CHAPITRE III

Tous les médecins qui ont bien décrit la migraine y étaient sujets, et, de fait, le nombre des migraineux est fort grand dans notre profession. Je me hâte de dire que je ne possède pas cette aptitude spéciale à faire une bonne description, et comme j'ai dépassé l'âge après lequel Tissot déclare qu'il faut renoncer à l'avoir si on ne l'a pas encore eue, je suis condamné à m'en passer et à en parler, comme de toutes les autres maladies, par ouï-dire.

Cela peut avoir du reste un avantage, c'est qu'on risque moins de se laisser absorber par la forme particulière à laquelle on est sujet ; on décrit la migraine au lieu de décrire sa migraine, et on a moins de tendance à trop généraliser des cas particuliers, comme l'ont fait Du-Bois Reymond et tant d'autres.

La migraine est une espèce particulière de céphalalgie, le plus souvent unilatérale (hémicrânie) , revenant par accès et s'accompagnant de troubles variés, soit du côté des voies digestives, soit du côté des sens.

Longtemps confondue avec toutes les autres céphalalgies, la migraine fut ensuite considérée comme une variété de névralgie trifaciale, par Tissot notamment. Nous verrons que certains pathologistes modernes adoptent encore cette idée, qui est très-soutenable. Romberg voulut en faire une névralgie cérébrale. Et enfin les contemporains en font une névrose du grand sympathique. Du Bois-Reymond la considère comme un tétanos du grand sympathique cervical ; Mollendorf, au contraire, comme une paralysie de ce nerf. Jaccoud concilie les deux opinions en les considérant comme .exprimant l'observation à deux périodes successives de la maladie, et Eulenburg arrive au même résultat en distinguant deux espèces de migraine : la forme sympathico-tonique et la forme angio-paralytique. — Telle est la marche des idées pour le siège de la maladie.

Quant à sa nature, à sa cause prochaine, Alexandre de Tralles considère le premier la migraine comme une réponse aux souffrances de l'estomac. C'est l'idée reprise par Tissot et aujourd'hui encore défendue par une partie de l'Ecole anglaise. — Au contraire, Charles Lepois admet des troubles humoraux dans les centres nerveux : une sorte de fermentation de la matière bilieuse qui distendrait les membranes du cerveau. Nous retrou-

^ Jaccoud ; Pathol. int. — Gubler et Bordier ; art. Dict. encycl. — Hirtz ; art. Nouv. Dict. méd. et cliir. prat. — Euleaburg ; Hdb. Ziemssen. — Liveing ; Anal. Rev. Se, méd.^ III, 145. — Poincaré ; loc. cit., tom. III, pag, 532. — Lasègue ; Arcli. g en. de Méd., 1873.

verons ce genre d'idée chez Eulenburg, attribuant la migraine à des troubles de circulation. Hoffmann, Willis, Fordyce, accusent l'influence des esprits animaux. Et nous verrons Liveing, dans le plus gros volume qui ait encore été publié sur ce sujet (500 pag.) et qui a paru en 1873, admettre des orages nerveux et des explosions nerveuses qui ressemblent singulièrement à l'ancienne idée de Hoffmann.

Enfin, à côté de ces Ecoles faisant dépendre la migraine d'un trouble local, soit dans les voies digestives, soit dans le système nerveux, Trousseau s'est fait le propagateur de l'idée qui regarde la migraine comme la manifestation d'un état constitutionnel.

Il y a beaucoup de confusion dans tout cela ; par suite, la nécessité de commencer par une étude clinique sérieuse, qui est la base positive ; puis nous essayerons la physiologie pathologique, en séparant toujours bien soigneusement les faits et les hypothèses.

La migraine est toujours la manifestation d^un état général, d'un état constitutionnel. Je crois chniquement vrai et utile de poser nettement ce principe en tète de I'Étiologie de cette névrose.

Cette proposition paraîtra peut-être hasardée et trop absolue ; je ia crois cependant rigoureusement exacte. Je ne l'ai pas formulée d'une manière aussi géûérale pour la névralgie ordinaire, parce que la névralgie peut être produite par un traumatisme ou un corps étranger sur le trajet du nerf à sa périphérie. Mais cet ordre de cause ne doit plus être invoqué ici pour la migraine ; dès-lors, il faut dire que derrière la migraine il y a toujours un état général, une diathèse.

Ainsi, un refroidissement ne donne pas la migraine au premier venu, et, d'autre part, quand un sujet a eu un accès de vraie migraine, le plus souvent il en aura d'autres ; ce qui prouve qu'il y a une cause profonde, générale, qui persiste. Quand un jeune homme parlera de migraine, et que par l'analyse on sera arrivé à voir qu'il s'agit véritablement de la vraie migraine, il faut chercher dans ses antécédents personnels et héréditaires, la tare diathésique, la maladie de famille. Le plus souvent on la découvrira. Si on ne la trouve pas faute de renseignements, il faut suivre ce sujet pendant le reste de sa vie, et l'avenir révélera fréquemment cette diathèse qui échappait jusque-là.

Je connais un sujet qui a eu des migraines pendant toute sa jeunesse ; il fut très -difficile de trouver une diathèse à ce moment. Plus tard, les migraines disparurent et des gastralgies les remplacèrent ; plus tard aussi apparurent des douleurs articulaires manifestes. C'était un rhumatisme, qu'on retrouva alors chez les ascendants et chez les frères, et qui était évidemment cause de toute cette série d'accidents. Aujourd'hui, un fils de ce malade, encore jeune, a aussi des migraines ; il n'a pas présenté d'autres phénomènes, mais je n'hésite pas à reconnaître là la diathèse rhumatismale

paternelle, qui s'est classiquement manifestée par une attaque articulaire chez un autre enfant.

Voilà la doctrine étiologique générale de la migraine, doctrine clinique essentielle qui a une portée thérapeutique bien plus grande que la question de savoir si c'est le grand sympathique ou le trijumeau qui est le point de départ et le siège de la douleur.

Il faut donc considérer la migraine comme la manifestation d'un état général, constitutionnel, et, quand on la rencontre, rechercher chez le sujet la diathèse que le passé ou l'avenir révéleront si l'état présent est insuffisant pour la faire connaître.

A ce titre, la migraine doit être inscrite en tête des manifestations nerveuses que l'on voit se succéder dans ces familles dont nous avons déjà parlé, qui semblent vouées aux névroses de génération en génération. Le nervosisme n'est pas pour nous une diathèse, mais c'est le plus souvent la manifestation d'une diathèse, et c'est cette diathèse fondamentale qui, en se transmettant de père en fils, sert de substratum commun et de lien aux diverses manifestations nervosiques que l'on observe successivement.

Ainsi, on voit des migraineux descendre d'épileptiques, engendrer des choréiques ou même des aliénés. Ce ne sont pas là des maladies indépendantes les unes des autres, qui se succèdent sans rapport de filiation ; ce ne sont pas même des maladies qui se transforment les unes dans les autres. Ce sont des manifestations successives, dans une famille, d'une diathèse héréditaire commune.

Récemment encore, Liveing a bien insisté sur ces faits et a montré ces diverses manifestations névropathiques pouvant se remplacer chez le même individu. « Ainsi, certains migraineux auraient présenté par moment, soit de l'épilepsie bien nette, soit des attaques d'asthme, soit de l'angine de poitrine, soit des torticolis, soit des troubles intellectuels pouvant aller jusqu'à la folie complète ; enfin, on aurait pu observer aussi des gastralgies et des spasmes des premières voies respiratoires. » C'est un fait de cette catégorie que je citais plus haut.

Seulement (et c'est le point capital sur lequel je ne saurais trop revenir), derrière cette multiplicité de manifestations nerveuses, il y a une cause unique, permanente, qu'il faut savoir retrouver.

Il faut retenir ces faits : toute la doctrine étiologique des névroses est là. Nous aurons souvent occasion d'y revenir. Il faut toujours l'avoir présente à l'esprit.

On comprend, dès-lors, que je n'admette pas la division classique des migraines en migraines symptomatiques et migraines idiopathiques. Toutes les migraines sont symptomatiques ; seulement elles ne le sont pas d'un état local, mais d'un état général , et toutes les névroses de même.

Cela posé, entrons dans le détail de l'étiologie.

Dans les condiliom prédisposanles, nous envisagerons l'âge et le sexe.

La migraine est une maladie de la jeunesse. Tissot a déclaré que ceux qui ne l'avaient pas eue à 25 ans ne l'auraient jamais : c'est vrai d'une manière habituelle. On observe môme quelquefois des migraines débutant dans l'enfance, avant 10 ans, âge auquel la névralgie ordinaire est inconnue. Ce sont là cependant des cas assez rares. C'est à la puberté que la migraine éclate le plus souvent, qu'elle soit ou non héréditaire.

Le sexe féminin est incontestablement plus disposé, plus souvent atteint ; d'après Eulenburg, ce serait dans une proportion de cinq pour un.

Entête des causes vraies, il faut placer les diathèses, et parmi celles-ci, tout d'abord le rhumatisme et surtout la goutte. J'ai déjà cité l'histoire d'un rhumatisant chez lequel la migraine a été longtemps la seule manifestation delà maladie, et chez le fils duquel elle est encore actuellement la seule manifestation du rhumatisme. — On connaît aussi l'histoire classique du major anglais ami de Trousseau : Il était sujet depuis longtemps à des migraines revenant tous les quinze jours ; il voulut en être débarrassé. Trousseau, qui était jeune alors, le traite par les pilules écossaises à haute dose : les accès s'éloignent en effet, puis disparaissent ; mais un état de malaise les remplace ; puis une attaque franche de goutte apparaît au gros orteil. Trousseau, encore jeune, la traite par les antiphlogistiques : la goutte atonique remplace cette bruyante manifestation aiguë, la santé générale s'altère, et le major succombe à une hémorrhagie cérébrale.

Au lieu d'être, comme ici, la première manifestation de la diathèse; au lieu de précéder les symptômes caractéristiques, la migraine peut au contraire les remplacer, leur succéder et constituer une manifestation tardive. C'est ce qui arriva dans cette autre histoire de Trousseau, qui est l'inverse de la précédente.

Un jeune homme aune dartre humide jusqu'à 17 ans; à 17 ans, il est atteint d'asthme jusqu'à 21 ; à 21 ans, l'asthme disparaît et il a un accès de goutte régulière. Il s'en débarrasse par les dangereux remèdes de Laville etdeLartigue; sa santé s'altère, il tombe dans une caducité précoce. Bretonneaului ramène sa goutte. Plus lard, les eaux de Luchon l'améliorent: les accès s'espacent, disparaissent, et des migraines les remplacent.

Ce sont là des faits très-instructifs à méditer sérieusement. On remarquera que des observations de cet ordre ne peuvent guère être recueillies que dans la clientèle privée. Là seulement le médecin suit ses malades assez longtemps, les sujets s'observent avec soin, et Ton peut avoir une connaissance suffisante des antécédents héréditaires. Aussi coustate-t-on que tous les grands praticiens arrivent isolément à cette conviction du rôle immense que jouent les diathèses dans la pathogénie des névroses en général et de la migraine en particulier.

On sait notamment combien ]\I. le professeur Combal a observé de faits qui conflrment cette doctrine, que patronnent Teissier (de Lyon) et Guéneau de Mussy aussi bien que Trousseau.

Oharcot a constaté les rapports spéciaux qui unissent la migraine et le rhumatisme noueux : sur 30 femmes atteintes de rhumatisme, 17 avaient eu des migraines intenses.

Dans le môme ordre d'idées, Hughlings Jackson* a été frappé de la relation intime qui semble unir la migraine, la chorée et le rhumatisme (relation qu'avait déjà constatée Anstie, en Angleterre). Elle se révèle de diverses façons. Ainsi, l'on trouve que les choréiques sont sujets à de violents maux de tête paroxystiques, rarement précédés, il est vrai, de troubles oculaires : sur 66 choréiques, 63 ont eu des céphalalgies ; sur ce nombre, 31 étaient pris de vomissement ou de nausée en même temps que de céphalalgie; 14 eurent des phénomènes oculaires et 11 des étourdissements. — D'un autre côté, dans quelques cas récents de migraine exceptionnellement intense, Hughlings Jackson a trouvé des antécédents rhumatismaux chez les parents des malades ; et parmi les rhumatisants admis depuis peu à l'hôpital de Londres, figurait une forte proportion de gens sujets à la céphalalgie-.

Ces documents, recueillis par Hughlings Jackson à l'hôpital de Londres, comme ceux de Charcot à la Salpêtrière, prouvent que ces faits peuvent aussi être constatés à la clinique hospitalière, quand les circonstances sont favorables, et surtout quand l'attention du médecin est fortement attirée sur la nécessité de cette investigation.

Les autres diathèses peuvent aussi produire la migraine, l'herpétisme notamment, mais moins souvent cependant que le rhumatisme ou la goutte.

Malgré tous les faits que révèle l'observation de chaque jour, Hirtz, dans un récent article consacré à la migraine, est au contraire peu disposé à considérer les choses de cette façon. Il admet que les cas cités sont simplement des coïncidences, qu'il s'agit de migraine chez des rhumatisants ou des goutteux, et non de migraine rhumatismale ou goutteuse. Cette manière de concevoir les choses me parait péremptoirement réfutée, d'un côté par la fréquence même de cette coïucidence et la rareté de la migraine à l'état de maladie absolument isolée, et d'une autre part l'alternance que l'on trouve souventsi nettement entre les manifestations successives de ladiathèse. Ainsi, dans le même article Hirtz cite une dame dont la migraine guérit à l'apparition d'une sciatique. — Notre interprétation des faits nous paraît plus clinique, plus simple et plus conforme à la réalité des choses.

Trousseau a dit encore que l'impaludisme pouvait se manifester aussi par des migraines. Cette forme de fièvre larvée n'a rien d'impossible, et je n'admets pas du tout l'objection que formule Hirtz contre son existence : le thermomètre seul suffit, dit-il, à en faire justice, cette prétendue fièvre

1 Hughlings Jackson ; Notes sur des cas de maladie du système nerveux. {The Lancet, 10 juillet 1875.)

2 Rev. Se. viéd., VII, l/i3.

larvée étant apyrétique. Cet argument ne me paraît rien prouver du tout. Il y a des accidents parfaitement et incontestablement palustres, comme cause, comme marche et comme thérapeutique, qui restent absolument insensibles au thermomètre, et les accès les plus pernicieux ne sont certainement pas ceux qui fout monter le plus haut la colonne mercurielle. Ce n'est donc pas là une objection sérieuse à Fopinion de Trousseau. Ce que je puis dire seulement, c'est que dans nos pays cette forme de fièvre larvée est rare, et que je ne l'ai jamais observée ; il y a des névralgies, des céphalées de nature paludéenne, mais je n'ai jamais observé de véritables migraines.

L'anémie et en général tous les états qui excitent le système nerveux et affaiblissent sa force de résistance, peuvent produire la migraine. C'est ainsi qu'agissent l'hystérie et certaines professions, certains genres dévie : la vie intellectuelle, sédentaire, etc. C'est pour cela encore qu'il y a un si grand nombre de migraineux dans les professions libérales, et en particulier chez les médecins.

Certains médecins ont voulu trouver à la migraine des causes locales éloignées, dans l'estomac et les voies digestives : ce serait un phénomène sympathique. Déjà Alexandre de Tralles, et Tissot beaucoup plus tard, la refiardeut comme une réponse aux souffrances de l'estomac. Une partie de l'Ecole anglaise a repris actuellement cette idée, en plaçant la migraine sous la dépendance de l'état du foie et surtout de l'estomac.

Clifford Allbutt ^ appuie notamment sa manière de voir sur les aguments suivants : 1° le vomissement diffère du vomissement cérébral en ce qu'il est précédé de nausées prolongées, qu'il est suivi d'un répit assez long et qu'il se compose en grande partie de bile ; 2° il existe des désordres trèsnets du côté du foie : sensibilité à la pression, teinte suiictérique, matières fécales décolorées ou très-bilieuses ; 3° il y a des désordres de l'estomac, dégoût pour certains aliments et quelquefois dyspepsie prolongée pour les matières grasses ; 4° dans certains cas, il suffit d'écarts de régime pour faire reparaître la migraine ; 5° enfin le traitement est plus efficace quand il s'adresse aux troubles digestifs que quand il s'attaque au système nerveux ^. — William Dale^, rapportant sa propre observation, insiste aussi sur ce fait que chez lui la migraine semblait manifestement consécutive à des troubles gastriques, et qu'il a pu pour ainsi dire s'en débarrasser par une diète sévère *.

Sans me prononcer absolument contre cette interprétation, qui peut s'appliquer à certains faits, je ferai remarquer d'abord que des troubles

1 Clifford Allbult ; The Practitiomr, 1873.

2 Rev. Se. méd., I, 685.

3 William Da1e -, The Praditioner, 1873. ^ Rcv. Se, méd., Il, 689.

xMIGRAINE. 613

gastriques consécutifs constituent le plus souvent un symptôme et non une cause de la migraine ; dans d'autres cas, les troubles gastriques peuvent précéder en effet la douleur et être alors, avec la migraine, une manifestation double de la même maladie constitutionnelle; enfin, d'autres fois, un embarras gastrique ou un écart de régime peuvent servir de cause occasionnelle au développement d'une attaque de migraine. De telle sorte qu'un grand nombre de ces cas d'hémicrânie attribués à une maladie de l'estomac ne seraient ainsi considérés qu'à cause d'une analyse incomplète et d'une recherche insuffisante de l'état général fondamental.

Un mot enfin sur les causes occasionnelles des crises. Tout peut les amener, suivant les individus : du côté de l'estomac, tel ou tel aliment, un repas à une heure inaccoutumée, une indigestion, etc.; pour le moral, une émotion, un travail exagéré, etc.; dans l'air, un changement de température, de climat ; une impression sensorielle exagérée ou anormale, une lumière trop vive ; certaines odeurs, comme celle del'éther, de la rose (Labarraque cite un médecin chez lequel l'odeur de toutes les autopsies provoquait une crise) ; un bruit inaccoutumé, un grincement désagréable ; chez la femme, la période menstruelle, etc., etc.

La description des Symptômes est très-difficile ; ce sont tous des phénomènes subjectifs, changeant avec chaque individu et se prêtant peu à une systématisation dogmatique.

Le plus souvent il y a des prodromes : on sent habituellement venir sa migraine, mais chacun le sent à sa manière. La veille ou le matin, le sujet éprouve, par exemple, de la pesanteur de tête, de l'inaptitude au travail, un changement de caractère, de la tristesse ou bien des troubles du côté des sens : ainsi, j'ai vu un cas dans lequel la migraine débutait le plus souvent par de l'hémiopie dans un œil. Piorry a décrit aussi, à cette période, des phosphènes, sur lesquels Liveing est revenu. C'est, par exemple, un cercle sombre avec des bords brillants, bords polyédriques formant un polygone, comparé par Fothergill et Parry à une enceinte fortifiée ; les angles sont lumineux et présentent quelquefois les couleurs du spectre. D'autres fois, ce sont des bourdonnements d'oreille, frissonnement, sensation de froid. Chez des malades de Tissot et de Berger, le début se faisait par une violente gastralgie ou entéralgie ; plus rarement on a trouvé une faim inaccoutumée, un besoin pressant de manger.

En somme, les troubles prodromiques se passent surtout du côté du système nerveux et du tube digestif, et peuvent être classés suivant deux types : type d'excitation et type de dépression. Dans le premier cas, il y a de la vivacité intellectuelle, de l'alacrité, un appétit anormal, un peu comme avant l'attaque de goutte ; dans le second cas, c'est de l'atonie, du malaise ; il n'y a pas d'appétit.

Les phénomènes plus ou moins bizarres qui caractérisent cette période

ressemblent beaucoup à ceux qui précèdent la menstruation; dans un grand nombre de cas, on peut confondre.

Ces prodromes surviennent souvent la veille ; puis arrive une nuit calme, et la crise éclate le matin.

Du reste, qu'il y ait ou non ces prodromes, la. douleur débute en général le matin, atteint rapidement son maximum, et occupe alors tout le premier plan. Elle n'apparaît pas avec la soudaineté foudroyante d'un accès de névralgie, d'une crise de tic douloureux, par exemple.

Le plus souvent cette douleur est unilatérale (hémicrânie) , plus fréquente à gauche qu'à droite (dans une proportion de deux contre un pour Eulenburg) ; elle peut dépasser la ligne médiane. Certains malades ont leurs crises tantôt à gauche, tantôt à droite, un côté étant en général plus souvent pris et avec plus d'intensité que l'autre. Dans le même accès, la douleur peut commencer d'un côté et se terminer de l'autre. Si elle s'étend des deux côtés, elle reste ordinairement plus intense du côté qui a été le premier atteint.

Habituellement fixe, la douleur n'occupe pas tout un hémisphère, mais une région plus ou moins circonscrite , plus souvent en avant ou sur le côté, à la région frontale, temporale ou pariétale ; souvent à la région susorbitaire ; l'œil lui-même peut devenir douloureux.

On ne retrouve point ici des points nets comme dans la névralgàe ; cependant on constate de l'hyperalgésie cutanée au foyer principal de la douleur, spécialement à la région pariétale, en ce point décrit par Valleix comme commun aux névralgies de toutes les branches du trijumeau. De plus, dans certains cas, ceux notamment qui s'accompagnent de troubles vaso-moteurs, on éveille de la douleur en pressant au niveau du gangUon moyen du sympathique cervical, et quelquefois sur les apophyses épineuses des dernières vertèbres cervicales et des premières dorsales. Armaingaud a signalé également, dans certains cas de migraine, des points apophysaires analogues à ceux de la névralgie du trijumeau. Voilà pour le siège de la douleur.

Quanta sa nature, chaque malade la définit à sa manière, en employant une comparaison différente. C'est une vrille perforant la tête, un marteau la brisant, des pointes acérées qui la transpercent, des tenailles qui la serrent, un étau qui la comprime, une force intérieure qui fait éclater les sutures du crâne, une sensation de ballottement d'un liquide. Il semble à certains malades qu'on les scalpe. La douleur est lancinante ou gravative, exaspérée par tous les mouvements, par la marche, etc.

En tout cas, la migraine n'est pas une céphalalgie vulgaire. Et quand les migraineux ont mal à la tête, pour une affection fébrile par exemple, ils savent très-bien distinguer cette céphalalgie de leur migraine.

On peut avancer, dit Lasègue, que tout mal de tête exempt de complications gastriques ne rentre pas dans la définition de la migraine. De fait,

la douleur s'accompagne habitueilement de vomissements ou, pour mieux dire, de nausées répétées, d'un état nauséeux généralisé, d'une sorte de mal de mer avec peau froide, quelquefois couverte de sueur et mouvement de concentration générale. C'est le moment le plus pénible. Les vomissements s'établissent souvent ensuite plus francs et semblent débarrasser le malade comme d'une glaire tenace qui serait cause de tout. C'est ce qui fait croire souvent que la migraine est sous la dépendance de l'estomac; mais un vomitif donné au début de la crise cbez le même sujet ne le débarasse pas et le plus souvent n'abrège pas l'accès.

Comme troubles sensoriels, on constate parfois des bourdonnements d'oreille, quelquefois de l'hyperacousie. Pour le sens du toucher, Liveinga signalé des fourmillements et de l'anesthésie partant des doigts, gagnant les bras, puis le cou, la face du même côté, enfin les lèvres, la face et la langue. 0. Berger a constaté de l'byperesthésie; au compas de Weber, les deux pointes étaient perçues à une ligne du côté malade et à quatre de l'autre; au point de vue thermique, il appréciait une différence de 0^,4 du côté malade et une différence de O^S de l'autre. De même pour la sensibilité électrique. — Enfin, nous avons déjà signalé pour la vue, l'hémiopie, l'amblyopie ou lesphosphènes en enceinte fortifiée, suivant les cas.

Galezowski a récemment étudié avec soin ces phénomènes sous le nom de migraine de l'œil, et est arrivé aux conclusions suivantes. «... La migraine de l'œil apparaît le plus souvent chez les personnes qui ont été sujettes pendant quelques années à la migraine ordinaire; cette dernière cesse et est remplacée par des accidents nerveux visuels. Néanmoins, les accidents peuvent survenir sans être précédés d'aucun autre phénomène nerveux. La maladie ne débute pas toujours de la même façon : quelquefois elle est précédée d'un. mal de tête; dans d'autres cas, plus fréquents, elle éclate subitement et elle est caractérisée, soit par l'hémiopie, soit par un scotome .central.

» L'hémiopie est monoculaire ou binoculaire. L'hémiopie est quelquefois latérale, d'autres fois elle occupe la moitié supérieure du champ visuel. Dans la forme binoculaire, le champ visuel est perdu, tantôt latéralement, tantôt dans la moitié droite ou gauche des deux yeux. La vue est complètement abolie dans une moitié du champ visuel; néanmoins l'acuité visuelle se conserve presque normale.

» Cette hémiopie n'est que passagère, elle ne dure que vingt, trente à cinquante minutes, et se dissipe ensuite complètement; quelquefois je l'ai vue se transformer en une cécité complète de courte durée; dans d'autres cas, elle est suivie d'une faiblesse de la vue qui se prolonge jusqu'à la fin de la journée.

» Le scotome central est i)lus rarement le symptôme dominant de la maladie, qui conserve cette forme jusqu'au bout. Trois fois je l'ai vu se transformer eu une hémiopie.

» Des irisations et des phénomènes scintillants lumineux en zigzags accompagnent le plus souvent la migraine oculaire. Les malades voient ces phénomènes lumineux dans la partie obscure du champ visuel, qui s'éloignent peu à peu et se dissipent complètement. Trois de mes malades apercevaient des milliers de mouches lumineuses et des paillettes argentées sillonnant le champ visuel obscur. . .

» L'hémiopie peut venir très-souvent (deux ou trois fois par semaine); alors surviennent un trouble de la vue et une sorte d'asthénopie presque permanente qui rendent tout travail impossible....

» La migraine de l'œil ne présente aucune gravité ^ «

La motilité peut aussi être atteinte dans la migraine ; ce sont quelquefois des tremblements, des secousses convulsives dans les muscles du côté malade : le sourcil est plus élevé que Tautre ; la figure prend une expression grimaçante et asymétrique par l'action prédominante des muscles du côté atteint. Les phénomènes peuvent même se généraUser, et on a alors une névrose convulsive plus grave. D'autres fois, c'est l'aldnésie qui complique le tableau; on observe de véritables hémiplégies. Enfin, dans quelques cas. il y a aussi des troubles de la 'parole : aphasie complète ou incomplète, avec intégrité de Pintelligence. Liveing a signalé quelquefois l'incoordination de la pensée et l'amnésie. Chose remarquable, ces signes coïncideraient habituellement avec une hémiplégie ou une hémianesthésie à droite, quelquefois avec une paralysie bilatérale, mais jamais avec une paralysie gauche.

Tous ces phénomènes, plus ou moins bruyants et effrayants, présentent un caractère commun : ils disparaissent avec l'attaque de migraine. Du reste, tous ces troubles graves ne se trouvent que rarement et seulement dans les formes très-intenses. Il y a ensuite, à côté de cela, toute une série de cas moyens et même de cas légers : on voit certains malades ne pas interrompre leurs occupations.

Nous n'avons encore rien dit des phénomènes dépendant de l'état des vaso-moteurs. Ici il faut distinguer deux formes typiques, ce qu'Eulenburg appelle la forme sympathico-tonique et la forme angio-paralytique.

Dans les cas de migraine appartenant à la première catégorie, on constate tous les signes de l'excitation du grand sympathique cervical. Au maximum de l'accès, du côté malade, la face est pâle, la pupille dilatée, l'artère dure; la température du conduit auditif externe est abaissée de 0^,4 à 0°;6. La compression de la carotide de ce côté augmente la douleur, celle de la carotide du côté opposé la diminue au contraire. — Vers la fin de l'accès, tout change : la face et l'oreille rougissent et donnent une sensation de chaleur ; la température s'élève en effet; la conjonctive est

1 Galezowbki ; Élude sur la migraine de l'œil. (Congrès de Geaève, 1877. — Gaz. hebd., 1878, n" 2, pag. 19.)

rouge ; il y a du larmoiement, quelquefois du rétrécissement de la pupille, etc.

Dans les cas de migraine rentrant dans le second type, on observe tous les signes de la paralysie du sympathique cervical. Toujours au maximum de l'accès et du côté malade, la face est rouge, chaude, turgescente ; la conjonctive injectée, la sécrétion lacrymale augmentée, la pupille plus ou moins rétrécie ; il y a quelquefois un peu de ptosis. L'oreille est plus chaude de 0°,2 à 0°,4. La sueur est plus abondante de ce côté, quelquefois même exclusivement unilatérale. La compression de la carotide de ce côté diminue la douleur, et la compression de la carotide du côté opposé l'augmente. A rophthalmoscope, on a observé quelquefois la dilatation des artères et des veines du fond de l'œil. — A la fin de l'accès, la face pâUt graduellement ; les autres phénomènes disparaissent peu à peu, et tout revient à l'état normal.

Un même malade peut présenter des accès de chacune de ces formes successivement et à différentes époques ; Berger, Eulenburg, ont observé des faits de ce genre.

Enfin, il y a des cas de migraine dans lesquels il n'y a aucun trouble vaso-moteur local ; dans lesquels, malgré l'observation la plus attentive, on ne peut constater aucune différence de température ou de coloration entre les deux côtés de la tête. Ces derniers faits ont une très-grande importance au point de vue de la Physiologie pathologique, dont nous devons parler maintenant.

Nous n'avons pas à discuter ici les théories qui font de la migraine une réponse aux souffrances de l'estomac, une expression de la congestion du foie, etc. Cela rentre dans l'étiologie, et nous n'avons ici à envisager que la pathogénie. Que le point de départ soit dans le tube digestif ou dans un état général, cela ne résout pas la question de savoir si c'est le trijumeau, le cerveau ou le grand sympatbique qui sont directement en cause dans la migraine. Or, c'est cette question de siège prochain, immédiat, de la douleur, que l'on s'efforce de résoudre quand on essaie la physiologie pathologique de la migraine.

Lts premiers oljservateurs qui cherchèrent à localiser le siège immédiat de la migraine le mirent, avec Cbaussier et Pinel, dans le trijumeau. Celte opinion a régné longtemps avec des variantes.

Ainsi, Hasse en fait une névralgie du trijumeau avec participation des filets récurrents des méninges et retentissement sur les nerfs sensoriels et viscéraux. Anslie met cette névralgie trifacialc sur le compte d'une irritation moléculaire atro[)bique des racines du trijumeau (c'est l'appUcation à ce cas particulier de sa théorie générale des névralgies) ; Wepfer, Tissot et Lebert circonscrivent cette névralgie dans le seul nerf sus-orbitaire. Piorry place la migraine sur un terrain commun au sympathit[ue et à la cinquième

paire, dans une dépendance du ganglion ophthalmique, le réseau nerveux de l'iris. Pour lui, c'est une irisalgie, d'où l'endolorissement du globe oculaire elles sensations lumineuses subjectives (Poincaré).

Prenant en considération la diffusion des phénomènes et leur siège profond, Romberg attribue à la migraine une origine centrale ; il en fait une névralgie du cerveau.

Mais Du Bois-Reymond a fait entrer la question dans une voie nouvelle. Il a proposé et défendu avec talent la théorie du grand sympathique, qui a été accueillie tout de suite avec grande faveur, qui est aujourd'hui admise à peu près par tout le monde, et qui mérite par conséquent, de notre part, une discussion toute spéciale.

Du Bois-Reymond observe sur lui-même la forme de migraine que nous avons décrite sous le nom de sympathico-tonique, avec pâleur de la face, dilatation de la pupille, etc. Alors il explique tout par la contraction tonique, le tétanos du grand sympathique cervical. De plus, comme la pression était douloureuse au niveau des dernières vertèbres cervicales et des premières dorsales, il pensait que le point de départ de l'excitation. était au centre cilio-spinal. Mais Brunner ayant observé sur lui et sur sa mère une sensibilité douloureuse au niveau des ganglions cervicaux supérieur et moyen, il admet que le point de départ peut se trouver aussi dans le cordon cervical.

Dans cette théorie, la douleur est attribuée à la crampe vasculaire ellemême, qui comprime les filets nerveux contenus dans les muscles lisses des petits vaisseaux. Ce sont des douleurs analogues à celles des contractions intestinales ou utérines dans les coliques, ou de la peau pendant le frisson fébrile.

Telle est la théorie acceptée par beaucoup d'auteurs aujourd'hui, et notamment par Jaccoud dans sa Pathologie interne.

MoUeudorf observa dans certains cas de migraine des phénomènes inverses de ceux que Du Bois-Reymond avait décrits : c'étaient les phénomènes de paralysie du grand sympathique qui caractérisent la forme augioparalytique. Il fallait alors admettre une théorie inverse de la première.

On essaya cependant de concilier les deux observations et on admit que MoUendorf et Du Bois-Reymond n'avaient pas observé à la même période de la crise, que le premier avait noté la paralysie vasculaire qui succède tout naturellement à la contraction du début : c'est l'explication proposée par Jaccoud.

Mais en observant les faits de près et avec précision, on a vu que l'état des vaisseaux peut ne pas être le même au maximum de l'accès, c'est-àdire à la même période de la crise douloureuse; dans certains cas ils sont dilatés, dans d'autres ils sont resserrés, toujours au plus fort de l'accès. Il a fallu dès-lors admettre, avec Eulenburg, deux formes opposées de la migraine : la forme sympathico-tonique et la forme angio-paralytique.

MIGRAINE. 6l9

La théorie a donc dû être changée : on ne pouvait plus conserver l'explication de Du Bois-Reymond ni celle de Mollendorf. La migraine resta une maladie du grand sympathique ; mais ce n'était plus nécessairement un tétanos ni nécessairement une paralysie de ce nerf : c'était tantôt l'un, tantôt l'autre, suivant les cas. — Dès-lors l'explication de Du Bois-Reymond sur la pathogénie de la douleur ne tenait plus, puisqu'il n'y avait pas toujours crampe, quoiqu'il y eût toujours douleur.

Eulenhurg proposa une autre explication. La douleur était due aux troubles circulatoires cérébraux (congestion dans un cas, anémie dans l'autre) qu'entraîne l'altération du grand sympathique (soit paralysie, soit excitation). On sait en effet que la congestion et l'anémie cérébrales peuvent se manifester par des symptômes tout à fait semblables, parmi lesquels il faut placer la céphalalgie. Eulenburg expliquait ainsi pourquoi la compression de la carotide du côté malade augmente la douleur dans les formes sympathico-toniques et la soulage au contraire dans les formes angio-paralytiques.

Cette théorie ne me paraît pas acceptable. La douleur de la migraine est bien différente de la céphalalgie qu'entraînent la congestion ou l'anémie cérébrales. Les migraineux ne s'y trompent pas et distinguent parfaitement ces deux genres de douleur. Cliniquement et thérapeutiquement, la migraine a sa physionomie à part et doit être distinguée de toutes les autres douleurs de tête, notamment de celles que causent la congestion ou l'anémie du cerveau.

Que cet élément circulatoire intervienne, joue un certain rôle, c'est possible, et cela suffit dès-lors à expliquer les variations de la douleur par la compression de la carotide du côté correspondant. Mais que ce soit là l'élément pathogénique capital et même exclusif (comme le veut Eulenburg) de la douleur, je ne le crois pas.

La meilleure des preuves, preuve péremptoire à mon sens, c'est que, de l'aveu de tous, d'Eulenburg lui-même, ^il y a des accès de migraine sans troubles vaso-moteurs d'aucune sorte, avec température et pupille égales des deux côtés, et cependant avec douleur très-vive. — On ne peut donc pas dire que la douleur soit la conséquence des troubles vaso-moteurs.

Le phénomène capital dans la migraine, c'est la douleur; ce ne sont pas les troubles vaso-moteurs. Sans douleur il n'y a pas de migraine, tandis qu'il y a des migraines sans altération du sympathique. Les théories actuelles, en subordonnant tout aux troubles circulatoires, font l'essentiel d'un accessoire qui peut manquer.

Que le plus souvent, dans la migraine, le grand sympathique intervienne, rien de mieux. Mais il peut être mis en jeu aussi dans les névralgies du trijumeau les moins discutées. La douleur aune origine distincte. Ce n'est pas dans le grand sympathique qu'il faut placer l'essence de la migraine.

Quel est donc le siège de la douleur? Sans pouvoir me prononcer définitivement, je ne vois aucune difficulté à admettre que c'est le trijumeau.

C'est même à cause décela que nous avons rapproché l'étude de la migraine de celle de la névralgie trifaciale.

Le siège de la douleur parait bien être dans le domaine du trijumeau. Les douleurs profondes s'expliquent par les filets récurrents que ses trois Lranches envoient aux méninges. Ce n'est pas à dire que ce soit une névralgie de ce nerf : un nerf sensitif peut souffrir de différentes manières . La migraine serait une névrose douloureuse du trijumeau ayant sa physionomie propre et distincte de la névralgie courante. De plus, il y a dans la migraine des troubles concomitants du grand sympathique, du pneumogastrique. Xous avons vu ces retenissements a distance se produire aussi (mais a un bien moindre degré; dans la névralgàe vraie de la cinquième paire.

Pour nous résumer, la migraine est donc pour nous une névrose complexe que l'on ne peut pas classer dans les névroses vaso-motrices. Ce serait plutôt une névrose douloureuse, une névrose sensitive. et plus spécialement une névrose du trijumeau ^ Car la douleur est capitale et ne manque jamais, tandis que les troubles vaso-moteurs sont variables et peuvent manquer.

Du reste, je reconnais volontiers que la question est encore indécise, et, je le répète, elle me parait beaucoup moins ui'gente et moins nécessaire pour la pratique que la doctrine clinique exposée à propos de Tétiologie.

La Marche, la Durée et la Terminaison doivent être successivement étudiées dans Paccès et dans une série d'accès.

L'accès débute souvent par les prodromes que nous avons décrits; puis, après un intervalle de repos, une nuit calme, par exemple, la douleur s'établit avec son cortège de symptômes. Les phénomènes d'excitation alter-

1 Clifford Allbutt {Rév. Se. méd,, I, 685) combat l'hypothèse trigéminale en disant que la né\Talgie du trijumeau n'explique pas tout. C'est vrai : mais la question est de savoir si la douleiu* n'est qu'un phénomène secondaire dépendant des troubles circulatoires, et par suite de l'état du grand sympathique ; ou bien si la douleur est un phénomène primitif, essentiel, indépendant de l'état de la circulation et dont le siège doit être rationnellement placé dans le trijumeau. C'est entre ces deux hypothèses que je choisis la seconde.

Quant à l'irritation moléculaire atrophique des racines du trijumeau, qu'admet Anstie {Rev. Se. méd., I, 687), c'est là une hypothèse absolument gratuite que rien ne me paraît démontrer actuellement.

D'autres auteurs, comme Latham [Rev. Se. méd., I, 687, et VII, r27), par exemple, appuient la théorie vaso-motrice sur ce fait que la digitale peut produire des phénomènes analogues à certains symptômes de la migraine, ou encore sur ce fait que certains migraineux, au moment de l'attaque, sentent du froid aux Bxtrémités. Cela prouve uniquement qu'il y a souvent dans la migraine des troubles vaso-moteurs variés, ce que personne ne songe à contester.

nent quelquefois avec une certaine somnolence. C'est là un état pénible qu"ilne faut pas confondre avec le vrai sommeil réparateur de la fin. Cette somnolence est un peu au sommeil ce que l'état nauséeux généralisé est au vomissement franc. — Puis les phénomènes décroissent et le plus souvent le malade s'endort.

Fodéré et Prunelle auraient observé des accès qui suivaient la marche du soleil, croissant jusqu'à midi et se terminant à la chute du jour. Sans avoir le plus souvent cette régularité, l'accès est en général diurne et dépasse rarement la journée. Le lendemain matin, le malade est le plus souvent sur pied. Ou a cité des cas dans lesquels les accès duraient plus longtemps, jusqu'à quatre et cinq jours : peut-être y avait-il là une série d'accès; en tout cas, ce sont des faits exceptionnels. Lasègue pose en principe qu'une céphalalgie qui dure moins de six heures ou plus de vingt-quatre heures n'est pas une migraine.

Le sommeil normal marque la terminaison naturelle de l'accès. On se réveille étonné de ne plus souffrir, dit Lasègue ; mais cependant le bienêtre n'est pas encore complet : on n'est guéri que quand on a mangé.

La fin de l'accès peut être marquée par des vomissements ; plus rarement on observe d'autres phénomènes critiques. Gubler signale ï'épistaxis, une transpiration abondante et limitée aux pieds, un flux salivaire ou lacrymal, un écoulement séreux par la narine du côté malade, comme phénomènes critiques observés.

Quelquefois, après son accès, le sujet reconnaît une certaine amélioration dans sa santé, qui devient ensuite peu à peu moins parfaite jusqu'à un nouvel accès, et il peut arriver ainsi que le malade soit conduit à souhaiter sa crise de migraine (Gubler), J'ai vu à l'hôpital Saint-Éloi un épileptique qui pouvait très-bien faire avorter ses attaques en se liant fortement la jambe au moment et sur le trajet de l'aura. Eh bien! ce malade se sentait mal à l'aise après ces attaques manquées, tandis qu'il était en quelque sorte mieux portant quand il avait eu son attaque régulière. Il en arriva ainsi à ne plus vouloir empêcher sa crise. Il se passe quelque chose d'analogue chez les migraineux.

Ces faits-là font très-bien ressortir le caractère essentiel de tous ces actes morbides, qui sont des manifestations en quelque sorte utiles de la diathèse permanente. C'est la même idée que Liveing exprime quand il regarde la migraine « comme une véritable éruption volcanique venant débarrasser de temps en temps le système nerveux d'un excès de tension acquis par la force nerveuse ».

L'intervalle qui sépare les accès consécutifs est essentiellement variable suivant les sujets et aussi quelquefois chez le même sujet. D'autres fois, les crises reparaissent avec une assez grande régularité chez le même individu. Quelquefois même, l'exactitude est parfaite : hemicrania horologica. La migraine revient alors tous les mois, tous les quinze ou tous les huit jours.

Ainsi, Salius Diversus parle d'un moine qui eut la migraine pendant trois ans et sept mois tous les lundis ; Frank père parle d'une noble Milanaise qui avait aussi la migraine chaque lundi ; son fils l'eut tous les dimanches. Junker cite un cas bizarre dans lequel une migraine d'un quart d'heure de durée venait toutes les heures (?) .

La durée de la maladie prise dans son ensemble est extrêmement variable. Il y a souvent substitution d'un autre acte morbide, ce qui fait que la durée de la migraine est indépendante de la durée de l'affection, de l'état morbide qu'elle manifeste.

En général, les accès vont en se rapprochant pendant une certaine période ; puis leur fréquence décroît. Habituellement, ils ne dépassent pas la ménopause. En tout cas, ils s'arrêtent au seuil de la vieillesse.

La terminaison de l'acte morbide pris dans son ensemble est donc variable. La migraine peut se terminer en faisant place à autre chose (asthme, manifestations articulaires...), ou bien elle peut disparaître entièrement si la diathèse est épuisée, guérie ou devient latente.

Le Diagnostic comprend deux questions importantes : il faut reconnaître d'abord la migraine et ensuite la nature de cette migraine, la maladie qu'elle manifeste. La seconde question est la plus négligée dans les livres, et c'est cependant celle que l'on a le plus souvent à résoudre. Habituellement le malade sait qu'il a la migraine et fixe lui-même le premier diagnostic.

Cependant, il ne faut pas toujours se fier au malade, et il est bon de vérifier si réellement c'est la migraine que présente le sujet.

Il faut distinguer la migraine de la névralgie du trijumeau : le tableau symptomatique est ici plus complexe, la marche est différente, il n'y a pas de points douloureux. Même en admettant que la migraine soit une névrose de la cinquième paire, il faut cependant lui reconnaître une physionomie tout à fait distincte de celle de la névralgie trifaciale. Les douleurs de la congestion ou de l'anémie cérébrales se distingueront par la diffusion plus grande des phénomènes, leur marche, l'absence de phénomènes sympathiques, etc.

Le diagnostic différentiel delà migraine d'avec les tumeurs cérébrales ou les lésions cérébrales chroniques en général, est important. Trop souvent un malade se croit simplement sujet à la migraine quand il a un début de lésion encéphalique incurable. L'intégrité des fonctions stomacales et la présence d'autres phénomènes nerveux, surtout pendant l'intervalle des accès de migraine, permettront en général la distinction.

La céphalalgie des maladies aiguës au début se distinguera par la fièvre, les signes concomitants et l'absence de migraines antérieures. Le clou hystérique a des caractères et une fixité spéciales ; il se développe chez un sujet qui présente d'autres signes de cette névrose.

Pour découvrir ensuite la maladie qui tient la migraine sous sa dépendance, on cherchera tout d'abord la diathèse, et spécialement le rhumatisme ou la goutte. On scrutera pour cela les antécédents du sujet, tous ses antécédents de famille, etc. ; quelquefois même l'avenir seul éclairera définitivement. Si on ne trouve pas de diathèse, il faut chercher eu tout cas un état général : l'anémie, l'hystérie, etc. — Souvent le traitement pourra aider au diagnostic (syphilis, impaludisme).

Pronostic. — C'est un vrai malheur de ne plus avoir la migraine, disait Tissot. On ne peut guère tenir un tel propos à ses malades; mais, de fait, quand la migraine est la manifestation d'une diathèse, mieux vaut encore cette manifestation-là que beaucoup d'autres : nous rappelons les faits de la jeunesse de Trousseau.

Le pronostic en soi n'est pas grave : la migraine n'a jamais tué personne, mais c'est un symptôme très-douloureux et en général fort opiniâtre.

La multiplicité extrême des agents proposés successivement pour le Traitement de la migraine prouve le peu d'efficacité réelle de chacun d'eux. — Nous diviserons le problème thérapeutique en deux parties : traitement de l'accès et traitement de la migraine dans son ensemble.

Je ne serais pas étonné qu'après un peu de pratique et après avoir vu quelques migraineux, chacun de mes lecteurs en arrive à ne rien prescrire du tout pendant l'accès, pour combattre cet accès lui-même. Le repos, la tranquillité, voilà tout ce que demandent les patients et tout ce que j'engage à leur accorder, sans les fatiguer ni par des questions ni par des remèdes inutiles. — Je dois cependant indiquer en quelques mots les conseils généralement donnés.

D'abord, pour la prophylaxie de l'accès, il faut tâcher d'éloigner les causes que chacun connaît comme agissant le plus habituellement pour produire sa migraine : on proscrira les écarts de régime, les excès intellectuels ou autres, etc., etc. Quelquefois on peut faire avorter un accès imminent, chez quelques personnes, par une tasse de café ou de thé forts, pour secouer cette torpeur qui précède et annonce la crise.

Pendant l'accès, on a voulu traiter la forme sympathico-tonique par les dilatateurs vasculaires, comme le nitrite d'amyle, et la forme angio-paralytique, au contraire, par les constricteurs, comme l'ergotine ; ou encore, les deux formes par les courants continus, qui, suivant le sens, ont l'un ou l'autre de ces effets vasculaires. — Je n'ai qu'une très-médiocre confiance dans ces moyens trop théoriques, ou du moins dans la théorie plus que contestable sur laquelle on veut étayer leur emploi. C'est simplement par les faits cliniques recueillis sur leur efficacité qu'on peut les juger, et ces faits sont encore peu concluants.

Wurm * a employé le guarana , mais ce médicament peut entraîner facilement des accidents et aggraver même le mal. — Sidney Ringer donne le croton-chloral ; Bradbury emploie comme prophylactique une mixture de citrate de fer ammoniacal, bromure de potassium, teinture de noix vomique et glycérioe. Malheureusement, dans quelques cas il a vu qu'après une longue période où il n'y avait pas eu d'attaque, il survenait un accès d'hémicrânie des plus violents^.

Cette dernière remarque, si complètement d'accord avec ce que nous avons dit plus haut, doit toujours rendre très-prudents dans toutes ces tentatives audacieuses pour faire avorter des accès de migraine avec des médicaments quelquefois dangereux.

Je le répète, le plus souvent on ne fera rien ou bien on donnera un peu d'opium ou de chloral à la fin de l'accès, si c'est nécessaire pour amener le sommeil, ou encore quelques antispasmodiques ; non pas tant contre la migraine elle-même que contre cet état nerveux que la crise douloureuse peut entraîner et laisser après elle chez certaines personnes.

Dans l'intervaUe des accès, il faut fortifier le système nerveux, et pour cela je ne connais pas de meilleur et de plus puissant moyen que l'hydrothérapie. Mais surtout il faut essayer de déterminer et de combattre la cause.

On emploiera alors, contre l'anémie ou la chlorose, les ferrugineux, les toniques, l'hydrothérapie ; contre les diathèses, suivant leur nature, les arsenicaux, les alcalins, les sulfureux, les eaux minérales...

Ce n'est pas le lieu de développer cet ordre d'indications et les moyens propres à les remplir. Je crois suffisant d'avoir indiqué les règles générales à suivre, la conduite particulière devant évidemment varier suivant les circonstances dans chaque cas spécial.