NÉVRALGIE CER VICO-BRACHIALE

ritent attention : le nerf sus-scapulaire, qui vient passer sur le bord concave de l'épine de l'omoplate, et là devient superficiel : d'où un point d'émergence ; et le nerf axillaire ou circonflexe, qui contourne le col chirurgical de l'humérus et dont un rameau cutané traverse le deltoïde jusqu'à la peau : d'où le retentissement de la douleur à l'épaule.

Nous trouvons ensuite les branches terminales du plexus. — Le brachial cutané interne devient superficiel au tiers inférieur du bras et reste trèsaccessible aux causes de névralgie et à la pression le long de l'avantbras, en avant et en arrière. — Le musculo-cutané devient superficiel vers le pli du bras.

Le médian, sans intérêt clinique au bras, présente un point là où il traverse le rond pronateur, au quart inférieur de l'avant-bras quand il fournit la branche palmaire cutanée ; enfin quand, avant de fournir les collatéraux des doigts, il donne les rameaux cutanés de la main.

Le cubital, au bas du bras, traverse le triceps pour gagner la gouttière entre l'olécrâne et l'épitrochlée, et contourne celle-ci pour se placer à la partie interne de l'apophyse coronoïde : point remarquable analogue à celui de la réflexion du poplité au-dessous de la tête du péroné ; à la partie inférieure de l'avant-bras, il devient sous-aponévrotique. Parmi ses branches, signalons celle qui donne les collatéraux des trois derniers doigts et la branche palmaire et digitale avec son passage remarquable entre le pisiforme et l'os crochu.

Le radial est remarquable au bras au point où il s'engage dans la gouttière humérale, entre la longue et la moyenne portion du triceps, pour contourner l'humérus et devenir externe et antérieur. Au bas du bras, il donne des rameaux internes et externes qui vont à la peau. A l'avant-bras, il se divise en deux branches : la superficielle forme la branche dorsale externe de la main, qui devient sous-cutanée au-dessus du tendon du grand supinateur, se divise au niveau de l'apophyse styloïde du radius et donne les collatéraux.

Dans I'Etiologie, nous ne reviendrons pas naturellement sur les causes générales ordinaires, qui semblent du reste moins agir ici. Mais nous citerons les causes spéciales les plus fréquentes : traumatismes, corps étrangers, etc. Valleix cite un cas développé après brûlure du pouce ; Weir Mitchell rapporte plusieurs faits remarquables d'origine traumatique ; Seguin' indique aussi un cas curieux de la même catégorie, sur lequel nous reviendrons. — Notons encore les plaies de tout genre, les luxations, fractures ; les sangsues, les brûlures, les tumeurs voisines, etc. — L'exercice répété du bras a pu provoquer aussi cette névralgie, surtout quand il y a une série de petits mouvements (piano, travaux de couture).

1 Rev. Se. méd.,U, 912.

Erb avance que Salter aurait vu un cas de névralgie cervico-brachiale réflexe, suite de dents cariées...

Symptomatiquement, la névralgie peut se limiter à une ou plusieurs branches du plexus, mais il serait sans intérêt clinique de faire de tous ces cas particuliers autant d'espèces distinctes de névralgie.

Parmi les points douloureux, le plus remarquable, le plus fréquent, est le point axillaire (plexus) ; puis viennent le point épitrochléen (cubital) , le point cubito-carpien (cubital) ; voilà les principaux. — Signalons ensuite le point circonflexe ou deltoïdien à l'épaule ; le point cervical inférieur, un peu en dehors des dernières vertèbres cervicales ; le point post-claviculaire dans l'angle, entre la clavicule et l'acromion ; le point où le radial contourne l'humérus et un autre vers la partie inférieure du radius. — Il faut ajouter les points apophysaires au niveau des quatre vertèbres cervicales inférieures et des deux ou trois premières dorsales. — Il peut encore y avoir d'autres points secondaires que l'anatomie fait prévoir.

Ces points, ou du moins un certain nombre d'entre eux, sont douloureux d'une manière continue ; ils deviennent aussi le siège de sensations très-pénibles sous l'influence de la pression, et ils sont enfin le point de départ des élancements. Ces douleurs paroxystiques se dirigent dans des sens différents, suivant le trajet des divers nerfs ; elles suivent une marche ascendante, ou dans d'autres cas se dirigent suivant un double courant divergent.

Les irradiations sont fréquentes dans les nerfs voisins, dans les branches du plexus cervical et dans les nerfs dorsaux ou intercostaux.

Souvent on constate des fourmillements et de l'engourdissement dans le domaine du nerf atteint, et alors il y a une légère anesthésie. D'autres fois c'est de l'hyperesthésie ; le contact simple des habits ou des couvertures devient insupportable.

La motilité du membre supérieur est le plus souvent atteinte ; les mouvements deviennent difficiles, douloureux ; les doigts sont raidis ; on a observé du tremblement et des contractures fibrillaires, plus rarement des convulsions vraies et persistantes. D'autre part, on constate aussi quelquefois des parésies, plus rarement la paralysie des mêmes muscles.

Dans certains cas, il y a pâleur et refroidissement du bras et de la main ; dans d'autres, au contraire, il y a rougeur et sensation de chaleur. Dans quelques observations, Erb a noté une couleur bleuâtre foncée des doigts, avec refroidissement et sueur abondante.

L'éruption d'herpès est assez fréquente sur le trajet des nerfs atteints. Il y a eu récemment à l'Hôpital-Général un très-bel exemple de zona du cubital survenu à la suite d'une névralgie de ce nerf. Kaposi* a observé

1 Rpv. Se. méd., V, 20G.

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un fait remarquable de zona cervico-brachial gangreneux. — Les troubles trophiques plus profonds (pempbigus, ulcérations, peau lisse, etc.) ne s'observent que dans des cas de lésion anatomique du nerf avec anesthésie et paralysie graves.

On observe parfois un retentissement des phénomènes sur les gros vaisseaux, etc. Nous reviendrons sur ces cas complexes en étudiant l'angine de poitrine.

Cette névralgie ne présente rien de spécial pour la marche^ la durée, les terminaisons et le pronostic.

Le Diagnostic devra être fait d'abord avec le rhumatisme articulaire et toutes les autres maladies articulaires : la forme et le siège de la douleur lèveront les doutes. — Le rhumatisme musculaire se dislingue aussi par le siège et la distribution de la douleur. Les lésions osseuses s'accompagnent de douleurs profondes, persistantes, d'empâtement et d'oedème superficiel, etc.

Le TraiTiîment comprend les agents ordinaires : narcotiques, vésicatoires, électricité, etc.

L'intervention chirurgicale est plus facile ici que dans beaucoup d'autres régions : on peut faire la résection, la section, l'élongation, ou même des amputations du bras. Dans un cas récent, Seguin et un autre médecin . américain ont faitd'abord une amputation : la névralgie n'a pas été guérie ; alors ils ont osé couper le plexus brachial à sa sortie des trous de conjugaison : le succès n'a, du reste, pas été plus brillant pour cela !

§ IV. Névralgie dorso-intercostale. — Siebold mentionne déjà la névralgie dorso-intercostale, mais c'est seulement Nicod qui, en 1818, en commence Fhistoire. A partir de ce moment surviennent une série de Mémoires et d'Observations jusqu'à la Thèse de Bassereau et au travail de Valleix dans les Archives., en 1840.

On sait que les douze paires dorsales donnent des branches postérieures et des branches antérieures.

Les branches postérieures se séparent des autres, qui forment la véritable continuation du nerf, perforent les muscles de la gouttière et se répandent dans la peau.

La branche antérieure (nerf intercostal) chemine dans l'espace intercostal, d'abord tout à fait profondément, puis dans l'épaisseur des muscles. Vers le milieu de ce trajet, il y a une division : le nerf donne une sorte de rameau perforant moyen, destiné au bras pour les deux premières paires et à la peau du thorax pour les autres paires. Le nerf intercostal continue sa marche et devient superficiel, un peu en dehors du sternum ou du muscle grand droit.

11 y a donc en quelque sorte trois perforants : un postérieur, un moyen, et un antérieur. D'où trois points de division et d'émergence à la fois.

Dans I'Étiologie, nous ne parlerons pas du froid et des autres causes banales et communes. Nous n'insisterons que sur les éléments spéciaux à cette névralgie particulière.

Un fait curieux à noter, c'est que les femmes sont beaucoup plus souvent atteintes que les hommes, et cela dans une proportion de 51 contre 11. Bassereau voulait que la névralgie intercostale fût presque toujours sous la dépendance d'une lésion utérine. Valleix a combattu cette idée et a montré, d'un côté que les autres névralgies coïncidaient fréquemment aussi avec les maladies utérines, et d'un autre côté que les troubles utérins euxmêmes étaient souvent, non plus la cause de la névralgie, mais une conséquence des manifestations névralgiques (dans la névralgie lombo-abdominale) .

Les maladies des organes thoraciques, et spécialement de la plèvre et des poumons, peuvent produire la névralgie intercostale. Il ne faut cependant pas considérer comme une névralgie vraie toutes les douleurs de la pleurésie, de la pneumonie, etc.; mais on observe dans les maladies chroniques, dans la phthisie pulmonaire par exemple, des névralgies intercostales parfaitement caractérisées.

Les traumatismes de la paroi thoracique doivent encore être mentionnés.

Erb cite en plus la dilatation des veines dans le canal vertébral, l'anévrysme de l'aorte, les lésions des côtes (carie, nécrose, etc.).

Enfin, les maladies centrales (méningo-myélites, ataxie locomotrice) peuvent être invoquées. Mais elles produisent plus souvent de fausses névralgies.

Remarquons, en commençant la Symptomatologie, que le côté gauche est plus souvent atteint que le droit : trois ou quatre espaces intercostaux sont le plus souvent simultanément atteints, et c'est vers la partie moyenne du thorax (du cinquième au septième espace) qu'on rencontre ordinairement cette névralgie.

Comme points douloureux^ nous avons un point postérieur, le plus constant, sur le côté de l'épine, entre deux vertèbres, au voisinage du trou de conjugaison ; un point latéral, vers le milieu de l'espace intercostal ; un point antérieur ou sternal à siège un peu plus variable et quelquefois multiple, situé en général entre le sternum et le point d'union des côtes aux cartilages. — Pour Trousseau, deux de ces points seulement seraient constants : le point apophysaire et le point antérieur d'expansion terminale ; ce sont les plus fréquents en effet. — On a aussi observé quelquefois des points supplémentaires au creux épigastrique, à l'appendice xiphoïde ou à la pointe du cœur.

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De ces foyers (centres de la douleur continue et de la douleur à la pression) partent des élancements, moins constants peut-être que dans les autres névralgies, qui suivent la direction même des nerfs.

La douleur est exaspérée parles fortes inspirations, la toux, les mouvements du tronc ou du bras.

Le plus souvent, on constate en même temps la coïncidence d'autres névralgies : au cou, au bras, à la tête, à l'abdomen ou à l'hypogastre.

L'hyperesthésie est fréquente dans la région atteinte ; les vêtements ne peuvent pas être supportés. L'anesthésie est plus rare, elle a cependant été observée.

Comme phénomènes moteurs, on a signalé des troubles respiratoires.

Aux troubles vaso-moteurs et tropbiques de la névralgie intercostale se rattache toute la question du zona ou herpès zoster ; on appelle ainsi une demi-ceinture d'herpès développée le long d'un nerf intercostal.

Le zona est souvent accompagné de névralgie qui peut précéder l'éruption, mais qui peut aussi la suivre. J'ai récemment observé une jeune fille atteinte de zona, chez laquelle l'éruption a précédé de vingt-quatre heures , l'apparition de douleurs névralgiques, aujourd'hui très-vives. — D'autre part, on a observé le zona dans des névrites traumatiques ou autres', bien constatées et démontrées par l'autopsie ; à la suite des douleurs fulgurantes de l'ataxie, etc. — Ouest ainsi arrivé à établir une relation entre le zona et la névralgie correspondante, ou plutôt entre le zona et l'état d'excitation du nerf correspondant.

Le zona n'est du reste pas spécial aux nerfs intercostaux ; nous avons déjà cité le zona du trijumeau (zona ophthalmique, zona de la langue) , le zona du cou, du bras ; nous verrons le zona génital, etc. — Partout où il y a un nerf sensitif et un nerf sensitif superficiel, il peut y avoir zona.

Mais il ne' faut pas cependant exagérer les relations du zona avec l'état des nerfs, et en particulier avec la névralgie. Il y a de très-nombreux cas de névralgie sans zona, et aussi de nombreux cas de zona sans névralgie, ni avant, ni pendant, ni après. Nous avons eu il y a quelque temps, à l'hôpital Saint-Eloi, un fait très-net à cepointde vue.

Il faut donc conclure que la névralgie intercostale, comme les autres névralgies et peut-être plus souvent que les autres névralgies, peut s'accompagner de zona, mais que tous les cas de zona ne rentrent pas absolument et nécessairement dans cette catégorie.

Diagnostic. — Il faut distinguer la névralgie intercostale de la pleurésie, delà pneumonie ; la forme et les caractères de cette douleur, la fièvre et les signes physiques suffiront le plus souvent pour lever les doutes. —

1 Voy. aussi le cas étudié par Chandelux [Arch. de Physiol., 1879) dans lequel les ganglions intervertébraux étaient altérés, ainsi que les nerfs.

La pleurodynie est plus étendue, ne dessine pas le nerf et ne présente pas de points douloureux. Nous ne parlons pas du diagnostic des maladies que, comme l'angine de poitrine, nous n'avons pas encore étudiées.

Il est important, comme toujours, de déterminer la cause, la nature de la névralgie ; la bilatéralité des phénomènes et les signes concomitants mettront en général sur la voie.

Pour le Traitement, nous ne voyons rien de spécial à ajouter à ce que nous avons déjà dit et répété plusieurs fois'.

§ V. Névraloie mammaire. — La glande mammaire reçoit ses nerfs des intercostaux : la peau du sein, des perforants latéraux et antérieurs des deuxième, troisième, quatrième et cinquième intercostaux ; la glande, des perforants latéraux des quatrième, cinquième et sixième intercostaux.

Cette région peut être isolément le siège de douleurs et d'accès névralgiques qui ont poussé Oooper à décrire cette variété à part.

h^étiologie est obscure. On a noté dans quelques cas des rapports avec la lactation et avec la grossesse. L'hystérie, la chlorose, l'anémie, jouent également un grand rôle. Les traumatismes ont été accusés dans certaines circonstances. Quelquefois l'existence de tumeurs, de petits nodules, fibrome ou névrome, dans le sein, peut provoquer la névralgie.

Rufz a observé cette maladie chez un homme.

Le symptôme capital est une douleur vive, pénétrante, subite comme un coup de couteau, survenant par paroxysmes en général courts, mais pouvant durer cependant quelques heures. Le décubitus, la pression..., sont intolérables sur ce côté. — Il y a des points douloureux mal définis autour de la glande, et, en général, aussi des points apophysaires de la deuxième à la sixième dorsale. — Des irradiations douloureuses peuvent se produire dans divers domaines nerveux.

On a noté quelquefois des vomissements concomitants. Alfter a vu un zona développé dans un cas de cet ordre.

La période menstruelle exagère la douleur.

Le point important du diagnostic est de distinguer les cas de névralgie simple des cas où débute une tumeur maligne douloureuse. C'est par la marche de la tumeur, les signes physiques, l'état des ganglions, etc., que l'on se décidera. Les malades sont souvent très-effrayées par la persistance de ces névralgies , surtout quand la palpation révèle en même temps un petit nodule induré dans le sein douloureux.

Le traitement est celui de toutes les névralgies.

^ Nussbaum {Centralbl. f. Nerv. IL 61) a traité avec succès une névralgie intercostale par l'élongation du nerf.