I . ) l Perte de la notion de position des membres
spinaux > { ci signe de Romberg.
moteurs f Absence du réflexe rotulien.
( Incoordination motrice (ataxie).
/ Douleurs fulgurantes.
I Anesthésic et hyperesthésie en plaques, sensitifs j Induration grise des nerfs optique, auditif; I amaurose, bruits d'oreilles, vertige de \ Ménière.
( Myosis et signe d'Argyll-Robertson.
moteurs j Parôsie des muscles de l'œil ; diplopie, ' chute de la paupière.
! Symptômes vésicaux.
Crises gastriques, intestinales, anales.
Crises néphrétiques, vésicales.
Crises laryngées (spasme de la glotte).
' Atrophies musculaires \ spinales.
^ ( bulbaires.
i fractures, artnropathies.
ongles.
Lésions cutanées f zona.
( malperiorant.
SYMPTÔMES I TABÉTIQUES /
(d'après \ charcot)
céphaliques'
ou
bulbaires
viscéraux
Notes recueillies à la Salpêtrière, 1892.
Mais, il faut bien se le rappeler, l'ensemble de ces symptômes est loin de se trouver réuni chez la moyenne des tabétiques. Il faut les rechercher bien tous, mais le diagnostic ne se fondera d'ordinaire que sur la réunion d'un certain nombre d'entre eux. Il y a dans le tabès, dit Charcot, vingt à trente symptômes, à peu près autant qu'il y a de lettres dans l'alphabet ; on peut juxtaposer ces symptômes, comme les lettres, de manières bien différentes, de façon à produire d'innombrables types morbides. Mais le grand type de Duchenne, le type complet de l'ataxie, est chose rare et même exceptionnelle.
Nous ne saurions avoir la prétention d'énumérer toutes les affections avec lesquelles le tabès peut être confondu, si l'on ne base son diagnostic que sur la considération d'un seul symptôme.
Nous avons vu, par exemple, que les crises gastriques du tabès peuvent être confondues avec diverses affections primitives de l'estomac ; les troubles urinaires amèneront fréquemment le malade à consulter un chirurgien pour une maladie supposée de la vessie.
A la première période, les phénomènes oculaires peuvent faire croire à une tumeur cérébrale : la céphalalgie, les poussées congestives cérébrales, l'absence de douleurs fulgurantes, feront plutôt penser à la tumeur. Les douleurs fulgurantes ont, notamment, une grande importance séméiologique.
Il ne faut pas aussi confondre ces douleurs avec le rhumatisme ; le type de fulguration, les troubles oculaires, etc., ne se trouvent que dans l'ataxie.
A la deuxième période, le fait important à noter est la conservation de la force musculaire, qui distingue cette maladie de toutes les paralysies; les mouvements dans le lit sont encore vigoureux, on peut peser sur les épaules du malade, qui résiste, etc.
On analysera ensuite l'incoordination et les anesthésies ; on distinguera l'ataxie vraie des troubles moteurs dus à l'anesthésie elle-même, par ce fait que l'incoordination du tabétique persiste, quoique diminuée, quand le malade regarde devant lui.
Des troubles moteurs un peu analogues se trouvent dans les lésions du cervelet ; mais il y a alors des vertiges, des vomissements, de la céphalalgie, qui n'existent pas dans l'ataxie ; la démarche est plutôt titubante qu'ataxique ; la sensibilité demeure intacte ; les douleurs fulgurantes font défaut ; la névrite optique est différente de celle du tabès, les réflexes rotuliens sont conservés.
Dans la sclérose en plaques, la démarche est titubo-spasmodique, les réflexes sont conservés ou exagérés ; la conservation de la sensibilité sous toutes ses formes est, en outre, l'une des caractéristiques de l'affec-
tion, qui présente, d'autre part, certains symptômes spéciaux, tels que le tremblement, la dysarthrie, etc.
La syringomyélie, dans certaines de ses formes, peut simuler le tabès (douleurs fulgurantes, troubles sensitifs et trophiques, abolition des réflexes) ; mais la « dissociation syringomyélique » de la sensibilité est habituellement différente des dissociations tabétiques: d'autre part, les troubles trophiques (panaris, scoliose) ne sont point les mêmes que ceux du tabès ; les troubles oculaires sont loin d'avoir la même fréquence et les mêmes caractères que dans l'ataxie locomotrice, etc.
L'astasie abasie, un syndrome récemment décrit et dont Blocq a fait une étude remarquable', offre quelques analogies avec le tabès. Ce syndrome, dont nous avons soigneusement analysé le détail il y a quelques années8, est surtout caractérisé par des troubles de la station ou de la marche : le malade (presque toujours un hystérique) est dans l'impossibilité de se maintenir debout ou d'avancer suivant une progression normale. Cependant la sensibilité, la force musculaire, la coordination sont conservées, et les modes de progression exceptionnels (marche à quatre pattes, ou encore les jambes croisées, ou bien à cloche-pied) peuvent être utilisés. Nous approfondirons plus loin les caractères habituels et les formes diverses de cette manifestation névrosique ; il suffisait de signaler ici les points essentiels qui la distinguent du tabès.
Nous nous occuperons dans un autre chapitre du diagnostic de l'ataxie avec la maladie de Friedreich; celle-ci, longtemps confondue avec le tabès, occupe aujourd'hui une place à part dans le cadre neuropathologique.
Il existe enfin tout un groupe d'affections susceptibles de présenter, à des degrés divers, l'ensemble de la symptomatologie du tabès. Ces affections, dont les rapports avec l'ataxie n'ont été bien définis que dans ces dernières années, offrent avec elle des analogies telles qu'on les désigne communément aujourd'hui sous le nom de pseado-tabes3.
1 Blocq: Archives de Neurologie, 1888, nos 43 et 44-
2 Montpellier médical, mars 1SS9. — Clinique médicale, 1892, pag. i3i.
3 On consultera avec fruit, sur cette question des pseudo-tabes : Leval-Piquechef ; Thèse de Paris, i885 ;
Pitres ; Archives de Neurologie, mai 1888 ;
Blocq; Diagnostic des affections qui ont été rapprochées cliniquement du tabès (pseudo-labcs, nervo-tabes) ; Revue générale, in Gazette des Hôpitaux 22 mars 1890;
Paulet ; Thèse de Montpellier, 1891, nu 17 ;
Bourras; Du pseudo-tabes neurasthénique; Thèse de Bordeaux, 1889;
Pitres ; Du pseudo-tabes hystérique ; in Gazette hebdomadaire de Paris, 20 sept. 1890;
Souques ; Des syndromes liystériques simulateurs du tabès ; Thèse de Paris 1891, pag. 129;
Nous avons récemment ohservé, pour notre part, un cas de pseudo-tahes postinfectieux consécutif à un érysipèle (Nouveau Montpellier médical, 1892, pag. 253;. Grasset, 4e édit. 37
Leur substratum anatomique, lorsqu'il en existe, réside, non plus dans la lésion des cordons ou faisceaux radiculaires postérieurs de la moelle, mais dans l'altération des nerfs périphériques l.
Les pseudo-tabes reconnaissent une origine toxique (alcoolisme, saturnisme, intoxication arsenicale ou sulfo-carbonée) , infectieuse (diphtérie, variole, érysipèle, etc.), dyscrasique (diabète) ou névrosique (neurasthénie, hystérie). — lisse caractérisent par des douleurs plus ou moins intenses, périphériques ou viscérales, — une diminution des réflexes tendineux, pouvant aller jusqu'à leur abolition apparente, — des troubles moteurs plus ou moins accentués; — enfin, les troubles objectifs de la sensibilité n'y sont pas rares.
Mais, en analysant chacun de ces symptômes, on ne tarde pas à les distinguer des phénomènes du même ordre que l'on-observe dans le tabès.
Les douleurs du pseudo-tabes ne présentent pas l'intensité et l'intermittence des douleurs fulgurantes de l'ataxie , elles siègent souvent dans les masses musculaires, qui deviennent très douloureuses à la pression.
La réflectivité tendineuse n'est pas complètement abolie, et l'on parvient facilement à déceler la persistance des réflexes par le procédé do Jendrassik. Les réflexes cutanés, et en particulier le réflexe crémastérien, sont conservés.
Les troubles moteurs diffèrent souvent de ceux du tabès : au lieu d'être constitués par l'incoordination motrice pure avec intégrité de la force musculaire, ils s'accompagnent habituellement, dans le pseudotabes, d'un certain degré de paralysie ; d'où il résulte un aspect différent de la démarche. Dans le pseudo-tabes alcoolique par exemple, au lieu de la démarche incoordonnée de l'ataxique, qui « fauche » et «talonne» , comme nous l'avons dit, on signale ordinairement le steppage, c'est-à-dire une flexion exagérée de la cuisse avec élévation anormale de la jambe, pour permettre à ce segment, dont les extenseurs sont parésiés, de ne pas traîner sur le sol. Au lieu de produire un choc unique en retombant à terre, comme dans l'ataxie, le pied frappe le sol en deux temps : par la pointe d'abord, par le talon ensuite.
La sensibilité, au lieu d'être abolie en des plaques disséminées, offre souvent, dans les pseudo-tabes, une distribution parallèle à celle des troubles moteurs.
Les troubles visuels (névrite optique, signe d'Argyll-Robertson, paralysies oculaires avec leur caractère parcellaire et transitoire), les arthropathies et fractures spontanées, les troubles vésicaux, font déf'autdans les pseudo-tabes. D'autre part, les symptômes de la maladie primitive peuvent mettre sur la voie du diagnostic.
1 Ilestprobable quelaplupart des cas de soi-disant tabès sans lésion médullaire rentrent dans le cadre des pseudo-tabes d'origine périphérique ou névrosique.
L'évolution, enfin, est tout à fait différente dans les deux cas : lente, progressive et à peu près fatale dans l'ataxie, elle est rapide mais éminemment guérissable dans les cas de névrite pseudo-tabétique.
Le Pronostic du tabès est très grave : la maladie est incurable, mais la Durée peut être très longue et est difficile à prévoir.
Pour la Marche, on admet les trois périodes que nous avons indiquées, avec une durée très variable pour chacune. Il y a des cas où la première période dure dix-huit ans ; il y en a d'autres qui ne se composent que de la première période ; tout est possible et a été observé sous ce rapport.
Comme le dit Raymond, «la division en trois périodes, admise par les neuro-pathologistes, doit avoir surtout pour but de graver dans les esprits : que, pendant une première phase, souvent très longue, le tabès évolue sans trouble aucun de la coordination des mouvements volontaires ; — que, pendant une seconde période, l'exécution des mouvements volontaires est frappée d'incoordination sans que les muscles aient rien perdu de leur puissance contractile ; — que, pendant une troisième et dernière phase, les membres sont frappés d'une impuissance motrice qui est bien plus la conséquence des progrès de l'ataxie que de la paralysie musculaire, dont elle simule les apparences. »
« Il est impossible, ajoute le même auteur, d'assigner des limites, même approximatives, à la durée moyenne du tabès dorsalis. La période préataxique embrasse, à elle seule, un long cycle d'années dans la plupart des cas, et il en est de même de la période ataxique. Dans les hôpitaux réservés aux incurables et aussi dans la pratique civile, il n'est pas bien rare de rencontrer des tabétiques dont la maladie remonte à vingt et trente années ' . »
La Terminaison est la mort, qui peut arriver dans le marasme, par la progression même de la maladie, par des phénomènes bulbaires, par une myélite subaiguë ou aiguë, ou par toute autre maladie intercurrente.
Le Traitement est difficile à instituer ; les résultats sont malaisés à apprécier, à cause de la bizarrerie de la marche de la maladie. Il n'y a pas de remède spécifique; tous les médicaments enregistrent des succès à leur actif.
Oulmont s'est bien trouvé des bains sulfureux ; Bourguignon vante Y hydrothérapie, que nous avons vue, en effet, donner de bons résultats entre les mains du professeur Combal.
C'est, en effet, là un moyen qui rend des services, surtout chez certains malades et aux phases peu actives de la maladie, quand la lésion est stationnaire. Mais il faut savoir aussi que d'autres tabétiques ne peuvent
1 Charcot a récemment signalé (Semaine médicale, 4 juin 1890, pag. 197) une rémission de 14 années dans l'évolution d'un cas de tabcs.
absolument pas supporter l'eau froide et sont aggravés par elle. D'où le principe d'essayer les douches avec de grands ménagements, en surveillant de très près les effets et en ne s'entétant pas si elles paraissent plus nuisibles qu'utiles.
Eulenburg a cherché à remettre en honneur le nitrate d'argent (Charcot, Yulpian1, etc.), et il a conseillé de l'administrer en injections hypodermiques2. (Test un médicament infidèle, que l'on peut essayer parce qu'il ne fait pas de mal, mais sur lequel il ne faudrait pas trop compter; il faut attribuer à son emploi, et non à un trouble trophique résultant de la maladie, la teinte bronzée présentée par les malades qui ont fait usage de ce moyen.
L'ergot de seigle jouit d'une certaine vogue dans le traitement du tabès. Mais on doit surveiller de près l'emploi de ce médicament ; nous avons publié3 un cas dans lequel il paraissait avoir fait du mal, et en avons rapproché les observations de Tuczek, qui a vu l'ergotisme produire la lésion des cordons postérieurs. C'est donc un médicament dont il faut se méfier.
Que dire du traitement antisyphilitique?
C'est là une question encore bien controversée. Fournier, Hammond, Desplats, le préconisent; Leyden, Debove, le considèrent au contraire comme nuisible.
Pour notre part, nous ne le croyons pas nuisible, et nous avons souvent vu lïodure de potassium faire du bien aux tabétiques, même en dehors de la syphilis. Quand une ataxie locomotrice est absolument confirmée et déjà ancienne, le traitement spécifique ne fait rien. Mais, quand la maladie est encore récente, on doit essayer le traitement et combiner le mercure avec l'iodure de potassium. Plus tard, et alors même que l'insuccès de l'action antisyphilitique est jugé, l'iodure peut encore, en tant que médication altérante, être continué utilement à dose modérée'1.
1 Charcot et Vulpiax ; Bulletin général de Thérapeutique, 1869 ; — Œuvres complètes de Charcot, tom. VIII, pag. 35b, 1889.
2 Rosexbaum (Semaine médicale, 4 juin 1890, pag. xciv) pratique, deux ou trois fois par semaine, une injection de 2 1/2 à 5 milligr. de nitrate d'argent.
3 Progrès médical, 1S82., n° 11.
A Charcot n'admet en aucune façon l'efficacité du traitement anti-syphilitique contre le tabès ; pour lui, on ne guérit par le mercure que le « tabès hystérique », à moins qu'il ne s'agisse, dans les cas où une amélioration a été attribuée à son emploi, d'une de ces rémissions spontanées comme on en constate souvent dans l'évolution de l'ataxic.
«J'en suis encore, déclare Charcot (Semaine médicale, 4 juin 1890, pag. 197), à espérer voir un seul accident tabétique amélioré par le traitement spécifique chez un syphilitique.
« , .J'ai tu quelque espoir aumomentdc la naissance du tabès syphilitique ;
mais, après une longue pratique, j'en suis arrivé à être persuadé que, dans
Dans les périodes d'activité, de poussées médullaires, on emploie les révulsifs le long de la colonne vertébrale : vésicatoires, moxas, cautères, etc.
Dans cet ordre d'idées, ce sont les pointes de feu le long de la colonne vertébrale qui rendent encore le plus de services. Il faut les appliquer, nombreuses et superficielles (au thermocautère), toutes les deux ou trois semaines. Brown-Sequard ' a récemment proposé de les appliquer, non pas à la région lombaire, mais sur les membres inférieurs.
« Repoussant l'emploi des révulsifs, peu confiant dans l'efficacité des médicaments internes, Leyden préconise les bains chauds, simples ou associés à divers principes médicamenteux (bourgeons de sapin, fer, etc.) ; mais avant tout, convaincu du rôle considérable que jouent les refroidissements dans l'étiologie de cette affection, il recommande les plus grandes précautions à ce point de vue; enfin, il prescrit l'exercice musculaire aussi prolongé que cela est possible2. »
Onimus recommande l'électrisation de la moelle par les courants continus.
« Des recherches faites sur un grand nombre de malades nous ont démontré, dit-il, qu'on pouvait obtenir une grande amélioration dans
Vataxie, le mercure ne donne rien, sinon des illusions quand la marche de l'affection est irrégulière. >>
Marie, dans un livre récent, malgré son opinion très arrêtée, et à notre avis trop exclusive, sur la nature syphilitique du tahes, refuse au traitement spéciiique une action quelconque sur la marche de la maladie.
Cependant, tout en admettant l'inefficacité du traitement antisyphilitique dans l'ataxie, il conseille d'y recourir, surtout chez les sujets dont la syphilis est demeurée vierge d'intervention, pour prévenir l'avènement de complications nouvelles (ar térite, gommes ou scléroses viscérales) tenant à l'évolution de la diathèse.
Nous citerons, à l'appui de l'opinion inverse, les faits suivants :
Germain ; Archives de médecine et de pharmacie militaires, janvier 1889;
Gaucher; Société de dermatologie et de syphiligraphie, juillet 1890 ;
Pournier ; Société de dermatologie et de syphiligraphie, novembre 1890;
Dans chacune des observations rapportées par ces auteurs, la «guérison » du tabès aurait été obtenue par l'emploi de la médication spécifique.
Tout récemment, un assistant dcERB, le Dr Dinkler a publié (Semaine médicale, 19 avril 1893, pag. xciv) un important travail sur l'utilité du traitement mercuricl dans le tabcs. Chez 2 malades seulement, parmi les nombreux ataxiques traités par le professeur d'Hcidelberg, le traitement spécifique a paru exercer une action nuisible; chez 11, les effets ont été nuls; chez 58, par contre (c'est-àdire dans 82 % des cas observés), il a obtenu une atténuation notable, parfois môme une disparition presque complète et plus ou moins durable, de différents symptômes tels que: incoordination, douleurs fulgurantes, troubles oculaires, troubles vésicoux.
1 Brown-Sequard ; Société de Biologie, 1887 ;
Voir aussi Cazenave de la Roche; Journal de Médecine de Paris, 3i juillet
Leyden; Revue des Sciences médicales, IX, pag. 575.
la plupart des cas par l'emploi des courants continus, et souvent la maladie semble enrayée dans sa marche progressive.
»Mais, ici plus que dans toute autre affection, il est nécessaire de s'occuper de la direction du courant et de la région que l'on doit éleciriser. L'électrisation des nerfs périphériques est, en effet, au moins inutile; c'est sur le système nerveux central, c'est sur la moelle, que l'on devra toujours agir. Il est important d'employer un courant ascendant, c'est-à-dire de placer le pôle positif à la partie inférieure, et le pôle négatif à la partie supérieure, de la colonne vertébrale. Si l'on oublie cette règle, on voit souvent les douleurs des membres reparaître et même augmenter. On emploiera de trente à quarante éléments, et la séance ne durera pas plus de dix minutes. Les effets les plus appréciables de ce traitement sont la diminution des douleurs et des phénomènes morbides du côté de la vessie. Dans les cas de faiblesse considérable des jambes, avec tendance atrophique des muscles, on pourra employer un courant descendant, appliquer le pôle positif sur les vertèbres dorsales et le pôle négatif sur les vertèbres sacrées, un peu en dehors de la colonne vertébrale. Mais, même dans ces cas, il n'est jamais utile d'agir sur les filets terminaux des nerfs delà jambe. Il faut se garder d'électriser pendant les poussées congestives ' . »
Neftel2 applique aussi l'électrisation galvanique, d'abord au cerveau, puis à la moelle. — ■ Pour la moelle, il la galvanise de bas en haut, de la région lombaire inférieure à la nuque, en augmentant peu à peu l'intensité du courant, jusqu'à ce que le malade accuse une sensation de brûlure modérée (12, i5, 20 élém. Siem.); on en prolonge le passage durant trois minutes. En diminuant alors un peu la force, on promène lentement, mais avec une forte pression, l'anode sur tous les points de la colonne vertébrale, tandis que la cathode demeure en place à la nuque. Il faut quatre à six mois de persévérance continue, sans parler des reprises ultérieures, pour obtenir des effets satisfaisants. La réaction des nerfs de la peau offre, du reste, un moyen de contrôler l'action bienfaisante. Chez le tabétique, l'application prolongée d'un courant assez intense produit une sensation de brûlure au pôle positif, ce qui est l'inverse de l'état normal (brûlure au pôle négatif) ; cette anomalie, qui persistera des semaines ou des mois chez un même malade, fera place pendant le traitement à la réaction normale dès que l'amélioration se fera sentir. La suppression du traitement fait reparaître l'anomalie, qui disparaît à son tour quand on a repris les séances d'une façon continue.
Erb3 conseille en première ligne l'action directe du courant galva-
1 Onimus ; Guide pratique d'êlectrothêrapie, pag. 164.
2 Neftel; Arch. f. Psych. u. Nervenkr., XII, pag. 3. — Anal, in Arc/ùves de Neurologie, 1884, VII, pag. 339.
3 Erb: Traité d'Electrothéixqne, trad. Rueff, pag. 352
nique sur la moelle épinière, en y comprenant le sympathique du cou. « Le traitement du dos prend environ de 3 à 5 minutes ; la force du courant doit être choisie avec beaucoup de circonspection ; de forts c Durants et de longues séances ne sont pas d'habitude bien supportés. Séances quotidiennes, le plus souvent durant une série de mois; à ce traitement central, vous pouvez opportunément rattacher la galvanisation périphérique des nerfs des extrémités inférieures (avec Ka labile, An sur la colonne vertébrale lombaire). Leur faradisation soulage aussi beaucoup de malades; à cela s'ajoute encore le traitement symptomatique périphérique des diverses manifestations du tabès... » La méthode choisie variera suivant le cas; « fréquemment, ajoute Erb, toutes ces méthodes restent sans succès ». Enfin on peut traiter galvaniquement les points douloureux à la pression, lorsqu'il y en a, ou encore élec- (riser avec un fort pinceau faradique la peau du tronc et des extrémités durant environ dix minutes, quotidiennement ou tous les deux jours.
Quelque temps après l'application de Yélongation des nerfs au traitement des névralgies par Nussbaum (1870), Langenbuch publia1 un cas curieux de tabès qu'il aurait guéri par l'extension des gros troncs nerveux. On vit ainsi disparaître, non seulement les douleurs qui étaient jusque-là très vives, mais môme les anesthésies et l'incoordination motrice. Esmarch2 a fait connaître un cas du même ordre, mais plus curieux encore, dans lequel l'élongation des nerfs dans le creux axillaire (!) guérit les douleurs et l'ataxie, même dans les jambes (!?). Erlenmeyer, Debove3, Gillette, ont imité cette méthode.
Après une courte période d'enthousiasme, les objections arrivèrent nombreuses, en Allemagne même. On a refusé à cette opération toute valeur curative vraie, et on a attribué (Leyden) à l'influence psychique l'amélioration passagère constatée dans certains cas. De plus, ce n'est pas là une opération inoffensive. C'est donc une pratique à abandonner, même dans sa forme plus bénigne d'une violente flexion de la cuisse sur le bassin, sans incision aucune.
Récemment BénédikV' a repris cette question de l'élongation des nerfs sciatiques dans l'ataxie; d'après lui, ce mode de traitement serait franchement curatif au début de l'affection et amènerait la disparition progressive de tous les symptômes ; il apporte deux faits à l'appui de son
1 Langenbuch ; Central!)!, f. New., II, pag. i56.— L'auteur est revenu récemment sur cette méthode (Fortr. der Med., 1 novembre 1889), et explique par l'élongation des centres nerveux les résultats de la suspension dans le traitement du tabès.
2 Esmarch ; Dent. med. Wochenschr., 1880, pag. 19. — Anal, in Centrcdbl. f. New., III, pag. 195.
3 Debove ; Société médicale des hôpitaux, 10 décembre 1880.
* Bénédikt ; Coll. mèd. de Vienne, février 1S89; — Anal, in Semaine médicale, 27 février 1889.
dire. L'élongation sanglante du sciatique serait, d'après lui, préférable à celle qui résulte de la flexion exagérée de la cuisse.
Hammond donne, à la première période des douleurs fulgurantes, l'ergot de seigle, soit seul, soit avec le bromure de potassium et le nitrate d'argent, quand l'incoordination motrice est très accusée. Le même auteur s'est également bien trouvé, contre les douleurs fulgurantes, du cautère actuel appliqué sur la colonne vertébrale.
Un certain nombre d'eaux minérales ont été recommandées: ainsi, Balarucaenregistré des succès. Fonssagrives préconise l'eau de Balaruc prise seulement en boisson ; de cette manière, cette eau serait presque un spécifique de la sclérose spinale. C'est là un fait encore à l'étude, parce qu'il est fort difficile de faire suivre ce traitement aux malades. L'ancien inspecteur de cette station nous a dit lui-même combien il était malaisé d'astreindre les sujets à une médication qui leur paraît réduite et de les empêcher de boire comme tout le monde.
Il nous reste à parler de La Malou, qui paraît avoir, dans l'espèce, une valeur beaucoup plus grande, et qu'il faut tout particulièrement connaître, comme Balaruc.
Les sources de La Malou, situées dans le département de l'Hérault, près de Bédarieux, sont connues depuis longtemps, probablement depuis le xie siècle ; l'établissement thermal aurait été établi au xvne siècle par le seigneur du Poujol. C'est par les travaux du professeur Dupré et du D1' Privât', ancien inspecteur, que ces Eaux ont été scientifiquement étudiées, et que nous allons les faire connaître.
La source de La Malou le Bas est la plus importante ; il y a aussi des sources à La Malou le Haut, au Centre, et, à une certaine distance de là, à la buvette de la Vernière.
Il est toujours difficile d'expliquer l'action thérapeutique des eaux minérales par leur composition chimique ; mais, pour La Malou, on peut dire que c'est plus difficile que pour toute autre station. Dupré classe ces eaux parmi les acidulés ferrugineuses ; pour Privât, elles sont alcalines, ferrugineuses et arsenicales, avec acide carbonique libre. Leur principale caractéristique est encore, à notre sens, d'être à la fois chaudes et ferrugineuses.
L'eau s'administre en bains et en douches à La Malou le Bas et à La Malou le Haut ; on boit à Capus (source ferrugineuse) et à la Vernière (source laxative).
Nous n'avons pas à parler ici des indications et des contre-indications
1 Dupré, 1842.
Privât, i858 et 1877.
Le D'' Belugou a récemment (1891) consacré une Élude intéressante au traitement de l'ataxie locomotrice par les eaux de La Malou. Voy. aussi la Thèse de Cot (Paris, i883).
générales de ces eaux, de leur efficacité dans le rhumatisme et dans une série de névropathies. Nous voudrions concentrer l'attention sur leur action dans l'ataxie locomotrice progressive.
Privât, qui, avec Duchenne, Trousseau, Charcot, a suivi avec tant de soin les incessants progrès de la pathologie nerveuse dans ces dernières années, a réuni des observations très remarquables de tabès traités à La Malou l. On nous permettra de citer quelques faits.
1. Un homme de 37 ans tombe dans l'eau au mois de décembre, garde ses habits mouillés pendant huit heures. Cinq semaines après, appaiaissentles douleurs fulgurantes: constipation, paresse vésicale et affaiblissement graduel de la force virile. Quinze mois après le début, ptosis à droite, diplopie pendant deux ou trois mois ; l'incoordination se développe ; constipation, incontinence d'urine, impuissance absolue; anesthésie aux extrémités inférieures. Le malade arrive dans cet état à La Malou, marchant avec le secours de deux béquilles. Saison de vingt bains. Amélioration inespérée ; les douleurs disparaissent, et, quatre semaines après, le malade reprend son travail, qu'il continue pendant trois ans. Puis rechute après un refroidissement, et progrès de l'ataxie, qui arrive à la troisième période.
Dans ce fait curieux, une seule cure (qui ne put malheureusement être renouvelée) amène une amélioration bien remarquable et pendant trois ans.
Privât cite plusieurs cas semblables dans lesquels des cures à La Malou ont enrayé les progrès du mal pour un temps souvent assez long, ont fait disparaître les douleurs, les crises gastralgiques, les troubles du côté des sphincters, et ont permis à des malades impotents de reprendre leur travail.
Il rapporte même deux observations dans lesquelles on paraît avoir obtenu la guérison.
2. Un confrère est atteint, à 29 ans, de douleurs erratiques, puis d'incoordination motrice, avec strabisme ; quelques atteintes de paralysie de la troisième paire, plusieurs crises de gastralgie et de dyspepsie; constipation opiniâtre, paresse vésicale, impuissance absolue, anesthésie plantaire. Après cinq ans de progrès de la maladie, le malade garde le lit ou la chambre pendant deux ans, puis vient à La Malou, huit ans environ après le début du tabès. Deux cures successives sont suivies d'une amélioration notable. L'année suivante, il ne vient pas à La Malou : il perd ce qu'il avait gagné. Il revient à La Malou, où il fait deux saisons par an, et cela pendant quatre ou cinq ans. Progressivement les douleurs diminuent ; la force, la fixité et la stabilité des mouvements reviennent ; l'anesthésie plantaire disparait la dernière, dix-neuf ans après l'invasion delà maladie. Privât a revu plusieurs fois ce confrère, qui esta plus de
1 On en trouvera huit observations détaillées dans laa" édition du Mémoire cité plus haut, 1877,
trente ans du début de sa maladie et qui continue à jouir d'une bonne santé ' .
Des faits de cet ordre sont trop rares pour ne pas mériter d'être soigneusement notés par tous les médecins. On comprend, après cela, la confiance en les eaux de La Malou de praticiens comme Charcot à Paris, et Combal à Montpellier, pour le traitement de l'ataxie locomotrice. En tout cas, un pareil moyen méritait d'être spécialement signalé à l'attention, pour le traitement d'une maladie en présence de laquelle on est en général si complètement désarmé.
Depuis quelques années, on a beaucoup écrit sur un nouveau traitement du tabès, qui n'a malheureusement pas tenu tout ce qu'il promettait au début : la suspension. Ce procédé, importé par Raymond de Russie, où Motchoukowsky2 le pratiquait depuis i883, consiste à soulever le malade à l'aide d'un appareil analogue à celui qui sert à appliquer aux sujets atteints de mal de Pott dorsal le corset de Sayre, et à le maintenir un instant suspendu par la tête et les aisselles.— La durée des séances, que l'on renouvelle tous les deux jours, varie entre une demi-minute et quatre minutes ; le malade doit élever les bras toutes les dix secondes environ.
Les contre-indications à l'emploi de cette méthode sont tirées de l'existence, chez le sujet, de lésions cardiaques ou vasculaires (athérome), d'altérations pulmonaires (emphysème, tuberculose), d'obésité, ou même d'une dentition mauvaise qui se trouverait mal de pressions un peu intenses exercées sur les maxillaires.
Les bénéfices qui en ont été généralement retirés portent sur les douleurs fulgurantes, l'incoordination motrice et les troubles génitourinaires ; maison n'obtient guère de la sorte qu'une atténuation des symptômes ; encore certains d'entre eux, comme l'état des réflexes, les crises viscérales, la névrite optique et les troubles oculaires en général, ne sont-ils en aucune façon modifiés.
On ne s'accorde pas sur le mécanisme par lequel la suspension peut donner des résultats : pour les uns, il s'agit d'une hyperémie de la moelle ; pour d'autres, d'un tiraillement et d'une élongation des racines postérieures3.
1 Avant de quitter le livre du Dr Privât, nous signalerons, en passant un fait très curieux observé par lui chez un ataxique, et que nous croyons encore sans analogue dans la science : c'est un malade qui depuis plusieurs mois ne pouvait plus marcher sans le secours d'un bras ou d'une canne, dans l'obscurité ou sans le secours de la vue, et qui, dans des crises de somnambulisme se produisant tous les huit ou dix jours, marchait librement et sans canne.
2 Motchoukowsky ; WraTch, i883.
3 II est démontré, en effet, qu'au cours de la suspension, la colonne vertébrale s'allonge de 2 à 5 centimètres.
Parmi les nombreux travaux qui ont paru sur cette question, nous signalerons les suivants
Dans ce même ordre d'idées, Bénédikt1 propose de réaliser chez les tabétiques ïélongation de la moelle en plaçant les malades, par intervalles, en flexion forcée de tout le corps, les genoux venant toucher le front.
Enfin, plus récemment encore, on a proposé à titre de médication Ionique et stimulante, applicable au tabès comme à bon nombre de neuropathies, l'emploi des injections (rectales ou sous-cutanées) de suc tesliculaire* ou de substance grise3.
L'opinion n'est pas encore faite sur la valeur de ces méthodes et de leurs applications au tabès.
Pour résumer le traitement de l'ataxie locomotrice, nous dirons que les indications devront se tirer, dans chaque cas particulier, des symp-
Charcot ; Progrès médical, 19 janvier 1889 ; — Semaine médicale, i3 mars 1889 ;
Blocq ; Bulletin médical, 9 juin 1889, pag. 727;
Balaban; Thèse de Paris, 1889 ;
Picot; Gazette hebdomadaire de Bordeaux, février 1889;
Bouyon; Thèse- de Bordeaux, 18S9 ;
Lumbhoso ; Congrès des médecins italiens, in Semaine médicale, 29 octobre 1 «9, pag. 410 ;
Langenbuch ; Forts, cler Med., icr novembre 1889;
Fenwick; Société de Médecine de Londres, in Semaine médicale, 27 nov. 1889,
Cagney; Société de Médecine de Londres, janvier 1890, in Semaine médicale,
22 janvier 1890, pag. 3i; Steinmetz ; Thèse de Nancy, 1890 ;
Russell et Taylor ; Société de Neurologie de Londres, in Semaine médicale,
23 février 1890, pag. 71 ; — Brain, 1890 ;
Rosenbaum,Guttmann ; Société de Médecine interne de Berlin, mars-mai, 1890;
Baudin ; Académie de Médecine, 6 août 1890;
Marquehosse ; Thèse de Montpellier, 1889-90;
Gilles de la Tourette; Nouvelle Iconographie, 1889, n° 2, et 1890, pag. 128; — Progrès médical, 1890 ;
Haushalter et, Adam; Progrès médical, et Revue médicale de l'Est, 1890 ;
Clarke; Lancet, 18' juillet 1891 ;
Bonjour; Revue médicale de la Suisse Romande, juin 1892 (Rev. des Se. méd., XLI, pag. 123).
Voy. aussi notre communication à la Société de Médecine et de Chirurgie pratiques de Montpellier, in Gazette hebdomadaire de Montpellier, août 1889, — et une observation de Ducamp, Montpellier médical, 1" décembre 1890.
1 Bénédikt; Collège médical de Vienne, 14 décembre 1891 ; Semaine médicale, 23 décembre.
2 Depoux ; Société de Biologie. 23 mai 1891 ;
Depoux et Brown-Séquard ; Société de Biologie, 4 juin et octobre 1892; Peter ; Bulletin médical, 1892 ;
Dauriac ; Revue générale, in Gazette des Hôpitaux, 1892, n° 76 ; Dufournier ; Revue générale, in Semaine médicale, 14 janvier 1893, pag. 17, et Thèse de Paris, mars 1893.
3 Constantin Paul ; Académie de Médecine, février 1892.
tomes, de l'état du système nerveux et enfin delà maladie constitutionnelle qui est souvent derrière le syndrome tabès.
i° Dans le premier groupe d'indications, nous signalerons, contre les douleurs fulgurantes, tous les sédatifs, qui agissent différemment suivant les sujets et qu'il faut souvent varier chez le même malade. Nous recommanderons spécialement le salicylate de soude, l'opium, les injections hypodermiques de morphine (toujours faites par le médecin, jamais parle malade) et, dans la série des médicaments analgésiques et hypnotiques, l'antipyrine (2 à 3 gram. par jour en cachets de ogl',5o; ou 1 à 2 gram. en injections sous-cutanées de ogr,5o), l'acétanilide,rexalgine ou la phénacétine (1 à 2 gram. par jour, en cachets de ogl\ 25), le sulfonal (1 à 2 gram. le soir, en 2 cachets, à deux heures d'intervalle l'un de l'autre). — Localement: bains chauds, frictions locales à l'éther ou au chloroforme; pulvérisation d'éther1, de chloroforme ou de chlorure de méthyle.
Contre les crises viscérales, et en particulier contre les crises gastriques, on pratiquera des injections de morphine, on administrera la glace intus et extra, enfin on appliquera des pointes de feu ou un vésicatoire à l'épigastre.
Les troubles moteurs seront surtout tributaires, en dehors de la médication générale, de précautions hygiéniques ; quand l'incoordination est très prononcée, on se servira, avec avantage, pour ne pas condamner le malade au repos, du petit chariot dont on se sert à Bicêtre et dont nous avons reproduit le dessin (fig. 58).
Dans des cas moins avancés, Leyden2 et Hirsberg3 ont obtenu d'excellents résultats d'une gymnastique raisonnée, qui peut rétablir la coordination des mouvements en soumettant les contractions musculaires au contrôle de la volonté.
Contre l'amblyopie tabétique, Galezowski préconise les injections hypodermiques de cyanure d'or, d'argent, de platine5.
On a donné la belladone, l'ergot, contre les troubles de la miction, le bromure de potassium contre les érections, la strychnine contre les phénomènes parétiques, etc.
Enfin, le mal perforant, les arthropathies, les fractures, le pied bot, seront justiciables d'interventions chirurgicales sur lesquelles nous n'avons pas à insister 5.
1 Joffroy {in Thèse de Raison, Paris, 1886) préconise, contre les douleurs fulgurantes, des pulvérisations d'éther portant tout d'abord sur le point douloureux, puis sur la région correspondante de la colonne vertébrale.
2 Leyden ; Berl. klin. Woch., 1892, n° 17.
3 Hirsberg ; Bulletin général de thérapeutique, 3o janvier i8g3.
4 Voy. Despagnet ; Revue générale d'ophtalmologie, i883.— et Recueil d'ophtalmologie, 1886, n" 9, pag. 548.
6 Voyez sur ce point Tuffier etUniPAULT ; Chirurgie des tabétiques, in Archives générales de Médecine, octobre 1889; Widiez ; Thèse de Paris, 1892.
2° Pour le second groupe d'indications, c'est-à-dire contre la lésion môme du système nerveux, nous conseillons : La Malou (en mai et en septembre); dans l'intervalle: l'électricité, quelquefois l'hydrothérapie,
Fig. 58. — Chariot employé à l'hospice de Bicêtre depuis de longues années pour permettre aux tabétiques de marcher. Il constitue une sorte de barrière mobile qui entoure de tous côtés le malade et, se déplaçant avec lui, forme un point d'appui toujours présent. Une banquette située à une des extrémités permet au malade de se reposer quand il en sent le besoin. — D'après un cliché de M. Damaschino (P. Marie).
les applications réitérées tous les dix jours de pointes de feule long de la colonne vertébrale, et, à l'intérieur, l'iodure de potassium (î gram. par jour, pendant vingt jours par mois, alterné avec l'ergot de seigle [io à 20 centigr. par jour) pendant les dix jours suivants) '.
3° Enfin, contre l'état constitutionnel, nous rappellerons ce que nous avons dit du traitement antisyphilitique, et nous y ajouterons l'iodure de potassium s'il y a de l'arthritisme, l'arsenic si c'est de l'herpétisme, l'iode ou l'or si on trouve de la scrofule, etc., etc.
Il va sans dire que, dans toute consultation donnée à un tabétique, on doit sérieusement insister sur l'hygiène, qui, dans ces cas-là, n'est pas une prescription banale : tous les excès (alcooliques, vénériens, etc.) doivent être absolument défendus; le régime, mixte et fortifiant en môme temps, doit empêcher ou combattre la constipation.
Il faut se rappeler que, si la maladie rétrocède rarement, on peut du moins obtenir des temps d'arrêt remarquables, qui donnent alors à la maladie une durée presque indéfinie et l'immobilisent pour ainsi dire à
' Le traitement habituellement mis en usage à la Salpètrière, contre le tabès, est le suivant: Nitrate d'argent (une pilule de o,oi centigr. avant chaque repas), ergot de seigle, pointes de feu, suspension (Notes recueillies dans le service de M. le professeur Charcot, en 1892).
l'état d'infirmité. Pendant ces phases inactives, il suffit souvent d'entretenir la liberté du ventre : l'eau de Balaruc, à petite dose, en boisson, rend à ce point de vue de grands services ' .
Nous avons donc déjà étudié les lésions primitives et secondaires des cordons postérieurs de la moelle (ataxie locomotrice et dégénérescences ascendantes). Nous avons étudié aussi les lésions secondaires des cordons antéro-latéraux (dégénérescences descendantes). Il nous faut voir maintenant les lésions primitives de ces mômes cordons antérolatéraux.
Nous décrirons d'abord la maladie récemment isolée sous le nom de tabès dorsal spasmodique, qui correspond probablement à cette lésion. Nous disons probablement, parce qu'il n'y a pas encore d'autopsie récente bien démonstrative ; nous verrons les motifs qui font admettre cette localisation de l'altération spinale.
