CHAPITRE VI

NÉVRALaiES GERVIGO-OGCIPITALE, DIAPHRAGMATIQUE, CERVICO'BRAGHIALEj DORSO-INTERCOSTALE ET MAMMAIRE.

§1. Névralgie cervico-oggipitale*. — La névralgie cervico-occipitale est infiniment plus rare que la névralgie trifaciale : elle occupe les nerfs sensitifs des quatre premières paires cervicales, plexus cervical antérieur et postérieur. Cette maladie a naturellement été séparée et physiologiquement analysée beaucoup plus tard que la névralgie trifaciale. Elle avait été déjà observée nettement par André et surtout par Bérard, mais on l'avait confondue, sous le nom de tic douloureux, avec la névralgie de la cinquième paire. Elle a été bien séparée et décrite à part depuis Valleix.

Anatomie. — Le siège anatomique de cette névralgie est constitué par les nerfs émanés des quatre premières paires cervicales. On sait que tous les nerfs rachidicDS, après la réunion de leurs deux ordres de racine, donnent des branches postérieures et des branches antérieures. Nous devons envisager ici ces deux ordres de rameaux.

Les quatre branches postérieures traversent les muscles et vont à la face profonde de la peau, forment là le plexus cervical postérieur qui innerve toutes les parties voisines de la colonne vertébrale. Une branche importante vient de la deuxième paire cervicale vers la partie supérieure du cou, traverse la couche musculaire, devient sous-cutanée, puis s'accole à l'artère occipitale et va de bas en haut, s'épanouit en divergeant sur la région occipitale et peut être suivie jusqu'à la région pariétale : c'est le grand nerf occipital.

A ces branches correspondront divers points douloureux : un point un peu diffus d'arrivée et de distribution des nerfs dans la peau à côté de la colonne vertébrale; un point d'émergence du grand occipital au-dessous de l'occiput, un peu en dehors des premières vertèbres; un point de terminaison et d'anastomose sur la bosse pariétale.

Parmi les branches antérieures, nous signalerons les plus importantes : 1. La branche cervicale superficielle, formée par une anastomose delà deuxième et de la troisième paire, sort du plexus à la partie moyenne du cou, sous le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien; chemine entre la peau et le peaucier et gagne la partie antérieure et supérieure du cou et la

^ Valleix, Axenfeld, Erb., loc. cit.

NÉVRALGIE CERVICO-OCCIPITALE. 649

partie inférieure de la face; 2. La branche auriculaire naît aussi de la deuxième et delà troisième paire, contourne le bord postérieur du sternocléido-mastoïdien, et fournit à la face, à la région parotidienne et à la partie postérieure de l'oreille; 3. La branche wasi!oMim?ie ou petit nerf occipital devient superficielle vers le bord du sterno-cléido-mastoïdien, et monte parallèlement au grand occipital jusqu'aux régions occipitale et pariétale ; 4. Les branches sus-claviciUaires , parmi lesquelles les rameaux susacromiens et sus-claviculaires, couvrent le triangle sus-claviculaire.

Ces diverses branches pourront fournir plusieurs points douloureux : point d'émergence, un peu au-dessus de la partie moyenne du cou et vers le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien; points d'arrivée et de distribution à la partie supérieure et antérieure du cou, à l'apophyse mastoïde et sur la conque de l'oreille, au niveau de la bosse pariétale. — Du reste, tous ces points dedistributionsontunpeu diffus, les nerfs couvrant la peau en réseau serré.

Ge résumé de la distribution anatomique des nerfs cervicaux était une introduction indispensable à l'étude de la névralgie cervico-occipitale, dont nous pouvons à présent aborder rÉTiOLOCTiE,

Nous retrouvons ici toutes les causes habituelles de névralgie que nous avons déjà eu occasion de signaler ; le froid surtout a été noté. — Il suffira d'indiquer certaines causes spéciales.

Quelques maladies centrales, et notamment la myélite cervicale transverse, la pachyméningite cervicale hypertrophique ; toutes les maladies des vertèbres cervicales, comme la périostite, la carie, les tumeurs syphilitiques ou autres, le cancer vertébral, le mal de Pott ; au cou, les ganglions lymphatiques engorgés, l'anévrysme de l'artère vertébrale ; les traumatismes de la région : telles sont les causes principales qui sont propres à la névralgie cervico-occipitale.

Au point de vue de la Symptomatologie, il faut d'abord préciser cliuiquement les points douloureux , siège de la douleur continue, foyer delà douleur provoquée et centre des douleurs irradiées.

Un des points les plus fréquents et les plus douloureux est le point occipital, à l'émergence du grand nerf occipital, entre l'apophyse mastoïde et les premières vertèbres cervicales, un peu plus près de celles-ci que de cellelà. Il y a ensuite : un point ceroical superficiel, plus bas entre le bord antérieur du trapèze et le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien, un peu au-dessus de la partie moyenne du cou, à l'émergence des nerfs du plexus antérieur ; un point pariétal commun à la névralgie trifaciale et à celle-ci, au niveau des anaraastoses du trijumeau, du grand et du petit occipital ; un point mastoïdien se portant quelquefois au-dessous du lobule de l'oreille, confondu autrefois avec l'issue du facial ; un point auriculaire

650 ilALADIES LES NERFS ET NÉVROSES.

à la conque de l'oreille. — Tous ces foyers sont quelquefois assez circonscrits, mais souvent assez diffus.

A ces points, indiqués par Valleix. il faut ajouter les points apophysaires, récemment observés au niveau des premières vertèbres cer vicales.

Les élancements partent le plus souvent du point occipital, et de là s'irradient dans plusieurs directions vers les autres points mentionnés. Quelquefois encore ces douleurs naissent dans les autres points, comme le point mastoïdien, et vont vers le point pariétal.

Cette névralgie présente aussi des irradiations remarquables dans les nerfs voisins. Ainsi, la douleur peat dépasser la bosse pariétale, gagner le trijumeau, occuper le front, l'œil et les autres parties de la face. C'est la forme que Valleix appelle cervico-trifaciale, par opposition à la variété trifacio-cervicale, dans laquelle la marche de propagation est en sens inverse. — Ce sont la des faits intéressants comme exemples de propagation évidemment périphérique, les origines de ces nerfs étant trop éloignées, tandis qu'ils se touchent par leurs dernières ramifications.

On observe encore des irradiations à l'épaule et au bras, dans les branches du plexus brachial ; quelquefois aussi dans les nerfs similaires du côté opposé.

Les crises douloureuses sont tantôt spontanées, tantôt provoquées par les mouvements, la rotation de la tête surtout, le rire, le bâillement, l'éternument. Pendant les accès, le malade immobilise absolument sa tête pour éviter toute cause d'exacerbation.

Dans certains cas, les parties correspondantes présentent de l'hyperesthésie ; les cheveux mêmes ne peuvent pas être touchés. D'autres fois il y a, au contraire, une légère anesthésie : Erb a vu de l'anesthésie dans le domaine des deux nerfs occipitaux et del'auriculaire; avec sensation subjective de fourmillement.

Pendant les crises, Erb a observé parfois des crampes, des convulsions cloniques ou toniques dans les muscles du cou ; la tête peut alors être immobilisée en rotation. Rarement il y a des secousses dans la face.

Il n'y a rien de bien connu sur les troubles vaso-moteurs et trophiques qui peuvent accompagner cette névralgie. Anstie classe dans cette catégorie certains gonflements des ganglions lymphatiques, qu'il regarde comme secondaires. Mais ce sont là des exemples peu démonstratifs, car le plus souvent ces engorgements ganglionnaires sont plutôt cause qu'effet de la névralgie.

Dans un cas très-grave, Erb a constaté des vomissements et du marasme à un haut degré. C'est un fait exceptionnel. Quoiqu'il n'y eût aucun autre signe de lésion centrale et que le malade guérit, je crois cependant volontiers qu'il devait y avoir quelque chose du côté de la moelle : on se rappelle que nous avons noté les vomissements dans l'histoire symptomatique de la myélite cervicale.

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La Marche, la Durée et la Terminaison ne présentent rien de spécial à cette névralgie. La plupart des cas seraient assez bénins ; quelques-uns cependant sont tenaces.

Les signes sont assez nets pour le Diagnostic. La confusion est possible avec le torticolis. Dans ce dernier cas, les mouvements sont extrêmement douloureux, surtout quand il faut une forte contraction des muscles affectés ; les élancements, s'ils existent, sont sourds. La pression réveille une douleur étendue et pas circonscrite par points. Dans l'immobilité complète, la douleur est nulle ou à peu près ; il n'y a pas de crise paroxystique.

Le plus important est, du reste, de savoir si les accidents névralgiques ou névralgiformes observés ne sont pas symptomatiques de quelque lésion centrale. Il faut pour cela bien explorer la colonne vertébrale pour reconnaître, par exemple, le mal de Pott ou le cancer vertébral. Pour la pachyméningite cervicale bypertropbique, la myélite cervicale transverse, etc., il y a un grand caractère qui manque le plus souvent à la névralgie pure : c'est la bilatéralité ; le collier autour du cou indique le plus souvent une lésion centrale, médullaire.

En principe, il faut toujours se méfier d'une névralgie bilatérale et d"une névralgie qui dure.

Le Pronostic n'a rien de spécial et dépend des causes.

Le Traitement présente les indications ordinaires. André employait les cautérisations, Valleix les vésicatoires , beaucoup de contemporains le pinceau électrique ou le conrant continu. — On peut aussi user des injections demorpbiiie et des autres calmants ordinaires, etc., etc.

§ IL Névralgie diaphragmatique ou phrénique *. — En 1871, Peter attira l'attention, dans les Archives générales de Médecine, sur une névralgie qui n'aurait jamais encore été décrite avant lui : la névralgie diaphragmatique. Il est revenu, dans sa Clinique médicale, sur la description de la névralgie phrénique et sur ses droits personnels à la priorité.

Cependant, dès 1866, Falot aA'ait publié dans le Montpellier médical un travail très-complet sur ce sujet. Peter l'a ignoré. Et il faut chercher dans un ouvrage allemand, le Traité déjà cité de Erb, pour trouver une mention de ce mémoire, signalé déjà dans le Jahresbericht.

Comme il est peu connu en France, nous l'analyserons d'abord rapidement avant d'entrer dans la description régulière et didactique de la névralgie en question.

C'est sa propre observation que Falot rapporte, observation très-

' A. Falot; Montpellier méd., 1866. — Peter; Arch. de Mal, , 1871, et Clin, méd. — Erb ; toc. cit.

intéressante et fort soignée. En possession d'une diathèse rhumatismale et d'un nervosisme également héréditaires, il éprouve une première atteinte de rhumatisme articulaire aigu en 1856 , puis il a une sciatique gauche, et cela à plusieurs reprises. — En 1861 survient la première crise de névralgie phrénique : c'est une violente douleur à la base de la poitrine, du côté droit, puis un peu plus tard la sensation d'une lame aiguë qui aurait pénétré au-dessous des cartilages costaux et serait ressortie à la partie latérale droite antérieure et moyenne du cou, La douleur existait sur tout le trajet, mais les points d'entrée et de sortie de la lame supposée étaient bien plus sensibles. L'oppression était extrême; les inspirations, brèves, incomplètes, par saccades, fréquentes, ne s'exécutaient que par le jeu des côtes supérieures. L'expiration, au contraire, était très -facile: le malade pouvait éteindre une bougie en soufflant à une certaine distance. Il avait du hoquet réprimé par une atroce douleur, des bâillements et de fréquentes éructations très-douloureuses, et cependant le sujet crachait très-loin et sans difficulté. Sur la figure, il avait une expression de rire sardonique, ou plutôt c'était le faciès grippé, abdominal.

Les attaques se répètent assez souvent et sous des climats très-variés (le patient était médecin de la marine) ; mais le plus souvent la crise était précédée d'un refroidissement rapide.

La douleur suivait toujours une marche ascendante le long du phrénique. Dans un cas, après le mouvement d'ascension droite, la douleur passa aux insertions costales de la moitié gauche du diaphragme et monta de la même manière le long du phrénique gauche jusqu'à sa naissance.

Une particularité importante avait été remarquée : quand le malade avait mangé, que l'estomac était plein, les douleurs étaient plus vives sur le trajet du phrénique gauche et diminuaient avec les progrès de la digestion.

Plus tard la névralgie s'étend au plexus cervical, jusqu'à la branche mastoïdienne ; quelquefois on observait alors une marche descendante ou bien une intrication irrégulière des névralgies cervico -occipitale et phrénique.

Les points principaux de cette névralgie notés par Falot étaient : 1 . l'apophyse mastoïde ; 2. la fosse sus-épineuse ou sus-claviculaire ; 3° la base du thorax.

Le diaphragme ne fonctionnait pas, non-seulement à cause de la douleur, mais à cause d'une sorte d'état parétique dans lequel il paraissait se trouver.

Le D"" Falot rapproche ensuite complètement cette névralgie de la douleur des malades atteints de lésion hépatique ; il y insiste. Il la rapproche de la pleurésie diaphragmatique. Il fait le diagnostic différentiel d'avec le rhumatisme du diaphragme, et il attribue la guérison à un traitement par l'hydrothérapie.

On voit que l'histoire de cette névralgie était faite, et d'une manière complète, en 1866, à Montpellier, par le D'' Falot. Ainsi, quand Peter se

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demande comment et pourquoi cette névralgie diapUragmatique, qui est si fréquente, a été méconnue jusqu'à lui, il pèche par ignorance. S'il ne lit pas le Montpellier médical, du moins aurait-il pu, avant de proclamer sa découverte, parcourir le Jahresbericht : il y aurait trouvé la mention du travail de Falot, — Passons à l'étude régulière de cette névralgie.

Anatomie. — Le nerf phrénique naît des troisième, quatrième, cinquième et souvent sixième paires cervicales, émerge du plexus et devient profond au niveau du bord antérieur du scalène antérieur, pénètre dans la poitrine, descend et vient s'épanouir dans le diaphragme.

C'est un nerf mixte et non un nerf exclusivement moteur, comme on le considère trop souvent. Les physiologistes n'ont peut-être pas démontré sa sensibilité, mais les pathologistes et les anatomistes l'admettent.

De ce trajet anatomique ou peut déduire : uii point d'émergence en avant du scalène antérieur et des points de terminaison au niveau des insertions costales du diaphragme. On comprend d'autre part les facilités de communication, d'irradiation douloureuse avec les branches du plexus cervical et du plexus brachial.

Les Causes de la névralgie du phrénique sont celles des névralgies ordinaires. Le rhumatisme et le refroidissement sont à noter en tête. L'observation de Falot est très-importante à cet égard.

Comme causes spéciales, on peut mentionner les lésions de voisinage : la pleurésie diaphragmatique, les maladies du foie et de la rate (douleur à l'épaule correspondante par irradiation du phrénique au circonflexe). Peter signale encore dans la même classe les lésions de l'aorte qui agissent par l'intermédiaire du péricarde ; de là, les douleurs phréniques dans l'insuffisance aortique, l'angine de poitrine, le goitre exophthalmique.

Le Symptôme principal est une vive douleur à la base du thorax, correspondant surtout aux insertions diapbragmatiques , particulièrement en avant ; une douleur sur le trajet du phrénique dans la poitrine (lame de couteau de Falot) ; enfin une douleur au-devant du scalène. — Ces sensations douloureuses sont naturellement plus vives aux extrémités du nerf que sur sa longueur.

Les points douloureux siègent au-devant du scalène, aux apophyses épineuses des deuxième, troisième, quatrième et cinquième vertèbres cervicales, aux insertions diapbragmatiques , quelquefois aussi au niveau du troisième cartilage intercostal.

De là, les douleurs s'irradient le long du nerf et souvent dans les branches du plexus cervical (apopbyse mastoïde) ou dans celles du plexus brachial (épaule, par le circonflexe) .

Cette névralgie entraîne une gêne considérable de la respiration ; on

remarque des exacerbations de douleur parles éternuments, les bâillements, et en général tous les mouvements du tronc.

Un point capital de DiAaNOSTic est de distinguer la névralgie phrénique du rhumatisme du diaphragme, qui est du reste une affection rare*. Les douleurs costales, la gêne respiratoire, le hoquet, la respiration costosupérieure, etc., sont des signes communs aux deux maladies. Mais le point supérieur de la névralgie phrénique manque dans le rhumatisme diaphragmatique ; de plus , dans le rhumatisme , l'extension se fait aux muscles des parois abdominales, tandis que dans la névralgie l'extension se fait aux nerfs du cou ou du bras.

Une fois la névralgie reconnue, est- elle primitive, simple, ou bien dépend-elle d'une lésion antérieure ? Les maladies du foie, de la rate, du cœur, de l'aorte, se reconnaîtront à leurs signes propres. Un point plus délicat et plus difficile est le diagnostic de la pleurésie diaphragmatique, dont la névralgie phrénique peut faire toute la symptomatologie ; avant l'apparition des signes stéthoscopiques même, cette distinction sera souvent impossible.

Le Pronostic est celui de la cause.

Gomme Traitement, Falot s'est très-bien trouvé de l'hydrothérapie ; les indications dépendent du reste de la cause. On peut en général employer les moyens ordinaires : pointes de feu, vésicatoires , injections hypodermiques de morphine ou d'atropine, etc.

§ in. Névralgie cervico-brachiale. — La névralgie cervico-brachiale est la névralgie des quatre dernières paires cervicales (branches antérieures ou postérieures) .

Elle aurait été aperçue déjà par les anciens, parmi lesquels on cite Celse. Mais Cotugno la décrit assez bien et la rapproche de la sciatique ; il montre l'analogie du cubital par rapport à l'épitrochlée, avec le poplité externe par rapport à la tête du péroné. — Il est cependant évident que Valieix en a le premier établi l'histoire.

Anatomie. — Les quatre dernières paires cervicales et la première dorsale donnent des branches postérieures et antérieures. — Les branches postérieures sont moins importantes et vont se distribuer à la peau ; aux extrémités superficielles seront des points de terminaison.

Les branches antérieures forment le plexus brachial. Profond sur la plus grande partie de son trajet, le plexus devient seulement accessible dans le creux axillaire, où il pourra donner un point. Avant de se diviser en branches terminales, il fournit des rameaux, parmi lesquels deux mé-

* Espagne en a publié, une observation ùi Montpellier méd., 1861 ,