tinverse. — On comprend donc d'après cela comment une lésion peut produire cette distribution, au premier abord bi2arre, de rhémiauesthésie dans Fœil.

En même temps, quelques réflexes périphériques peuvent persister. Ainsi, souvent l'excitation de cette conjonctive anesthésiée peut provoquer le larmoiement; c'est ce que nous avons récemment constaté chez un malade dont nous aurons à reparler. C'est ainsi que Briquet avait noté chez des hvstériques hémianesthésiques que les tissus érectiles, comme le mamelon, leVlitoris, peuvent s'ériger au contact sans que la femme sente le contact lui-même.

Mais les grands réflexes ont en général disparu : on ne provoque pas de nausées en titillant la luette et le voile du palais, etc.

Cette description s'applique aux cas complets dans lesquels l'hémianesthésie est profonde. R. Triplera récemment bien étudié les formes légères et incomplètes de ce même symptôme ^

Dans ces cas, la perte de la sensibilité, comme la paralysie, a été trouvée plus marquée du côté des extrémités terminales des nerfs et à la face dorsale des mains, peut-être aussi un peu plus prononcée au membre supérieur qu'au membre inférieur. La sensibilité des parties profondes revient alors avant celle de la peau ou peut même rester intacte tout le temps. Enfin, la pression circulaire ou sur des points des parties ainsi affectées déterminerait une anesthésie complète sur ce point et sur les parties avoisinantes, particuHèrement du côté des extrémités.

Nous avons vu les troubles porter sur tous les modes et toutes les espèces de sensibilité générale (peau, muscles, muqueuses, etc.). Il nous reste à décrire les troubles que la sensibilité sensorielle présente, dans ces cas-là, toujours du même côté.

Tous les sens sont atteints à des degrés variables du côté hémianesthésié.

Pour l'ouïe, il est facile de constater qu'il faut approcher à 10 ou 5 centim. de l'oreille une montre que le malade entend de l'autre oreille à 5U ou 60 centim. ; quelquefois même le malade ne percevra pas le bruit de la montre mise au contact. La diminution de l'ouïe peut aller jusqu'à la surdité complète.

L'électrisation, ea plaçant le fil négatif sur un bourdonnet de coton mouillé, dans l'oreille malade, ne produit aucune sensation de son. De l'autre

' Soc-> de Diûl. [Gaz. mcdic, 1S77. no 17.

HÉMIANESTHÉSIE. 179

côté, au contraire, l'électrisation produit une sensation auditive et souvent aussi une saveur métallique dans la moitié correspondante delà langue.

L'odorat est également affaibli ou aboli dans la narine du côté correspondant ; on s'en assurera en faisant sentir au sujet de l'eau de fleurs d'oranger, du camphre, de l'essence de menthe, de la teinture de musc, du vinaigre, de l'essence de moutarde; ces deux dernières substances sont moins bien choisies, parce qu'elles s'adressent surtout à la sensibilité générale.

Le goût est également perdu dans la moitié correspondante de la langue : le sucre, le sel, le sulfate de magnésie, l'aloès, la coloquinte, ne sont pas perçus. L'expérience est concluante quand on promène un pinceau trempé dans la coloquinte, d'abord sur la partie malade, puis sur la partie saine. Le sujet ne peut pas dissimuler, au moment où l'on dépasse la ligne médiane, l'impression désagréable qu'il reçoit.

Les phénomènes observés du côté de la vue méritent une grande attention.

Il n'y a ni hémiopie, ni diplopie, comme dans d'autres lésions cérébrales ; c'est une diminution de la vue qui peut aller jusqu'à la cécité. Cette amblyopie, bien étudiée par Landolt, porte surtout sur deux éléments : l'acuité visuelle et l'étendue du champ visuel ; il y a diminution de l'acuité et rétrécissement concentrique du champ.

Pour apprécier l'acuité visuelle, on peut se servir d'une échelle typographique , comme celle de Snellen. On déterminera le numéro des lettres que le malade peut lire à une distance donnée. Appréciant cette distance en pieds, on aura l'acuité visuelle par une fraction qui a pour numérateur cette distance et pour dénominateur le numéro lu. Ainsi, dans la vue normale, on lit le numéro 20 aune distance de 20 pieds. L'acuité visuelle est alors f| ou 1 .

Eh bien ! l'hémianesthésique lira à cette distance de 20 pieds le numéro 20 avec l'œil sain, mais il ne lira que le numéro 70, par exemple, à la même distance avec l'œil du côté malade. L'acuité visuelle du côté auesthésié sera f de celle du côté sain.

Quant à l'étendue du champ visuel, voici comment on pourra l'apprécier.

On trace sur un papier des cercles concentriques correspondant à des angles variables. On fait fixer le point central, et avec un crayon ou parcourt huit rayons de ces cercles. On marque sur chaque rayon le point extrême où l'on aperçoit le crayon, en fixant toujours le centre, et l'on a ainsi une idée de l'étendue du champ visuel.

Or, si l'on fait cette expérience avec de petits morceaux de papier de différentes couleurs, on constate facilement que physiologiquement l'étendue du champ visuel n'est pas la même pour toutes les couleurs. Ainsi, le champ du bleu est plus étendu que celui du rouge, celui du rouge plus étendu que celui du vert, etc.

180 MALADIES DE l'eNCÉPHALE.

Chez un hémianesthésique, si l'on compare l'étendue des divers champs visuels des deux côtés, on constate que du côté anesthésié le champ des couleurs s'est rétréci concentriquement. L'ordre des couleurs est resté le même, mais le champ respectif de chacune d'elles a diminué.

Ainsi, le champ visuel du vert, qui est normalement le plus petit, peut se rétrécir au point de disparaître, etc. De là, des dyschromatopsies : le malade ne peut plus distinguer telle ou telle couleur avec l'œil atteint.

A un degré extrême et qui se rencontre, l'œil malade voit tous les objets avec une couleur sépia uniforme : c'est une achromatopsie véritable.

Voilà le tableau à peu près complet de l'hémianesthésie d'origine cérébrale. Remarquez que tous les sens sont atteints dans ces cas-là. Charcot a très-utilement divisé les sens en deux catégories : les sens supérieurs, à origine cérébrale : vue et odorat ; et les sens inférieurs, à origine bulbaire : ouïe et goût.

Quand une lésion siège dans un pédoncule, il peut y avoir hémianesthésie ; mais les sens inférieurs, les sens bulbaires, sont seuls atteints. Au contraire, dans le type d'hémianesthésie que nous décrivons ici, tous les sens sont atteints, supérieurs et inférieurs.

Cela posé, il faut tâcher de déterminer la valeur séméiologique de ce symptôme, dans des lésions cérébrales en foyer.

D'abord ce symptôme peut s'observer en dehors de l'hémiplégie d'origine cérébrale.

Ainsi, c'est chez les hystériques qu'on l'a d'abord bien étudié et décrit, à tel point que jusque dans ces derniers temps on croyait même que cet appareil symptomatique appartient exclusivement à cette névrose. Le tableau symptomatique est, en elîet, de tous points celui que nous avons tracé. C'est surtout chez les hystéro-épileptiques que l'on observe cette hémianesthésie, et alors c'est du même côté que l'ovarie.

On l'observe également chez les saturnins, dans l'hémiplégie saturnine; Vulpian et Raymond en ont signalé plusieurs cas. Magnan l'a constatée aussi chez certains alcooliques.

En dehors de ces faits encore fréquents, il y en a d'autres rares et moins bien observés, dans lesquels on peut aussi constater cette hémianesthésie : la fièvre typhoïde (Calmettes) Sles vastes brûlures (Duret) *, etc.

Dans tous ces cas, le siège de la lésion et le mécanisme de production de l'hémianesthésie sont encore inconnus.

Mais en dehors de ces faits, encore obscurs dans leur pathogénie, l'hémianesthésie se présente dans certaines observations d'hémorrhagie ou de ramollissement du cerveau. Ce symptôme se produit quand la lésion en

1 Union médicale, 1876; Gaz.méd., 1876, 42, pag. 490. - Gaz. mcd, 1S7G, n° 4, pag. 40.

HÉMIANESTHÉSIK. ISl

foyer occupe un siège déterminé, et sa constatation clinique, dans un cas donné, est d'un puissant secours pour le diagnostic de cette lésion.

C'est ce dernier point que nous devons préciser maintenant ; ce sera notre second exemple clinique de localisation cérébrale.

Anatomie PATHOLOGIQUE. — Siège de la lésion cérébrale dans l'hémianesthésie. — Autrefois, deux théories étaient en présence sur la localisation du centre de la sensibilité et sur le siège de la lésion qui entraîne l'hémianesthésie : la théorie française et la théorie anglaise.

Dans la théorie française, c'est la protubérance annulaire qui serait le sensorium commune. Longet, Vulpian, ont montré qu'un lapin sans hémisphère ni cervelet sent encore. Quand on le pince, il crie, se plaint. Il se gratte les narines quand on lui fait respirer de l'ammoniaque. Si l'on fait la même expérience sur un surmulot, quand on lui pince l'oreille on provoque des mouvements dans les membres et l'extension de la tête. Si l'on soufQe sur son oreille, il secoue la tête et l'oreille, en clignant les yeux. Il adapte les réactions motrices à la nature de l'excitation. Un rat sans hémisphères cérébraux saute brusquement, quand on simule près de lui le bruit du chat.

D'après ces expériences, que nous n'avons pas à discuter pour le moment, la protubérance annulaire serait le centre de perception des sensations.

Dans la théorie anglaise, ces mômes fonctions seraient dévolues à la couche optique. C'est la théorie de Todd et Carpenter, de Schrœder van der Kolk, de Luys. La couche optique serait le centre des impressions sensitives et l'aboutissant supérieur des cornes postérieures de la moelle, et le corps strié serait le centre des impulsions motrices et l'aboutissant supérieur des cornes antérieures.

Nous reviendrons plus tard sur les fonctions de ces diverses parties de l'encéphale. Constatons seulement ici qu'en présence de ces divergences de la physiologie, la clinique pouvait seule trancher la question de l'hémianesthésie. En effet, en étudiant soigneusement les faits que nous avons décrits et le siège exact de la lésion dans ces cas-là, la clinique est arrivée à des résultats nouveaux que la physiologie n'avait nullement indiqués.

C'est Tiirck qui en 1859 présenta à l'Académie des Sciences de Vienne quatre faits d'hémianesthésie cérébrale avec description nette de la lésion, et qui mit ainsi sur la voie de la localisation nouvelle. Charcot observa luimôme des faits confîrmatifs, et en 1873 développa complètement la doctrine dans ses travaux et ceux de ses élèves Veyssière, Lépine, Raymond, etc.

Le siège habituel de la lésion dans l'hémianesthèsie est dans une région du cerveau que l'on appelle la capsule interne, et qu'il faut bien connaître parce qu'on en parle beaucoup aujourd'hui. Pour faire comprendre la

MALADIES DE L ENCEPHALE.

suite, je suis obligé d'entrer dans quelques détails anatomiques succincts.

Quand le pédoncule cérébral pénètre dans le cerveau, il passe au milieu des ganglions de la base et s'épanouit ensuite dans l'hémisphère, dont il forme la substance blanche. La capsule interne est une partie de ce prolongement pédonculaire, dont nous allons maintenant préciser la situation.

Si l'on fait sur un cerveau une coupe verticale et transversale en arrière des tubercules mamillaires ou en avant des pédoncules, on obtient l'aspect que reproduit ld.fig. 4.

Fîg. 4. — Coupe verticale et transversale du cerveau faite en arrière des tubercules mamillaires on en avant des pédoncules. — S, commissure grise ; O, 0, couches opli(|ues. — V, ventricule latéral. — V, sa corne sphénoïdale.

— P, P, capsule interne ou pied de l'expansion pédonculaire. — L, L, noyau lenticulaire. — K, capsule externe . — M, M^ avant-mur. — R, troisième ventricule. — A, corne d'Ammon.

Territoires vasculaires. — I, artère cérébrale antérieure -, — II, ai'tère sylvienne ;

— III, artère cérébrale postérieure.

HÉ.MIAXESTHÉSIE. 183

C'est la région où le prolongement des pédoncules P passe entre la couche optique 0 et le corps strié L. Dans cette région, on trouve successivement de dehors en dedans : le fond de la scissure de Sylvius, la suhstance grise corticale ou des circonvolutions D, une mince bande de substance blanche, une bande de substance grise M, que l'on appelle l'avant-mur; de la substance blanche K, qui est la capsule externe ; enfin le noyau extraventriculaire du corps strié ou noyau lenticulaire L. En dedans est la couche optique 0, et au-dessus le noyau intra-ventriculaire du corps strié ou du noyau caudé C.

On appelle capsule interne la bande de substance blanche P qui est située entre le noyau lenticulaire d'une part, la couche optique et le noyau caudé de l'autre.

La capsule interne ainsi limitée est, on le voit, le prolongement des fibres blanches du pédoncule, qui de là vont s'épanouir en éventail dans l'hémisphère et forment ainsi la couronne rayonaante de Reil ; à cause de ses relations avec le pédoncule d'un côté et avec la couronne de l'autre, la capsule interne porte aussi le nom d'expansion pédonculaire et de pied de la couronne rayonnante.

Le pédoncule est formé de deux étages superposés de fibres blanches séparés l'un de l'autre par le locus niger de Soemmering. La partie supérieure contient des fibres blanches qui vont à la couche optique, et ne nous intéresse pas. La partie inférieure formé la capsule interne.

La capsule interne contient du reste des fibres de différents ordres. Il y a d'abord des fibres indirectes : certaines vont du pied du pédoncule au noyau lenticulaire, d'autres du pied du pédoncule au noyau caudé, d'autres (dans l'étage supérieur) du pied du pédoncule à la couche optique. Puis, de chacun de ces noyaux partent des fibres blanches qui vont vers les circonvolutions : conducteurs qui unissent le noyau lenticulaire, le noyau caudé et la couche optique à la substance grise corticale.

Il y a aussi des fibres directes qui vont du pédoncule à la substance grise corticale, sans pénétrer dans les masses ganglionnaires.

Parmi les fibres directes, Meynert a vu un faisceau qui se recourbe en arrière au niveau du bord inférieur du noyau lenticulaire, et qui, chez le singe, peut être suivi dans le lobe occipital jusqu'à la substance grise postérieure. D'autre part, ce faisceau peut être revu dans le pédoncule, dans la protubérance, dans la pyramide antérieure, s'entre-croise et passe, non dans les cordons latéraux, mais dans les faisceaux spinaux postérieurs.

Ce serait là le grand faisceau scnsitif, centripète. C'est sur son trajet que serait la lésion de l'hémianesthésie.

Avant de terminer et pour compléter ces détails indispensables d'anatomie, il faut encore dire un mot des vaisseaux de la capsule interne, bien étudiés par Duret.

184 MALADIES DE l'eNCÉPHALE.

Trois troncs artériels se détachent du cercle de Willis : la cérébrale postérieure, qui vient de la vertébrale; la cérébrale moyenne ou syl vienne, et la cérébrale antérieure, qui viennent de la carotide interne. Chaque tronc fournit deux systèmes d'artères : des artères corticales et des artères centrales. Les artères corticales vont dans la pie-mère, se divisent et pénètrent dans la substance grise des circonvolutions. Les artères centrales vont directement aux ganglions gris de la base. Les deux systèmes peuvent être considérés comme indépendants l'un de l'autre.

C'est l'artère sylvienne qui fournit à la capsule interne par ses branches centrales. Les artères centrales pénètrent tout de suite par l'espace perforé antérieur et se divisent ; elles donnent notamment les artères striées externes, qui s'épanouissent sur la face externe du noyau lenticulaire ; de là naissent deux groupes d'artérioles : l'un antérieur, l'autre postérieur.

Le groupe antérieur est formé par les artères knticiilo-striées ; c'est l'artère de l'hémorrhagie cérébrale de Charcot. Ces vaisseaux se distribuent au noyau lenticulaire, à la partie antérieure de la capsule interne et au noyau caudé.

Le groupe postérieur est formé par les artères lenticulo-optiques, qui se distribuent au noyau lenticulaire, à la partie postérieure de la capsule interne et à la couche optique.

Il y a donc deux systèmes vasculaires indépendants pour la partie antérieure et la partie postérieure de la capsule interne, que la clinique va nous montrer fonctionnellement distinctes. Cette disposition anatomique explique la possibilité des ramollissements limités à l'une de ces deux régions.

Ces données anatomiques bien comprises, voici les conclusions de la clinique sur la localisation de l'hémianesthésie. Des observations aujourd'hui nombreuses ', et dans le détail desquelles il est inutile d'entrer, semblent établir que la lésion de l'hémianesthésie d'origine cérébrale, avec participation de tous les sens, telle que nous l'avons décrite, est dans la capsule interne, et plus spécialement dans le tiers postérieur de la capsule interne, dans la région lenticulo-optique. Quand la lésion porte sur ce point, il y a hémianesthésie et hémiplégie à des degrés variables ; quand la lésion porte au contraire sur la région antérieure ou lenticulo-striée de la capsule interne, il y a hémiplégie seule sans hémianesthésie ^.

C'est la clinique qui a établi ce fait, que la physiologie ne permettait pas

' On trouvera l'indication bibliographique et l'analyse d'un grand nombre d'observations confirmatives dans notre travail sur les Localisalions dans les maladies cérébrales, 3= édit., 1880.

2 L'hémiplégie, dans ce cas, est en général incurable. Les hémiplégies curablea correspondent plutôt à luie lésion de la capsule externe ou de l'avaat-mur (Charcot}. — Voy. notamment le fait de Brault et de Beurmann. {Soc. Anat., déc. 1876.)

HÉMIANESTHÉSIE. 185

de prévoir, h' expérimentation est venue ensuite et a essayé de confirmer ces conclusions. Veyssière, dans le laboratoire de Vulpian, et plus tard Carville et Duret, ont tenté ces expériences, difficiles du reste à réussir.

On fit d'abord des essais avec des injections locales; puis on imagina un instrument spécial : c'est un trocart explorateur dont la tige perforante est remplacée dans la canule par une autre tige portant au bout un ressort coudé. En faisant décrire à l'instrument, une fois introduit, un tour ou un demi-tour, on déchire la substance cérébrale.

Si l'on déchire la capsule interne dans sa partie antérieure, on produit l'hémiplégie sans héraianesthésie (fig. 5) ; si on la déchire dans sa partie postérieure, on produit l'hémianesthésie [fig. 6).

L'expérimentation est ainsi arrivée à confirmer les résultats obtenus par la clinique, qui est cependant toujours restée plus nette dans ses conclusions.

La proposition peut donc être formulée d'une manière précise : jusqu'à présent on ne connaît que l'hystérie, le saturnisme chronique et une lésion de la région lenticulo-optique de la capsule interne, qui entraînent l'hémianesthésie avec tous les caractères indiqués^ Rappelez-vous que le pédoncule lésé peut aussi produire l'hémianesthésie ; mais dans ce cas les sens bulbaires sont seuls atteints ; les sens cérébraux, la vue et l'olfaction, restent intacts.

Il reste à se poser la question de physiologie pathologique. D'où vient cette hémianesthésie dans cette lésion ? Est-ce à dire qu'il y ait dans la capsule interne le centre des sensations ? Pas du tout.

Les centres de sensibilité, les points où les impressions extérieures viennent aboutir et produisent les sensations, sont probablement dans l'écorce grise. La capsule interne est tout simplement une région dans laquelle passent les conducteurs qui font parvenir les impressions périphériques aux centres véritables.

Le grand intérêt de cette région vient de ce que c'est un carrefour, que tous les conducteurs centripètes d'une moitié du corps s'y trouvent réunis sous un petit volume, et qu'alors une seule lésion peut les altérer tous. Audelà de ce point, ces fibres s'éparpillent en éventail dans l'hémisphère, et une lésion en foyer, circonscrite, ne peut plus les atteindre tous en masse, et développer l'hémianesthésie de tout un côté du corps.

Voilà comment les lésions de cette région, et probablement de cette région seule, peuvent produire l'hémianesthésie, et une hémianesthésie aussi complète que celle que naus avons décrite.

Il y a cependant, dans ce tableau symptomatique, un trouble particulier

' 1 Voy. plus loin, chap. iv, ce qui a trait aux Troubles sensitifi dans les lésions corticales.

MALADIES DE L ENCEPHALE.

sur lequel il est bon de revenir, parce que sa physiologie pathologique n'est, pas facile à saisir : c'est le trouble oculaire, l'amblyopie. Le malade n'accuse pas de l'hémiopie d'un ou des deux yeux ; il a de l'amblyopie d'un seul côté.

Fig. 5. — Coupe transversale d'un cerveau de chien, cinq millimètres en avant du chiasma des nerfs optiques. — S, S, les deux noyaux caudés du corps strié. — L, noyau lenticulaire. — P, P, expansion pédonculaire (capsule interne). — G/i, chiasma des nerfs optiques. — x, section de la capsule interne (région antérieure ou lenticulo-striée), produisant l'hémiplégie du côté opposé du corps sans anesthésie. — R, stylet h ressort de Veyssière, opérant la section de la capsule interne.

Fig. 6. — Coupe transversale du cerveau da chien au niveau des tubercules mamillaircs. — 0, 0, couches optiques. — S, S, noyaux caudés. — L, L noyaux lenticulaires. — P, I^, capsule inlerne, région postérieure ou lenticulooptique. — A, A, cornes d'Ammon. — x, section do la partie postérieure ou lenticulo-optique de la capsule, déterminant l'hômianesthésie.

HEMIANESTHESIE.

Avec la théorie généralement acceptée de la semi-décussation des fibres optiques dans le cbiasma, une lésion intra-cérébrale, dans un bémispbère, devrait entraîner l'iiémiopie dés deux yeux. Ainsi, une lésion de l'hémisphère gauche devrait frapper les fibres de la moitié interne de l'œil droit, puisqu'elles s'entre-croisent, et les fibres de la moitié externe de l'œil gauche, puisqu'elles ne s'entre-croisent pas, c'est-à-dire les fibres correspondant à la moitié gauche des deux yeux. Une lésion intra-cérébrale d'un côté entraîne une hémiopie des deux yeux dans la moitié correspondante.

Il y a des faits cliniques qui viennent confirmer cette manière de voir. Il faut même remarquer que la constitution du cbiasma, telle qu'elle est classiquement admise, est une hypothèse imaginée pour expliquer ces faits cliniques et nullement appuyée sur des constatations anatomiques directes.

Les faits d'amblyopie dans i'hémianesthésie cérébrale sont en contradiction avec ces théories et semblent démontrer un entre-croisement complet, total, des fibres optiques. Puisqu'une lésion de la capsule interne gauche frappe l'œil droit tout entier et laisse l'œil gauche absolument intact, c'est que toutes les fibres optiques droites viennent se concentrer dans l'hémisphère gauche et subissent, par suite, un entre-croisement total.

Pour expliquer ces faits sans abandonner la notion classique du cbiasma, Charcot suppose un second entre-croisement se produisant plus loin que le cbiasma et portant sur les fibres directes qui ont échappé à l'entre-croisement du cbiasma. La fig. 7 fait facilement comprendre ces deux entre-croisements partiels, successifs, qui finissent par produire en définitive les effets d'un entre-croisement complet.

Cette hypothèse, qui n'est pas vérifiée anatomiquement, rendrait assez bien compte de tous les faits.

Les nerfs optiques, comme tous les nerfs crâniens qui vont à des masses grises, leur origine apparente, se rendent de l'œil aux corps genouillés, aux tubercules quadrijumeaux et à la couche optique. Où se fait le second entre-croisément admis par Charcot ? Peut-être dans les tubercules quadrijumeaux.

Ce n'est cependant pas encore démontré; une seule observation de Bastian, citée par Charcot, peut le faire penser sans le démontrer suffisamment.

Quoi qu'il en soit de ce point, les fibres optiques d'un œil, ainsi réunies dans la couche optique du côté opposé, se dirigeraient en arrière, par ce • que l'on appelle les radiations optiques de Gratiolet. Meynert aurait même vu ces fibres s'associer dans la capsule interne aux fibres directes venues du pédoncule et qui vont au lobe occipital. — On comprendrait ainsi l'amblyopie croisée produite par les lésions de la capsule interne.

On peut du reste laisser encore dans l'indécision ce point de physiologie pathologique, réservé à l'avenir : le fait clinique n'en reste pas moins bien

188 MALADIES DE l'eNCÉPHALE.

établi de la relation qu'il y a entre l'hémianesthésie générale et sensorielle d'une part, et la lésion de la région lenticulo-optique de la capsule interne de l'autre.

Fig. 7. — Schéma destiné à faire comprendre les 'phénomènes do F hémiopie latérale et de Vamhlyopie croisée. — T, semi-décussalion dans le chiasma. — TQ, décussation en arrière des corps genouillés. • — CG , corps genouillés. — a' b> fibres non entrecroisées dans le chiasma. — h' a, fibres entrecroisées dans le chiasma. — b'a', fibres provenant de l'œil droit rapprochées en un point de l'hémisphère gauche LOG. — LOD, hémisphère droit. — K, lésion de la bandelette optique gauche produisant l' hémiopie latérale droite. — LOG, une lésion en ce point produirait l'amblyopie croisée droite. — T, lésion produisant l'hémiopie temporale. — N, N, lésion produisant l'hémiopie nasale.

C'est là le point qu'il nous importait de mettre en lumière, comme second exemple de localisation cérébrale.

Pour terminer l'étude de l'hémianesthésie d'origine cérébrale, il nous faut encore dire un mot des effets curieux de I'électrisation chez ces malades et des effets plus curieux encore de la métallothérapie.

Ricbet avait déjà montré à la Société de Biologie que l'excitabilité élec-

HÉMIANESTHÉSIE. 189

trique des nerfs est conservée dans l'hémianesthésie d'origine cérébrale. Il faisait passer un courant électrique à travers des épingles enfoncées dans la peau , et il développait ainsi des douleurs très-vives dans les parties anestbésiées.

Mais Vulpian a montré les phénomènes intéressants qui se développent chez un hémianesthésique quand on électrise la peau elle-même du côté malade*.

Il place une éponge humide à la région supérieure des muscles épicondyliens, et il promène le pinceau métallique sur la face dorsale de l'avantbras et de la main; il fait passer par ces deux armatures un puissant courant d'induction .

Il ne se produit rien pendant les deux ou trois premières minutes; ensuite le malade sent, au niveau du pinceau, des fourmillements, des picotements, puis une douleur vive qui devient même intolérable. Alors la sensibilité est revenue, quoique encore obtuse. Mais, chose remarquable, les excitations énergiques provoquent plus de douleurs du côté malade que du côté sain.

En même temps, on constate que la sensibilité est revenue dans tout le côté, quoique l'électrisation ait été bornée à l'avant-bras : l'aphasie que présentait le malade semblait être aussi améliorée. L'amélioration persistait encore sept jours après.

Vulpian admet, pour expliquer ce fait, qu'il y a dans la capsule interne des fibres conservées, non détruites, mais seulement engourdies, et que quand on les excite, même à distance, elles rétablissent les communications de tout le côté avec l'encéphale.

J'ai pu moi-même reprendre ces curieuses expériences et confirmer, en les développantun peu, les conclusions de Vulpian. Il s'agit d'un homme, dont je ne raconterai pas l'histoire ^, qui présentait le tableau complet de l'hémianesthésie à droite.

L'insensibilité était absolue, dans tout le côté, au contact, à la douleur, à la température; on pouvait traverser entièrement avec une épingle un pli fait à la peau, sans que le malade accusât autre chose qu'une légère sensation de contact. Il avait la sensation d'épongé sous le pied; la cornée seule était sensible. Une échelle de Snellen étant placée au pied du lit, l'œil gauche lisait le n" 20 et l'œil droit seulement le n° 70. Le goût avait disparu sur la moitié droite de la langue.

Avec l'aide de M. B. Apollinario, nous pratiquons l'électrisation en plaçant les électrodes sur l'avant-bras droit. Le malade ne sent rien d'abord; quelques secondes après, il a des picotements, la peau devient rouge; il y a une véritable douleur, etc.

' Arch. dePhysiol., 1875, n" 6. — Voy. aussi le nouveau travail du même auteur, in Bullet. thérap., 1880.

2 Arch. de PhysioL, 1876, n" G.

190 MALADIES DE l'eNCÉPHALE.

A partir de ce moment, quand on le pince à la jambe, à la face, n'importe où dans le côté droit, il sent très-bien ; il souffre plus que du côté opposé. Dès qu'on le touche avec une épingle du côté malade, il se plaint. Il sent et localise bien un contact léger. Il lit le n° 20 avec l'œil droit comme avec l'œil gauche, un peu moins couramment peut-être; le goût paraît également revenu.

C'est là un fait nouveau ajouté à ceux de Vulpian : la vue revient normale sous l'influence de la faradisation de l'avant-bras. Cela montre bien qu'il s'agit là d'une amblyopie sans lésion du fond de l'œil.

Dans une autre séance, nous électrisâmes la jambe droite au lieu du bras ; d'autres jours, d'autres régions : les résultats furent les mêmes. Enfin, nous fîmes une application sur la cuisse saine : nous développâmes néanmoins l'hyperalgésie du côté malade. C'est là un autre fait nouveau et réellement curieux.

Il était du reste intéressant de suivre le mode de développement de cette hyperalgésie.

Le premier jour, l'hyperalgésie était très-forte. Elle cessait sept minutes après la fin de l'électrisation, et reparaissait à chaque nouvelle électrisation. Le second jour, il en fut à peu près de même; seulement l'hyperalgésie était un peu moins accentuée. Le quatrième jour, il n'y eut plus d'hyperalgésie du tout : les autres phénomènes, retour de la sensibilité, etc., se produisent, mais il n'y avait plus d'hyperalgésie.

L'hyperalgésie semble donc n'être que la conséquence des premières électrisations. M. ApoUinario comparait ingénieusement ce phénomène à l'éblouissement qu'éprouverait un aveugle en recouvrant la vue, éblouissement qui disparaît ensuite quand les centres sont de nouveau habitués à recevoir les impressions. C'est là, en tout cas, un fait curieux que les recherches ultérieures devront contrôler.

Dans ces derniers temps, les expériences sur la métallothét^apie*- sont venues présenter la question de l'électrisation dans l'hémianesthésie sous un jour tout nouveau , en étudiant l'action des courants électriques extrêmement faibles.

Depuis plus de vingt-cinq ans, le D"" Burq s'efforce de démontrer que chez les malades atteints d'anesthésie, quand on applique sur la peau divers métaux, comme l'or, le cuivre, le fer, etc., on peut, par un de ces métaux,

* On trouvera un résumé de ce qui a été fait en métallothérapie avant ces derniers temps, dans un livre du D"" Burq, paru en 1871 chez Baillière, et dans une lettre adressée à la Gaz. mdd., 1877, n" 6. — Pour ce qui concerne les expériences récentes, elles ont été communiquées à la Soc. de Biol. (1876-1877). On les trouvera résumées dans les deux rapports de Dumontpallier. — Voy. aussi notre Revue dans le Mo7itpeUiermédic,, iuin 1880.

HÉMTANESTHÉSIE. 191

faire disparaître l'anesthésie. Le métal qui réussit u'est pas le même pour chacun. M. Burq tire ensuite de ces faits d'autres conséquences sur l'action intime de ce métal chez le même individu ; mais cela ne nous intéresse pas ici.

Malgré son infatigable persévérance, M. Burq n'avait que peu de partisans, quand il a obtenu tout récemment de refaire ses expériences à la Salpêtrière, devant une Commission nommée par la Société de Biologie et formée de MM. Charcot, Luys et Dumontpallier. Les résultats annoncés par M. Burq ont été entièrement vériiîés et développés.

Quand on applique sur la peau d'un hémianesthésique des plaques de métal, comme des pièces d'or, d'argent, etc., la sensibilité revient avec les phénomènes indiqués par Burq. « D'abord, les malades accusent, au niveau de l'application des métaux et dans une zone plus ou moins étendue, des fourmillements, une sensation de chaleur; puis l'observateur constate bientôt, dans les mêmes régions, de la rougeur, le retour de la sensibilité, l'ascension de température mesurée par le thermomètre , et enfin le retour de la force musculaire mesurée par le dynamomètre. » On remarquera l'analogie de ces phénomènes avec ceux que nous avons produits par l'électricité.

Ces expériences ont réussi, d'abord chez des hystériques hémianesthésiques*, et ensuite dans plusieurs cas d'hémianesthésie d'origine cérébrale; les résultats obtenus sont même plus durables chez ces derniers que chez les hystériques et ne s'accompagnent pas de transfert*.

Déplus, comme Burq l'avait dit, on ne peut pas réussir chez tous avec le même métal. Tel métal est inactif chez l'un et agit chez l'autre.

En présence de ces faits bizarres, on songea à les expliquer par l'électricité, et Regnard institua des expériences pour étayer cette hypothèse.

D'abord, il met en communication avec un galvanomètre la plaque métallique et un point de la peau éloigné de 2 centim.; on constate un courant dont l'intensité est en raison de l'état de transpiration de la peau. Regnard mesure l'intensitéde ce courant, qui est très-faible; etse servant alors d'une pile Trouvé, donnant un courant d'intensité égale, il obtient les mêmes résultats qu'avec l'application métallique.

t Voy. dans la 5^ partie, art. IV, chap, i , la description des phénomènes produits chez les hystériques par la métallothérapie.

2 Cette règle n'est cependant pas absolue. Ainsi, Vigoureux a observé « des exceptions très-rares, il est vrai : d'une part, des hémianeslhésies de cause cérébrale organique avec transfert ; d'autre part, des hystériques sans transfert » . (Année médicale, t878, art. Mélallothérapie , pag. 223.) D'autre part, Debove a vu, chez une hémianesthésique de cause organique, la sensibilité, ramenée sous l'iniluence de l'aimant, ne pas persister indéûniment. (Richer ; Progrès médical, 1879, no 46.) Proust et Ballet ont noté le môme fait. (Congrès d'Amsterdam, 1879 ; Journ.de Thérapeut., 1879, n^ 21.)

Jusque-là c'est très-clair, mais il faut encore expliquer pourquoi certains malades sont impressionnés par l'or, qui donne un courant très-faible, tandis qu'ils ne le sont pas par le cuivre, dont le courant est beaucoup plus intense. En étudiant les malades avec des piles de Trouvé, on voit qu'ils sont impressionnés par un courant faible représentant celui de l'or ; qu'ils ne le sont pas par un courant moyen comme celui du cuivre, et qu'ils le sont de nouveau par un courant plus fort. « Il y a, dit M. Regnard, dans l'échelle galvanométrique, certains points, toujours les mêmes pour le même malade, où la sensibilité ne revient pas sous l'action du courant, quelle que soit d'ailleurs la durée de l'application des pôles. Nous donnons à ces points le nom de points neutres, qui a l'avantage de constater le fait sans rien préjuger de sa nature.»

On a été plus loin : après avoir essayé les courants continus faibles, on a expérimenté l'électricité statique et on a encore obtenu de bons résultats (Vigouroux, Erlenmeyer) . Puis on a vu que l'électricité peut agir à distance, qu'il suffit de placer la partie anesthésiée dans unsolénoïde parcouru par un courant pour en obtenir les mêmes effets (Cbarcot et Vigouroux) . Des solénoïdes aux aimants il n'y avait qu'un pas, et il a été rapidement franchi.

Charcot, Proust, Debove et bien d'autres, ont montré que l'application d'un aimant sur la peau ou même à une petite distance du corps fait disparaître l'anesthésie au bout d'un temps variable. L'aimant a sur les autres procédés cette supériorité qu'il réussit quel que soit le métal actif et même dans des cas où tous les métaux restent inactifs.

Dans l'action de l'aimant, Proust a noté cette particularité que le retour de la sensibilité, dans le côté anesthésié, se fait toujours du centre à la périphérie, contrairement à ce qui se passe pour les applications de métaux. Quelle que soit la partie avec laquelle les aimants sont mis en rapport, c'est toujours au thorax que la sensibilité revient en premier lieu.

Un autre point curieux, noté par le même auteur, c'est que l'aimant peut agir à distance et faire disparaître l'anesthésie chez un second malade mis en rapport avec un premier, dont le corps sert de conducteur.

Maragliano et Seppilli ont constaté que le pôle sud de l'aimant aurait plus d'efficacité que le pôle nord. Ce fait n'a pas été observé, je crois, à la Salpêtrière.

Je n'insisterai pas sur les autres agents dont on a encore essayé les vertus œsthésiogènes : les vibrations sonores du diapason, les corps chauds, etc. Nous reviendrons sur tout cela à propos de l'hystérie.

On voit combien le champ de la métallothérapie s'est agrandi depuis les derniers travaux. Aujourd'hui ce mot devient absolument impropre si on veut lui laisser son sens étymologique. Il désigne couramment tout un chapitre de thérapeutique que l'on pourrait mieux appeler: œsthésiogénie. Debove a insisté sur ce fait, capital en pratique, que tous les agents guérissent

HÉMIANESTHÉSIE. 193

non-seulement l'anesthésie elle-même, mais lestrouWes de motilité (hémiparésie ou autres) qui accompagnent l'anesthésie.

Nous avoDs été amené dans ces derniers temps à étendre encore plus le champ des agents œsthésiogènes, en démontrant que l'on pouvait obtenir des effets du même ordre par de simples apphcations de vésicatoires^.

Il y a déjà quelques années, Estor et Ponssagrives avaient fait réapparaître la sensibilité chez un malade avec des vésicatoires. Mais ces essais, antérieurs aux expériences récentes de métallothérapie, firent peu d'impression, restèrent incomplets et ne furent pas publiés. C'est en appliquant un vésicatoire sur le genou d'un hémianesthésique atteint d'hydarthrose que je constatai le retour de la sensibilité dans tout le membre inférieur.

Mes expériences ont porté sur deux malades dont aucun ne paraît hystérique et qui me semblent atteints, l'un et l'autre, d'hémiaoesthésie d'origine cérébrale. Chez chacun d'eux, un premier vésicatoire fit disparaître l'anesthésie au membre inférieur, et un second la fit disparaître au membre supérieur.

Dans un cas, le retour de la sensibilité s'accompagna de transfert, la zone d'anesthésie provoquée ayant une étendue égale, non à celle de la sensibilité restaurée, mais à celle d'une zone d'hyperalgésie marquée sur le membre primitivement anesthésié, au niveau du vésicatoire et des parties immédiatement voisines. Chez ce malade, les effets furent du reste de peu de durée, et au bout de deux ou trois jours l'anesthésie se rétablit dans le membre inférieur avec tous ses caractères antérieurs.

Ajoutons qu'un nouveau vésicatoire apphqué plus tard sur le même membre ne fit réapparaître la sensibilité que sur le point même où il avait été apposé. Dans le reste du membre, l'anesthésie resta la même ; on nota seulement une élévation considérable de température ^.

Chez le second malade, les effets ont été plus remarquables. Le sujet ayant une hémianesthésie gauche, générale et absolue, un premier vésicatoire appliqué au bras anesthésié le 4 décembre 1879 rend la sensibihté, le 5, à tout le membre supérieur ^ Le 11 , un second vésicatoire a rendu de la même manière la sensibilité à tout le membre inférieur. Il n'y a eu ici aucun phénomène de transfert, et le retour de la sensibilité a été durable.

La sensibilité était ainsi revenue dans le bras depuis quinze jours et dans la jambe depuis huit jours, et l'anesthésie persistait toujours dans le côté

1 Gaz.hehdomad., 1880, no 1, pag. 3.

2 Nous avons généralisé ces résultats et constaté que, chez les sujets sains et sans anesthésié, un vésicatoire appliqué sur un membre élève momentanément la température de tout ce membre, au-dessus et au-dessous du point d'application.

^ Je néglige ici les détails très-curieux de la marche de retour de la sensibilité qu'on trouvera dans le travail cité de la Gaz, hebdomad. (1880; 1) et dans le Journ. de Thérap. (1880, juin).

gauche de la face et du tronc, quand, le 19 décembre, nous avons administré à ce malade une infusion de 6 gram. de jaborandi'. Il sua, saliva, vomit, et la sensibilité revint complète, la nuit suivante, dans toute l'étendue du côté gauche.

Il semble que les vésicatoires aient mis l'anesthésie de la face et du tronc dans une sorte d'état instable et qu'alors une secousse ultérieure ait suffi à la faire disparaître. Du reste, cet état d'instabilité dans la sensibilité s'est encore manifesté par la suite chez le même malade.

Le retour de la sensibilité n'a pas été chez lui absolument permanent, comme nous l'avions cru d'abord. Il y a eu des oscillations très-curieuses.

Ainsi, le 26 décembre (7 jours après l'action du jaborandi) , la sensibilité diminue fortement pendant un jour dans la moitié gauche de la face ; mais la nuit suivante, il a une sorte d'indigestion accidentelle et la sensibilité est revenue parfaite le lendemain matin.

Le 7 janvier (27 jours après le retour de la sensibilité dans le membre inférieur), l'anesthésie a reparu à la cuisse gauche (du pli de l'aine au genou) , sauf au niveau de l'ancien vésicatoire, où il y a un peu de sensibilité obtuse. Mais le lendemain il prend une bouteille d'eau de Sedlitz, et après la troisième selle, la sensibilité redevient complète.

Le 13 (33 jours après l'application du vésicatoire sur ce membre) , l'anesthésie reparaît de nouveau à la face antérieure de la cuisse gauche. Dans la nuit du 15 au 16, spontanément, la sensibilité revient dans tout le côté.

Le 21 (48 jours après le retour de la sensibilité au membre supérieur), l'anesthésie est revenue sur toute l'étendue de la main et du tiers inférieur de r avant-bras, à gauche ; elle s'étend, les jours suivants, jusqu'au pli du coude. Une injection de O^^OOS de pilocarpine, un purgatif, n'y font rien.

Le 9 février, la sensibilité devient fortement obtuse à la face, à gauche.

Ge même jour, application d'un sinapisme à l 'avant-bras. La sensibilité revient partout et est complète le 11.

Le 12, apparition d'une zone d'anesthésie à la région lombaire à gauche, qui s'étend à toute la partie postérieure gauche du thorax. Un vésicatoire ammoniacal, une séance de faradisation, ne produisent pas d'effet notable. Le 21, l'anesthésie reparaît dans le domaine du trijumeau à gauche (l'ophthalmique excepté), et le 22, àla^^main et à l'avant-bras gauches; aucun effet d'une injection hypodermique de O^^Ol de pilocarpine.

Un vésicatoire appliqué en pleine région lombaire anesthésiée ne rend la sensibilité que dans les points mêmes où il est appliqué 2.

1 Journ. de Thérap., 1880, n" 1. — Voy. aussi sur le même sujet les observât, de Lannois (Journ. de Thérap., 1880; 7) et de Robin (Revue de Bordier, in /owrn. de Thérap., 1880; 8).

2 Voyez la suite de cette observation et les particularités qu'elle a présentées dans le Journ. de Tliérap., 1880, no 11.

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