CHAPITRE PREMIER

NÉVRALGIE EN aÉNÉRAL*.

On classe souvent la névralgie parmi les névroses; de fait, la lésion n'est pas constante et la notion de névralgie n'entraîne pas l'idée de lésion. Mais cependant on aurait tort d'exclure les lésions d'une manière absolue dans les névralgies. C'est donc plutôt une maladie des nerfs, avec ou sans lésion.

La névralgie n'est pas un état morbide; ce n'est pas une maladie, au sens nosologique. Elle répond à des lésions variées et à des états morbides divers. — Nous ne distinguerons donc pas, avec Hallopeau, la névralgiesymptôme et la névralgie-affection. Pour nous, la névralgie n'est jamais affection, elle est toujours symptôme. Même dans les cas (qui sont les plus nombreux) où il n'y a pas de lésion, elle est symptomatique d'un état général, d'une maladie vraie.

La névralgie est donc un syndrome clinique; on ne peut par suite la définir que par ses caractères symptomatiques.

D'après Valleix, la névralgie est une douleur plus ou moins violente,

1 Valleix ; Traité des névralgies ou affections douloureuses des nerfs. Paris, 1841. — Axenfeld ; Art. Névroses, ia Pathol. médic. de Requin, Loin. IV. — Erb ; Art. Névralgie, ia FIdb. de Ziemssen. — Hallopeau , Art. Névralgie, ia Nouv. Dictionn. de méd. et de chir.prat. — Rigal ; Th. d'agrég. Paris, 1872. — Spring, Masius et Van Lair ; Symptomatologie ou Traité des accidents morbides. Bruxelles, 1875, tom. II, pag. 30. — Poiacaré ; Le système nerveux périphérique au point de vue normal et pathologique. Paris, 1876, pag. 136. — Gartaz; Th. Paris, 1875- — Weir Mitchell -, Des lésions des nerfs et Préface de Vulpiau. — Oasperisky ; Pj-ogr. médical, 1876, — Euloiiburg ; Lehrbuch d'ir Nervenkrank., 2e édit. Berlin, 1878, pag. 34, tom. I. — LerebouUot; Art. Névralgie, in Dict. encycL, et notre Revue sur la Physiologie pathologique des névralgies, in Montpellier méd.; novembre 1877 et mars 1878.

ayant son siège sur le trajet d'un nerf, déterminée par points circonscrits : véritables foyers douloureux d'où partent, par intervalles variables, des élancements ou d'autres douleurs analogues, et dans lesquels la pression, convenablement exercée, est plus ou moins douloureuse.

On peut accepter cette définition, sauf à ajouter à cette description sommaire quelques traits qui seront développés ultérieurement.

Arétée est le premier qui connut, je ne dirai pas les névralgies, mais une névralgie, celle de la face, qu'il sépara des autres céphalées en indiquant les points douloureux principaux. Mais toutes les autres névralgies restent confondues dans la catégorie des douleurs.

Au xviii'^ siècle, André reprend et développe sérieusement l'étude de la névralgie trifaciale, et Cotugno décrit la sciatique (1760). — Ce sont là des travaux isolés.

Le groupe des névralgies est créé en 1803 par Cliaussier, qui les étudie avec soin; puis vient le livre classique de Valleix, qui ouvre la période scientifique contemporaine, dont les ouvrages cités en tête de ce chapitre donneront une idée complète.

I. Pour I'Etiologie, nous dirons un mot d'abord des conditions prédisposantes, comme l'âge, le sexe, etc., et nous étudierons ensuite les causes véritables.

1. Les névralgies sont très-rares dans l'enfance. Valleix n'en cite que deux cas avant 10 ans, sur 296 faits. — Le maximum de fréquence serait de 20 à 50 ans (Valleix, Eulenburg, Erb). — Au-delà de cet âge, leur nombre décroît encore considérablement.

Le sexe paraît indifférent pour la névralgie prise en général, mais la fréquence relative varie pour les névralgies particulières. Ainsi, la sciatique est plus fréquente chez l'homme, la névralgie intercostale chez la femme, ce qui rétabUt l'équilibre pour la névralgie en général.

La constitution en elle-même n'a pas une influence bien précise. Le tempérament nerveux est celui qui prédispose le plus.

2. En tête des causes vraies, il faut placer cMétat névropathiquc général que l'on appelle plus ou moins improprement diathèse nerveuse, nervosisme, etc., mais sur l'existence clinique duquel tout le monde s'entend : c'est un état spécial de faiblesse particulière du système nerveux qui peut appartenir à une personne ou à une famille, qui se manifeste par des névroses variées (épilepsie, hystérie, aliénation mentale, etc.); par des maladies du système nerveux (delà moelle, du cerveau, etc.).

Nous retrouverons le nervosisme dans l'étiologie de la plupart des maladies que nous avons encore à étudier. Il est bon, dès à présent, de dire un mot de ses principales causes, qui sont naturellement par là môme des causes de névralgies.

L'hérédité est la première des causes de cet état névropathique. Il faut

bien savoir le chercher sous les mille formes qu'il peut affecter chez les ascendants.

Anstie a voulu voir une relation étroite entre ce nervosisme et la phthisie pulmonaire; la chose n'est pas bien démontrée sous cette formule trop générale. Ce qu'il y a de vrai, c'est la relation intime qui unit cet état nerveux aux différentes diathèses; dans la plupart des cas, c'est là une manifestation directe d'une diathèse, ce qu'on appelle improprement une diathèse larvée ou déviée. Le nervosisme n'est pas une diathèse, comme on le dit trop souvent, c'est la manifestation d'une des diathèses communes.

Les différents actes de la vie génitale peuvent développer aussi le nervosisme. On connaît l'état nerveux de la femme à l'époque de la menstruation, pendant la grossesse, à l'âge critique, etc. — Les excès vénériens peuvent être classés dans le même genre de causes.

L'éducation, le genre de vie, ont une grande influence sur le développement de tous les accidents nerveux : une éducation mal dirigée, efféminée; un développement intellectuel exagéré, précoce; de mauvaises lectures, l'abus de la musique, les émotions trop vives ou trop fréquentes, etc.

Tous les troubles de la nutrition, et tout spécialement l'anémie, sont des causes d'état nerveux général et de névralgies en particulier. On peut même dire qu'en présence d'une névralgie, l'anémie est l'élément étiologique qu'il faut tout d'abord rechercher; on le trouvera bien souvent. — Dans la même catégorie, nous placerons la vieillesse précoce, l'alcoolisme, les excès, etc., et, d'une manière générale, tout ce qui entraîne la déchéance rapide de l'organisme.

Toutes ces causes agissent sur l'ensemble du système nerveux pris dans sa totalité, et peuvent engendrer des névralgies par cet intermédiaire. Nous avons maintenant des causes qui agissent plus spécialement sur une partie du système nerveux, et d'abord celles qui agissent sur les nerfs.

3. La névralgie peut être produite par un traumatisme quelconque agissant sur un nerf sensitif ou mixte : compression, contusion, plaie, piqûre, section complète, etc.; même quand la blessure est tout à fait périphérique, le nerf peut être atteint dans toute sa longueur et dans toute l'étendue de son domaine. — C'est à cette classe qu'appartiennent les névralgies survenues après la saignée, après une piqûre des doigts ; les sciatiques après les manœuvres obstétricales (forceps, version); les névralgies par corps étrangers, fragments de verre, de porcelaine; par compression, comme dans ce cas, rapporté par Piorry, d'un domestique qui fut pris d'une sciatique après un voyage fait tout entier, de Rome à Paris, sur un siège étroit dont le bord comprimait le sciatique.

Récemment, M. Verneuil a étudié spécialement les névralgies traumatiques, dans le voisinage et même à une grande distance. Dans tous les cas, la névralgie peut être : 1° locale, limitée au foyer traumatique; 2° locale, avec irradiations périphériques ; 3° locale, avec indolence périphérique et

manifestations à distance ; 4° locale, périphérique et distante tout à la fois; Ô"* nulle localement et se faisant sentir uniquement à distance. — Ces névralgies guérissent par le sulfate de quinine*.

En dehors des traumatismes, les altérations spontanées des nerfs, névrites, névromes, etc., peuvent produire des névralgies. — C'est une classe ouverte encore, mal définie dans ses limites, et sur laquelle nous devrons revenir à propos de l'anatomie pathologique.

C'est dans cette catégorie et dans la précédente que rentre la névralgie des moignons, bien étudiée par Weir Mitchell, et sur laquelle Chalot vient de faire un travail d'ensemble plein d'intérêt* .

Les causes mécaniques peuvent être invoquées dans ces cas et dans d'autres. Ainsi, des lésions développées dans le voisinage des nerfs agiront par compression : telle sera l'altération du périoste et des os au niveau des canaux de passage des nerfs. Il est impossible, en effet, d'admettre avec Anstie que dans tous les cas ces lésions dans les organes voisins sont des troubles trophiques consécutifs à la névralgie, au lieu d'en être la cause.

Cette compression peut encore être exercée par des anévrysmes, la dilatation variqueuse des veines, peut-être l'œdème (quoique les névralgies soient rares dans les hydropisies cardiaques) , par des hernies, la grossesse, des tumeurs abdominales ou autres, des lésions ganglionnaires, viscérales, un appareil à fracture, etc., etc.

Le refroidissement doit être placé ici, quoique le mécanisme de son action soit encore inconnu ; nous relaterons plus tard les expériences de Rosenthal, montrant l'action du froid et de la glace sur les nerfs périphériques. En tout cas, le refroidissement est une cause fréquente de névralgie.

Valleix, étudiant l'influence des saisons, avait remarqué que les deux tiers des cas apparaissent dans la saison froide ; le maximum est en janvier et le minimum^en août.

Quelquefois le froid agit brutalement et directement, à la façon d'un traumatisme ; c'est ce qui est arrivé dans le cas de Rigal, où un coup de vent glacial subi dans une immobilité complète produisit une névralgie faciale qui éclata du côté frappé par le vent, quelques instants après la cessation d'action de la cause et en pleine santé antérieure.

L'action prolongée et moins brusque du froid est moins efficace ; cependant on voit des névralgies se développer chez des sujets qui ont couché sur la terre mouillée ou séjourné dans des endroits humides : c'est ainsi qu'apparaissent notamment les névralgies rhumatismales.

4. Les causes qui produisent les névralgies peuvent agir sur les ccnlres nerveux. La plupart des douleurs produites par les maladies du cerveau ou de la moelle sont cependant plutôt des pseudo-névralgies, des accidents

i Arch. gén. de Mècl., nov. et déc. 1874.

2 Voy. Soc. de Chir., in Gaz. hebdom., 1878, 16.

572 MALADIES DES NERFS ET XÉmOSES.

névralgiformeS; que des névralgies vraies. Ainsi, il faudrait se garder de confondre les douleurs fulgurantes du tabès ou les douleurs de la myélite aiguë avec des névralgies vraies.

Mais néanmoins, dans quelques cas. une névralgie peut être symptomatique d"une lésion centrale au début. Ainsi, il faut se méfier d'une sciatique double et persistante chez un sujet : elle est souvent due à la compression des racines, aux trous de conjugaison, par exemple.

5. Enfin il y a des névralgies improprement appelées rép.exes. sous la dépendance de causes qui agissent sur le système nerveux périphérique, mais dans une partie autre que le nerf malade.

Ainsi, Anstie a vu une névralgie trifaciale apparaître après la blessure d"un nerf des membres ; Fournier a observé des sciatiques blennorrhagiques; Mauriac, des névralgies variées dans rorchi-épididymite, etc. La névralgie intercostale qui accompagne la congestion pulmonaire ou le traumatisme des parois thoraciques appartient à la même catégorie. — Nous n'avons pas à discuter actuellement l'explication et la pathogénie de ces faits.

6. Il y a encore une autre catégorie de causes qui agissent, non plus sur telle partie du système nerveux, ni même sur l'ensemble du système nerveux, mais sur la totalité de l'organisme. Elles influencent l'économie et produisent la névralgie sans passer par le nervosisme général, intermédiaire.

Eu tête des diatheses, nous placerons le rhumatisme, dont il ne faut pas confondre les manifestations névralgiques avec les névralgies simples à frigore. Dans la goutte, on observe aussi diverses névralgies (la sciatique surtout) ; elles peuvent même être la première manifestation de la maladie. — La syphilis en produit aussi de différents ordres (la trifaciale surtout! ; Gros et Lancereaux les ont notées principalement à la période secondaire, quelquefois cependant à la tertiaire ; mais le plus souvent ce sont des phénomènes précoces. — Spring et Van Lair admettent aussi des névralgies de nature scrofuleuse ; beaucoup d'auteurs les attribuent dans ce cas à l'anémie des sujets. — Bazin, Hardy, ont enfin observé des névralgies dans le cours de l'herpétisme.

Dans les maladies non diathésiques, nous avons l'impaludisme, dont les névralgies sont une manifestation fréquente. Cependant il faut se souvenir de ne pas diagnostiquer leur nature palustre uniquement par leur intermittence. Weir Mitchell notamment a décrit des névralgies purement traumatiques qui étaient intermittentes et très-régulièrement périodiques. Le succès du sulfate de quinine même ne suffit pas au diagnostic, car on le voit réussir dans des névralgies d'un tout autre ordre. Les types autres que le type quotidien ont plus de valeur diagnostique , mais les conditions étiologiques et les antécédents jouent le principal rôle. — Fritz, Nothnagel, ont décrit diverses névralgies au début de la fièvre typhoïde, et spé-

cialement des névralgies sus-orbitaires, occipitales, etc. Le scorbut, la fièvre jaune, les fièvres éruptives, peuvent également en développer. Enfin, l'affection catarrbale se manifeste fréquemment par des névralgies plus ou moins fugaces à siège varié .

Quelques intoxications peuvent développer des névralgies. Ainsi, on a observé des névralgies faciales et sciatiques cbez des ouvriers des mines d'Idria, avec d'autres signes d'intoxication hydrargyrique (Hermann). Le plomb en produit plus rarement. Le tabac, l'aniline, etc., en développeraient au contraire fréquemment (Van Lair) .

IL Le Symptôme capital de la névralgie est la douleur, qu'il faut bien analyser pour apprendre à la distinguer des autres douleurs non névralgiques; nous n'avons ici qu'à suivre la description de Valleix.

Quand on demande au malade où il souffre, il désigne, suivant les cas, un point, plusieurs points, ou une plus ou moins grande longueur de nerf. Mais si l'on analyse de plus près, on distingue deux espèces de douleur : une douleur contusive continue et une douleur aiguë intermittente qui constitue les élancements.

La douleur contusive continue (celle que Van Lair appelle douleur intervallaire) est en général plutôt incommode que violente; elle peut cependant devenir insupportable par sa continuité même. Il est du reste difficile de la définir : c'est une sensation de tension ou de pression. Il faut même quelquefois attirer l'attention du malade sur son existence pour qu'il la reconnaisse.

La douleur aiguë intermittente est quelquefois fixe en un ou plusieurs points; d'autres fois elle traverse une certaine étendue du tissu et se propage dans diverses ramifications du nerf. Le point de départ de ces éclairs douloureux est dans les centres ou foyers, dans les points oii siège, soit la douleur continue, soit la douleur à la pression. Là, dans les foyers, la douleur est toujours présente, toujours prête à envabir le reste du nerf.

Les élancements peuvent aller d'un point à un autre, le trajet intermédiaire étant ou non douloureux. Ladirectionde ces élancements est variable, le plus souvent dans le sens même du nerf, mais quelquefois aussi dans un sens inverse ou suivant un trajet irrégulier.

Les accès douloureux peuvent se répéter plus ou moins souvent, s'accumulent à certains moments et forment alors des paroxysmes. La violence est variable et peut aller jusqu'à des douleurs atroces. C'est à ces élancements que s'appliquent les noms, employés par les malades, de tiraillements, arracbements, brûlures, etc.

La douleur peut être provoquée ou exaspérée par les mouvements du malade, surtout par les mouvements delà partie atteinte. L'intérêt capital est dans l'étude de la douleur à la pression.

La pression exaspère la douleur continue ou fait naître des élancements

plus OU moins violents. C'est ainsi qu'on détermine exactement les points douloureux et surtout leur étendue. Au-delà d'un ou deux centimètres en général, la douleur cesse brusquement. Pour la bien analyser, il faut presser avec le doigt et juste sur le point douloureux. C'est une règle à se bien rappeler : dans une névralgie, il faut toujours explorer avec le doigt toute la longueur du nerf et de ses ramifications.

La douleur spontanée et la douleur à la pression sont en général réunies aux mêmes points; quelquefois cependant certains points peuvent présenter l'une sans l'autre.

C'est par tous ces moyens combinés que Valleix a déterminé les sièges les plus fréquents des points douloureux. Ce sont : 1° le point d'émergence d'un tronc nerveux : ainsi, pour le trijumeau, le trou mentonnier ou les trous sus et sous-orbitaire; 2° les points où un filet nerveux traverse les muscles pour se rapprocher de la peau, dans laquelle il vient se jeter : telles sont les régions où se rendent les branches postérieures des nerfs spinaux; 3" les points où les rameaux terminaux d'un nerf viennent s'épuiser dans les téguments, comme à la partie antérieure des nerfs intercostaux; 4° les endroits où des troncs nerveux, par suite du trajet qu'ils ont à parcourir, deviennent très-superficiels : tel est le nerf péronier contournant la tête du péroné.

Voilà la description très-soignée et classique de Valleix. Elle est restée vraie dans ses traits principaux, et nous l'avons résumée dans la définition donnée au commencement.

Romberg a nié les points douloureux, sous prétexte que les malades pressent sur la région malade pour soulager la douleur. C'est qu'en effet une pression graduelle exercée sur une large surface peut soulager, tandis que la pression brusque avec un seul doigt provoque ou augmente les douleurs.

Les propositions de Valleix sont un peu trop absolues : ainsi, la douleur continue peut se manifester sur le trajet même du nerf, dans la névralgie sciatique, par exemple.

D'autre part, Trousseau a ajouté aux points classiques de Valleix un autre point dit apophysaire : c'est un point constant déterminé par la pression des apophyses épineuses au niveau de l'origine du nerf malade ; même dans la névralgie trifaciale, ily a un point apophysaire aux deux premières vertèbres cervicales. Armaingaud a constaté aussi la fréquence du point apophysaire de Trousseau ; il l'a signalé môme dans des cas de migraine. Quand il existe, des applications révulsives sur la colonne vertébrale à ce niveau (sangsues, vésicatoires, teinture d'iode) peuvent calmer la douleur '.

Ce sont là des faits à ajouter à la description de Valleix. Mais en somme

1 Rcv. des Se. méd., tom. I, pag. 136.

on voit que, sauf des additions et des modifications de détail, la description de Valleix peut être conservée dans son ensemble.

La douleur névralgique présente souvent des irradiations importantes à connaître. Ainsi, pendant le paroxysme, la douleur peut s'étendre plus ou moins loin : 1° à d'autres brandies du même nerf : ainsi, dans la névralgie trifaciale, du maxillaire supérieur au maxillaire inférieur ; — 2° au nerf bomologue du côté opposé : d'un nerf sciatique à l'autre, par exemple ; — 3° d'un nerf à un autre situé à une grande distance : ainsi, d'un nerf intercostal à un sciatique.

A côté de ces irradiations, nous devons signaler les phénomènes d'extension et de transport des névralgies d'un nerf à un autre.

Quel est maintenant Vétat de la sensibilité dans le domaine du nerf qui est le siège de la névralgie ?

Le malade y éprouve souvent des sensations anormales (paresthésies) : fourmillements, engourdissements, picotements. Ces phénomènes sont souvent mieux perçus dans l'intervalle des paroxysmes, parce que la violence de la douleur les masque. Ce n'est du reste pas constant.

Souvent aussi il y a de l'hyperesthésie ou de l'anesthésie. Tiirck, en 1850, a décrit ces phénomènes pour la première fois, et a noté une légère anesthésie des parties profondes. Trousseau mentionne l'hyperesthésie, et aussi, mais plus tardivement, l'anesthésie, qui répondrait à une altération plus profonde dans la structure des nerfs. Traube constata que ces altérations de sensibilité persistaient dans l'intervalle des paroxysmes. On en trouvera une étude complète dans le travail de Hubert Vallerouxi.

Nothnagel a posé les lois suivantes ^ : Dans les névralgies des nerfs périphériques sans lésion anatomique appréciable, il y a toujours altération de la sensibihté ; hyperesthésie ou anesthésie ; au début de la névralgie, c'est de l'hyperesthésie et plus tard de l'anesthésie. Il faut souvent une recherche très-attentive pour constater ces états peu accusés. Ordinairement limitée au domaine du nerf malade, cette altération de la sensibilité a été vue dans toute une moitié du corps. Elle persiste dans l'intervalle des paroxysmes, et guérit avec la névralgie.

Cette loi se vérifie dans beaucoup de cas, mais pas dans tous ; il y a des cas sans hyperesthésie ni anesthésie et des cas avec anesthésie précoce. — On doit la retenir cependant comme règle habituelle.

Quoique les symptômes principaux de la névralgie soient du côté des nerfs sensitifs, il peut cependant y avoir aussi des troubles moteurs.

Valleix signale déjà les contractions involontaires des muscles, surtout

* Hubert Valleroux; Des altérations de la sensibilité cutanée dans la sciatique. Th. Paris, 1870.

2 Nothnagel; Schmerz und cutané Sensibilitàts-stôrung. Virch. Arch., tom IV, 1872.

dans la névralgie trifaciale, où elles forment le tic douloureux, et aussi dans la sciatique : crampes, secousses, agitation involontaire du membre.

Plus complètement étudiés aujourd'hui, ces troubles moteurs sont divisés par Erb en. troubles directs et troubles réflexes.

Les premiers sont convulsifs ou paralytiques. Les troubles convulsifs comprennent des contractions fibrillaires, du tremblement, des spasmes, des contractures et même des convulsions complètes. Un peu plus tard arrivent les troubles paralytiques : parésies, affaiblissement musculaire ; phénomènes qu'il faut bien distinguer du repos calculé, voulu par le malade, dans le but d'éviter la douleur. — Ces accidents ne peuvent naturellement se produire que dans la névralgie des nerfs mixtes.

Les troubles réflexes peuvent au contraire se produire dans la névralgie des nerfs purement sensitifs ; ce sont des phénomènes surtout d'excitation. Ainsi, dans la névralgie du trijumeau, il y a des crampes du facial : blépharospasme, etc.; phénomènes qu'il faut distinguer des spasmes directs dans la sphère motrice du trijumeau.

Peut-être a-t-on aussi observé des paralysies réflexes. Ainsi, Notta a signalé des faits de névralgie du trijumeau avec ptosis et strabisme externe. Mais l'absence d'autopsie empêche ces faits d'être absolument démonstratifs.

Erb rattache encore au même ordre de faits la diminution de fréquence du pouls notée dans certains cas, par Tûrck notamment ; Anstie aurait même observé le silence complet du cœur. Certains auteurs admettent encore quelques paralysies viscérales de l'intestin, etc.

Les troubles vaso-moteurs peuvent aussi être produits de deux manières : directement ou par voie réflexe, et être de deux espèces : excitation ou paralysies.

Au début du paroxysme, en général, il y a pâleur de la peau, sensation de froid, etc.; plus tard, au contraire, c'est une rougeur diffuse plus ou moins vive. C'est pour cela que Van Swieten a comparé la névralgie à une fièvre locale [febris topica). — Les mêmes phénomènes se passent du côté des muqueuses.

Erb admet aussi des troubles analogues du côté des grandes artères : elles paraissent dilatées, battent plus fort ; le sphygmographe montre une tension (ou plutôt une amplitude) plus grande au début et plus faible à la suite des paroxysmes, avec un plus fort dicrotisme de l'onde artérielle.

F. Frank a, dans ces derniers temps, étudié expérimentalement les effets cardiaques, vasculaires et respiratoires des excitations douloureuses*. Il a vu qu'en mettant sous les narines d'un lapin une éponge imbibée d'une substance irritante (chloroforme, ammoniaque, acide acétique), on produit immédiatement un arrêt ou un ralentissement des battements du

1 Acad. des Se, 4 dôc. 187û.

cœur. — L'anesthésie de l'animal supprime cet effet cardiaque (paralysie des pneumogastriques) ; mais l'ablation des hémisphères cérébraux le laisse persister, ce qui semble indiquer que la perception douloureuse n'est pas nécessaire et qu'il s'agit d'un acte réflexe simple.

Plus récemment encore, Couty et Charpentier* ont étudié les effets cardio-vasculaires des diverses excitations sensorielles. Ils sont arrivés à cette conclusion que l'intervention du cerveau est indispensable aux troubles cardio-vasculaires d'origine sensorielle, tandis qu'elle ne l'est pas à ceux dus à l'excitation des nerfs périphériques. Par une série de raisonnements, ils arrivent même à penser que les phénomènes circulatoires d'origine sensorielle dépendent, non de l'excitation périphérique ou de la sensation consécutive, mais d'un travail cérébral consécutif et contingent ; le travail cérébral inconstant, dit émotionnel, exciterait secondairement les centres vasculaires et cardiaques mésocéphaliques *.

Ces questions de physiologie pathologique ne peuvent s'éclairer qu'avec des expériences d'une délicatesse extrême et d'une grande difficulté d'interprétation ; aussi sont-elles loin d'être encore définitivement élucidées. Les troubles secrétaires dans les névralgies ont frappé tout le monde déjà depuis longtemps. Valleix décrit des hypercrinies variées : ainsi, pour la névralgie de la face, l'hypersécrétion des larmes, du mucus nasal, de la salive. Il note même l'écoulement blanc chez les femmes atteintes de névralgie lombo-abdominale (je crois que le rapport de filiation inverse est plus souvent exact) . Erb attribue aussi aux névralgies une influence sur la sécrétion de la sueur et de l'urine.

Les troubles trophiques n'ont été bien étudiés que dans ces dernières années. Valleix signale à peine l'émaciation du membre dans certains cas de sciatique. Erb donne au contraire une description complète, dont je signalerai les points principaux.

a. Il y a d'abord des modifications simplement qualificatives et quantitatives dans la nutrition des tissus. Tel est le changement dans la coloration des cheveux, qui deviennent gris ou blancs dans le domaine du nerf affecté.

Anstie aurait vu des décolorations survenant à chaque accès et disparaissant ensuite. Telle est encore l'augmentation du nombre et de l'épaisseur des cheveux (Romberg, Notta, Anstie); plus rarement on trouve un développement assez abondant de cheveux en des points précédemment dégarnis. La chute rapide des cheveux a encore été observée dans le domaine du nerf malade. Anstie a vu aussi une pigmentation plus grande de

^ Arch. de Physiol., octobre 1877.

2 Voy. dans le Montpellier méd. (juin 1880) l'application que nous avons faite de ces expériences pour interpréter le retentissement que certaines maladies douloureuses (l'ataxie locomotrice par exemple) peuvent avoir sur le cœur.

la peau. On a noté des proliférations épithéliales sur les muqueuses : l'enduit de la langue du côté de la névralgie trifaciale.

Il peut y avoir aussi prolifération et épaississement de différents tissus : épaississement du périoste et des os, accumulation de graisse et même hypertrophie musculaire; mais tout cela est très-rare. Plus souvent on observe, au contraire, l'atrophie et l'amaigrissement des tissus : amincissement de la peau, disparition de la couche graisseuse à la face, atrophie musculaire (à la suite de la sciatique); cependant cette dernière altération survient surtout quand il y a lésion des nerfs.

b. Il y a aussi quelquefois des altérations plus compliquées, notamment de nature inflammatoire.

La peau peut présenter un simple érythème, ou même une sorte d'érysipèle avec tous ses caractères (Anstie); de l'urticaire, des bulles de pemphigus ; l'aspect mince, rouge et brillant [glossy skin ou glossy fingers); des furoncles, des ulcérations. Mais tout cela se présente surtout dans les névrites et autres lésions anatomiques des nerfs.

Le zona, au contraire, accompagne fréquemment les névralgies simples; c'est une éruption d'herpès (groupe de vésicules sur une peau rouge et enflammée) correspondant assez exactement au trajet du nerf atteint. Le plus souvent intercostal, le zona se présente aussi à la face et partout ailleurs. Les vésicules se développent en peu de jours, sont transparentes, puis se troublent et sèchent en croûtes qui tombent ensuite, laissant souvent une surface ulcérée qui guérit lentement.

Le rapport, du reste, n'est ni nécessaire ni constant entre la névralgie et le zona. Il y a un très-grand nombre de névralgies sans zona, et certains zonas sans névralgie antérieure; quelquefois la névralgie est concomitante, ou bien elle survient après, ou encore elle manque complètement. Il faut retenir simplement que le zona peut être une des manifestations trophiques des névralgies, sans identifier les deux choses.

L'œil peut présenter aussi des altérations trophiques : herpès, ophthalmie; nous devrons y revenir à propos de la névralgie trifaciale.

Pour terminer la symptomatologie des névralgies en général , nous n'avons plus qu'un mot à dire sur les troubles psychiques et les troubles généraux qui peuvent les accompagner.

Dans quelques cas très-rares, on a noté certains troubles psychiques. Ce sont là simplement des conséquences de l'action que la douleur vive et prolongée exerce sur le moral; ce n'est en rien propre à la névralgie. Ces phénomènes ne se produisent même que chez des individus prédisposés et dans certains cas exceptionnels.

Tous les phénomènes décrits jusqu'à présent sont locaux, et, de fait, les troubles généraux n'existent généralement pas. Ainsi, il n'y a pas de fièvre sous la dépendance de la névralgie pure; si l'on trouve un mouvement fébrile, il est du à l'affection qui cause la névralgie et non à la névralgie.

Mantegazza a vu, en produisant de vives douleurs chez les animaux, se développer : la perte de l'appétit, de la dyspepsie , des vomissements, de l'amaigrissement, etc. — Chez quelques malades, on constate bien aussi de la dyspepsie, un embarras gastrique. Mais on peut encore se demander, dans ces cas, si ce n'est pas là la cause de la névralgie au lieu d'en être la conséquence, comme l'a avancé Sandras, ou bien si ce n'est pas une pure coïncidence, et surtout si ce ne sont pas là deux manifestations indépendantes et simultanées de la même maladie, du même état général.

En passant maintenant à la Physiologie pathologique, nous abordons une question encore bien obscure , utile cependant à connaître et à étudier.

Nous avons parcouru les causes et les symptômes, c'est-à-dire les choses précises que la clinique établit. Il faudrait maintenant déterminer les rapports qui unissent ces deux éléments entre eux, qui rattache ces symptômes à ces causes. C'est là le problème de physiologie pathologique à résoudre. Comment agissent les causes ? Que produisent-elles ? Quelle est la nature intime, quelle est l'essence de la névralgie ? Quel est le mécanisme de production de ses principaux symptômes ^ ?

Il y a un premier principe que l'on peut tout d'abord poser : La névralgie correspond à une altération du système nerveux se^isitif.

Seulement il est bien entendu que nous prenons le mot altération dans son sens le plus large. Nous admettons des altérations de deux ordres : anatomiques et dynamiques, à la façon des anciens. Il y a entre ces deux espèces d'altérations des différences analogues à celles qui séparent les phénomènes chimiques et les phénomènes physiques , les uns répondant à des modifications de matière, les autres à des modifications de force.

Les altérations dynamiques sont du reste admises par tout le monde , sous une forme ou sous une autre. Ainsi, Rigal compare, dans sa Thèse d'agrégation, l'état d'un nerf atteint de névralgie à l'état d'un fil métallique à travers lequel passe un courant électrique : c'est bien là un type d'altération dynamique sans altérations de structure.

Voilà donc un premier principe posé, sur lequel tout le monde est d'accord.

La deuxième question est celle-ci : En quel point du système nerveux sensitif siège cette altération? — Ici nous trouvons les partisans de la théorie centrale et les partisans de la théorie périphérique.

Anstie, Vulpian, sont des représentants éminents de la théorie centrale. — Anstie, se basant surtout sur les névralgies de l'ataxie locomotrice progressive, admet qu'il y a toujours, dans les névralgies, atrophie du noyau

^ Voy. sur ces points notre Revue sur la Physiol. palhol. des névr., \n Montpellier méd., uov. 1877 et mars 1878.

central, auquel aboutit le nerf sensitif, et il explique ainsi l'insuccès de la névrotomie. — Vulpian ne se prononce pas aussi nettement qu'Anstie sur la nature de la lésion centrale, mais admet l'existence d'une altération, surtout dans la moelle épioière et ses enveloppes. Même quand la névralgie est d'origine nettement périphérique (carie dentaire, corps étrangers ), il admet une action à distance sur les centres nerveux, qui sont modifiés et constituent ainsi toujours un intermédiaire nécessaire pour la production de la névralgie. C'est de cette manière encore (par une action à distance) qu'agiraient les topiques périphériques, comme le chloroforme i.

Dans un travail plus récent, Ouspensky admet aussi cette origine centrale de la névralgie, et il s'appuie, pour expliquer l'action des causes périphériques sur la moelle, sur les expériences de Brown-Sequard, Vulpian et Feiuherg, qui provoquent des altérations dans la moelle en irritant les nerfs sensitif s périphériques.

On ne peut pas nier qu'il y ait des névralgies symptomatiques d'altération des ceutres nerveux sensitifs. Mais c'est une exagération que de généraliser ces faits particuliers et de dire que toujours il y a altération centrale. Rien ne paraît le prouver. Et, au contraire, certains cas de névralgie nettement périphérique, disparaissant rapidement après l'ablation de la cause, s'accordent bien mal avec l'idée d'altération centrale.

Il faut remarquer d'autre part que, née d'une lésion centrale ou d'une lésion périphérique, la névralgie est toujours assez semblable à elle-même, et par suite doit correspondre dans tous les cas à une altération à peu près constante du système nerveux sensitif. Or, les lésions de la moelle ne sont ni assez constantes ni assez semblables à elles-mêmes pour constituer l'altération fixe et nécessaire que nous cherchons.

Nous sommes donc plutôt porté à admettre laltération des nerfs sensitifs eux-mêmes, altération dont la nature n'est pas toujours définie, altération qui peut être produite par une cause périphérique, une cause centrale, une cause générale, etc.; peu importe.

En un mot, il ne me parait pas possible d'admettre que dans la névralgie le nerf soit dans son état normal; c'est ce fait que j'exprime simplement en disant : U altération^ soit dynamique, soit anatomique, qui correspond

1 Jewell(rAe Journ. ofnerv. and ment, dis., avril 1877. — Rev. des Se. méd., XIII, 170) défend égalemeal le point de départ central et le place dans le tractus sensoriel. « La condition pathogénique essentielle pour la névralgie consiste en une lésion de nutrition des cellules du tractus sensoriel, cellules qui sont les organes réels de la sensibilité nerveuse. Cette lésion des cellules peut être déterminée par une maladie des nerfs périphériques, mais toujours une analyse judicieuse des phénomènes démontre que l'irritation du tractus seasoriel est le facteur capital. Le tractus sensoriel, en état d'irritation, réagit contre la moindre excitalion des filets sensitifs qui vont se terminer dans la partie irritée. »

immédiatement à la névralgie, me parait siéger dans le nerf sensitif luimême.

Quelle est maintenant la 7iaturede cette altération périphérique?

Un certain nombre d'auteurs admettent une névrite, la congestion du nerf, une altération anatomique du conducteur. Cette idée est surtout défendue par les chirurgiens qui, comme Weir Mitchell, ont vu en effet de véritables névrites traumatiques produire des névralgies, et ont constaté directement l'altération anatomique du nerf sur un segment réséqué.

On ne peut pas nier la névralgie par névrite, mais on ne peut pas admettre non plus qu'il y ait toujours névrite. Nous verrons même plus tard que Lasègue, Landouzy et d'autres ont donné des caractères qui permettent de distinguer les névralgies avec ou sans névrite. — L'idée de névrite ne peut notamment pas être invoquée en présence de ces névralgies fugaces des hystériques et des anémiques.

La congestion du nerf elle-même ne peut pas être supposée dans tous les cas : rien ne la démontre anatomiquement et l'étiologie ne la fait pas présumer.

Ouspensky admet dans le nerf atteint de névralgie des troubles circulatoires tout spéciaux ; il y aurait altération dans le fonctionnement des vasomoteurs, qui empêche la résorption des produits de combustion, de nutrition des nerfs, produits qui sont des irritants pour ces conducteurs sensitifs. — C'est là une pure hypothèse qui me paraît absolument gratuite.

Nous ferons du reste une objection générale à l'ensemble des théories qui veulent diverses lésions anatomiques, à l'origine de la névralgie : c'est la constance de la symptomatologie qui exclut l'idée d'une variabilité trop grande dans les lésions anatomiques. — Et je trouve , pour ma part , au moins prématurée la tentative d'Hallopeau, de distinguer cliniquement les névralgies par congestion, par anémie, par névrite subaiguë, par névrite chronique, par tumeur ou compression du nerf, névralgies réflexes, essentielles. Ces distinctions, qui seraient très-importantes si elles étaient possibles, ne me paraissent pas pouvoir être scientifiquement établies sur les données cliniques actuelles.

Dès-lors, il faut admettre entre les diverses lésions anatomiques du nerf (quand elles existent) et la névralgie, comme entre les diverses lésions anatomiques des centres (quand elles existent) et la névralgie , une altération constante qui ne peut être que dynamique ou d'une nature anatomique encore inconnue.

Nous arriverons donc à admettre, comme troisième proposition , que : L'altération qui siège dans le système nerveux sensitif périphérique est d'ordre purement dynamique ou d'un ordre anatomique encore inconnu.

C'est là un résultat peu précis et qui n'avance guère. Mais je ne crois pas qu'on puisse en dire davantage.

Cette altération dynamique du nerf sensitif peut être produite elle-même par une lésion anatomique du nerf, une lésion anatomique des centres ou différents états généraux.

Abordons maintenant la deuxième partie du problème de physiologie pathologique : Quel est le mécanisme de production des différents traits symptomatiques de l'histoire clinique des névralgies ? Et d'abord, les points douloureux.

Les points de Valleix ont toujours beaucoup embarrassé les physiologistes et sont encore fort difficiles à expliquer. Quand on appuie sur un point du nerf malade, pourquoi y a-t-il là une vive douleur locale ? Pourquoi, d'après la loi ordinaire de projection excentrique des sensations, n'éprouve-t-on pas la douleur à la périphérie, dans tous les ramuscules terminaux ?

On a trouvé un phénomène physiologique, devenu classique et souvent cité, qui est analogue aux points névralgiques. Tout le monde sait que quand on comprime fortement le nerf cubital dans la gouttière olécrânienne, on éprouve une sensation dans le petit doigt. Mais si l'on comprime doucement dans le même point, on peut provoquer une simple sensation locale, sans retentissement périphérique. Ce n'est qu'en augmentant la pression que l'on produit la projection douloureuse dans le petit doigt.

C'est là un fait analogue à celui des points névralgiques, mais ce n'est pas l'explication de ce phénomène.

Pour Sandras et Van Lair, les points douloureux dépendraient, non de l'état du nerf, mais de la disposition des parties qui avoisinent le nerf. Ainsi, dans les points où le nerf sort d'un canal osseux, où il change de direction en contournant un os, où il passe d'un tissu résistant et fixe sur un autre moins dense et plus mobile, le nerf ne peut échapper à la pression et il la subit dans des conditions qui la rendent très sensible. — Cette théorie pourrait être acceptée dans une certaine mesure pour expliquer la situation et le mode de distribution des points douloureux, mais elle n'explique pas que la douleur née en ce point soit perçue sur place.

Nous en dirons autant des hypothèses, du reste gratuites, de Lender, qui admet des foyers locaux d'irritation ou d'inflammation, et d'Anstie, qui voit là des phénomènes mal définis de paralysie vaso-motrice.

Kilian rapproche les points névralgiques de ce fait, qu'il avait observé avec Harless, que les nerfs moteurs sont généralement plus excitables au galvanisme dans les points où ils se divisent que dans aucun point de leur continuité. D'autre part, Budge, en expérimentant sur les nerfs moteurs de la grenouille, a reconnu que leur excitabilité est très-grande sur certains points de leur trajet, tandis que les points immédiatement voisins ne répondent que faiblement à l'agent exeitateur. Remak dit aussi avoir remarqué des différences notables dans l'excitabilité galvanique des différents points du trajet d'un même nerf (Spring).

Ces faits, fort intéressants en eux-mêmes, montrent des analogies entre les différents nerfs, mais ne sont pas une explication des points douloureux.

Pour expliquer le fait même de la douleur sur place, on invoque aujourd'hui, ou l'existence des fieroi nervorum supposés par Barwinkel et démontrés par Sappey, ou bien les nerfs récurrents, dont il nous reste à dire un mot d'après le travail de Cartaz.

Magendie, Cl. Bernard, avaient démontré déjà des fibres sensitives récurrentes dans les racines racbidiennes. Des physiologistes plus récents, parmi lesquels il faut citer Arloing et Tripier, ont démontré l'existence de nerfs récurrents à la périphérie. Ainsi, quand on coupe un des nerfs collatéraux d'un doigt, on n'abolit pas complètement la sensibilité dans son domaine de distribution ; il faut couper les quatre collatéraux pour entraîner l'anesthésie complète dans le domaine de l'un d'eux. C'est que des fibres venues d'un nerf collatéral remontent dans un autre. Ce sont là les fibres récurrentes, qui s'élèvent ainsi à des hauteurs variables dans le tronc nerveux. C'est surtout par la méthode des dégénératious wallériennes que Arloing et Tripier ont montré l'existence de ces fibres récurrentes.

Cela posé, voici comment Cartaz a édifié sur ces faits toute une nouvelle théorie des névralgies, et comment il explique, d'abord l'expérience citée de la compression du cubital, et ^ensuite les points douloureux névralgiques.

Quand on presse modérément dans la gouttière olécrânienne , ce n'est pas le cubital qu'on atteint d'abord et qu'on comprime ; ce sont les filets récurrents, qui viennent se terminer à diverses hauteurs dans le névrilème, le périoste, les os, et qui, étant ainsi excités à leur périphérie, donnent la sensation douloureuse sur place. En pressant plus fort, on comprime le cubital lui-même, et alors la sensation est rapportée à la périphérie et est sentie dans le petit doigt. — Il en serait de même pour les points douloureux névralgiques. Les agents morbides influeraient d'abord sur les filets récurrents ; de là, la sensation douloureuse perçue sur place quand on comprime ces points particuliers.

La principale objection à faire à cette théorie, bien plus ingénieuse que solide, est qu'elle n'explique pas l'existence de points bien circonscrits, séparés; il faudrait d'abord démontrer que les terminaisons des fibres récurrentes affectent précisément une distribution circonscrite, non diffuse, analogue à celle des points mômes de Valleix.

Malgré tous ces travaux et toutes ces hypothèses, le mécanisme de production des points douloureux reste donc encore très-obscur. J'aime mieux donner cette conclusion peu satisfaisante que de présenter comme bonne et définitive une théorie qui ne me paraît pas démontrée.

Pour expliquer la propagation et les irradiations des névralgies, nous retrouvons la théorie centrale et la théorie périphérique.

Dans la théorie centrale, l'excitation du noyau sensitif d'un nerf se transporte au noyau d'un nerf voisin et produit, par projection excentrique, la

névralgie de ce nouveau nerf. -- Dans la théorie périphérique, la propagation se fait par les anastomoses, par les filets récurrents, à la surface du corps.

Ici, je ne serai pas exclusif, et je crois que les deux modes de propagation et d'irradiation sont également possibles.

Ainsi, la propagation centrale explique le passage de la névralgie d'ua nerf à un autre, rapproché du premier par ses origines et non par ses terminaisons périphériques : de la première à la troisième branche du trijumeau, par exemple. — La propagation périphérique explique, au contraire, le passage de la névralgie d'un nerf à un autre rapproché à la périphérie et non au centre : du trijumeau aux nerfs cervicaux, par exemple.

Il existe positivement, en clinique, des faits des deux ordres. Les deux explications, les deux théories, peuvent donc être vraies suivant le cas.

Je ne crois pas utile d'insister maintenant sur la physiologie pathologique des traits secondaires de la symptomatologie, comme les troubles moteurs, vaso-moteurs, sécrétoires, trophiques, etc. Leur mode de production est en général facile à comprendre dans les données courantes de la pathologie nerveuse actuelle.

Le DiAaNOSTiG est basé sur les éléments symptomatiques énumérés, sur lesquels nous n'avons pas à revenir.

La douleur musculaire se distinguera de la névralgie en ce qu'elle est plus étendue, a un caractère plus grand de diffusion, ne dessine pas le trajet d'un nerf, ne présente pas de points douleureux, est accrue dans d'énormes proportions par les mouvements des muscles atteints, etc.

Les myélites produisent des douleurs qui ne sont que de fausses névralgies ; les névralgies vraies sont au fond assez rares dans les maladies de la moelle. Ainsi, les douleurs fulgurantes de l'ataxie locomotrice, les douleurs constrictives de la myélite diffuse, etc., devront être soigneusement distinguées des vraies névralgies. Nous n'insistons pas, ayant à y revenir à propos des névralgies particulières.

Quant au diagnostic de l'espèce anatomique, nous croyons prématuturée la tentative d'Hallopeau de distinguer chniquement les névralgies congestive, anémique, inflammatoire, etc. Comment pourrait-on connaître, sur le vivant, des lésions sur l'existence et la nature desquelles on est encore loin d'être fixé ?

Le diagnostic de la maladie tenant la névralgie sous sa dépendance est indispensable et peut le plus souvent se faire. Il suffit d'en indiquer ici la nécessité sans pouvoir en fournir les éléments détaillés.

Un symptôme n'a pas de Pronostic ; il n'a que celui de la maladie dont il dépend.

Le Traitement est d'une importance capitale dans toutes les maladies;

mais ici il faut tout spécialement le connaître en détail, parce que la maladie à combattre est souvent rebelle, les sujets qui en sont atteints sont exigeants ; il faut donc que le médecin ait beaucoup de moyens à sa disposition. On a du reste l'embarras du cboix. Il y a une multiplicité extrême d'agents proposés. Une des plus grandes difficultés est déjà de les classer. Nous suivrons, dans notre énumération, l'ordre adopté par Erb.

1. Il faut d'abord songer à h prophylaxie chez les membres de toute famille prédisposée aux affections nerveuses, aux névropathies. Là, on surveillera tout spécialement le genre de vie, on réglera l'alimentation et prescrira l'exercice ; on proscrira les excès de travail intellectuel, les excès vénériens, les lectures malsaines, tout ce qui provoque ou excite les passions.... L'hydrothérapie sera un bon adjuvant pour fortifier le système nerveux et augmenter sa résistance.

Des précautions prophylactiques devront encore être prises par ceux qui sont sujets aux névralgies, qui en ont été déjà atteints. Ici la connaissance de la cause sera très-précieuse ; on évitera les refroidissements ou on combattra la diathèse, suivant l'origine de la névralgie.

Enfin, chez un malade déjà frappé, il faut tâcher d'éviter les paroxysmes, ou tout au moins de les rendre le plus rare possible. Pour cela, on prescrira le plus grand repos des organes en rapport avec le nerf malade ; on évitera les excitants, tels que les courants d'air sur la partie faible, etc.

2. Dans le traitement curatif, c'est l'indication causale qui se présente la première. Il faut comprendre sous ce nom les indications tirées de la cause directe, immédiate, et aussi celles qui sont tirées de la maladie fondamentale, de l'état morbide dont la névralgie est la manifestation. — C'est là une indication capitale, quand on peut la découvrir et la remplir. Ce n'est pas là une recommandation banale.

D'abord, s'il y a eu traumatisme, s'il y a un corps étranger, par exemple, on s'adressera immédiatement de ce côté. — Si la névralgie est de cause mécanique, produite par une tumeur, un névrome, etc., on perdrait son temps à lutter contre la douleur si on ne commence pas par supprimer la cause. — Quand il y a une lésion inflammatoire des nerfs (congestion ou névrite) , les autiphlogistiques locaux rendront des services : sangsues ou ventouses scarifiées sur le trajet du nerf ; s'il y a moins d'acuité : vésicatoires, révulsifs intestinaux. — Plus tard, dans les cas chroniques, on peut employer les révulsifs profonds, sur lesquels nous reviendrons.

Quand il y a un point apophysaire, on a vu des améliorations considérables par des applications en ce point de sangsues ou de vésicatoires. — Si du reste on diagnostique une lésion des centres nerveux, de la moelle par exemple, les ventouses scarifiées le long du rachis devront être employées.

Contre l'anémie, qui se rencontre si souvent derrière les névralgies, on donnera le fer, le quinquina, etc. — Si c'est le rhumatisme qui fait le fond

de la maladie, la sudation, les bains de vapeur, le colchique, pourront rendre des services. C'est particulièrement dans ces cas aussi qu'on essayera l'acide salicylique et le salicylate de soude.

Toutle monde connaît en effet les bons résultats que donnent ces préparations dans un certain nombre de cas de rhumatisme. Elles peuvent du reste être efficaces contre l'élément douleur lui-même ; je les ai vues réussir, au moins pour un temps, contre les douleurs fulgurantes de l'ataxie locomotrice, et G. Sée a cité des faits analogues.

Si la névralgie est syniptomatique d'une hystérie, d'un état névropathique général, les antispasmodiques, les bromures et surtout l'hydrolbérapie, seront indiqués. — Si elle est d'origine syphilitique, on prescrira le mercure et Tiodure de potassium associés ou l'iodure de potassium seul, suivant la période de la maladie et les traitements déjà suivis.

Dans le cas oii la névralgie serait de nature paludéenne, le sulfate de quinine ferait merveille. On peut même donner cet agent sur un simple soupçon et très-vite, car, en dehors de toute intoxication maremmatique, c'est encore un excellent moyen à employer contre les névralgies. — S'il y a une intoxication par l'alcool, le plomb, etc., on s'efforcera d'éloigner la cause et de favoriser, si c'est possible, l'élimination du poison.

Ces quelques données suffisent pour montrer l'importance de l'indication causale dans le traitement des névralgies ; le dévelopjpement complet des détails nous entraînerait trop loin et ne peut se faire qu'en clinique, à propos de chaque cas particulier.

Nous avons rapidement passé en revue ce qui a trait à la prophylaxie, et, dans le traitement curatif. à l'indication causale ; il nous reste la plus grosse et la plus importante partie de la thérapeutique des névralgies : l'indication symptomatique, les moyens à diriger contre la douleur elle-même. — C'est une noble tâche que de combattre la douleur: divinum est opus sedare dolorem. disait Hippocrate; mais c'est aussi une tâche difficile. Ces deux motifs expliquent suffisamment le nombre immense d'agents qui ont été proposés contre la névralgie, et qui, tous, ont eu leurs jours de gloire et leurs jours de revers. — Nous n'essayerons pas même de les classer bien rationnellement; nous nous contenterons de les grouper dans les quatre catégories suivantes : 1. électricité ; 2. narcotiques et anesthésiques ; 3. spécifiques, altérants et révulsifs ; 4. moyens chirurgicaux.

1. L'électrisation ^ a été très-préconisée dans ces derniers temps ; c'est empiriquement du reste qu'on doit admettre son efficacité ; l'action thérapeutique est encore obscure et probablement multiple. — On peut employer les courants interrompus ^induits, faradiqaes) ou les courants continus (galvaniques) .

La faradisation peut elle-même se faire de deux manières. Dans le pre-

^ Onimus et Bonnefoy ; Guide prat. d'électro-lhérap., pag. 128.— Erb, /oc, cit.

mier procédé, on emploie un fort courant que l'on dirige profondément en employant des électrodes humides ; on les applique sur le trajet du nerf malade, très-près de la racine nerveuse, le pôle positif près du centre et le pôle négatif à la périphérie. On excite ainsi puissamment le nerf ; on produit d'abord une assez vive douleur, qui diminue ensuite ; l'excitabilité du nerf s'épuise et la douleur disparaît. C'est une sorte d'action hyposthénisante.

Dans le second procédé, on électrise la peau en promenant le pinceau métallique sur les téguments bien secs. C'est une sorte de moxa électrique qui fait violemment rougir la peau : l'action semble être surtout une action dérivative.

Beard * croit qu'en général on emploie des courants trop forts, qui font mal, et il recommande d'électriser dans beaucoup de cas les centres euxmêmes.

Fonssagrives - a constaté bien des fois l'utilité de la faradisation avec la main électrique. Un rhéophore humide est appliqué sur un point peu excitable de la surface du corps du malade ; l'autre rhéophore est tenu dans l'autre main de l'opérateur, qui en frictionne la partie malade bien desséchée. Ainsi, dans la névralgie du maxillaire supérieur, par exemple, l'indicateur de la main est introduit dans la bouche du malade, et on le promène sur tous les points de la muqueuse où siège la douleur, en faradisant avec plus d'insistance le niveau du trou sous-orbitaire.

Une chose remarquable, notée déjà par Ducheune, c'est que la faradisation cutanée peut être utile même quand elle n'est pas appliquée sur le point précis de la névralgie. C'est un fait à rapprocher de ce que nous avons observé dans l'hémianesthésie d'origine cérébrale ^. Naumann a constaté du reste, chez la grenouille, que l'application sur la peau du pinceau électrique agit sur les nerfs du cœur et sur le système vaso-moteur ; une faible excitation accélère le cours du sang en resserrant les vaisseaux et en renforçant l'action du cœur, et une excitation forte produit tous les effets inverses. Eulenburg a constaté par des tracés sphygmographiques que les mômes phénomènes se produisaient chez l'homme : au début de la faradisation cutanée avec le pinceau (faible excitation) , le pouls radial accuse une augmentation de fréquence et une augmentation de tonus, qui sont ensuite remplacées par les phénomènes inverses.

Le courant continu aurait une action à la fois sur l'excitabilité du nerf et sur sa nutrition. On peut appliquer le pôle positif sur le foyer principal de la douleur, ou au niveau du siège de la lésion (Remak), ou bien au niveau des centres, ou encore sur la racine du nerf, le pôle négatif étant

1 Beard ; Rev. des Se. méd. III, 216.

2 Traité de Tkérap. appliquée, tom. I. MontMcUier, 1878. ^ Voy. ci-dessus, pag. 189.

lui-même sur le trajet du nerf. Pour ne pas exciter et léser la peau, il faut employer comme électrodes des tampons très-larges humectés avec de l'eau pure.

Au début, on fera des séances courtes, de deux, six, huit minutes, et une par jour ou même tous les deux jours ; rarement plusieurs fois par jour ; on emploie un courant moyen.

L'effet est en général rapide, mais n'est au début que transitoire ; il se maintient un temps variable, de deux heures à un jour, pour durer ensuite d'une application à l'autre. Erb pose en principe que si en huit ou dix séances on n'a rien obtenu, le cas doit être considéré comme réfractaire au traitement électrique.

Bouchaud' guérit l'odontalgie en faisant passer un courant de dix éléments, le pôle positif étant sur la joue au niveau de la dent malade, et le pôle négatif sur la région antéro-latérale du cou ; à peu près constamment, on obtient en quelques minutes un soulagement presque absolu, qui persiste indéfiniment dans la moitié des cas.

S. Domanski^ a insisté récemment sur l'utilité des bains électriques. On remplit d"eau ordinaire une baignoire qu'on n'a pas besoin d'isoler. Un des pôles est lié à la baignoire (si elle est métallique) ou plongé dans l'eau (dans le cas contraire) ; l'autre électrode mc^uillé est tenu par le malade ou appliqué sur une partie du corps. Ce mode d'emploi de l'électricité, qui a réussi notamment dans un cas de névralgie trifaciale rebelle, permet d'employer id'après l'auteur) des courants d'une intensité supérieure à celle que supporterait le malade sans le bain.

Les aimants, dont Trousseau et Pidoux parlent avec quelque faveur et dont on avait tant abusé aux siècles précédents, rentrent dans la même catégorie. On peut appliquer une simple barre aimantée, ou bien des paires d'aimant, les pôles opposés mis en face ; on les maintient en place de quelques heures à quelques jours, en les réaimantant si c'est nécessaire. Si la métallothérapie agit sur les névralgies, c'est ici encore qu'il faut la placer.

2. L'injection hypodermique est le procédé le plus commode et le plus employé aujourd'hui de faire pénétrer les calmants dans l'économie. Je n'insiste pas sur le manuel opératoire, qui est bien connu.

C'est la morphine que l'on injecte le plus souvent ; chez certaines personnes cependant, elle peut ne pas être tolérée et produire des vomissements. N'est-ce pas dû à une faible quantité d'apomorphine qui peut se trouver mêlée au chlorhydrate de morphine employé ? — L'atropine est difficile à manier en injections hypodermiques. Elle produit très-aisément les symptômes d'intoxication ; il y a des sujets qui ne peuvent pas recevoir une dose, même minime, sans présenter du délire avec sécheresse extrême

1 Bouchaud; Bull. gén. de Thér.. 1873 [Rev. Se. méd.). ■ 2 Centralbl. f. Nerv., III, 131.

de la gorge. — Récemment Lagoda * (de Saint-Pétersbourg) a préconisé l'injection d'un mélange de morphine et d'atropine. Dans un cas où des injections avec la morphine et l'atropine isolées avaient successivement échoué, il réussit en injectant un mélange de 5 milligr. de morphine et de 1 milligr. d'atropine. C'est à essayer, malgré l'antagonisme physiologique que ces deux substances présentent à certains points de vue.

Toutes les injections, et spécialement celles de morphine, présentent un grave inconvénient : les malades s'en trouvent si bien qu'ils en abusent ; l'assuétude s'en mêle, et peu à peu le sujet se morphinise ; il éprouve un plaisir ineffable à se faire lui-même son injection, décrit avec complaisance la satisfaction qu'il éprouve après une injection faite avec une solution toute chaude qui vient d'être préparée. On arrive alors à absorber des doses énormes de morphine. On dit que Nussbaum s'est fait en huit ans ■plus de 2,000 injections de Os',12 de morphine ^ sans en éprouver d'effets fâcheux. Mais le plus souvent on tombe alors dans un état d'intoxication tout à fait analogue à l'alcoolisme^. — Il ne faut donc pas trop habituer les malades à se faire eux-mêmes leurs injections et diriger toujours l'emploi de ce moyen, qui tourne facilement à l'abus.

Un bon procédé pour éviter le morphinisme, c'est de faire des injections hypodermiques avec de l'eau claire. C'est un moyen efficace. Je l'ai souvent essayé dans le service de M. Combal, notamment en 1870, à l'Hôpital- Général, et il nous a rendu de grands services. Il y a dans une thèse récemment soutenue à la Faculté'' quelques nouveaux faits à mettre à l'actif de ce moyen, par lequel ou devra toujours commencer, à cause de son innocuité parfaite.

On ne peut pas dire que les injections de chloroforme soient aussi complètement inoffensives. C'est R. Bartholow* qui a préconisé le premier ce moyen. On fait une injection profonde en introduisant la seringue jusqu'au voisinage du nerf ; on injecte ainsi de 0s^50 à 1 gram. de chloroforme pur. La douleur est très-vive pendant quelques minutes ; puis surviennent de l'engourdissement et de l'anesthésie, enfin une induration qui peut durer une semaine et plus (sans jamais produire d'abcès). La cessation de la douleur est rapide.

E. Besnier a récemment expérimenté ce procédé en France, et l'a beaucoup vantée On n'a, dit-il, ni accident, ni douleur vive, ni phénomène

• Lagoda (de Saiat-Pétersbourg); Mouv. inéd. eiRev. de Thérap. méd.-chirurg., juillet 1877.

^ Journ. de Thérap., 1876, pag. 318.

** Voy. des exemples de l'abus des injections hypod. de morphine, cités par Vallin, Weinlccliner et Michel. {Rev. Se. méd., VIII, 5G0.)

'> Cambus ; Montpellier, 1877, n» 87.

5 R. Barlliolow; Rev. Se. méd.. Y, 735 (1875).

6 E. Besnier ; Soc. de Thér., uov. 1877, et Bull. rjén. de T/ier., XGVIl, p.433.

physiologique appréciable; on a tous les avantages de l'injection de morphine sans avoir aucun des dangers du morphinisme aigu ou chronique. Seulement il faut enfoncer la canule seule, s'assurer qu'elle n'est pas dans une veine (absence de sang), qu'elle est bien au centre de la couche cellulo-adipeuse sous-cutanée (mobilité de la canule); puis on adapte la seringue et on injecte une seringue ou une demi-seringue de chloroforme bien pur.

Tous les médecins qui ont pratiqué ces injections à la suite et suivant la méthode de Besnier, ne s'en sont pas toujours si bien trouvés. Féréol' n'a eu ni accidents locaux ni douleur vive, mais les effets thérapeutiques ont été nuls. Dujardin-Beaumetz a eu, dans une première série de faits, des accidents locaux qui ne se sont pas reproduits dans une seconde série. 0. PauP a guéri une sciatique rebelle et a observé seulement localement des phénomènes de crépitation, qu'il attribue aux vapeurs de chloroforme.

La question n'est évidemment pas encore jugée, et il faut attendre un plus grand nombre de faits pour conclure. — Nous reviendrons plus loin sur les injections de substances irritantes qui se rapprochent de celles-ci à plus d'un titre.

La méthode endermique est bien négligée depuis l'emploi des injections hypodermiques. On pourra l'employer à défaut de seringue de Pravaz. On placera un petit vésicatoire ammoniacal, et l'on pansera avec la morphine. Les inoculations sous-épidermiques de pois narcotiques, suivant la méthode de Lafargue de Saint-Emilioa ou de Trousseau, ne sont plus guère nécessaires aujourd'hui.

Les liniments, les pommades, sont en général assez inutiles dans les névralgies. — Les applications périphériques de chloroforme paraissent avoir rendu des services, notamment dans les accidents névralgiformes que produisent les maladies de la moelle ; mais il y a plutôt, dans ce cas, effet révulsif qu'action directement sédative. — Les névralgies superficielles, dit encore Fonssagrives, devraient certainement, dans les cas rebelles, être combattues par les applications de mélanges frigorifiques.

A l'intérieur, on peut administrer tous les sédatifs, narcotiques, anesthésiques connus : ainsi, toutes les préparations d'opium, de belladone, le chloroforme, etc., seront prescrites.

Gubler a beaucoup préconisé l'aconit : 5 à 6 milUgr. guérissent toujours la névralgie trifaciale, mais il faut commencer graduellement par un demimilligr. d'aconitine de Hottot, ou un quart de miligr. d'aconitinede Duquesnel. Mease^ donne la teinture d'aconit, 5 à 10 gouttes plusieurs fois par

* Soc. de Tliérap., janvier 1878.

2 Ibid., février 1878.

3 Rev. Se. méd., II, 302.

jour, quelquefois tous les quarts d'heure, pendant une heure ou deux. Il associe également la teinture d'aconit et le chloroforme.

Nous reviendrons du reste sur ce moyen, ainsi que sur le croton chloral et le nitrite d'amyle, à propos de la névralgie du trijumeau.

Le Gelsemiuni sempervirens est une apocynée du sud de l'Amérique septentrionale dont on emploie la teinture faite avec la racine. James Sawyer* la prescrit avec grand succès contre les névralgies dentaires, à la dose de 15 minimes (O^^QO) toutes les six heures. Cordes^ (de Genève) a fait aussi quelques expériences desquelles il conclut que la teinture de Gelsemium mérite une place honorable dans la médication antinévralgique. Eulenburg l'a aussi employée utilement dans quelques névralgies (20 à 60 gouttes par jour en plusieurs fois).

3. On peut employer contre les névralgies des agents qui exercent localement une action irritante vive. On connaît la cautérisation du lobule de l'oreille pour guérir la sciatique; c'est là de la révulsion au premier chef. Le plus souvent on a plutôt recours aux dérivatifs.

Les vésicatoires sont très-employés. D'abord c'est une voie ouverte aux pansements sédatifs ; mais, de plus, ils sont déjà par eux-mêmes un puissant moyen de traitement ; Valleix les employait souvent et les recommanmandait beaucoup. Il y a bien des sciatiques dont on ne peut se débarrasser qu'en les poursuivant point par point, par une série de vésicatoires. Nous avons déjà dit que quand il y a un point apophysaire, la toile vésicante est utilement appliquée sur ce point même.

La cautérisation au fer rouge, avec les acides énergiques, comme l'acide sulfurique, peut aussi être employée ; c'est surtout dans les hôpitaux militaires qu'on y a recours, et on poursuit alors l'effet psychologique en même temps que l'action thérapeutique vraie.

L'aquapuncture, préconisée par Siredey^, se pratique de la manière suivante : On a un corps de pompe avec un pivot mu par un levier puissant ; l'extrémité inférieure plonge dans de l'eau filtrée ou distillée ; on aspire et on purge d'air ; l'eau est ensuite projetée par un tube en étain flexible, de 50 à 60 centim. de long, terminé par un ajutage en cuivre au centre d'un canal fiUforme, d'une force de projection telle qu'il peut, à 1 centim. de distance, perforer un morceau de cuir de plusieurs millimètres d'épaisseur. On fixe l'extrémité de Tajutage à 1 centim. de la peau, et on projette d'une manière continue jusqu'à apparition d'une ampoule blanchâtre. On fait ainsi de une à quatre, huit et môme dix et douze piqûres. Il y a d'abord une douleur cuisante très-vive qui arrache toujours des cris au patient ; le succès est rapide. — On voit que ce moyeu méritait

' Practitionner, 1875 ; Journ. de Thérap., III, 116.

2 Journ. de Thérap., IV, 109, et Congrès d'Amsterdam, 1879.

3 Rkv. Se. inéd., II, 288.

d'être placé à côté des précédents ; il est du reste douloureux, exige un appareil spécial et peut entraîner des accidents (lymphangite par exemple) .

Dans son Traité des injections sous-cutanées à effet local, Luton préconise les injections de nitrate d'argent au dixième ou au cinquième et les solutions de sel marin. La douleur est vive. Il est bon de l'éviter par une pulvérisation d'éther antérieure ; on détermine un mouvement fluxionnaire, une inflammation, de la suppuration en phlegmon autour d'une eschare ; la formation du pus serait même nécessaire au succès du traitement.

Bureau a rapporté dans sa Thèse' plusieurs faits dans lesquels on a essayé ce moyen, « peu séduisant au premier abord ». La guérison n'est pas constante, le moyen ne semble pas meilleur que les injections de morphine, et il peut produire beaucoup d'accidents, jusqu'à des tumeurs du volume d'une pomme et qui suppurent.

On peut rapprocher de ces moyens un peu barbares les injections d'acide phénique, que pratique le D"" Merten^, à 1 ou 2 p. 100. La douleur est vive ; il y a une forte rougeur et de la tuméfaction. Seulement tout disparaîtrait après une heure ou deux. — Je n'insiste pas sur tous ces moyens de dérivation profonde et brutale.

Parmi les agents spécifiques ou altérants, c'est-à-dire ceux dont on ignore le mode d'action, je citerai en tête le sulfate de quinine, qui s'adresse victorieusement, dans beaucoup de cas, même à des névralgies qui n'ont rien de paludéen. La quinine, dit Fonssagrives, est un des agents les plus précieux du traitement des névroses hyperesthésiques, et tout spécialement des névralgies des nerfs crâniens (les névralgies du tronc et des membres paraissent, par contre, être très-faiblement impressionnées par cette substance) .

On a essayé dans ces derniers temps, et avec succès, le bromhydrate de quinine, particulièrement en injections hypodermiques^'.

Isnard (de Marseille) a tiré grand profit de l'emploi des arsenicaux dans les névralgies anciennes, à foyers multiples ; il donne l'acide arsénieux de 2 à 20 milligr. On peut prescrire aussi la liqueur de Fowler, 3,8 à 10 gouttes, trois fois par jour, à dose croissante. Eulenburg a employé les arsenicaux en injection hypodermique ; ce procédé ne paraît pas présenter de grands avantages.

Le fer, sous toutes ses formes, sera bon dans tous les cas (et ils sont nombreux) où il y a de l'anémie. — Le zinc et toutes ses préparations (oxyde, sulfate, valérianate, oxyde associé à l'extrait de jusquiame), pourra réussir contre les états nerveux, comme le bromure de potassium, comme tous les antipasmodiques, valériane, assa-fœtida, castoréum, etc.

» Th. Paris, 1877, n» 60. Journ. Thérap., IV, 235 et 249.

2 Rev. de Tkérap. méd.-chirurg., 1877.

'^ Voy. uolamment Normand ; Journ. Tkérap., IV, GO.

L'iodure de potassium pourra agir comme résolutif et antisyphilitique.

Dans ces derniers temps, on a beaucoup parlé du phosphore dans le traitement des névralgies. Sladeking' donne l'huile pliosphorée en capsules de 2 milligr. et demi ; il administre 25 milligr. le premier jour, 10 le second et le troisième, et 5 le quatrième. Ce sont là des doses très-élevées, ce me semble. Ashburton Thompson considère le phosphore comme le spécifique des névralgies au même titre que la quinine ou le mercure dans l'impaludisme ou la syphilis^. On a aussi préconisé le phosphure de zinc^. Tous ces moyens ont encore besoin d'être étudiés de plus près.

Je citerai seulement en passant le chlorhydrate d'ammoniaque, que Young* donne à la dose de 2°'", 50 par jour en trois prises ; la strychnine, l'huile térébenthinée, etc.

4. Je suis paj'faitement incompétent pour apprécier les moyens chirurgicaux qui peuvent être employés contre les névralgies rebelles. Je me contenterai donc d'indiquer rapidement ces procédés, qui sont du reste trop souvent impuissants .

On a préconisé la compression, qui est difficile à pratiquer et le plus souvent infidèle. Dans la névralgie de la face, le patient peut appuyer fortement sur certaines régions et soulager la douleur ; on épuise ainsi l'activité nerveuse plutôt qu'on n'interrompt le courant nerveux, centripète. On peut, dans certains cas, soulager quelques accès par la compression ; seulement, si on la prolonge sur un nerf mixte, les filets moteurs sont, eux aussi, influencés, et ils restent parésiés beaucoup plus longtemps que les nerfs sensitifs.

Ensuite viennent la névrotomie (section) et la neurectomie (résection). D'abord ces opérations ne devront se faire, en règle générale, que sur des nerfs purement sensitifs, à cause des paralysies qui résulteraient de la section d'un nerf mixte. Nous avons vu d'autre part, en parlant de la physiologie pathologique, qu'il n'y a pas une théorie assez nette et assez positive pour étayer ce mode de traitement. Il y a des faits de succès, mais il y a encore plus de faits d'insuccès, et il faut y joindre les inconvénients et les dangers de toute opération chirurgicale, quelle qu'elle soit.

L'opération parait surtout utile dans les cas où il y a une origine périphérique positive et où il n'y a pas de névrite remontant plus haut. On a eu aussi des succès dans des névralgies centrales ; on peut les attribuer à la perturbation, à la révulsion par excitation périphérique.

Le plus souvent, la douleur reparaît après ces opérations, et il faut fréquemment la poursuivre de rameau en rameau par une série de sections.

* Rev. Se. méd., II, 301.

^ Journ. Thérap., 1874, 114.

3 Gaz. des IIôp., 1877.

< Reu. drs Se. méd., VIIT. 151.

On a observé même la mort comme accident de ces opératioQs. Ce ne peut donc jamais être qu'une dernière ressource pour les cas absolument rebelles et incurables.

Les faits de sensibilité récurrente viennent rendre encore plus incertains les résultats de la névrotomie, puisque le bout périphérique du nerf sectionné peut, par cette voie, transmettre aux centres ses excitations douloureuses*.

On a aussi essayé (Trousseau) d'empêcher l'afflux du sang artériel dans les parties malades pour guérir les névralgies ; la compression de l'artère peut être un moyen de soulagement. On est même allé plus loin : Nussbaum et Patruban ont lié la carotide et ont guéri ainsi radicalement une névralgie rebelle de la face. Si le moyen est héroïque, il faut reconnaître qu'il est un peu dangereux.

Nussbaum a employé en 1872 un autre procédé: on met le nerf à nu, on l'étend, on le tiraille avec des crochets mousses ou avec les doigts. Déjà, en 1869, Billroth, dans un cas de crises épileptiformes, dénuda le sciatique, qu'il croyait contus par une esquille. Une fois le nerf à découvert, il reconnut qu'il s'était trompé, referma la plaie, et le malade guérit. Ce fut la première idée de l'élongation nerveuse, par laquelle Nussbaum guérit une contracture douloureuse avec anestbésie. — Bientôt après, Gartner guérit de la même manière une contracture douloureuse chez un vieil hémiplégique ; puis Patruban une sciatique rebelle ; Callender un autre cas de névralgie ^, etc. Verneuil ajoute au tiraillement le broiement, qu'il pratique en faisant rouler le nerf sous le pouce ; c'est alors un procédé bien analogue à la section.

Blum ^ a récemment soumis cette question à une critique complète ; il a réuni dix-huit observations. Neuf névralgies rebelles à tous les autres moyens thérapeutiques ont été traitées par ce moyen : il y a eu neuf succès au point de vue de la douleur, mais il y a eu deux morts. — Quant au mécanisme de cette action, les physiologistes savaient déjà qu'une distension légère augmente l'excitabilité d'un tronc nerveux, tandis que l'élongation violente diminue au contraire son irritabilité exagérée.

Marchand* conclut ainsi une intéressante Revue consacrée à cette méthode opératoire : « Nous disons, pour nous résumer, que la section des nerfs, autrefois exclusivement employée, aura dorénavant dans la disten-

1 Voy. un important travail de Weir Mitchell sur la neurotomie [Brain., oct. 1878, 287. Cenlralbl. f. Nerv., II, 129) ; — une communicatioa de Gzerny sur la résection et la distension des nerfs (Cenlralbl. f. Nerv., II, 247) et les observations de Grainger Stewart sur l'élongation (Brit.med. Journ., 1879).

2 Voy. Erb; loc. cit.— Rev.des Se. méd., VII, 312; VIII, 750 ; et X. 284.— Duvauit; Th. Paris, 1876.

3 Arch. gén. de Méd., 1878.

^ Gaz. hebdom., 1878, n" 14.

sion une rivale déjà maintes fois heureuse, et qui menace de la remplacer... Ajoutons cependant que les observations ne sont pas encore assez nombreuses pour que toute obscurité clinique soit dissipée. Les résultats obtenus sont encourageants néanmoins et légitiment dès maintenant toutes les tentatives qui pourraient se produire à nouveau. »