NÉVRALGIES LOMBAIRES

aussi, d'après la plupart des auteurs, une variété de névralgie lombo-abdominale ; pour les Allemands cependant, ce serait une névralgie du grand sympathique. Ce qu'il y a de positif, c'est qu'il y a ici une sensation syncopale particulière ; la vivacité et le caractère spécial de la douleur peuvent faire admettre que le grand sympathique participe à l'altération ; c'est du reste, nous lesavons, dans les usages des névralgies ordinaires. — On observe aussi des irradiations dans d'autres nerfs plus ou moins voisins, notamment dans le crural et même dans les intercostaux.

Comme phénomènes secondaires de ces névralgies, Erb a observé des contractions du crémaster et dans d'autres cas du zona. Notta a vu dans ces cas des érections fréquentes avec éjaculation, besoin d'uriner pressant et douloureux; d'autres fois la leucorrhée.

b. La névralgie du fémoro-cutané présente un point fixe vers l'épine iliaque antérieure et supérieure : de là partent des irradiations variées à la partie externe de la cuisse jusque vers le genou.

c. Pour le entrai, les points douloureux sont à l'aine, aux deux régions delà cuisse répondant aux branches perforantes, aux environs de la rotule et du condyle interne, au pourtour de la malléole interne et au côté interne de la plante du pied. De là, une région douloureuse qui occupe la partie antérieure et interne de la cuisse et la partie interne de la jambe et du pied.

Il y a souvent hyperesthésie ou anesthésie dans le domaine du nerf ; très-fréquemment fourmillements dans le territoire du saphène. Les troubles dans le mouvement sont très-marqués ; la marche est difficile et douloureuse, les muscles delà cuisse sont faibles et comme paralysés, etc. Bousseau a vu de la rougeur, du gonflement, et une sécrétion de sueur exagérée au bord interne du pied dans la névralgie du saphène ; Erb, à qui j'emprunte ces faits, a constaté dans un cas une atrophie très-marquée des muscles de la partie antérieure de la cuisse.

d. Comme exemple de la névralgie du nerf obturateur, Le Dentu ^ a cité un malade qui, dans une chute de cheval, reçut une contusion violente sur la fesse et à la partie postérieure de la cuisse. Bientôt il éprouva des élancements douloureux à la partie supérieure et interne de la cuisse, irradiant de là vers le genou et jusqu'au côté interne du talon. La pression était douloureuse au niveau du trou sons-pubien, ainsi qu'au-dessous de l'anneau du troisième adducteur. L'auteur admet dans ce cas une névralgie du nerf obturateur, avec irradiations au saphène interne.

Déjà Romberg avait attiré l'attention sur cette névralgie à propos du diagnostic de la hernie obturatrice, et Erb en dit quelques mots. L'intérêt capital de l'étude de cette névralgie est précisément pour la détermination delà hernie obturatrice dans certains cas difficiles. — Le symptôme essentiel de cette névralgie est la douleur à la partie interne de la cuisse jusqu'au

1 Gaz. des Ilôp., 1874.

genou, avec les points indiqués, et quelquefois aussi avec des irradiations.

LaMARCHE, la Durée et les Terminaisons de ces névralgies ne présentent rien de particulier.

Pour le Diagnostic, il faut d'abord distinguer les douleurs musculaires, lumbago, tour de reins, rhumatisme des parois abdominales ; ici la douleur n'est pas limitée en un point, elle est plus diffuse, ne présente pas d'élancements le long du trajet des nerfs, se produit presque exclusivement pendant les mouvements

Les maladies utérines ou vaginales se reconnaîtront à leurs signes propres et par l'examen direct. Souvent, du reste, elles peuvent coexister avec ces névralgies. Dans les coliques néphrétiques, le diagnostic sera d'autant plus difficile que ces névralgies peuvent les eompliquer. Cependant les antécédents et l'expulsion des graviers lèveront tous les doutes.

Les lésions articulaires de la hanche rendent tout particulièrement douloureux les mouvements delà cuisse et tous les déplacements imprimés à l'articulation.

Le Traitement ne présente rien de spécial. C'est aux moyens ordinaires que l'on aura recours: vésicatoires volants, injections hypodermiques, électricité, etc.

§ IL Névralgies sacrées. — Nous trouvons d'abord la Névralgie sciatique, qui est la grande névralgie sacrée. Nous en parlerons avec quelque détail, puis nous dirons un mot des névralgies des autres branches du plexus sacré.

La névralgie sciatique est certainement la plus importante , avec la névralgie trifaciale. Si même on a spécialement en vue le personnel des hôpitaux, on peut dire que c'est la plus fréquente des névralgies.

C'est Cotugno qui a le premier décrit cette maladie sous le nom à'ischias, en 1764. Il y avait bien eu des faits isolés observés par lui, mais pas de description complète. De là vient le nom de maladie deCotugno, donné encore par quelques auteurs à la sciatique. A la suite de Cotugno, nous citerons Barthez, Ciiaussier, Valleix, etc., etc. Il faudrait un volume, au dire de Valleix, pour analyser tout ce quia été écrit sur cette névralgie.

Anatomie. — Le sciatique est un gros nerf qui fait suite au plexus sacré. Ses origines sont toutes celles de ce plexus, c'est-à-dire les branches antérieures des trois premiers nerfs sacrés, et par le tronc lombo-sacré des quatrième et cinquième lombaires. De là, on peut prévoir des points lombaires et des points sacrés, au niveau des apophyses correspondantes et dans leur voisinage.

De ces racines, les branches postérieures perforent les muscles de la gouttière et viennent émerger à la surface ; d'où des points vers l'épine ilia-

que supérieure et postérieure et au-dessous. Enfin, avant de se concentrer en sciatique, le plexus émet plusieurs branches, parmi lesquelles se trouve le petit sciatique ou fessier inférieur ; il sort du bassin par la grande écliancrure sciatique et se répand dans la région en donnant des branches qui remontent jusque vers la crête iliaque, d'où un point à l'échancrure sciatique et un point à la crête iliaque.

Le sciatique lui-môme sort du bassin, se place entre l'ischion et le grand trochanter (point d'émergence) , et continue à la partie postérieure de la cuisse jusqu'au creux poplité; à l'angle supérieur de cette région, il se divise en sciatique poplité interne et sciatique poplité externe (point de division) .

Le sciatique poplité externe donne des rameaux qui entourent l'articulation et la rotule (d'où un point rotulien de terminaison); puis il contourne lui-même la tête du péroné (point péronier) , et se divise en tibial antérieur (profond) et musculo-cutané, après avoir donné une branche, saphène péronier, qui va se joindre au saphène externe ou tibial.

Celui-ci chemine entre les jumeaux, émerge, se place en dehors du tendon d'Achille (point malléolaire externe), tandis que le sciatique poplité interne lui-même, devenu tibial postérieur, passe derrière la malléole interne (point malléolaire interne) .

Les collatéraux dorsaux des orteils viennent pour la plupart du musculocutané, et les collatéraux plantaires du tibial postérieur (points plantaires et points des orteils).

Etiologie. — Udge ne paraît pas être indifférent. D'après les tableaux de Valleix,on ne trouve pas de cas avant 17 ans, et le maximum se produit de 40 à 50 ans. Au point de vue du sexe, la maladie serait beaucoup plus fréquente chez les hommes, dans une proportion de 3/5 d'après Valleix, de 4/5 d'après Erb et Eulenburg. Les personnes atteintes sont souvent d'une constitution forte : ce sont des hommes robustes. Il n'y a cependant rien d'absolu à ce point de vue. On rencontre quelquefois le tempérament nerveux, mais ce n'est pas le cas le plus fréquent.

Ij état névropathique général peut se manifester par cette névralgie aussi bien que par les autres ; il en est de même de toutes les causes ordinaires déjà énumérées. Le seul côté spécial à indiquer est dans les causes directes.

Le froid est très-souvent noté comme cause de sciatique, et fréquemment le froid parait agir localement. Ainsi, la névralgie éclate chez un sujet qui a couché sur l'herbe mouillée, qui s'est assis sur un banc de pierre ou qui a eu pendant quelque temps les jambes dans l'eau. — La sciatique peut encore être produite par des Iraumatismes directs : blessures de guerre, fractures, piqûres de sangsues, etc.; violents efforts dans les lombes ou dans les membres inférieurs. La comipression du nerf par un corps étranger, comme chez ce domestique mal assis sur son siège trop étroit dont

nous avons déjà parlé ; par des matières fécales accumulées, des tumeurs pelviennes, tumeurs utérines, anévrysmes, hernies, congestions veineuses pelviennes, hémorrhoïdes ; les lésions de la colonne vertébrale, des méninges et de la moelle peuvent encore donner lieu à cette névralgie. Il me parait inutile d'insister.

En tête des Symptômes est la douleur. Les points douloureux, siège de la douleur continue à la pression, dans l'intervalle et indépendamment des crises paroxystiques, seraient au nombre de quatorze d'après Valleix. Mais ils n'ont pas tous la même importance.

Nous trouvons d'abord le point lombaire, à l'origine, et le point sacroiliaque, postérieur, qui répond aux racines du plexus sacré. Puis il y a les points du petit sciatique, quand ce nerf est affecté : point fessier au sommet de l'échancrure sciatique, répondant à l'issue de ce nerf, sur une ligne qui va de l'épine iliaque antérieure et supérieure au grand trocbanter, et point iliaque à la terminaison de ce nerf, vers le milieu de la crête.

Un point très-important est le point trochantérien, à l'issue du sciatique, à la hanche, entre le trochanter et l'ischion. — A la cuisse, "Valleix décrit trois points ; mais ils sont diffus, étendus, et du reste peu naturels au point de vue anatomique. On peut dire qu'à ce niveau il y a plutôt en général une douleur étendue sur toute la hauteur de la cuisse, en arrière.

Le point poplité est encore très-important : il correspond à la division du sciatique. Le pom[ rotulien est moins constant et répond à la terminaison des branches du poplité externe. Le point péronier ou péronéo-tibial a de la valeur : situé vers la tête du péroné, il représente la région où le poplité externe contourne cette partie de l'os. Le long du péroné lui-même règne une douleur diffuse, étendue, sans points circonscrits.

Les points malléolaires sont assez fréquents : l'interne répond au poplité interne, tibial postérieur ; l'externe au saphène péronier. Les points du pied dorsaux et plantaires sont beaucoup moins réguliers et importants.

La pression éveille de la douleur, toujours sur un certain nombre de points du trajet du nerf. Le plus souvent (61 fois sur 89 d'après Valleix), c'est dans les mêmes foyers que la douleur spontanée est continue.

Par intervalles surviennent des élancements sous forme d'accès beaucoup plus douloureux que la sensation contusive continue. Partant de un ou de plusieurs foyers indiqués, ces élancements descendent ou montent le long du nerf ; plus rarement ils restent localisés en plusieurs foyers fixes et disséminés.

Les divers mouvements du membre inférieur exaspèrent la douleur et sont eux-mêmes gênés et modifiés par elle. Les changements de position dans le lit déjà rendent la sensation plus vive et font naître des paroxysmes, surtout dans les points de la hanche. Les mouvements de la marche agissent avec bien plus d'énergie : ainsi, des malades de Valleix

qui pouvaient remuer dans leur lit sans souffrir, ne pouvaient pas ensuite faire un pas. Quand le sujet peut marcher un peu, il boîte, en s'appuyant fortement sur la jambe saine. Le professeur Dupré fait souvent remarquer, à sa clinique, que la marche est surtout difficile au début, au moment où le malade se lève, et qu'elle devient plus facile après. Valleix avait aussi noté dans un cas une sorte d'engourdissement qui survenait par la fatigue musculaire et calmait la douleur.

Quelquefois la simple station assise ou même le décubitus dorsal peuvent provoquer la douleur.

La douleur ne se borne pas au nerf sciatique. Les irradiations sont trèsfréquentes. Valleix lésa constatées dans 12 cas sur 15. C'est la névralgie intercostale qui a été notée le plus souvent (6 fois) ; puis vient la névralgie lombo-abdominale ; on a même rencontré des névralgies de la tête.

Pour terminer ce qui a trait à l'état de la sensibilité, nous mentionnerons, en dehors de la douleur, des sensations variées dans le domaine du nerf malade : fourmillements, picotements, froid, etc. Souvent aussi il y a un léger degré d'hyperesthésie ou d'anesthésie, suivant la loi de Nothnagel ; quelquefois on rencontre des îlots disséminés d'anesthésie circonscrite.

Comme ti'ouhles moteurs^ nous avons vu déjà la gêne de la marche , mais ceci dépend de la douleur. Il y a en outre des troubles directement moteurs.

Dans 7 cas sur 36, et toujours à la période de maximum des cas graves, Valleix a observé des crampes ou des secousses fatigantes et douloureuses dans le membre. C'est une sorte de tic douloureux de la jambe. Ces crampes avaient lieu au sortir du bain, ou à l'entrée au lit, ou au milieu des exacerbations. Chez un malade, le membre tout entier était agité pendant un quart d'heure par ces secousses, qui lui iûiprimaient des mouvements tels que le pied était tantôt projeté en haut et tantôt retiré, et que le membre était alternativement fléchi ou étendu. Le sujet éprouvait de vives douleurs pendant ces secousses.

On peut aussi avoir des parésies d'intensité variable, certaines paralysies limitées à des groupes musculaires donnés, depuis l'affaiblissement simple jusqu'à la perte complète du mouvement, qui indique en général une lésion du nerf. Nous avons vu ailleurs comment Pierret insiste sur ces paralysies circonscrites, dépendant des altérations des nerfs sensitifs, et comment il en déduit toute une théorie personnelle de l'ataxie locomotrice progressive.

Les altérations du cùiQ(\Q?, vaso-moteurs et les troubles trophiques dans le cours de la sciatique ont été très-étudiés dans ces derniers temps. Ainsi, on a noté souvent la pâleur et le refroidissement de la peau avec vive sensation de froid ; dans d'autres cas, il y avait au contraire rougeur et chaleur, avec sécrétion exagérée de sueur ; ces deux phénomènes opposés peuvent alterner sur le même sujet.

Le zona est assez rare, cependant Dumontpallier l'a observé le long du muscnlo-cutané ; Flies a vu une éruption de nombreux furoncles ; Anstie a constaté une augmentation dans le développement des poils ; Braun a observé même la glycosurie (Erb).

Roseustein^ a observé aussi un fait de cette dernière catégorie. Dans un cas de sciatique limitée aux nerfs péroniers et tibiaux, il y avait glycosurie. Il s'est livré à des expériences (section des troncs du sciatique) qui ont donné des résultats analogues. Il admet alors que les deux phénomènes sont le résultat d'une byperémie veineuse des organes abdominaux. Un traitement approprié guérit dans ce cas les deux symptômes, tandis que le traitement habituel de la sciatique reste impuissant. — Il conclut de cela qu'il ne faut jamais négliger d'examiner les urines dans les cas de sciatique rebelle, limitée aux parties périphériques des nerfs.

Graves aurait constaté dans la sciatique l'hypertrophie musculaire. Mais le phénomène le plus fréquent, qui doit nous arrêter un peu, est l'atrophie musculaire 2.

Gotugno avait déjà beaucoup insisté sur l'atrophie du membre malade, qu'il appelait ischiadica atrophia ; mais il désigne ainsi l'émaciation en masse du membre, qu'il n'analyse pas. Il en est de même de quelques cas rapportés par Valleix, Louis, etc., avec amaigrissement. — Lasègue, plus tard Fernet et Landouzy, ont fortement attiré l'attention sur ce phénomène et l'ont analysé cliniquement.

L'atrophie porte sur les muscles seuls, à tel point que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané peuvent être et sont le plus souvent hypertrophiés et masquent ainsi au premier abord la diminution de volume des masses musculaires. Cette atrophie n'est pas due au repos du membre, car elle peut survenir très-vite (après quatorze jours dans un cas) et chez des malades qui remuent encore la jambe. C'est une action trophique directe. — Seulement on peut admettre que dans ces cas où il y a atrophie musculaire, le nerf est anatomiquement altéré, est le siège d'une névrite. Se basant sur la présence ou l'absence de ce symptôme, Landouzy distingue alors la sciatique-névralgie et la scia tique-névrite, deux espèces dont le pronostic et le traitement sont différents.

Dans un travail plus récent sur la sciatique et sa nature, Fernet va bien plus loin et admet qu'il y a névrite dans tous les cas de sciatique. A l'appui de son opinion, il cite une observation nouvelle avec névrite macroscopique, sans altération histologique cependant, et quelques autres faits plus ou moins anciens. De plus, par l'exploration directe, il trouve que, du côté malade, le nerf sciatique est plus gros, plus dur, tie se laisse pas diminuer

1 Anal, in Gaz. méd., 1877, 3.

2 Voy. sur ce point: Lasègue; Arch. ih Méd., 18G4. — Landouzy; lind., 1875; Rev. mens., 1878, 1. — Fernet; Arch. de Méd., 1878, 4.

par la pression et est douloureux partout. Il rappelle les motifs qui avaient poussé Lasègue à faire de la scialiquo une maladie à part, distincte des autres névralgies, et cite enfin tous les troubles trophiques comme démontrant la constance de la lésion anatomique.

Ces conclusions me paraissent exagérées. Que dans certains cas il y ait épaississement du nerf, congestion, peut-être même inflammation, quand la sciatique est ancienne et plusieurs fois récidivée, c'est bien possible. Mais de là à dire que la névrite existe dans tous les cas, il y a fort loin. Je ne suis pas même convaincu que tous les faits avec troubles tropbiques correspondent à une lésion anatomique du nerf. Rien ne le prouve. Il y a des zonas fugaces derrière lesquels il est difficile de supposer une névrite. Nous ne voyons donc aucun motif de modifier pour la sciatiq^ue les considérations générales exposées sur les névralgies en général, soit au point de vue des lésions anatomiques, soit au point de vue des troubles vaso-moteurs et trophiques qui peuvent les accompagner.

Notons, sur l'état du sciatique, qu'Eulenburg a trouvé des modifications dans l'excitabilité électrique de ce nerf, et qu'Erb n'a pas, de son côté, retrouvé le même fait.

Nous n'avons rien de spécial à dire sur les phénomènes généraux^ qui, s'ils existent, dépendent de la cause de la névralgie et non de la sciatique elle-même.

Rien de général à dire sur la marche, la durée et les terminaisons.

Les caractères que nous avons énumérés sont assez nets pour que le Diagnostic soit le plus souvent facile. Le rhumatisme articulaire localisé à la hanche, le rhumatisme musculaire, la coxalgie avec sa douleur du genou, ont des signes propres que la sciatique ne présente pas et n'ont pas certains signes qu'offre la sciatique.

Un diagnostic important à faire est celui de l'origine de la sciatique : Y a-t-il, par exemple, lésion de la colonne vertébrale ou de la moelle ? Un caractère essentiel et qui doit toujours attirer l'attention est la bilatéralité. Une sciatique rebelle et bilatérale est suspecte. On recherchera alors les signes directs de l'altération présumée dans les os ou dans l'axe spinal.

Le Pronostic dépend de la cause.

Le Traitement n'a rien de spécial pour ce qui a trait à l'indication causale. Pour la douleur elle-même, les injections de morphine peuvent être employées.

Hammond conseille, dans ce cas, d'atteindre le nerf avec l'extrémité libre de la canule et de faire alors l'injection. La pratique n'en est pas difficile, dit-il. a Choisissez un endroit dans la partie postérieure de la cuisse, à peu près à quatre pouces du grand trochanter et à un pouce en dehors de la ligne médiane ; enfoncez la pointe de la canule perpendiculairement et

à une profondeur qui varie généralement de un à deux pouces, vous atteindrez presque infailliblement le nerf, ainsi que le témoigne la sensation légère de tressaillement accusée par le malade dans les parties situées au-dessous du point lésé. Vous injectez ensuite la quantité voulue et vous retirez la seringue. Si le nerf n'a pas été atteint, l'injection n'en doit pas moins être faite;., le traitement n'est pas seulement palliatif, souvent il est aussi curateur. 5)

On pratique aussi quelquefois des cautérisations à l'acide sulfurique ou au fer rouge. Les vésicatoires, même sans morphine, rendent de grands

services. On a cautérisé le lobule de l'oreille avec succès Tout cela a

été déjà énuméré et discuté.

L'électricité est préconisée par beaucoup de médecins. Le courant faradique agit comme excitant de la peau; c'est une sorte de moxa électrique. Erb recommande plutôt le courant galvanique ; un pôle est placé à l'origine du nerf et l'autre aux points douloureux. 1 en aurait obtenu de bons effets, même dans des cas anciens.

On a préconisé d'autres moyens, comme l'huile de térébenthine (1 à 5 gr. pour 35 de miel, deux cuillerées à café).

Les bains sulfureux, l'hydrothérapie, qui sont souvent fort utiles, s'adressent surtout à la cause, à certains états morbides déterminés.

Enfin, il y a les moyens chirurgicaux. Les opérations radicales, comme la section, ont été assez souvent pratiquées pour de petits rameaux ; mais on ne peut naturellement y recourir que très-exceptionnellement pour le tronc même du sciatique, à cause de la paralysie consécutive. Il n'en est pas de même des moyens plus récemment proposés ; Patruban et Nussbaum ont eu des succès par la dénudation et l'élongation du nerf malade.

Tout n'est pas dit sur les névralgies sacrées quand on a décrit la sciatique. Il y a encore la névralgie du honteux interne, qui n'est cependant étudiée nulle part. Non-seulement les traités de pathologie, mais encore les livres spéciaux sur les névralgies, ceux de Valleix, Axenfeld, etc., ne nomment même pas cette maladie.

Quelques auteurs, comme Fabre ^ et Vidal ( de Cassis) 2, étudient bien dans un chapitre spécial les névroses ou les névralgies de l'urèthre; mais ils décrivent là en bloc une série de phénomènes peu semblables entre eux et ne parlent nullement de ce type à part, bien arrêté, de la névralgie du honteux interne. Nous n'avons absolument pu trouver dans la littérature médicale que deux courtes descriptions de la maladie en question, l'une dans Masius et van Lair^, l'autre dans le Traité de Erb'.

1 Hibliolli.. de méd. praL, tom. IV, pag. 203. ^ Palhol. externe, lom. IV, pag. 515.

'^ Symplomatologie, lom. II, pag. 916.

'' Loc. cit., pag. 166.