Courant fort : KaFTe. KaOS. AnFS. AnOS

Si l'on veut une loi générale résumant toutes ces propositions, on voit que le pôle négatif excite plus que le pôle positif, et excite plus à la fermeture qu'à l'ouverture du courant ; le pôle positif excite moins et à peu près également à la fermeture et à l'ouverture.

Voilà ce qu'il est bon de connaître sur l'ensemble des résultats physiologiques.

Passons maintenant à l'examen des parties- paralysées. On peut, avec Erb, diviser en trois catégories les modes de réaction électrique des nerfs et des muscles paralysés.

1. Dans un premier groupe de paralysie, il n'y a aucune modification

1 Pour pouvoir lire les auteurs allemands, il faut coanaltre la manière dont ils écrivent ces annotations. An et Ka ont la même signification. La fermeture du courant s'exprime par S [Schliessung), l'ouverture par 0 {Ocffaung), la secousse par Z [ZUcImnrj] et le tétanos par Te. De là, pour les trois cas, les formules suivantes : 1. KaSZ. — 2. KaSZ. AnSZ. AnOZ. — 3. KaSTe. KaOZ, AnSZ. AnOZ.

de l'excitabilité électrique des muscles ou des nerfs au courant induit et au courant continu. C'est la règle dans les paralysies cérébrales, dans certaines paralysies spinales et dans les paralysies périphériques légères.

2. Dans une seconde catégorie de faits, il y a des modifications dans la quantité de l'excitabilité électrique : elle est augmentée ou diminuée.

a. Il y a augmentation : au courant induit, les nerfs et les muscles réagissent plus fortement par le même courant, et le minimum de contraction s'obtient avec un courant plus faible qu'à l'état normal. Au courant continu, la secousse du pôle négatif à la fermeture (KaFS) se produit avec un courant plus faible, le tétanos survient plus facilement. Les secousses par le pôle positif s'obtiennent aussi avec moiiis d'intensité du courant, etc. — On ne peut apprécier sûrement et facilement ces altérations qu'en comparant le côté malade au côté sain. Dans les paraplégies, c'est fort difficile : on ne peut en effet comparer que sous toutes réserves aux parties similaires d'autres individus sains.

Cette augmentation dans l'excitabilité électrique ne se rencontre que rarement dans les paralysies : dans les premiers stades de certaines paralysies cérébrales, dans certaines paralysies spinales et spécialement dans quelques formes de tabès. Enfin Ranvier, Eulenburg et d'autres l'ont notée au début des paralysies périphériques ; mais c'est un phénomène transitoire.

h. S'il y a diminvîion. il faut un courant induit plus fort pour amener la contraction ; le même courant produit une contraction moindre. D'autre part, l'action du courant continu est diminuée à tous ses degrés. Cette altération peut aller jusqu'à la disparition complète de l'excitabilité faradique et galvanique.

Cette modification est beaucoup plus fréquente dans les paralysies que la précédente. Très-rare dans les paralysies cérébrales, elle n'y apparaît même jamais que tardivement. Certaines paralysies spinales avec atrophie musculaire, comme la paralysie atrophique de l'enfance, la présentent prématurément , mais elle est surtout très-fréquente et importante dans les paralysies périphériques, dans lesquelles on constate en même temps les altérations qualitatives du troisième groupe, que nous allons passer en revue.

3. L'excitabilité électrique peut être modifiée, non plus dans sa quantité, mais dans sa qualité : il y a ce que Erb appelle Entartungs-Reaction, réaction dégénérative ou de dégénérescence. Le fait qui forme la base de cette réaction anormale a d'abord été signalé en France par Halle, en 1801, mais il a été surtout étudié en Allemagne et tout spécialement par Erb.

C'est dans la paralysie du facial qu'on a remarqué tout d'abord que des muscles complètement inexcitables par les courants faradiques réagissaient au contraire avec une facilité exagérée au courant galvanique. On généralisa ensuite l'observation à la paralysie des différents nerfs du corps, et en même temps on analysa le phénomène de près et avec soin.

PARALYSIES PÉRIPIIÉRinUES EN GÉNÉRAL. 743

Le premier fait à noter, dans ce cas, c'est que le nerf et le muscle, qui normalement réagissent de la même manière, doivent être ici envisagés séparément et soigneusement diûtingués l'un de l'autre. Beaucoup d'erreurs proviennent de ce qu'on ne fait pas toujours suffisamment cette distinction.

Voyons d'abord le nerf. Quelquefois, tout à fait au début, il y a une très-légère augmentation d'excitabilité ' ; mais le pbénomène est de courte durée et n'a pas l'importance de ce qu'on observe ensuite. Dès le second ou troisième jour, survient la diminution progressive de l'excitabilité faradique et galvanique. Il faut un courant plus fort pour obtenir le minimum de contraction, et un courant donné entraine une contraction moindre. Du septième au douzième jour, l'excitabilité disparait totalement ; aucun courant ne provoque plus de contraction^. Si la paralysie est incurable, les cboses en restent là. Si, au contraire, la terminaison doit être heureuse, on voit à un certain moment l'excitabilité reparaître graduellement et s'accroître, tout en restant très-longtemps au-dessous de l'état normal, même quand la paralysie est guérie.

Chose curieuse et qui paraît paradoxale, le mouvement volontaire revient avant l'excitabilité électrique : les propriétés des conducteurs pour les impulsions volontaires reparaissent dans les nerfs avant les propriétés des mêmes conducteurs pour les courants électriques. C'est là un fait difficile à expliquer.

Dans les expériences sur les animaux, Erb a vu que dans la régénération du nerf les mouvements volontaires passent dès que la continuité du cylindre-axe est rétablie ; mais il faut la reformation de la myéline (ce qui ne se produit qu'ultérieurement) pour que le nerf redevienne excitable à l'électricité. A ce moment même (sans myéline), le nerf qui n'est pas directement excitable par l'électricité peut conduire des excitations autres que les excitations volontaires, l'excitation électrique elle-même. Ainsi, électrisez au-dessus de la lésion : le nerf incomplètement régénéré conduira l'excitation, et le muscle se contractera. Erb conclut de ses observations que cliniquement la réapparition des mouvements volontaires sans retour de l'excitabilité électrique veut dire restauration du cyHndre-axe sans formation de myéline.

Vulpian conteste la valeur de ces expériences curieuses. En tout cas, il faut retenir le fait, qui, tout bizarre qu'il parait, existe réellement en clinique.

* Filehne a observé un fait analogue chez les animaux, tout de suite après la section d'un nerf (Eulenburg).

2 Eulenburg fait remarquer que la perte de la réaction électrique va, comme l'altération elle-même, des gros troncs vers les rameaux de la périphérie, de telle sorte qu'à un certain moment les petits rameaux musculaires pem/cnt encore réagir alors que les gros troncs ne réagissent plus.

Pour compléter la description de VEnlaiHungs-Reaction, il reste à parler des phénomènes présentés par les muscles.

Les nerfs se comportent de la même manière pour les deux espèces de courants (continus et induits) ; mais les muscles n'agissent pas de même.

Le courant faradique produit dans les muscles quelque chose d'analogue à ce que nous avons observé dans les nerfs : c'est-à-dire la diminution assez rapide de l'excitabilité et sa disparition complète dans le cours de la deuxième semaine. L'excitation par l'électropuncture ou sur le muscle dénudé persiste beaucoup plus longtemps. — Cette excitabilité reste perdue ou revient peu à peu à l'état normal, absolument comme pour les nerfs.

Au courant galvanique, la marche est toute différente. L'excitabilité diminue, comme l'excitabilité faradique, pendant la première semaine; mais dès la deuxième semaine, elle recommence à croître et s'élève graduellement, en présentant des modifications dans la qualité de la secousse (forme et mode |le contraction) .

Les muscles réagissent bientôt avec une intensité de courant qui ne fait pas contracter les muscles sains : deux éléments de pile peuvent suffire. De plus, les contractions ainsi produites diffèrent des contractions normales; elles sont tramantes, comme progressives, au lieu d'être brèves et en éclair; elles deviennent un peu analogues aux contractions des fibres lisses et restent soutenues pendant le passage du courant. En môme temps, la loi des secousses, telle que nous l'avons posée plus haut, est altérée. La secousse de fermeture par pôle positif (AnFS), nulle à l'état normal pour des courants faibles, se développe progressivement, devient égale et finit par devenir supérieure à la secousse de fermeture par pôle négatif (KaFS). Inversement, la secousse d'ouverture par pôle négatif (KaOS) se développe, égale et dépasse la secousse d'ouverture par le pôle positif (AnOS). Il y a ainsi renversement complet des règles physiologiques.

Cet état peut durer trois, six, huit semaines; puis l'excitabilité galvanique exagérée diminue progressivement ; les altérations qualitatives de la secousse durent plus longtemps. Un courant de plus en plus fort devient nécessaire pour faire contracter le muscle, et dans les cas incurables toute excitabilité finit par disparaître. La secousse de fermeture par pôle positif

(AnFS) est le dernier signe de vie du muscle : elle ne disparaît qu'à la fin. Si, au contraire, il y a régénération et marche vers la guérison, pendant que l'excitabilité exagérée diminue, la réaction reprend ses caractères normaux. L'excitabilité descend ordinairement au-dessous du taux normal et y reste même après la guérison.

Le retour de l'excitabilité galvanique du muscle est donc indépendant

de la régénération du nerf et du retour de la motilité : on l'observe dans

les cas incurables comme dans ceux qui se terminent par la guérison. Cette

excitabilité peut persister anormale alors même que le nerf se restaure ;

de là, dans certains cas, des contrastes entre la réaction du nerf et celle du muscle.

On n'a pas de théorie bien satisfaisante pour expliquer la différence de réaction du muscle au courant galvanique et au courant faradique. Neumann admet que dans ces circonstances le muscle a perdu la faculté de réagir sous l'influence d'un courant de courte durée, tandis qu'il réagit encore, mais anormalement, sous l'influence d'un courant prolongé. Le courant induit, qui est toujours très-court, n'excite pas. Le courant continu, au contraire, qui est long, excite ; si on le rend très-court, il n'excite plus *. On ignore du reste pourquoi et comment le muscle perd cette faculté. — Cette explication ne me paraît pas rendre suffisamment compte de l'exagération d'excitabilité galvanique que présentent les muscles dans ces conditions.

Il y a encore un caractère à rapprocher des précédents pour spécifier la réaction de dégénérescence : c'est la manière dont les muscles paralysés répondent aux excitations mécaniques. Si l'on percute avec le doigt ou avec un marteau à percussion, le muscle donne une contraction longue et soutenue. Ce mode de réaction mécanique n'est pas absolument parallèle à la marche de l'excitabilité galvanique; mais ce sont cependant des phénomènes du même ordre et qui se suivent.

Tout l'intérêt clinique de l'étude que nous venons de faire est dans les rapports que Erb établit entre cet état de la réaction électrique et l'état auatomique des nerfs et des muscles. La marche de l'excitabilité du nerf est en parfait rapport avec la marche de la lésion, et puis de la régénération de cet organe. La petite période d'exagération du début serait d'accord avec l'activité du processus, admise par Ranvier; puis cette excitabilité diminue quand le nerf s'altère, et reparait quand -il se restaure.

Pour le muscle, le parallélisme est moins clair. La diminution de l'excitabilité au début serait en rapport, non avec l'altération du muscle, mais avec l'altération des terminaisons intra-musculaires des nerfs moteurs. Puis l'élévation de l'excitabilité galvanique répond au commencement des altérations musculaires. Les progrès ultérieurs de cette lésion et la disparition atrophi(jue du tissu musculaire correspondent à la descente terminale et définitive de cette excitabilité.

Il ne faut pas exagérer la valeur de ces déductions. Vulpian a en effet contesté la généralité de certains faits et certaines interprétations de Erb. Celui-ci maintient cependant contre Vulpian l'exactitude de ses observa-

' (( La couclusion de Noumann est d'ailleurs ea accord avec les faits déjà antérieurement établis par Bezold et Fick ; ces cxpé;rimenlateurs avaient en eilet prouvé que ce n'est pas seulement la variation de l'intensité du courant qui inllue sur la productiou de l'excitation, mais que c'est aussi la longueur du temps pendant lequel le courant traverse le nerl' ou le muscle avec une intensité constante. » (Hammond; Traité, pag. 35.)

746 MALADIES DES XERFS ET XÉTROSES.

tions. Peut-être est-il trop absolu daus ses affirmations ; mais enfin ce sont toujours là des faits intéressants à noter et à contrôler ^

Terminons ce paragraphe par les deux conclusions cliniques et pratiques que Erb déduit de ces études : 1. Partout où l'on trouve la réaction de dégénérescence [Ento/rtungs-Reaction] ., il y a des altérations anatomiques notables dans les nerfs et les muscles ; 2. Là où nous trouvons cette réaction, nous avons affaire à une paralysie périphérique. Cette dernière règle a des exceptions, comme la paralysie atrophique de l'enfance, qui a une origine spinale, et la paralysie saturnine, qui peut avoir une origine centrale ; mais comme dans ces maladies il y a d'autres signes qui permettent en général le diagnostic, les phénomènes que nous avons analysés conservent une grande valeur séméiologique dans la question qui nous occupe.

Nous reviendrons du reste sur tout cela à propos de la paralysie du facial, dans le chapitre suivant.

Nous n'avons plus que quelques mots à ajouter sur les principes généraux du Traitement des paralysies périphériques.

1. On peut quelquefois lutter contre rélément étiologique : éloigner une cause décompression, une tumeur, une esquille, un abcès, etc.; traiter une plaie, un traumatisme; quelquefois, dans les cas graves, faire une opération pour libérer le nerf. S'il y a une origine diathésique, une intoxication, on dirigera les efl"orts thérapeutiques de ce côté.

2. En tête des moyens dits antiparalytiques, nous avons l'électricité. Duchennea préconisé le courant induit et Remak le courant continu, comme souverains dans les paralysies. Erb reconnaît quelun et l'autre ont des propriétés antiparalytiques, mais qu'ils ont des indications différentes encore mal déterminées par la clinique; le courant galvanique aurait, en plus des actions du courant faradique, une action causale dans certains cas.

Un courant d'induction un peu fort est indiqué pour exciter et mettre en jeu des nerfs engourdis plutôt que des nerfs interrompus ; leur emploi est très-fréquent et leur utiUté incontestable dans la paralysie périphérique, quand la cause de paralysie ne persiste pas. Il rend aussi des services dans les paralysies cérébrales en excitant les muscles, et aussi par son action à distance, qui excite les fibres de communication encore existantes ^. Cet effet d'excitation peut être obtenu localement ou à distance, directement ou par action réflexe. De plus, le courant (surtout le courant continu) augmenterait aussi l'excitabilité des nerfs et restaurerait les muscles fatigués ou surmenés. Enfin, il y a une action sur la nutrition des muscles; le cou-

^ Onimus vient de trouver plusieurs signes de la réaction de dégénérescence dans un cas de paralysie obstétricale du plexus brachial, qui a guéri rapidement. {Académie des Se 1878.)

- Comparez nos expériences sur l'électrisation dans l'hémianesthésie, pag. 210.

PARALYSIE DU FACIAL. 7 i7

rant galvanique peut, dans une certaine limite, prévenir ou réparer l'atrophie.

« II y a toujours, dit Onimus , une atroptiie musculaire plus ou moins grande; il faut donc diriger le traitement sur les nerfs et sur les muscles , et employer en même temps les courants continus et les courants induits : les courants continus, pour agir sur la nutrition générale et surtout pour ramener l'excitabilité des nerfs; les courants induits, pour agir sur le fonctionnement des muscles.

«Dans l'application des courants continus, on place le pôle positif sur la moelle, et dans tous les cas au-dessus du point lésé ; le pôle négatif est placé sur le point lésé ou un peu au-dessous, afin de comprendre la partie malade du nerf entre les deux pôles. On emploiera, suivant les cas, de 30 à 60 éléments.»

On devra aussi utiliser la gymnastique bien surveillée, les mouvements réglés, actifs et passifs. C'est un moyen d'exciter la nutrition des nerfs et des muscles, et de les exciter par le fonctionnement.

Comme moyens internes, on a prescrit la noix vomique, la strychnine , la brucine; mais cela ne fait pas grand'chose dans la plupart des cas.

J'ai plus de confiance dans les moyens externes, comme les frictions, bains, douches, excitants cutanés de tout ordre, et les eaux minérales, comme La Malou et mieux encore Balaruc.