I. Encéphalite suppurative

(Abcès du cerveau) '.

La suppuration du cerveau, comme celle des autres organes, reconnaît ordinairement pour cause une infection ; les micro-organismes qui la provoquent sont, d'habitude : le streptocoque, le pneumocoque, le bacille tuberculeux, et leurs voies de pénétration peuvent être très variables.

L'encéphalite suppurative peut être primitive, mais c'est très rare ; elle se développe alors sans cause connue, appréciable. Strumpell2, Eiselberg3, en ont rapporté des cas.

Le plus souvent, elle est secondaire.

Dans la plupart des cas, elle se développe après les traumatismes de la tête (plaies, fractures, corps étrangers). Il n'est pas nécessaire que les os soient lésés, mais on note habituellement l'existence d'une plaie du cuir chevelu, servant de porte d'entrée aux germes infectieux. Quelquefois une plaie ou une contusion, jugée sans gravité au début, peut développer sourdement un abcès intracrânien. D'où la nécessité de toujours réserver son pronostic dans les cas de chute sur la tête et les traumatismes céphaliques en général.

Souvent les symptômes de l'abcès n'apparaissent que fort longtemps après le traumatisme.

Dans un cas de Mott4, l'intervalle compris entre le traumatisme et les accidents céphaliques n'a pas été moindre d'un an.

Dans les faits rapportés par HarrissonBet Souques6 les accidents sont survenus onze ans après le trauma ; dans le premier de ces cas, on a vu les troubles se produire à la suite d'un choc nouveau, qui a simplement joué le rôle de cause occasionnelle, ainsi que semblent l'établir les détails de l'observation.

De même, dans une observation de Hôrtlin rapportée par de Bruns, on a vu un abcès survenir au niveau d'un foyer de fracture qui s'était produit vingt-six ans auparavant; au centre était implantée une esquille.

D'autres fois, l'encéphalite succède à une lésion de voisinage. Dans la grande majorité des cas, une otite moyenne chronique, une vieille

1 Voy.3 en outre de la bibliographie générale des encéphalites : Bryan ; Journ. of Amer. Assoc, 1888 ;

Barr ; Brit. med. Journ., 1888;

Wilson; Med. News, 1888 ;

Broca et Sebileau ; Gazette des Hôpitaux, 1888;

Souques ; Gazette médicale de Paris, 1888.

2 Strumpell; Deut. Arch. f. klin. Méd., 1890, nos 1 et 2.

3 Eiselberg ; id., Bd XXXIII, pag. 6i3. * Mott; Bram, juillet 1889, pag. 1^3.

5 Harrisson; Brit. med. Journ., avril 1888, pag. 848.

6 Souques ; loc. cit.

ENCÉPHALITES. 375

otorrhée, lui sert de point de départ. La lésion du rocher1, tuberculeuse ou autre, se propage tantôt par continuité de tissus, tantôt à distance et avec interposition de tissus sains. Dans ce dernier cas, on a supposé que l'infection se propageait directement par voie vasculaire ou lymphatique, ou encore le long des gaînes qui accompagnent les nerfs crâniens. Certains auteurs ont émis l'hypothèse d'un trajet plus compliqué : ils admettent la pénétration des germes dans le torrent circulatoire et leur transport successif dans le cœur droit, le cœur gauche et le cerveau2.

La périostite, l'ostéite simple, la carie des os du crâne, quel que soit leur siège, les ulcérations des fosses nasales, les lésions de l'orbite et des parties molles du crâne et de la face (parotidite), peuvent, à un momentdonné, se compliquer d'une inflammation suppurée de l'encéphale.

Enfin, un grand nombre de maladies infectieuses sont susceptibles, par la dissémination de leurs micro-organismes, de provoquer l'encéphalite suppurée. Tantôt il s'agit d'une inflammation locale d'un organe éloigné [ostéomyélite, endocardite ulcéreuse, actinomycose (Otto Keller3, Orlow *), muguet, bronchite putride (Biermer), abcès pulmonaires, gangrène du poumon5 (Virchow, Nôther), empyème8]; — tantôt c'est une maladie générale infectieuse [pyohémie, fièvre puerpérale, érysipèle, pneumonie, diphtérie, typhus, morve, grippe7, méningite cérébrospinale épidémique (Strùmpell), syphilis, tuberculose8].

Dans cette troisième catégorie de faits, le transport des germes au cerveau se fait quelquefois sous forme d'embolies septiques ; d'autres fois, il est dans la dépendance d'une généralisation microbienne.

Les hommes sont, plus souvent que les femmes, atteints d'abcès cérébraux; c'est à Y âge adulte surtout qu'on les observe : la fréquence du traumatisme comme cause déterminante et l'importance de l'alcoolisme comme cause prédisposante permettent d'expliquer ces données écologiques.

Comment se développe le pus? Hayem l'a étudié par la clinique et par l'expérimentation.

Chez un chien ou chez un cochon d'Inde, on fait une ouverture au

1 Robin ; Thèse d'agrégation, i883.

2 Dénucé (Thèse de Bordeaux, i885) a expliqué de la sorte les suppurations cérébrales qui surviennent quelquefois au cours de l'érysipèle de la face.

3 Otto Keller; Brit. med. Joum., 29 mars 1890, pag.709.— Il s'agit d'abcès multiples et successifs du cerveau, précédés d'une suppuration costale de même nature.

* Orlow ; Deut. med. Woc/i , 1890, n° 16, pag. 328

5 Voy. sur les abcès cérébraux d' 'origine pulmonaire : Gonchon ; Th. Paris, 1889.

6 Hadden; S.-Thoma's Hosp.rep — Rev. des Se. rhéd., XXXVI, pag. 53g. ' Bristowe ; Brit. med. Joum., 4 juillet 1891.

8 Frankel {Deut. med. Woc/i., 1887, n° 18, pag. 3y3) a rapporté un cas d'abcès tuberculeux dont le pus renfermait une quantité prodigieuse de bacilles de Koch, en l'absence de granulations tuberculeuses apparentes au pourtour de l'abcès.

Voy. aussi Rendu; Société médicale des Hôpitaux, 3i juillet 1891.

crâne ; on enfonce un trocart à hydrocèle dans le cerveau, et par là on injecte une petite quantité d'iode métallique, de bromure de potassium ou de teinture de cantharides ; puis on fait des examens à diverses époques du développement de la lésion.

D'abord les cellules de névroglie se gonflent, les noyaux se multiplient; les éléments des parois vasculaires prolifèrent aussi. Tous ces éléments multipliés, embryonnaires, forment les globules de pus au centre du foyer.

A la périphérie, au contraire, ces cellules embryonnaires se développent en corps fibro-plastiques, amènent la compression et le tassement des éléments nerveux, et tendent à former une paroi enkystée à l'abcès, quand le foyer de suppuration est circonscrit'.

Si cette membrane limitante ne se forme pas, le pus est infiltré. Il peut y avoir abcès et infiltration. Dans ce cas, les parois de l'abcès sont irrégulières, anfractueuses, hérissées de villosités, constituées par des infiltrats purulents ou par une zone œdémateuse riche en leucocytes. Leur désagrégation est rapide et l'abcès peut présenter, en peu de temps, une énorme extension.

Dans les vieux abcès, le pus subit la dégénérescence caséeuse.

Hayem conclut donc, en 1868, à la formation des globules de pus par la multiplication des éléments de la névroglie d'abord, et des éléments des parois vasculaires en second lieu.

Depuis lors, les travaux de Cohnheim sur la diapédèse des leucocytes ont introduit un nouvel élément dans la genèse des cellules rondes de l'encéphalite : ces leucocytes s'accumulent dans les espaces lymphatiques péri-vasculaires et dans le système lymphatique péricellulaire.

Enfin, il est aujourd'hui démontré que la diapédèse est favorisée, sinon provoquée, par certaines propriétés chimiotactiques des germes qui ont provoqué l'infection.

Que deviennent, au milieu de ce processus, les éléments nerveux eux-mêmes? Ils entrent en régression et subissent la dégénérescence graisseuse; tout autour de l'abcès, il est habituel de rencontrer une zone ramollie, dans laquelle le tissu nerveux a subi la dégénérescence graisseuse. Il est généralement admis qu'ils ne participent pas à l'inflammation, à la prolifération que subissent les cellules delà névroglie. Cependant quelques auteurs ont avancé le contraire.

Ainsi, Tigges admet une prolifération des noyaux dans les cellules ganglionnaires ; mais c'est là un fait qu'il ne faut accepter encore que prudemment et en faisant ses réserves2.

1 La membrane ainsi formée a quelquefois plusieurs millimètres d'épaisseur ; on lui décrit de dehors en dedans : une couche de tissu conjonctif dense ; - une couche de cellules fusiformes, — un plan de cellules embryonnaires ; — enfin, tout à fait au contact du liquide, une couche de cellules dégénérées.

2 Ceccherrlli (Rev.des Se. méd., XIII, pag. n5^ a repris l'étude expérimentale

ENCEPHALITES. 377

Le pus de l'abcès est habituellement jaune verdâtre, de réaction acide ; il est tantôt inodore, tantôt fétide, suivant son origine. Il est formé de leucocytes, de cellules dégénérées, de cholestérine, d'hématoïdine, de corps amylacés décrits par Huguenin, et renferme en même temps des micro-organismes.

Ses dimensions sont très variables; tantôt il a seulement la grosseur d'une lentille ; d'autres fois, il occupe à peu près toute l'étendue d'un hémisphère, qui dès lors se présente sous la forme d'une poche fluctuante, les circonvolutions se trouvant aplaties et presque effacées par la pression du liquide.

Le nombre des abcès peut également varier ; dans certaines maladies, telles que la pyémie, les abcès sont généralement multiples. Dans les cas de traumatisme, le fait est plus rare; cependant Williamson * a constaté, à la suite d'un trauma, la présence de cinq foyers de suppuration cérébrale.

Leur siège dépend surtout de la cause qui leur donne naissance ; quand l'abcès est consécutif à une otite, il siège d'habitude dans le lobe temporal. Si ce sont les cellules mastoïdiennes qui lui ont servi de point de départ, le foyer est généralement cérébelleux. Au contraire, les abcès d'origine nasale ou orbitaire siègent plutôt dans les régions antérieures du cerveau.

Une fois constitué, l'abcès peut-il se résorber? Certains l'ont prétendu; il est douteux, toutefois, qu'une collection purulente bien constituée puisse disparaître spontanément et en totalité; seule la partie séreuse du pus est reprise par les voies vasculaires, la partie solide se concrète et forme un cholestéatome, qui peut à un moment donné s'incruster de sels calcaires (Gull).

En règle générale, l'abcès une fois formé a tendance à se diriger vers la périphérie ; il s'étend progressivement dans telle ou telle direction et va s'ouvrir tantôt dans les ventricules cérébraux; — tantôt dans la cavité arachnoïdienne , — d'autres fois, sous la peau, après destruction de la paroi osseuse ; — ou encore dans la cavité orbitaire, les fosses nasales etc.

Au point de vue de la symptomatologie, nous ne parlerons que de l'encéphalite aiguë suppurative; l'abcès une fois constitué, l'abcès chronique a son histoire à part, qui rentre dans celle des tumeurs.

Les variétés cliniques sont nombreuses.

de l'encéphalite traumatique, et il est arrivé à la conclusion suivante : « La cellule ganglionnaire atteinte de traumatisme ne se détruit pas, mais on ne la retrouve plus au moment de l'inflammation. Elle se remplit de granulations graisseuses, se divise et se multiplie. Ces cellules se retrouvent donc au milieu de la cicatrice. »

Voy. encore sur l'encéphalite traumatique : Brouillet ; Thèse de Paris, 1881, n° 179.

' Wil.lia.mS0N; Brit. med. journ., fév. i8yo, pag. 235.

Dans une période prodromique, on peut observer des phénomènes congestifs : céphalalgie, vertiges, éblouissements, troubles passagers de la motilité ou de la sensibilité. Pour la motilité, ce sont des convulsions passagères, des contractures, du strabisme; pour la sensibilité, des fourmillements, de l'engourdissement.

Cette période peut manquer.

Le début, plus ou moins brusque, est marqué par des phénomènes d'excitation, et spécialement par des contractures. Souvent il y a une sorte d'attaque apoplectique, avec convulsions ou contractures, quelquefois bilatérales. — D'autres fois, c'est un délire aigu qui survient brusquement. — Une céphalalgie très violente accompagnée de vomissements peut être le phénomène principal.

En même temps, la fièvre se déclare ; la température ne dépasse pas 39°,5. Fréquemment, il se produit des accès franchement intermittents, précédés de frissons et accompagnés d'une sueur abondante. Le pouls est fréquent, quelquefois inégal et irrégulier, ou ralenti. La face est habituellement pâle ; on note fréquemment un amaigrissement rapide.

Cette période peut, du reste, encore manquer, et le début est alors graduel.

Après cette phase, quand elle existe, il survient souvent un temps d'arrêt, une véritable intermission ; après quoi vient la dépression, qui peut aussi succéder immédiatement à l'excitation, ou même entremêler ses symptômes avec ceux de la première période.

A la période de dépression, le délire est calme, l'agitation cesse. Il y a de la stupeur; des paralysies ont remplacé les contractures. Les forces se dépriment, et le malade succombe dans le coma après une ou deux semaines.

La mort peut survenir aussi dès la première phase.

Quelquefois, au lieu de cela, on a une deuxième période subaiguë, presque chronique, dans laquelle la lésion se laisse presque oublier : céphalalgie sourde et persistante, généralisée ou circonscrite, permanente ou survenant par accès paroxystiques, d'intensité variable; intelligence un peu obtuse, lenteur dans les réponses, somnolence.

Il a été également signalé un intense vertige, ou plutôt une sensation particulièrement pénible qui a été bien définie par Eichhorst : Il semble aux sujets qui en sont atteints « qu'un corps quelconque se meut ou roule en tous sens dans l'intérieur de leur boîte crânienne».

Avec cela, le fond d'œil est habituellement normal ; rarement on observe de la stase papillaire, de la neuro-rétinite ou deshémorrhagies rétiniennes'.

' La stase de la papille a été notée, cependant, dans quelques cas. Elle était très nette dans l'observation rapportée par Greenfielj) (Brit. med. Journ., fév. 1887, pag. 317), où, consécutivement à une otite, se développa un volumineux abcès cérébral qui guérit par trépanation.

Il en est de même dans un cas de Sanger (Mûnch. med. Woch., 17 sept. 1889).

ENCÉPHALITES. 379

Ou bien il y a des paralysies persistantes, à développement souvent progressif.— Les types de paralysie motrice ou sensorielle sont du reste très variés, notamment suivant le siège de la lésion. — Elles font défaut quand l'abcès siège dans la zone indifférente.

Quelquefois on a noté des troubles sensitifs : douleurs ou paresthésie, occupant les régions plus ou moins étendues.

Quelquefois la lésion ne se traduit que par des troubles psychiques : perte de la mémoire, imbécillité, délire, manie «.

D'autres fois, la lésion demeure absolument latente et ne provoque aucun symptôme susceptible de la déceler; puis, un jour, survient une attaque apoplectique, par irruption brusque de l'abcès dans les ventricules ou les méninges.

Il faut enfin retenir, dans cette histoire clinique des abcès du cerveau, la fréquence des rémissions, qui sont souvent prolongées et suivies d'une reprise ultérieure de l'appareil symptomatique à une époque indéterminée.

Si nous cherchons maintenant à grouper sous quelques chefs les symptômes de la suppuration du cerveau, nous pourrons dire, avec Souques, que les signes de l'abcès cérébral sont de trois ordres :

i° Des signes de suppuration (frisson, fièvre intermittente à maximum vespéral).

2' Des signes dus à l'excès de pression intra-crânienne (céphalalgie, somnolence, coma).

3° Enfin les signes résultant des localisations encéphaliques (convulsions, paralysies, aphasie, etc.).

Ce tableau symptomatique, dont les éléments sont malheureusement inconstants et variables, montre combien le diagnostic est difficile.

On basera le diagnostic à la fois sur la notion étiologique (trauma, otite, infection de voisinage ou éloignée), sur la constatation simultanée des symptômes généraux, tels que la céphalalgie, la fièvre, les vomissements, et des symptômes d'une lésion cérébrale en foyer.

L'encéphalite à forme apoplectique se distinguera des lésions en foyer (hémorrhagie, ramollissement) par la fréquence et la longueur des prodromes, la nature de la cause, la fièvre du début, la fréquence plus grande des contractures, la marche progressivement croissante, etc.

\J hémorrhagie méningée diffère de l'encéphalite suppurée par sa marche régulièrement progressive ; la malade, après une période de convulsions, tombe dans le coma et n'en sort que pour mourir ; on n'observe pas ces rémissions si remarquables dans l'histoire de l'abcès cérébral.

1 Sommerville (Lancet, 1887) a noté, dans deux cas, un accroissement des phosphates dans les urines.

La méningite est difficile à distinguer. Cependant, il y a souvent dans la méningite une mobilité, une superficialité plus grande dans les phénomènes, une plus grande acuité dans les symptômes, tels que la céphalalgie, une fréquence plus marquée des vomissements et de la constipation, etc.

L'otite aiguë, Yotite chronique lorsqu'il survient des phénomènes de rétention du pus, peuvent également être confondues avec la suppuration du cerveau. Souvent la difficulté ne peut être tranchée que par la constatation des symptômes d'une lésion en foyer.

Dans la thrombose des sinus, il existe habituellement une induration douloureuse des ganglions, une dilatation des veines auriculaires postérieures, et une douleur provoquée par la pression des veines jugulaires, qui permettent le diagnostic.

Les deux principaux éléments du diagnostic différentiel entre l'abcès et les tumeurs du cerveau sont l'absence de fièvre et la stase de la papille dans les tumeurs cérébrales.

Quant au siège de l'abcès, il sera possible de le préciser (quand le foyer purulent n'occupera pas la zone indifférente) en se basant sur l'étude, précédemment exposée, des localisations cérébrales. L'existence d'une paralysie localisée, la constatation de l'hémiopie, d'une aphasie motrice ou sensorielle, permettront de la réaliser.

En outre, la connaissance du point de départ de l'infection aidera le diagnostic topographique: on sait que la suppuration de l'oreille externe ou de l'apophyse mastoïde se propage le plus fréquemment au cervelet ; celle de l'oreille moyenne, au lobe temporal (Toynbee) ; celles du labyrinthe, au bulbe ; le lobe frontal sert d'aboutissant aux suppurations issues des fosses nasales, etc.

Le pronostic de l'encéphalite est toujours très grave, et la mort est la terminaison habituelle de la maladie livrée à elle-même. Dans les périodes de latence relative, et au cours de ces trompeuses rémissions dont la durée est quelquefois si longue, on doit toujours prévoir et redouter les accidents formidables d'ouverture de l'abcès dans les ventricules ou à la surface du cerveau.

Le traitement a largement bénéficié des méthodes actuelles d'intervention chirurgicale.

Il y a quelques années, nous nous bornions à conseiller les révulsifs sur le tube intestinal, les émissions sanguines, l'application de vésicatoires sur la tête ; tout en faisant, d'ailleurs, les plus grandes réserves sur leur efficacité. — Nous citions également le traitement préconisé par Hammond et consistant dans l'emploi de l'extrait de chanvre indien combiné avec le bromure depotassium. «On peut, dit-il, administrer cet extrait à la dose de 3 à 5 centigr., trois fois par jour, associé à î ou

ENCEPHALITES. 381

2 gram. de bromure de potassium ou de sodium. La douleur et l'irritabilité du système nerveux sont considérablement diminuées par ces moyens, et l'état du malade est ainsi rendu plus tolérable».

Aujourd'hui, nos connaissances en matière de pathogénie d'un côté, et, d'autre part, la hardiesse plus grande de l'intervention chirurgicale couverte par l'antisepsie, ont apporté un précieux appoint à la prophylaxie et à la thérapeutique des abcès du cerveau.

Toutes les fois qu'un traumatisme portera sur le crâne ou qu'une collection purulente se sera formée dans l'un des compartiments du conduit auditif, on aura recours à une antisepsie rigoureuse pour empêcher la dissémination des germes infectieux. On modifiera en outre la circulation du cerveau par l'application de glace, les émissions sanguines locales, les purgatifs légers.

Une fois l'abcès formé, et à condition qu'il siège dans une région accessible ^convexité des hémisphères ou centre ovale), on pratiquera la trépanation.

Le trépan étant appliqué dans la région correspondant au diagnostic topographique, la dure-mère apparaît généralement gonflée, tendue et immobile1 au niveau de l'abcès, pour peu qu'il soit superficiel ; incisée, elle laisse écouler une sérosité louche. Il est prudent, avant d'inciser la substance cérébrale, d'y plonger une aiguille exploratrice pour déterminer le siège exact du foyer, que l'on ouvre ensuite avec un couteau de de Grsefe. Généralement le pus, renfermé sous tension dans la cavité de l'abcès, jaillit avec une certaine force. Le lavage a, ou tout au moins le drainage3 de la cavité, seront enfin pratiqués.

Les suites de l'opération sont habituellement bénignes ; on voit quelquefois des paralysies étendues succéder à l'intervention, mais elles n'ont qu'une durée très courte ; d'autres fois, l'on n'obtient de l'œuvre chirurgicale qu'un bénéfice passager, etla mort survient, après quelques semaines, du fait d'une nouvelle poussée*.

Quand l'abcès reconnaît comme point de départ une otite, il est de

1 Roser, en 1 866, puis Braun, ont insisté sur la valeur diagnostique de l'immobilisation de la dure-mère dans la région de l'abcès. L'absence des pulsations dont cette membrane est normalement le siège porte le nom de signe de Roser-Braun. Ce symptôme n'est pas absolument constant dans les abcès cérébraux; d'autre part, on l'observe dans des lésions cérébrales autres que l'abcès (tumeurs, esquilles), ou encore dans des cas de déchirure des méninges avec écoulement du liquide céphalo-rachidien, dans l'anémie cérébrale, la syncope, etc.

Néanmoins, ce sont là de rares exceptions et, en règle générale, le signe de Roser-Braun a une grande importance au point de vue du diagnostic.

2 Obalinski; Wien. mecl. Woch., 1882, n° 44- Maher ; Brit. med. Journ., février 1886.

3 Pengrueber ; Société de Chirurgie, 26 oct. 1887.

* Wernicke et Hahn ; Virchoio's Archiv., Bd XXXVII, pag. 82; Stokes ; Annals of Surgery, oct. 1888, pag. 241.

382 MALADIES DE L'ENCEPHALE.

règle d'intervenir tout d'abord par la trépanation de l'apophyse mas-

toi de ' .

C'est également un principe de n'intervenir chirurgicalement que lorsque l'abcès est unique et quand l'importance de la lésion cérébrale n'est point primée par une autre altération. On évitera d'opérer dans les cas où la suppuration du cerveau se trouvera sous la dépendance d'une infection générale à manifestations pyogéniques multiples.

Moyennant ces restrictions, la trépanation du crâne dans les suppurations de l'encéphale est une opération aujourd'hui courante et qui a donné un grand nombre de succès2.

L'encéphalite hyperplastique3 tient le milieu entre l'encéphalite suppurative et l'encéphalite sclérosique, comme forme anatomique et

1 Brann ; Arch. f. Ohren, XXIX, 3, 1890.

3 Nous avons relevé, dans diverses publications, un certain nombre de faits dans lesquels la guérison a été indiscutablement amenée par l'intervention opératoire (trépanation, incision, lavage et drainage, ou drainage simple) :

Schede; Soc. med.de Hambourg, Rev. des Se. méd., XXVII, pag. 755;

Maher ; Brit. med. Journ., 1886, III;

Greenfield ; Brit. med. Journ., février 1887, pag. 317 ;

Bergmann; Berl. kl. Woch.. 24déc. 1888, pag. 565;

Barrisson; Brit. med. Journ., avril 1888, pag. 848;

Ferrier ; Brit. med. Journ., mars 1888, pag. 53o;

Morgan ; Brit. med. Journ., mars 1889, pag. 53i ;

Wright; New-York med. Rec. 21 sept. 1889, pag. 317;

Sanger ; Mûnch. med. Woch., 17 sept. 1889 ;

Sanger et Sick ; Deut. med. Woch., 1890, n° 10, pag. 186;

Watson Gheyne ; Brit. med. Journ., fév. 1890, pag. 225;

Hans Smid ; Soc. des Chir. ail., in Semaine médicale, 16 av. 1890, pag. i33 ;

Lanson ; Lancet, 27 sept. 1890, pag. 609 ;

Weir ; Brit. med. Journ., 6 déc. 1890, pag. 1296;

Paget; Brit. med. Journ., 16 mai 1891, pag. 1073;

Pritchard ; Zeits. f. Ohm., XXII, 1-2, pag. 1891 ;

Southam; Brit. med. Journ., 9 mai 1891, pag. ioi5;

Baginsky; Soc.de médecine berlinoise, 28 oct. 1891.

En 1887, Pratt, au Congrès de l'Association médicale britannique, a déclaré avoir obtenu, par la trépanation précoce, 6 succès sur 8 opérés, — et Wheeler a fourni une statistique personnelle de 14 succès sur 16 opérations.

Forgue et Reclus {Traité de thérapeutique chirurgicale, pag. 32 et 73) attribuent à l'intervention opératoire 57 % de succès dans les cas d'abcès traumatiques.

3 Nous décrivons l'encéphalite dite hyperplastique dans le même chapitre que l'encéphalite suppurée, avec laquelle elle offre des analogies manifestes au point de vue anatomique et clinique. Il semble, en effet, que l'on se trouve, dans ces deux espèces, en présence d'un même processus à des périodes différentes de son évolution. Au point de vue hiérarchique, l'encéphalite hyperplastique, qui précède certaines formes d'abcès du cerveau, comme le phlegmon précède l'abcès du tissu cellulaire, eût mérité d'être décrite avant l'encéphalite suppurée; mais le peu de netteté de sa description, la mobilité de ses symptômes, opposés à la symptomatologie nette et suffisamment stable de l'abcès cérébral, nous font préférer l'ordre que nous avons suivi.

ENCÉPHALITES. 383

comme rapidité de marche clinique ; c'est toujours une inflammation interstitielle.

1. Nous étudierons d'abord cette encéphalite limitée ; son histoire est plus nette.

Cette maladie peut être primitive, mais c'est excessivement rare. Ce sont les cas d'encéphalite spontanée subaiguë des auteurs. Seulement il faut avoir le contrôle anatomique pour être sûr du diagnostic.

Hayem n'en publie que trois cas, et encore deux sont-ils sans histoire clinique. Toute l'histoire clinique de cette maladie se bornera donc à résumer le cas d' Hayem.

Un alcoolique, d'une bonne santé habituelle, est atteint depuis cinq ans d'eczéma aux jambes alternant avec une éruption à la face et au front. On note une irascibilité très grande de caractère ; c'est le seul prodrome. Un jour, il tombe brusquement dans la rue ; rapporté chez lui, il déraisonne ; pas de paralysie. Il ne quitte plus le lit. Peu à peu le bras gauche se paralyse ; puis il perd la faculté de s'exprimer. A son entrée à l'hôpital, hémiplégie gauche incomplète ; le malade ne prononce que quelques mots faciles : il paraît comprendre assez bien, mais ne peut pas répondre. Aggravation progressive des phénomènes. Mort dans la somnolence et le coma.

Voici maintenant Yanatomie pathologique des trois cas observés.

Quoique en foyer circonscrit, la lésion n'est pas nettement séparée ; elle est rattachée par des transitions insensibles aux tissus sains. Forte congestion du tissu malade, teinte violacée ; le tissu bombe à la coupe, consistance exagérée, un peu gélatineuse. Vaisseaux d'autant plus volumineux et turgides qu'on se rapproche du centre delà lésion. Le tissu peut ressembler à du poumon hépatisé.

Les vaisseaux sont dilatés, avec leurs gaines péri-vasculaires remplies d'éléments embryonnaires (leucocytes), attribués par Hayem à la prolifération des éléments de la paroi, par Rindfleisch et d'autres à la diapédèse de Cohnheim. Altérations essentielles du tissu conjonctif : les cellules de lanévroglie sont gonflées, à l'état de tuméfaction trouble, à plusieurs noyaux ; noyaux libres. Les éléments, d'irréguliers, deviennent globuleux, vésiculeux, avec une enveloppe et un ou deux noyaux. On peut trouver un fouillis de ces éléments remplissant tous les espaces laissés vides entre les vaisseaux. Les éléments nerveux sont très peu altérés, du moins ils ne présentent pas d'altération active ; ils subissent une régression atrophique et la dégénérescence graisseuse. Dans les tubes nerveux, la myéline se segmente, se désagrège, etc. Les cellules résistent davantage ».

1 «Dans l'inflammation aiguë du cerveau, la part active appartient aux éléments vasculaires et conjonctifs. Les éléments propres du tissu nerveux, fibres et cellules, ne sont intéressés que secondairement et leurs lésions sont plutôt nécro-

On voit que c'est là une inflammation analogue à l'inflammation suppurative, avec un degré en moins. On pourrait comparer ces deux encéphalites à l'hépatisation rouge et à l'hépatisation grise, la résolution restant possible avant le passage au deuxième stade'.

L'encéphalite hyperplastique secondaire est beaucoup plus fréquente et mieux connue comme histoire clinique que la primitive.

Les causes sont: les traumatismes; les lésions des méninges et spécialement les lésions tuberculeuses ; les altérations des os : ostéite, carie, etc. ; la phlébite des sinus...

Les lésions sont tout à fait semblables à celles que nous avons indiquées. Le processus suppuratif est môme souvent mêlé à celui-ci, et peut se trouver sur un autre point du même cerveau.

Symptomatiquement, l'encéphalite est difficile à distinguer de la lésion qui l'a précédée et qui l'accompagne. Voici cependant un exemple clinique : Un phtisique présente une lésion pulmonaire et un mal de Pott ; plus tard, il se plaint de maux de tête atroces ; survient une hémiplégie gauche, d'abord de la face, puis du bras, plus tard de la jambe. Cette paralysie présente des intermittences. La mort arrive enfin clans le coma et la résolution. On trouve une poussée tuberculeuse sur les méninges, ayant entraîné de l'encéphalite.

Remarquez, en passant, que c'est là un bel exemple de lésion corticale avec les caractères que nous avons indiqués pour ce genre de lésions.

2. L'encéphalite hyperplastique diffuse peut se présenter avec ou sans lésion concomitante des méninges.

Sans lésion des méninges, elle est mal connue.

biotiques qu'inflammatoires. L'encéphalite aiguë est plutôt interstitielle que parenchymateuse (Arnozan, art. Encéphalite du Diction, encycl.).

Quelquefois l'intensité du processus inflammatoire initial provoque la nécrose d'un territoire plus ou moins étendu ; c'est le ramollissement rouge, ou ramollissement inflammatoire des auteurs, que son aspect ariatomique et sa pathogénie, sinon son évolution et ses symptômes, distinguent des ramollissements par thrombose ou embolie.

' Tout récemment, Leichtenstern (Deut. med. Woch., 1892, n°2,pag,39)a décrit une encéphalite primitive aiguë hèmorrhagique, se traduisant cliniquement par de la céphalalgie, des vomissements, une fièvre à type intermittent; plus tard, apathie et prostration; dans quelques cas, hémiplégie à développement lent et progressif, sans attaque apoplectiforme ; marche rapide, mort habituelle. A l'autopsie, foyers hémorrhagiques multiples et symétriques dans les ganglions centraux et l'écorce cérébrale, séparés les uns des autres par de la substance cérébrale l'amollie et d'un gris rougeàtrc. L'origine parait être infectieuse; la grippe a pu être souvent incriminée. Dans les quatre observations rapportées par Leichtenstern, il s'agissait de jeunes femmes âgées de 19 à 23 ans.

Ce type paraît être, au point de vue de l'acuité des phénomènes inflammatoires, l'exagération de celui que nous venons de décrire.

ENCEPHALITES. 385

Virchow a décrit une encéphalite congénitale qui rentrerait dans ce type. La lésion est généralisée au cerveau et à la moelle, et est caractérisée par la multiplication et puis la dégénérescence graisseuse des cellules de névroglie. Les causes habituelles sont les exanthèmes aigus, comme la variole, la syphilis. La mort, attribuée à l'inanition ou à la diarrhée, serait souvent due à cette encéphalite. La description de Virchow a été vérifiée par Hayem et par beaucoup d'auteurs. Seulement cet état a été trouvé chez un grand nombre de nouveau-nés, quelle que fût leur maladie. C'est donc un type morbide sujet à contestation.

On peut rapprocher ces faits, sans les confondre, des cas fréquents de stéatose cérébrale chez les enfants : c'est le ramollissement des nouveau-nés. On trouve ici la même dégénérescence graisseuse des éléments ; cependant, il n'y a pas de prolifération préalable.

Chez l'adulte, cette encéphalite se présente dans des cas mal déterminés. Hayem signale un travail d'Albers sur les lésions de ce genre trouvées dans la scrofule et la fièvre typhoïde . Depuis lors , les lésions du cerveau dans la fièvre typhoïde ont été bien étudiées par Popoff' .

Chez douze malades morts dans le service de Recklinghausen, Popoff a trouvé l'infiltration du tissu cérébral par de petits éléments (corps lymphoïdes, leucocytes), accumulés dans les espaces péri-vasculaires et péri-cellulaires. Ces éléments pénètrent quelquefois dans la cellule nerveuse elle-même. Ce serait là une conséquence de la diapédèse à la suite de la leucocytose de la fièvre typhoïde. Puis surviennent la segmentation et la prolifération du noyau des cellules nerveuses. — En comparant ces lésions aux lésions expérimentales, on les trouve analogues à l'état des régions qui entourent un abcès : c'est donc une sorte d'encéphalite diffuse.

Hertzog Garl a combattu les conclusions de Popoff, il a montré que l'accumulation de globules blancs dans l'écorce cérébrale est entièrement physiologique, que tout ralentissement de la circulation augmente cette accumulation, et que jamais les leucocytes ne pénètrent dans les cellules nerveuses 2.

La même encéphalite, avec lésion des méninges, s'observe dans les méningites aiguës ou chroniques, et en particulier dans la méningite tuberculeuse, dans la paralysie générale, dans l'alcoolisme. Souvent, en même temps que la pachyméningite, il y a une lésion cérébrale diffuse, comme dans la paralysie générale, caractérisée par une lésion abondante et diffuse des éléments conjonctifs des vaisseaux et de la névroglie (infiltration de leucocytes). La méningite chronique de la démence sénile peut encore s'accompagner des mêmes lésions, etc.

1 Popoff ; Rev. des Se. méd., VI, pag. 460.

2 Hektzog Garl; Virchow's Archiv, LXIX, pag. 53. — Gaz. méd., 1877, n° 20.

Grasset, 4° édit. 25

L'encéphalite hyperplastique est donc, dans bon nombre de cas, le premier stade de la suppuration cérébrale. La lésion peut ne pas dépasser ce stade et la résolution survenir'; d'autres'fois, l'hyperplasie fait place à la sclérose, et le type que nous venons d'étudier prépare simplement la voie à l'encéphalite sclérosique.

(Paralysie spasmodique cérébrale infantile).

La sclérose cérébrale est une forme d'encéphalite à marche essentiellement chronique, aboutissant à la formation d'un tissu conjonctif adulte, à l'induration cérébrale.

Cette encéphalite peut être secondaire ou primitive.

L'encéphalite secondaire est quelquefois partielle et succède à la plupart des lésions cérébrales : plaies, foyers de ramollissement, hémorrhagies, tumeurs. C'est elle qui sert de base au processus qui aboutit à la formation de lacunes, de kystes ou de cicatrices au niveau du foyer morbide.

Il y a toujours, dans ces cas, formation de tissu conjonctif cicatriciel. C'est l'encéphalite cicatricielle.

Généralisée, l'encéphalite secondaire coïncide habituellement avec des lésions scléreuses de la totalité du système vasculaire, et se trouve par conséquent sous la dépendance des causes ordinaires de l'artério-

1 Nous ne nous occuperons, dans la description qui va suivre, que des cas dans lesquels la sclérose cérébrale existe à l'état isolé, indépendamment de toute altération des méninges ; nous renvoyons aux chapitres de la paralysie générale ou des méningites chroniques l'étude des scléroses portant à la fois sur les méninges et l'écorce du cerveau.

Consulter, avec la bibliographie générale de l'encéphalite :

Cotard ; Thèse de Paris, 1868 ;

Bourneville et Brissaud ; Archives de Neurologie, 1880;

Vuillamier; De l'èpilepsie clans l'hémiplégie spasmodique infantile. Thèse de Paris, 1882 ;

Gaudard ; Thèse de Genève, 1884 ;

Marie et Jendrassik ; Archives de Physiologie, i885 ;

Marie ; Progrès médical, i885, n° 36.

Richardière ; Thèse de Paris, i885 ;

Wallenberg ; Jahr. f. Kinderheilk . , 1886, XXIV, pag. 384, — et Arch. f. Psych., 1888, XIX, 2;

Marie; Art. Hémiplégie spasmodique infantile, in Dict. encycl.;

Hirt ; Maladies du système nerveux, 1891 ;

Freud et Rie ; Traité, Vienne, 1891 ;

Retrouvey ; Thèse de Paris, juillet 1891 ;

Et notre Leçon sur les deux types de paralysie infantile {paralysie spinale atrophique et paralysie cérébrale spasmodique), publiée par Cannac dans le Nouveau Montpellier médical, 4 fév. 1893.

sclérose : maladies infectieuses ' (fièvre typhoïde, choléra, maladies puerpérales, etc.); — intoxications (alcool, plomb, mercure, phosphore, arsenic, oxyde de carbone) ; — sénilité 2, etc.

Ces cas s'accompagnent souvent d'atrophie du cerveau ; Buhl les désigne comme des atrophies aiguës de l'encéphale. Rokitansky attribue le fait, non à l'inflammation, mais à la diminution rapide et notable du contenu aqueux du cerveau.

Dans d'autres cas, plus rares, il y a hypertrophie de l'organe ; c'est quelque chose de comparable à la cirrhose hypertrophique du foie.

Rokitansky a donné le caractère suivant pour distinguer les hypertrophies physiologiques des hypertrophies pathologiques : les premières se trouvent chez les individus intelligents et présentent des éléments nerveux développés ; les secondes se produisent chez les idiots ou les enfants malades, et il y a développement exagéré de la névroglie.

Il n'y a pas encore moyen, à l'heure actuelle, de tracer un tableau d'ensemble de cette sclérose cérébrale diffuse. « On voit, dit Strùmpell3, se développer d'une manière chronique un cortège de symptômes cérébraux, dont les paralysies hémiplégiques sans troubles notables de la sensibilité, des phénomènes d'irritation motrice, tantôt sous forme d'attaques épileptiformes généralisées ou unilatérales, tantôt sous forme de contractions rythmiques isolées ou choréiques, et ensuite la démence générale, paraissent être les plus constants. Dans la sclérose de l'un et de l'autre hémisphère, les jambes sont d'ordinaire le siège de symptômes spastiques considérables».

La sclérose cérébrale primitive nous arrêtera davantage.

Sous le nom d'encéphalite chronique primitive, Hayem décrit une affection qui n'a pas d'histoire clinique encore possible, et qui est la forme chronique des encéphalites déjà décrits au chapitre précédent.

Nous aurons surtout en vue, dans ce chapitre, la description de la sclérose cérébrale telle qu'on l'observe chez l'enfant, avec son évolution symptomatique assez nette pour en faire une entité à part. Il s'agit là d'une affection en quelque sorte cyclique, un peu moins fréquente que la paralysie infantile d'origine spinale, mais présentant une symptomatologie presque aussi nettement caractérisée que la poliomyélite , avec laquelle elle affecte de nombreuses analogies, comme nous le verrons par la suite.

Cliniquement, elle a pour expression habituelle Y hémiplégie spasmodique infantile.

Frappé de sa ressemblance avec la paralysie infantile spinale, dont

1 Rosenthal a spécialement étudié les altérations anatomiques du cerveau dans les maladies infectieuses (Gaz. Lekarska, n° 19 ; — Anal, in Arch. de Neurol.. 1882, IV, pag. 89).

2 Brousse ; Thèse d'agrégation, 1886.

Rride ; Thèse de Lyon, 1888.

3 Strùmpell ; Pathologie interne, pag. 371.

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