CHAPITRE V

Nous avons déjà dit un mot de l'anesthésie trifaciale, qui peut compliquer la névralgie du trijumeau. Nous avons à résumer actuellement l'histoire générale de cette paralysie sensitive. Nous terminerons ainsi les maladies de la cinquième paire.

Étiologie. — Il y a d'abord tout un groupe d'anestliésies sans lésions connues, causées par le froid surtout, qui rentrent dans la catégorie des phénomènes analogues aux névralgies.

Les lésions organiques susceptibles de produire l'anesthésie trifaciale peuvent siéger sur divers points.

D'abord l'altération peut siéger au-delà du noyau d'origine, dans un hémisphère. On sait que notamment les lésions de la capsule interne entraînent cette anesthésie ; alors l'hémianesthésie est complète, porte sur les membres du même côté que la face, et frappe tous les sens. — Une lésion mésocéphalique siégeant dans la protubérance peut aussi intéresser le trijumeau en produisant cette hémianesthésie spéciale qu'a étudiée Oouty, et qui s'accompagne le plus souvent de l'intégrité des deux sens cérébraux, la vue et l'olfaction.

Au niveau même des noyaux d'origine du trijumeau, on trouve des lésions variées, notamment celles de l'ataxie locomotrice progressive, comme l'a montré particulièrement Pierret.

Au-delà, le nerf peut être frappé sur un point quelconque de son trajet intra ou extra-crânien : le nerf est atteint dans son ensemble quand la lésion est avant le ganglion ; il n'est au contraire atteint que dans quelque branche quand l'altération se rapproche de la périphérie. Dans cette catégorie nous placerons : le cancer du trijumeau, les tumeurs de la base du crâne, les exsudats méningés (signe fréquemment noté par Leudet dans la méningite chronique), les altérations des os de la face et de l'orbite, les fractures du rocher, les contusions, les plaies accidentelles ou chirurgicales, l'avulsion des dents, etc.

Dans les deux dernières classes de lésion (au niveau du noyau et entre le noyau et la périphérie), l'anesthésie est directe, c'est-à-dire du même côté que la lésion ; elle est au contraire croisée quand la lésion siège plus haut, dans la protubérance ou les hémisphères.

Parmi les Symptômes, le phénomène capital, la perte de la sensibilité, est facile à comprendre par la distribution même du nerf atteint. La sensibilité tactile est diminuée ou abolie dans une moitié de la face.

Quand l'anesthésie est à un faible degré, on se servira du compas de Weber pour la constater. Quand, au contraire, elle est très-intense, on peut piquer, percer, brûler même, sans que le malade sente rien. La conjonctive, les paupières, sont insensibles ; la cornée échappe souvent à l'anesthésie, nous avons déjà dit pourquoi; la narine, la lèvre, sont insensibles aussi. Cb. Bell cite un malade qui croyait boire avec un verre cassé, parce qu'il ne sentait le contact que sur une moitié de l'orifice buccal.

Chaque branche a ensuite son domaine particulier, facile à distinguer. L'anesthésie de l'ophtbalmique porte plus spécialement sur le front, la tempe, la paupière supérieure et l'œil. L'anesthésie du maxillaire supérieur porte sur la paupière inférieure, le nez, la joue, la lèvre supérieure, les gencives supérieures, les dents correspondantes, la narine. L'anesthésie du maxillaire inférieur porte sur la tempe, la joue, la muqueuse bucco-palatine, les gencives, les lèvres et les dents inférieures, le menton et la langue.

Le goût même est supprimé quelquefois dans la partie antérieure de la langue (lingual) ; nous reviendrons sur la physiologie pathologique générale de ce phénomène à propos de la paralysie du facial. — L'odorat parait atteint aussi, mais il ne l'est qu'indirectement. D'abord les substances vraiment irritantes, l'ammoniaque par exemple, ne produisent plus aucune sensation, parce qu'elles impressionnent la sensibilité générale. De plus, les modifications consécutives habituelles de la sécrétion pituitaire altèrent le sens lui-même, à la façon du coryza.

Les réflexes peuvent aussi être abolis, par défaut d'excitation centripète. Ainsi, le clignement disparaît par l'anesthésie delà conjonctive, l'éternument par l'anesthésie de la pituitaire, la déglutition par l'anesthésie de la luette et de l'isthme. Mais le malade continue à cligner volontairement et à déglutir à certains moments, par un effort énergique de volonté.

Dans d'autres cas, au contraire, les réflexes peuvent être conservés ; c'est ce qui arrive notamment quand la lésion est centrale, l'arc réflexe restant intact au-dessous delà lésion. Ainsi, nous avons vu que dans l'hémianesthésie d'origine cérébrale (par altération delà capsule interne) le titillement de la conjonctive provoque le larmoiement sans être perçu comme sensation.

Les mouvements volontaires de la face peuvent être plus lents et moins précis. Axenfeld attribue ce phénomène à la paralysie des filets sensitifs des muscles.

Si la branche motrice est atteinte, si le nerf masticateur participe à la paralysie, les muscles correspondants sont naturellement paralysés.

On observe quelquefois dans cette maladie des troubles de nutrition analogues à ceux que présentent les animaux après la section du trijumeau : circulation moins active, peau livide ou parsemée de taches rouges, parties molles infiltrées de sérosité, gencives ramollies, fongueuses et saignantes ;

dents ébranlées, qui tombent; ulcérations sur la muqueuse buccale et dans les fosses nasales ; paupières œdématiées, conjonctives tuméfiées, sécrétant un liquide purulent ; cornée opaque, qui se ramollit, se perfore ; quelquefois l'œil subit une fonte complète (Troisier) .

On dit en général qu'il faut, pour voir se développer ces troubles, que l'altération siège au ganglion de Gasser ou dans son voisinage. C'est vrai en ce sens que les altérations tout à fait superficielles n'entraînent pas en général ces symptômes trophiques. Mais c'est faux en ce sens que des lésions sié^^eant bien au-delà du ganglion, du côté du bulbe même, peuvent encore produire des troubles de nutrition. C'est ce que les dernières expériences de M. Duval semblent mettre hors de doute.

Laborde * a récemment étudié avec soin les effets trophiques de la section partielle du trijumeau dans le crâne. Ces altérations, exclusivement attribuables à la lésion expérimentale de la branche ophthalmique, sont caractérisées successivement par des troubles vaso-dilatateurs (congestion inflammatoire) de la conjonctive oculaire ; un épanchement purulent dans la chambre antérieure (hypopion); un travail ulcératif et une perforation consécutifs de la cornée; un processus de réparation cornéale laissant des opacités partielles ou taies, etcomcidant avec la génération des fibres nerveuses impliquées par la lésion expérimentale, le retour de la sensibilité cornéenne.

Le point capital, en cela, est que l'altération de la cornée n'est pas primitive, mais consécutive, et que dans ces conditions ce n'est pas aux influences, aux traumatismes extérieurs, qu'il faut attribuer les altérations produites.

Quand les nerfs seuls delà cornée sont coupés (Ranvier^), celle-ci reste intacte, parce qu'il n'y a pas la suppuration de la chambre antérieure, à laquelle la kératite succède.

En somme, de même qu'à la suite de l'extirpation du ganglion thoracique supérieur du grand sympathique il se développe une pleurésie purulente (Cl. Bernard), de même dans ces expériences il se produit une pleurésie purulente de la chambre antérieure (Laborde et M. Duval).

L'anesthésie du trijumeau, n'étant qu'un symptôme, ne peut avoir une Marche propre.

Le Diagnostic parait assez facile : le fait en lui-même semble aisé à reconnaître. Cependant il faut quelquefois le chercher. Ainsi, Serres ne songea à rechercher ce symptôme, chez un malade qui le présentait en eQ;et, qu'en écoutant une leçon de Magendie sur ce sujet. Il est vrai que le malade était épileptique et idiot.

1 Acad. de Méd,, 4 mai 1880.

2 Voy. la note de la pag. 57.

Le plus difficile est de déterminer le point de départ de l'anesthésie et de savoir si elle est d'origine périphérique ou centrale. Romberg, Jaccoud, ont donné déjà quelques signes propres à permettre ce diagnostic.

D'abord, pour la périphérie tout à fait, la limite à certaines branches est le meilleur signe. Cependant le froid, par exemple, peut agir superficiellement et anesthésier toutes les branches. Mais alors, en général, la peau est seule atteinte, les muqueuses restent intactes.

Quand la lésion est au ganglion de Gasser ou dans son voisinage, tout est anesthésié du côté de la lésion; de plus, ajoutent les auteurs, il y a des troubles trophiques. Nous avons vu que ce dernier signe avait perdu sa raleur et voulait dire simplement : au ganglion ou au-delà, vers le centre.

Si le nerf est lésé dans sa partie intra-crânienne , entre le ganglion et son noyau d'origine, le plus souvent il y a concurremment paralysie ou altération de quelque autre nerf crânien, oculo-moteur, facial, etc.

Dans tous ces cas, les réflexes seraient abolis. Si au contraire la lésion est au-delà du noyau d'origine, les réflexes sont conservés. — A partir de ces régions aussi, l'anesthésie devient croisée par rapport à la lésion.

Enfin, en remontant toujours vers les centres, nous trouvons deux espèces à type clinique assez bien dessiné : l'anesthésie mésocéphalique (hémianesthésie complète avec intégrité des sens supérieurs, vue et odorat); l'anesthésie de la capsule interne (hémianesthésie complète et portant sur tous les sens).

Le Pronostic est éminemment variable; c'est celui de la cause, de la lésion initiale.

Le Traitement est également subordonné à la connaissance de la cause. S'il y a une diathèse, un état général, c'est la principale indication. Si la paralysie est superficielle, produite parle froid, par exemple, et sans lésion appréciable, on pourra employer les frictions excitantes, les vésicatoircs et surtout l'électricité, particulièrement sous forme de courant faradique interrompu, avec le pinceau, sur la peau bien sèche.

Quoi qu'on en ait dit et écrit, il ne faut même pas désespérer des anesthésies d'origine centrale. J'ai cité plus haut des expériences qui montrent que l'électrisation cutanée et limitée peut avoir de bons efl'ets, au moins passagers, sur l'hémianesthésie d'origine cérébrale. Cela suffit évidemment pour qu'on soit encouragé à faire de nouveaux essais dans cette voie.

On pourrait aussi essayer la métallothérapie, et les vésicatoires dont j'ai parlé dans le chapitre de l'Hémianesthésie cérébrale.

Nous terminons là l'histoire des Maladies du trijumeau. C'est à cause du rôle au moins fréquent de la cinquième paire dans la migraine et VImniatrojjhie faciale que nous avons rapproché ces deux ma-

648 MALADIES DES NERFS ET NÉVIiOSES.

ladies delà névralgie et de Vanesthésie. Maintenant nous allons reprendre l'étude des Névralgies particulières.