CORPS STRIÉS

cher à remuer. Il n'y a pas de courbure latérale de la colonne. On prend la patte de devant doucement, sans lui faire perdre l'équilibre, on peut la placer dans la position la plus bizarre, sur le cou : il n'essaye pas de la retirer. On pince la queue : alors il ramène la patte et fait un saut, puis redevient immobile. Quelquefois il fait plusieurs sauts de suite, jusqu'à douze ; à une lumière vive, la pupille se contracte, l'œil se ferme, mais l'animal reste immobile. Nothnagel admet, d'après cela, que les faisceaux psycho-moteurs passeraient par ce noyau. Après sa destruction, il reste tous les mouvements inconscients qui ont leur centre dans la couche optique, mais point de mouvements volontaires1.

De plus, il y a un point du corps strié que Nothnagel appelle nodus cursorius. Quand on le pique, l'animal court en avant jusqu'à ce qu'il trouve un obstacle.

Quant au noyau caudé, lorsqu'on le détruit avec une aiguille, l'animal ne bouge pas d'abord; puis il saute de la table, court de ci, de là, en évitant les obstacles. — Ce noyau serait en rapport avec ces espèces de mouvements qui s'exécutent primitivement par la volonté et continuent ensuite automatiquement, comme la course, etc.

Pour Carville et Duret, auxquels nous empruntons ces résultats de Nothnagel, ces derniers phénomènes sont des symptômes d'excitation difficiles à localiser, comme on en produit dans la lésion de plusieurs régions cérébrales, et les premiers phénomènes seraient dus à l'atteinte de la capsule interne.

Par l'électrisation du corps strié (noyau caudé), Ferriera produit un pleurosthotonos très intense : la tête touchait la queue, les muscles de la face et du cou étaient contractures, les membres antérieurs et postérieurs dans la flexion forcée ; la prédominance des fléchisseurs sur les extenseurs était toujours très accusée. Tout cessait dès qu'on retirait les électrodes.

Il y a un contraste frappant entre ces phénomènes bruyants et le silence moteur qui suit l'électrisation de la couche optique.

Carville et Duret ont obtenu les mêmes résultats que Ferrier. C'est un fait qui semblait acquis ; mais Pitres a démontré devant la Société de Biologie que la contracture ne se produisait pas quand l'excitation

1 Lépine, Nothnagel, Blaise (Gaz. hebd. des Se. méd. de Montpellier, 1882;, Rondot (Bull, de la Soc. anat., 1877), ont observé, en clinique, la destruction isolée d'un ou des deux noyaux lenticulaires chez des sujets qui n'avaient jamais eu de paralysie motrice.

Krœmer (Deut. med. Woch., i885, n° 19), dans un cas de lésion limitée aux noyaux lenticulaires, n'a point noté de paralysie des membres, mais a constaté de la paralysie faciale et des troubles vaso-moteurs (cyanose, œdème, sécrétion oculo-nasale, hypothermie).

Hutchinson (Brain, 1887, pag. 223) signale, dans un cas de tumeur du corps strié, une paralysie isolée des sphincters.

Un certain nombre d'auteurs allemands considèrent encore la partie externe du noyau lenticulaire (globus -pallidus) comme sensible aux excitations.

U-rasset, 4° édit- 23

restait limitée au noyau caudé, et avait lieu seulement quand elle se propageait jusqu'à la capsule interne.

Les expérimentateurs français ont enlevé le noyau caudé: mouvement de manège, grande faiblesse du côté opposé à la lésion, chutes fréquentes sur ce côté. Ils concluent à l'impossibilité, dans ce cas, des mouvements de progression. Mais il n'y a qu'une seule expérience bien réussie!

On admet aujourd'hui, d'une manière générale, avec Nothnagel, que « les foyers destructifs dans le corps strié peuvent produire une paralysie croisée motrice1, sensitive (?) , sensorielle (?) et vaso-motrice», et que, « si le foyer n'est pas trop petit, l'hémiplégie motrice est la règle».

Mais un point encore incomplètement élucidé est celui de savoir si ces hémiplégies sont ou non incurables et suivies de contractures.

Voici ce que nous avons observé dans quatre cas récents :

Hémiplégie guérie dans les deux faits suivants: 1 . Lésion ayant détruit: sur la coupe frontale, presque tout le "noyau lenticulaire, la capsule externe et l'avant-mur ; tout le noyau lenticulaire, la capsule et l'avantmur sur la coupe pédiculo-pariétale ; — 2. Vaste foyer ayant détruit : sur la coupe frontale, tout le noyau lenticulaire, la capsule externe, l'avant-mur, et une partie de substance blanche au-dessous ; tout le noyau lenticulaire sur la coupe pariétale.

Hémiplégie permanente dans les deux faits suivants : 1 . Lésion ayant détruit, sur la coupe frontale, le noyau caudé, la partie supérieure de la couche optique et la substance blanche qui les séparait; — 2. Petit foyer ayant détruit le noyau lenticulaire, uniquement au niveau de la coupe pariétale.

Ces observations (surtout la dernière) montrent la réserve qu'il faut encore garder sur cette question de la curabilité de l'hémiplégie par lésion du corps strié seul.

Tous les auteurs sont d'accord pour reconnaître qu'il n'y a encore aucun moyen clinique de distinguer les lésions du noyau caudé et les lésions du noyau lenticulaire.

On s'est beaucoup occupé, dans ces dernières années, de l'action exercée par les noyaux gris centraux (corps strié et couche optique) sur la température du corps.

Ott2, qui admet les centres thermiques multiples, corticaux et centraux, en décrit un à la partie antérieure du thalamus, tout près de son point d'union au corps strié ; une piqûre à ce niveau provoque, d'après lui, une élévation de 3 à 4 1/2 degrés Fahr.

Aronsohn et Sachs3, par l'excitation mécanique et électrique de la

1 Sgobbo (de Naples), au dernier Congrès de la Société italienne de Médecine interne (Semaine médicale, 28 oct. 1891), a conclu de ses expériences que les fonctions du corps strié sont purement motrices.

2 Ott; Themed. News, 4 juill. i885. — Brain, janv. 1889.

3 Aronsohn et Sachs; Arch. f. die Gesammte Phys., Bd. XXXVII, pag. 282.

TUBERCULES QUADRIJUMEAUX. 335

partie interne du corps strié, dans le voisinage du nodus cursorius de Nothnagel, obtiennent une élévation notable de la température centrale, de la température musculaire et cutanée, avec un accroissement sensible dans l'énergie respiratoire et l'excrétion de l'urée.

White * a obtenu une élévation de la température des deux côtés du corps en excitant l'un quelconque des noyaux gris. Une augmentation de 3 à 5 degrés Fahr. est produite par la lésion du corps strié ; elle se produit au bout de 3 à 4 heures et dure 3o heures en moyenne. L'excitation de la couche optique donne une élévation de 2 à 3 degrés Fahr. qui se maintient 24 heures.

Bourneville et Bogojawlenski signalent également l'hyperthermie comme une conséquence des lésions du corps strié ; Beevor et Ollivier décrivent celle qui succède aux lésions de la couche optique.

§ III. Tubercules quadrijumeaux. — Les tubercules quadrijumeaux constituent le noyau gris d'origine des nerfs optiques; c'est là qu'aboutissent ces nerfs après les corps genouillés.

L'influence de ces organes sur les mouvements de l'iris paraît établie. Herbert Mayo aurait montré que l'excitation du bout central du nerf optique coupé produit le rétrécissement des deux pupilles. Flourens a fait voir ensuite que l'excitation directe des tubercules quadrijumeaux produit des mouvements dans l'iris des deux côtés. Certes, quand on enlève l'hémisphère cérébral, les réflexes de l'iris persistent, quoique la vue soit supprimée, tant que les tubercules quadrijumeaux existent2. Une blessure profonde de ces tubercules entraîne, au contraire, la paralysie complète de l'iris à la lumière.

Ces organes paraissent aussi avoir une action sur la vue ; c'est une action surtout, mais non exclusivement, croisée (Vulpian).

Les physiologistes admettent, en outre, une action sur les mouvements de l'œil. D'après Adamùck, l'excitation du tubercule quadrijumeau antérieur droit produit la rotation à gauche des deux yeux : si la partie antérieure est seule excitée, les lignes de regard se dirigent horizontalement ; si c'est la partie moyenne, les deux lignes de regard se dirigent en haut, et la pupille devient plus large ; si l'excitation porte plus en arrière, cette position s'unit avec la convergence des deux yeux ; enfin,

1 White ; Brit. med. Journ., juin 1889, 1401 ; — The Journ. ofPhysiol., vol. XI, 1.

2 Cependant les excitations portant sur les hémisphères cérébraux peuvent exercer une action sur la pupille, par suite d'un retentissement réflexe sur les tubercules quadrijumeaux. Mislawski, auquel on doit des travaux sur les modifications pupillaires consécutives aux lésions corticales, tire de l'expérimentation physiologique les conclusions suivantes (Société de Biologie, 1 avr. 1887) :

i° L'écorce grise produit une dilatation active des pupilles en agissant sur leur centre dilatateur ;

20 Elle a une action dépressive sur le centre constricteur des pupilles placé dans les tubercules quadrijumeaux, action qui a pour effet une dilatation indirecte des pupilles.

si la partie postérieure est excitée, la convergence augmente, les lignes de regard se dirigent en bas, et la pupille se rétrécit (Beaunis).

Ferrier, en électrisant les tubercules quadrijumeaux, a développé la dilatation des pupilles et, en plus, un opisthotonosintense. La production de ce dernier fait peut être bien due à la diffusion du courant et à l'excitation du pédoncule cérébral.

Les cliniciens sont arrivés, sur certains points, aux mêmes conclusions que les physiologistes.

Dans plusieurs faits avec destruction des tubercules quadrijumeaux des deux côtés, comme celui de Pidoux (1871), il y avait cécité complète et dilatation des pupilles.

La séméiologie est beaucoup moins nettement analysée pour les lésions unilatérales. La lésion d'une bandelette optique donne l'hémiopie gauche ou droite dans les deux yeux ; la lésion antérieure ou postérieure du chiasma produit l'hémiopie nasale ou temporale dans les deux yeux ; la lésion d'un hémisphère, d'une capsule interne, donne au contraire l'amblyopie croisée. Les tubercules quadrijumeaux sont là, entre les bandelettes optiques et la capsule interne ; d'où l'idée de Charcot qu'il pourrait bien y avoir dans cette région l'entre-croisement complémentaire des fibres qui ont échappé à la décussation dans le chiasma.

C'est là une hypothèse que les faits peuvent seuls contrôler. Charcot ne cite qu'un cas de Bastian dans lequel l'amblyopie croisée avait été produite par la lésion unilatérale des tubercules quadrijumeaux. Ce fait, encore unique, a besoin de confirmation.

Les tubercules quadrijumeaux ont-ils une influence sur la coordination des mouvements1?

Flourens a montré qu'à la suite d'une lésion un peu profonde d'un seul tubercule, les oiseaux se mettent à tourner sur eux-mêmes, autour de leur axe vertical et du côté de la blessure.

Pour Serres, d'après des vivisections et quatre observations cliniques, la destruction des tubercules donnerait naissance à des désordres de tous les mouvements qui seraient tout à fait comparables à ceux de lachorée (Poincaré).

Récemment, Kohts a publié un fait intéressant de lésion limitée aux tubercules postérieurs et ayant entraîné une ataxie locomotrice. Il rapproche ce fait de deux analogues de Hénoch et de Steffen. De plus, il a fait des vivisections qui, avec celles de Goltz, confirment cette action coordinatrice des tubercules quadrijumeaux'.

Voici quelques conclusions de Nothnagel, relativement aux tubercules quadrijumeaux:

' Kohts ; Rev. des Se. méd., IX, pag. i44-

PEDONCULES CEREBRAUX. 357

«... D'après les observations connues, il semble que les symptômes soient différents, suivant que la lésion porte sur les tubercules antérieurs ou postérieurs.

L'altération des tubercules antérieurs entraîne presque toujours (il y a des exceptions) la diminution delà vue ou la cécité. Mais ce symptôme est très équivoque... Si, dans une amaurose survenue d'une manière aiguë (avec défaut de réaction des pupilles), il y a d'autres symptômes d'un foyer encéphalique, et si, en môme temps, l'examen ophtalmoscopique est négatif, on doit admettre une altération des tubercules quadrijumeaux antérieurs.

Dans les lésions des tubercules postérieurs, il peut y avoir (mais ce n'est pasnécessaire) une paralysie ou une parésie de quelques rameaux de l'oculo-moteur commun... La forme et la disposition de la paralysie de l'oculo-moteur ont plus d'importance que la présence même de cette paralysie. Une lésion bilatérale de certains rameaux analogues fait penser aux tubercules quadrijumeaux avec d'autant plus de probabilité qu'il n'y a pas en même temps de paralysie alterne des extrémités. Cette bilatéralité de l'action sur l'oculo-moteur paraît s'observer même dans les lésions unilatérales des tubercules quadrijumeaux.

On ne peut rien dire de précis sur l'état des pupilles ; pourtant la réaction semble supprimée dans les lésions des tubercules antérieurs '....»

1 C'est en se basant sur ces principes que Hallopeau (Encéphale, i885, pag. 182) a localisé la lésion dans les tubercules quadrijumeaux dans le cas suivant: M. X... a été atteint soudainement d'une cécité complète en même temps que d'une agitation choréiforme dans une moitié du corps et de mouvements de rotation Ces accidents, après avoir persisté avec intensité pendant plusieurs jours, se sont peu à peu dissipés, et il ne reste actuellement qu'une légère obnubilation de la vue. — Ces désordres ont été attribués par Hallopeau à une embolie dans une des artères qui se distribuent aux tubercules quadrijumeaux du côté droit, et plus probablement dans l'une des branches antérieures. Car ce sont surtout les nates dont l'influence sur la vision est bien établie.

Les anatomistes (Voy. le Traité de Testut) admettent, en effet, que la racine blanche externe, la plus importante des deux racines du nerf optique (puisqu'elle renferme toutes les fibres optiques de la bandelette, tant celles du faisceau croisé que celles du faisceau direct), envoie la plus grande partie de ses fibres au corps genouillé externe et de là au tubercule quadrijumeau antérieur; la racine blanche interne, qui ne renferme aucune fibre optique et qui est la continuation du faisceau commissural de Gudden, aboutit au corps genouillé interne et au tubercule quadrijumeau postérieur. Les tubercules quadrijumeaux postérieurs (testes) ne font donc nullement partie du système optique; Baginsky leur fait jouer un rôle important dans la fonction auditive. Les dégénérescences expérimentales, consécutives à l'ablation des globes oculaires, ou inversement des corps genouillés ou des tubercules quadrijumeaux (Gudden, Bechterew), confirment en tous points ces données.

Certaines fibres, émanant des tubercules quadrijumeaux antérieurs, se rendent au noyau du moteur oculaire commun ; c'est ce qui explique les modifications du réflexe pupillaire consécutives à la lésion de ces organes (Mendel).

Dans des études plus récentes1, Nothnagel insiste sur les symptômes d'ataxie ébrieuse et les paralysies incomplètes et inégales des muscles moteurs des deux yeux, que l'on observe, à côté des troubles visuels proprement dits, au cours des lésions isolées des tubercules quadrijumeaux; Eisenlohr2 attribue une grande importance, pour le diagnostic de ces lésions, aux troubles visuels et pupillaires.

Ajoutons enfin que, dans un travail3 quia besoin de confirmation, Ott et Wood Field ont attribué aux tubercules quadrijumeaux une action d'arrêt sur la sécrétion sudorale.

§ IV. Pédoncules cérébraux. — Les pédoncules cérébraux contiennent tous les conducteurs qui unissent le cerveau à la périphérie : conducteurs de la motilité, de la sensibilité et vaso-moteurs. La lésion un peu étendue d'un pédoncule peut donc entraîner une hémiplégie complète portant sur ces trois actions.

Nous avons vu que l'intégrité delà vue et de l'odorat (sens supérieurs ou cérébraux) distingue cette hémiplégie d'origine pédonculaire de l'hémiplégie tout aussi complète qu'entraînent les lésions de la capsule interne.

Quelquefois la paralysie, tout en étant complète, peut porter d'une manière plus accentuée, soit sur la sensibilité, soit sur la motilité. Ces particularités pourraient, d'après Meynert et Huguenin, faire préciser le siège de la lésion : les conducteurs centrifuges moteurs seraient à la partie interne du pédoncule, et les conducteurs centripètes sensitifs à la partie externe. Weber a observé un cas dans lequel la lésion portait sur la partie interne et avait entraîné en effet une hémiplégie motrice complète et une hémianesthésie incomplète. Wiessmann 4 a publié un fait extrêmement instructif dans lequel une hydatide interpédonculaire avait produit une paralysie complète des quatre membres, sans troubles sensitifs, ni paralysie des nerfs crâniens.

Enfin, d'autres fois, quand la lésion est considérable, assez étendue et siège à la partie interne, l'oculo-moteur commun peut être atteint, et alors on a vu une forme particulière de paralysie alterne tout à fait caractéristique, portant sur la face et les membres du côté opposé à la lésion et sur l'œil du côté de la lésion 8. Nous avons décrit plus haut

1 Nothnagel ; Brain, 1889, tom. XII, pag. 21, — et Wien. mecL Presse, 1889, n° 3, pag. 89.

2 Eisenlohr; Mùnch. med. Woch., 20 mai 1890, n° 20 (Rev. des Se. méd., XXXVII, pag. 5oo).

3 Ott et Wood Field; Centralbl., f. Nervenh., 1880, pag. 7.

4 Wiessmann; Corr. Blatt. f. Schweiz. Aerz., 1 juin 1890, n° 11, pag. 363.— Rev. des Se. méd., XXXVII, pag. 5oo.

5 Cette paralysie alterne n'est pas absolument pathognomonique. « On ne pourra l'attribuer à un foyer du pédoncule cérébral que si elle survient complète en une fois ; si elle se développe au contraire graduellement, elle ne prouve pas le siège

PROTUBERANCE ANNULAIRE. 359

(pag. 3o8) ce complexus symptomatique sous le nom de syndrome de Weber.

$ V. Protubérance annulaire. — Pour la protubérance annulaire, nous avons déjà indiqué dans l'hémiplégie alterne le vrai symptôme important pour cette région '. En dehors de cela, il n'y a rien de bien absolu.

La paralysie alterne ne se produit que quand la lésion siège dans la région postérieure bulbaire ; l'hémiplégie est, au contraire, complète et croisée si la lésion est dans la région antérieure pédonculaire2.

Si la lésion est au milieu, sur la ligne médiane, il peut y avoir paralysie généralisée aux quatre membres ; quelquefois, mais rarement, on a observé de la paraplégie.

Hallopeau et Giraudeau3, dans une observation bien étudiée de compression de la protubérance par un anévrisme du tronc basilaire, ont signalé une paralysie des quatre membres.

On notera encore, dans la symptomatologïe de la protubérance, la fréquence des convulsions et des contractures, et la faiblesse relative des troubles intellectuels4. Quand la lésion est intense, l'ictus est très grave : il entraîne rapidement la mort au milieu de phénomènes convulsifs.

On peut ajouter les considérations suivantes, empruntées en partie à Nothnagel.

La dysarthrie et Y anarthrie se rencontrent plus souvent dans les foyers protubérantiels qu'avec toute autre localisation (sauf la moelle allon-

et il faut invoquer d'autres éléments. Dans les tumeurs, l'oculo-moteur du côté opposé peut aussi être intéressé. » (Nothnagel.)

Un double ptosis et des troubles cérébraux ont été les phénomènes prédominants dans un cas d'hémorrhagie pédonculaire publié par Rickards (Brit. med. Joum., avril 1886).— Voy. aussi les obs. récentes de Leube (Deut. Arch. f. Min. Med., XL, pag. 271) et d'ALEXANDER (Deut. med. Woch., 1887, n° 18, pag. 376).

1 Voy. plus haut, pag. 3o6.

2 Rondot a bien étudié (Thèse de Paris, i883) l'hémiplégie homonyme de la face et des membres dans les lésions en foyer de la protubérance annulaire. Les lésions siègent alors dans l'étage moyen, plus rarement dans l'étage supérieur, et sont limitées à la zone que parcourt le faisceau pyramidal (avant l'entre-croisementdu facial). Cette paralysie est habituellement moins intense à la face qu'aux membres, se comporte comme les hémiplégies d'origine cérébrale, et peut, comme elles, entraîner une dégénérescence descendante. La terminaison fatale est de règle.

Voy. aussi, sur les caractères de la paralysie dans les lésions protubérantielles, Régna.ult, Thèse de Lyon, 1890.

3 Hallopeau et Giraudeau ; Encéphale, i883, pag. 667.

4 Bitot (Académie des Sciences, 18 mai i885) considère, au contraire, la par Lie moyenne de la protubérance comme jouant le rôle d'un centre pour la parole, l'intelligence et la volonté.

360 MALADIES DE L'ENCEPHALE.

gée)1... Il n'est pas encore certain que la paralysie oculaire conjuguée (droit externe du côté de la lésion et droit interne du côté opposé) soit caractéristique pour les foyers du pont2.

Le sens de la déviation musculaire, dans les cas de paralysie des nerfs crâniens dépendant d'une lésion de la protubérance, est très variable; tout dépend du siège de la lésion protubérantielle, qui peut affecter les tractus nerveux au-dessus et au-dessous de leur entre-croisement.

Les anesthésies sont relativement plus fréquentes dans les foyers du pont que dans ceux du cerveau ; pourtant cet élément n'a pas grande valeur pour le diagnostic dans un cas donné 3.

Les troubles de la déglutition n'ont qu'une valeur limitée pour le diagnostic ; ils peuvent l'aider, mais non l'établir. Il en est de même des troubles de la respiration et de la circulation.

Sous ce dernier rapport, Hallopeau et Giraudeau, dans le fait déjà

1 Tout récemment, Markowski (Arch. f. Psychiatrie, XXII, 2, pag. 367, 1892) a étudié les troubles de la parole survenant au cours des lésions protubérantielles, et a démontré que c'est surtout dans les cas de lésions intéressant la partie droite de la protubérance que l'anarthrie se manifeste.

3 D'après Graux (Thèse de Paris, 1878), la paralysie conjuguée du droit externe d'un côté et du droit interne de l'autre, surtout dans le cas où le droit interne n'est paralysé que pour les mouvements synergiques bilatéraux, permettrait de diagnostiquer presque mathématiquement une lésion du noyau de la sixième paire, — Nous croyons cette proposition trop absolue, puisque des lésions de l'hémisphère peuvent entraîner cette même déviation conjuguée. — Voy. plus haut (chap.v) ce qui a été dit de la Déviation conjuguée de la tête et des yeux.

C'est conformément au principe que nous venons d'indiquer, d'après Graux, que Remak (Soc. de Psych. et Mal. nerv. de Berlin, 11 juillet 1881 ; anal, in Arch. de Neurol., 1882, IV, pag. 249) a diagnostiqué, chez un malade qui présentait une paralysie de l'oculo-moteur externe gauche et du droit interne droit: un foyer de ramollissement dans la moitié de la protubérance, siégeant, vu l'intégrité du facial du même côté, un peu plus haut que dans les observations communiquées jusqu'ici (Comp. les séances de la même Société des 7 février 1876 et 12 juillet 1880).

Voir aussi, sur le même sujet:

Quioc (Lyon médical, 1881, n° 27);

Bleuler (Deut. Arch. f. kl. Mecl., XXXVII, pag. 567, — et XXXVIII, pag. 28) ;

Finny (The Dublin Journ. of med. Se, mai 1889, 38o; Rev. des Se. méd., XXXVI, pag. 5i6) ;

Hughes Bennet et Savill (Brain, XLV, juill. 1889) ;

Lannois et Regnault (Lyon médical, 9 nov. 2890);

Regnault (Thèse de Lyon, nov. 1890) ;

Blocq et Guinon (Arch. de méd. expér., 1 janv. 1891, n° 1, pag. 74; — etc.)

Dans leur observation, Hallopeau et Giraudeau ont observé une déviation conjuguée intermittente (sorte de nystagmus horizontal avec déviation progressive dans le même sens) et de nature irritative.

3 Couty ; Gazette hebdomadaire, 1877 et 1878.

Feuillet; Thèse de Paris, 1877.

D'un travail plus récent (Encéphale, i883, pag. 189) Bellangé a conclu qu'un signe ayant une certaine valeur dans les lésions de la protubérance est «la perte généralisée d'une ou de plusieurs sensibilités, mais en particulier de l'algésie » .

cité de compression de la protubérance par dilatation anévrismale du tronc basilaire, ont noté le curieux phénomène suivant : dès qu'on mettait le malade sur son séant, la tête s'inclinait en avant, et immédiatement la respiration s'arrêtait en expiration, tandis que le pouls continuait à battre régulièrement pendant quelques secondes, puis se ralentissait insensiblement. Si, dans ces conditions, on renversait la tête en arrière, immédiatement la respiration se rétablissait et reprenait bientôt les caractères qu'elle offrait avant que le malade eût été déplacé. Les mêmes phénomènes se reproduisaient, à volonté, 'dans l'ordre que nous venons d'indiquer, suivant que l'on inclinait en avant ou en arrière la tête du malade : pendant plus de douze heures on put les observer ; la mort survint au bout de ce temps, par asphyxie progressive.

Les auteurs de l'observation expliquent cette singularité par ce fait que, quand la tête était en avant, la compression de la protubérance par l'anévrisme était à son maximum, tandis qu'elle était au contraire à son minimum quand la tête était renversée en arrière. — L'arrêt en expiration serait probablement dû à une excitation du pneumogastrique.

L'ataxie survient rarement dans les foyers du pont; pourtant son existence, dans un cas donné, n'empêcherait pas le diagnostic de ce siège '.

Eichhorst2 signale, dans les lésions de la protubérance, de fortes élévations delà température centrale; dans un cas, il a enregistré une température rectale de 43°, 6.

On a noté, dans certains faits, divers mouvements involontaires (rétropulsion3, oscillations pendulaires des extrémités, trismus, etc.); ces signes sont sans valeur actuelle pour le diagnostic.

g VI. Cervelet. — La séméiologie du cervelet n'est pas encore arrivée à des conclusions bien précises4.

L'hémiplégie a été considérée comme un symptôme des lésions du cervelet (tumeurs, abcès, hémorrhagies) : pour les uns, c'est une hémiplégie croisée ; pour les autres, une hémiplégie directe.

1 Dans l'appréciation diagnostique de ces faits, il faut tenir compte de la coïncidence, notée par quelques auteurs, des lésions médullaires du tabès avec un foyer de ramollissement de la protubérance (Voy. notamment le travail cité plus haut de Bellangé, in Encéphale, i883, pag. 189).

2 Eichhorst ; Pathologie interne, 3e vol., pag. 35o.

3 Penzoldt ; Rev. des Se. méd., XIII, pag. 528.

* LEVENetBLACHEz ; article Cervelet, in Dictionn. encycl.

Vulpian ; loc. cit.

Ferrier ; loc. cit., et livre sur le Cerveau-

NOTHNAGEL ; loc. cit.

Luciani ; Areh. ital. de Biol., XVI, pag. 289, 1891-92.

362 MALADIES DE L'ENCEPHALE.

On admet aujourd'hui que l'hémiplégie n'est pas produite par une lésion du cervelet pure, sans action de voisinage (ramollissement) ; l'hémiplégie est, au contraire, produite quand une lésion volumineuse (hémorrhagie, tumeur) comprime les parties voisines, comme l'isthme.

D'autres fois, au lieu d'une paralysie, ce sont des phénomènes d'excitation (convulsions, crises épileptiformes) que l'on observe au cours des affections du cervelet.

Flourens a cependant démontré que la motilité est atteinte d'une certaine manière : quand on enlève le cervelet à un animal, par couches successives, il devient faible et a de la peine à se tenir ; il ne se tient qu'en multipliant les points d'appui, en s'appuyant sur les ailes et sur la queue. Il ne peut pas progresser. Il peut faire encore des mouvements isolés, mais il ne peut pas les coordonner en mouvements combinés pour la progression. Flourens attribue, d'après cela, au cervelet une sorte de pouvoir coordinateur des mouvements.

Ces faits ont été constatés par tout le monde ; ils peuvent seulement être interprétés différemment. Pour certains physiologistes, comme Leven, ce seraient des phénomènes d'entraînement. Entraîné de ci, de là, contre les obstacles, l'animal ne pourrait garder l'équilibre ou progresser normalement.

Cliniquement, Duchenne a bien étudié le malade atteint de lésion cérébelleuse. Au lit, il a une force musculaire considérable, exécute tous les mouvements qu'il veut, etc. Dès qu'il se lève, c'est un homme ivre, il a l'air d'avoir des vertiges et de chercher son équilibre; sa démarche est saccadée, il trébuche et tombe facilement ; l'occlusion des yeux n'exerce aucune influence sur sa façon de progresser. C'est là un tableau bien distinct de celui de l'ataxique, qui lance ses jambes tout différemment.

Quelquefois le malade a des impulsions irrésistibles, une tendance au recul ou aux attitudes spéciales du corps et de la tête1 (rétroflexion de la tête, opisthotonos, pleurosthotonos), de l'entraînement latéral. On voit que c'est un ensemble symptomatique analogue à celui que présentent les animaux, sauf les différences qui tiennent au mode spécial de progression de l'homme.

Cette action du cervelet sur la coordination musculaire est aujourd'hui très généralement admise 2.

Ajoutons seulement que, d'après Nothnagel, la titubation cérébelleuse indique une intervention fonctionnelle du lobe moyen (que ce soit primitivement ou secondairement). Elle peut, au contraire, manquer

1 Bernheim et Simon ; Revue médicale de l'Est, 1887, n°" 1 et 2. Herringham ; Rev. des Se. niédic., XXXIII, pog. 106.

2 Voy. Lussana; Arch. ital de Biol., tom. VII, fasc. II, pag. i45. — Cet auteur explique à la fois, par le mécanisme de l'incoordination motrice, la démarche ébrieuse et le nystagmus qui accompagnent si souvent les lésions cérébelleuses,

dans des altérations cérébelleuses qui siègent dans les hémisphères j .

Nous avons observé deux faits confirmant cette dernière proposition. Un vaste foyer dans un hémisphère cérébelleux n'avait entraîné pendant la vie, chez l'un des malades, aucun phénomène vertigineux ou ataxique; tandis que, chez l'autre2, un affreux état vertigineux correspondait à un foyer siégeant à la partie antérieure du lobe moyen du cervelet. Dans ce dernier cas, il y avait aussi un foyer d'hémorrhagie capillaire au niveau de la partie moyenne du pédoncule cérébelleux moyen, à droite.

C'est, au contraire, à la première catégorie de faits qu'appartiendraient plutôt les observations contenues dans le dernier travail de Kirchhoff 3 sur la sclérose atrophique du cervelet, travail dans lequel il conclut notamment que d'atrophie hémilatérale du cervelet d'origine embryogénique, suivie de sclérose, peut entraîner des troubles de la motilité de la moitié du corps homologue», et qu'on semble «autorisé à établir un rapport entre la lésion des lames transverses du cervelet et les troubles moteurs du môme côté du corps1».

La sensibilité paraît intacte dans la plupart des maladies du cervelet.

La Peyronnie, Pourfourdu Petit, Dugès, etc., avaient admis le contraire et avaient fait du cervelet le sensorium commune, en le considérant comme le prolongement des cordons postérieurs. Cette théorie a été reprise plus récemment par Lussana. Elle paraît actuellement condamnée par la physiologie et par la pathologie.

A propos de la sensibilité, il faut parler de la céphalalgie, qui est un symptôme courant des lésions cérébelleuses. Nous avons observé un malade mort à l'Hôpital-Général, et chez lequel une tumeur du cervelet ne s'était manifestée pendant la vie que par de la céphalalgie.

Ce symptôme a été noté 58 fois sur 100 cas. Le plus souvent, la dou-

1 Chez quatre sujets dont Bristowe (S. -Thomas Hosp. rep., XIV, pag. îSi.— Rev. des Se. méd., XXIX, pag. io5) rapporte l'histoire, l'incoordination motrice a fait totalement défaut.

Dupuy (Société de Biologie, nov. 1887) conclut de ses expériences que l'ablation complète du cervelet et de ses pédoncules ne détermine aucun trouble de locomotion, mais provoque un affaiblissement extrême de la force musculaire dans l'individu tout entier.

2 Obs. xni, in Localisations cérébrales, 3e édit-, pag. 3i4-

5 Kirchhoff ; Arch. f. Psych. u. Nervenk., XII, pag. 3. —Anal, in Arch. de Neurol, i883, VI, pag. 118.

4 HiTzia a communiqué au Congrès des Neurologistes et des Aliénistes de l'Allemagne du S.-O., à Bade (16 juin i883 ; anal, in Arch. de Neurol., 1884, VIII, pag. 368), un cas intéressant de déchet hémilatéral du cervelet favec autopsie). Mais l'analyse symptomatique de ce fait nous entraînerait trop loin.

Sommer a également publié (Arch. f. Psych , XV, 1. — Anal, in Arch. de Neurol., i885, IX, pag. 261) un fait de sclérose cérébelleuse; mais l'observation est trop incomplète pour étayer des considérations séméiologiques.

Comp. encore une observ. de Robert de tubercules du cervelet, dans la Gaz. hebdom. des Se. méd. de Bordeaux, i883, n" 18.

leur est occipitale, dans un quart des cas. Quelquefois, mais plus rarement, elle est frontale ou générale. Souventelle présente une fausse intermittence.

Le vertige est également un des symptômes les plus fréquents et les plus pénibles des maladies du cervelet. Lorsqu'il survient par crises, accompagné de vomissements, il est souvent difficile de distinguer l'affection cérébelleuse delà maladie de Ménière; la titubation, quand elle existe, permet de faire le diagnostic.

Les troubles de la vue ont une grande importance clinique. On a noté 5g fois sur 100 une altération quelconque dans l'appareil visuel.

Les physiologistes ont constaté, déjà depuis longtemps, non pas l'amblyopie ou la cécité après les lésions du cervelet, mais des troubles moteurs de l'œil. Récemment, Ferrier a bien mis le fait en lumière.

Il électrise le cervelet : il ne produit rien pour la sensibilité ni pour la motilité ; l'animal reste debout, mais chancelant. Sionl'excite à marcher il trébuche et tombe souvent, comme s'il était ivre. Quand on observe les yeux, on distingue un nystagmus très prononcé. En promenant les électrodes à la surface du cervelet, on produit souvent des mouvements dans les yeux.

Gliniquement, on a parfois noté des troubles moteurs oculaires : strabisme, rotation convulsive des yeux, nystagmus1; souvent aussi, dilatation et immobilité des pupilles.

Dans d'autres cas, on a observé de l'amblyopie ou une amaurose avec lésion du fond de l'œil (névrite optique). Gela est dû probablement, alors, au voisinage des pédoncules cérébelleux et des tubercules quadrijumeaux.

On a également noté des troubles d'acommodation. Gaton a insisté sur ce fait. Si le malade, étant occupé à lire, levait les yeux vers un nouvel arrivant, il lui semblait que celui-ci fût enveloppé d'un brouillard, et la vision ne devenait distincte qu'au bout de deux ou trois secondes2. Ce symptôme ne me paraît pas du reste avoir grande signification.

Plus récemment, Duval et Laborde 3 ont réalisé des faits dans lesquels il y a déviation (non conjuguée) des yeux, par suite d'une lésion expérimentale du cervelet et des fibres cérébelleuses.

Les variétés observées de déviations asynergiques peuvent être ramenées aux trois formes principales suivantes :

1. Révulsion double des globes oculaires en hautà'xm côté, en bas de l'autre.

Il y a presque toujours, en ce cas et en même temps, giration de l'animal sur l'axe ou roulement.

1 Dans le fait de lésion cérébelleuse que nous avons publié et que nous avons rappelé plus haut, le nystagmus avait été extrêmement intense.

2 Gaton ; Rev. des Se. méd., VIII, n° î.

5 Duval et Laborde ; Journal de V Anatomie et de la Physiologie, 1879 et 1880.

2. Entraînement simultané d'un œil en haut et en dedans, de l'autre en bas et en dehors.

3. Entraînement des deux yeux en dehors, tantôt en dehors et en haut, tantôt en dehors et en bas.

Ce qui caractérise spécialement la déviation dans tous ces cas, c'est qu'elle est toujours asynergique, c'est-à-dire qu'il y a dissociation constante dans les mouvements des yeux, ceux-ci étant en sens contraire ou en strabisme divergent double1.

Pour l'ouïe, Luys a noté la surdité 9 fois sur 100 cas, peut-être par compression des origines de l'auditif.

D'autre part, Edinger3 signale, parmi les rameaux d'origine du nerf auditif, un groupe de fibres émanant de ce qu'il appelle le faisceau sensoriel direct du cervelet ; ce faisceau avait déjà été décrit par Meynert sous le nom de division interne du pédoncule cérébelleux.

Symptôme commun dans les affections cérébrales ou méningiennes, les vomissements sont beaucoup plus fréquents dans la pathologie du cervelet : ils se présenteraient dans un tiers des cas. Quelquefois ils surviennent par accès avec la céphalalgie et le vertige; d'autres fois, ils sont continus ; ils peuvent même devenir intolérables et incoercibles, comme dans la grossesse.

La physiologie pathologique du phénomène est, du reste, difficile à indiquer; il n'y a rien à retenir de l'hypothèse de Willis, qui voulait que le cervelet présidât aux fonctions organiques.

Ce phénomène, comme le suivant d'ailleurs, reconnaît probablement une origine bulbaire.

La mort subite a été très souvent notée dans les maladies du cervelet. Ce fut la terminaison du fait personnel dont nous parlions tout à l'heure. Luys l'a observée dans un quart des cas 5.

Dans les expériences, la survie des animaux est très différente, suivant qu'on touche ou non à la moelle allongée. Il est probable que le voisinage de cet organe doit intervenir aussi cliniquement dans les faits observés.

Tels sont les grands traits, encore bien indécis, de la séméiologie cérébelleuse.

1 A. Robin; Thèse d'agrégation, 1880, pag. 57.

2 Edinger ; Berl. klin. Woch , juill. 1886, n° 3o, pag. 507.

3 Voy. aussi sur le même point:

Gaumichael (Rev. des Se. méd.,Xlll, pag. 535); Sommer (Arch. f. Psych. und Nervenk., XV, pag. 253) ; Duponchel (Journal de médecine de Bordeaux, ior août 1886) ; Herringham (S.-Barth. Hosp. rep., 1887, XXII, pag. 65. — Rev. des Se. mèdic.

XXXIII, pag. 106).

Vous savez que Gall faisait du cervelet le centre des instincts sexuels. Mais la physiologie et la clinique n'ont pas vérifié cette hypothèse. Flourens a vu un coq conserver l'instinct de la propagation après l'extirpation du cervelet. Chez l'homme, on a vu aussi des atrophies de cet organe n'entraîner aucun trouble de ce côté. Martineau a bien cité un cas d'érotisme remarquable chez un homme de 60 ans, dont le cervelet était malade. Mais c'est là un fait exceptionnel et sans valeur séméiologique.

Luciani a repris plus récemment1 l'étude expérimentale des fonctions du cervelet.

Après l'ablation complète du cervelet chez le chien, il faut laisser passer une première période dans laquelle les symptômes prédominants sont dus au traumatisme. Une fois l'animal guéri, on peut mieux, dans une deuxième période, constater les symptômes suivants, dus à l'ablation même du cervelet.

Pas de trouble dans la sphère psychique ni dans la sphère sensorielle (y compris le sens musculaire). Tous les désordres sont limités à la sphère des mouvements volontaires.

« Dès que l'animal commence à se mouvoir, de rapides contractions cloniques se montrent dans les divers muscles ; la marche a lieu en dos de chat, à l'aide d'une abduction anormale des quatre pattes, de mouvements rapides ; elle est interrompue, accompagnée de chutes fréquentes, dues à un relâchement musculaire soudain. Pourtant, jeté dans un bassin, le chien nage, quoique plus lentement qu'à l'ordinaire, avec une coordination aussi parfaite qu'avant l'opération; mais, arrivé au bord, il n'a pas la force de grimper. Dans la suite, ces phénomènes s'apaisent, et, guidé par l'expérience, l'animal arrive à chuter moins souvent en tenant ses pattes écartées ; mais il continue toujours à présenter des mouvements interrompus et mal assurés. Au bout de cinq mois au moins arrive la troisième période, période de cachexie, de dénutrition générale, et l'opéré meurt dans le marasme.»

Luciani attribue ces troubles à un manque de tonus et à une insuffisance de l'énergie nerveuse. « Dans l'air, l'animal n'a pas assez de force nerveuse pour imprimer à son corps des mouvements réguliers ; mais dans l'eau, perdant de son poids le poids du volume de liquide déplacé et allégé d'autant, la force nerveuse dont il dispose suffit alors, et il nage normalement » . Les phénomènes de dystrophie de la troisième période semblent être la conséquence indirecte de l'absence d'innervation cérébelleuse.

Et Luciani conclut que « le cervelet est un organe central d'action continue, de qui dépend le tonus et en grande partie l'énergie nerveuse

1 Luciani; Congrès de la Soc. méd.-psychol. Italienne; — Anal, in Encéphale, i885, pag. 118.

PEDONCULES CEREBELLEUX. 367

disponible des autres centres en général, et en particulier des éléments moteurs des muscles de la vie animale » .

Tout récemment enfin 1 , dans une remarquable étude d'ensemble sur la physiologie du cervelet, Luciani considère le cervelet comme un organe indivisible, fonctionnellement homogène, dont chaque moitié est en rapport, pour la nutrition et la fonction, avec les deux moitiés du corps ; toutefois, chacune des moitiés de l'organe a plus de rapports avec la moitié correspondante du corps qu'avec l'autre. Les mutilations cérébelleuses produisent une asthénie générale, portant surtout sur les muscles des membres et de la colonne vertébrale, et d'autant plus marquée que l'ablation a été plus large : la destruction du lobe moyen n'est point seule à provoquer ces effets d'asthénie, et chaque portion de l'organe peut suppléer au manque des autres.

Le cervelet ne serait donc pas, comme le voulaient Flourens et Magendie, un organe régulateur des mouvements ou un centre d'équilibration ; ce n'est qu'un appareil de renforcement pour l'énergie motrice : il augmente l'énergie potentielle des muscles (sthénie), leur tension pendant les pauses fonctionnelles (tonus) ; il accélère enfin le rythme des impulsions et les fusionne.

§ VII. Pédoncules cérébelleux. — Un récent travail de Curschmann nous engage à dire un mot de la séméiologie, encore bien obscure, des pédoncules cérébelleux.

Cet auteur, après la section de cet organe, voit chaque fois l'animal s'agiter convulsivement, tomber sur le côté de la lésion et ne plus se relever jusqu'à la mort.

Quand on le couchait sur le dos ou sur le ventre, il tournait encore dans le même sens, vers la même position. Pas de mouvements de rotation, mais tendance continuelle à se coucher sur le côté opéré. La rotation proprement dite et la déviation des yeux survenaient quand on intéressait la protubérance ou le cervelet.

Il a ensuite observé un fait clinique analogue. Une femme tuberculeuse de 39 ans se plaint de vertiges, de céphalalgie ; puis elle présente des convulsions, et enfin se couche sur le côté droit. Si on la place sur le dos, elle tourne sur le côté droit. Il n'y a pas de déviation des yeux. A l'autopsie, on trouve une méningite tuberculeuse et un foyer de ramollissement à droite, dans le faisceau commun des pédoncules cérébelleux antérieur et postérieur2.

Couty a communiqué à la Société de Biologie l'observation d'un homme chez qui on constata la destruction du pédoncule cérébelleux inférieur gauche, mais le malade n'avait pas présenté le signe indiqué

1 Luciani ; Arch. ital. de Biol., 1891-92, pag. 289.

2 Curschmann; Rev. des Se. méd., III, pag. 116,

368 MALADIES DE L'ENCEPHALE.

par Curschmann. Pendant quelque temps, des vomissements furent les seuls symptômes observés, puis on nota une ataxie toute spéciale des mouvements, devenus brusques' et saccadés, et une hémiplégie incomplète sans trouble de la sensibilité; enfin, l'individu succomba à une méningite tuberculeuse1.

D'après Nothnagel, il n'y aurait de caractéristique, pour les lésions des pédoncules cérébelleux moyens, que la position des yeux, observée par Nonat (œil droit regardant en bas et en dedans, et œil gauche en haut et en dedans), et les rotations complètes du corps, puisque ces signes n'ont été encore, cliniquement au moins, observés dans aucune autre localisation cérébrale. — Le simple décubitus latéral forcé, avec une déviation conjuguée de la tête et des yeux, ne prouverait pas (s'il n'y a pas d'autre signe) la lésion des pédoncules cérébelleux. — La rotation se fait tantôt vers le côté sain, tantôt vers le côté malade, sans qu'on connaisse encore la cause anatomique de ces variations 2.

§ VIII. Corps calleux. — On s'est préoccupé, dans ces derniers temps, d'élucider la séméiologie du corps calleux et de délimiter les fonctions de cette vaste commissure.

Les cliniciens professent les avis les plus opposés. Pour les uns, le corps calleux ne joue qu'un rôle minime et ses lésions sont absolument silencieuses. Erb 3 a publié un cas dans lequel l'organe était le siège d'une hémorrhagie, qui en avait provoqué la destruction presque complète, sans qu'il eût existé aucun symptôme d'une lésion en foyer. Presque tout le corps calleux, déclare l'auteur, peut être détruit sans produire la moindre altération de la motilité, de la coordination, de la sensibilité, des réflexes, des sens, de la parole, sans déterminer non plus un trouble notable de l'intelligence.

Kauffmann4 a signalé un cas d'absence totale du corps calleux chez un sujet qui n'avait présenté d'autre trouble qu'un arrêt de développement intellectuel. Il analyse 19 cas de même ordre recueillis dans les auteurs.

Par contre, certains cliniciens font jouer un rôle important au corps calleux et attribuent à ses lésions divers troubles intellectuels (apathie, somnolence), certaines perversions de l'équilibre et la perte des synergies musculaires.

1 Couty ; Société de Biologie, 5 mai 1877.

2 Westphal, Carpani et Duffin (Rev.des Se. méd., XIII, pag. 537) ont publié de nouveaux faits de lésion des pédoncules cérébelleux ; mais la symptomatologie n'est pas assez précise pour qu'on puisse en tirer quelque nouvelle conclusion.

Il en est de même du l'ait plus récent de Mendel (Neurolog. Centralbl., 1882 ; — anal, in Arch. de Neurol., 1884, VII, pag. 33i).

3 Erb ; Arch. f. path. Anat. undPhys., Bd. XGVII, Heft 2, pag. 329.

4 Kauffmann ; Arch. f. Psych. und Nervenkrahk., 1887.