MARCHE DE LA FOLIE

parvenus à obtenir une liberté prématurée, ils s'empi'ossent traccomplir leur funeste projet. Enfin, les pai-alytiques eux-mêmes sont appelés à bénéficier de rémissions plus ou moins prolongées sur la \aleur desquelles il importe de ne pas s'abuser.

Les rémissions dans le cours de la folie peuvent ou ne durer que quelques heures ou se prolonger des années entières ; elles n'obéissent à aucune règle connue. On peut dire, toutefois, que les rémissions sont d'autant plus longues que la maladie mentale suit une allure plus chronique, et offre moins de chances de guérison.

La folie affecte aussi le tijpe intermittent. Dans cette forme, le délire se suspend en général d'une façon brusque, pour ne reparaître qu'après un intervalle plus ou moins prolongé. Tantôt cet intervalle est fixe dans sa durée, tantôt il est variable et n'obéit à aucune règle.

Les auteurs signalent l'existence de manies et de mélancolies à type tierce, quarte, hebdomadaire, mensuel, annuel ; néanmoins cette périodicité fixe est assez rare et ne se prolonge pas en général au-delà des premières étapes de la maladie.

Tantôt les accès périodiques se manifestent brusquement; tantôt ils sont annoncés par quelques symptômes avant-coureurs : rêves, insomnie, céphalalgie, excitation anormale. Ces signes prodromiques ont cela de caractéristique qu'ils se reproduisent d'une façon identique à chaque retour de l'accès, comme l'aura qui précède l'attaque chez certains épileptiques. Aussi les malades ont-ils pleine conscience de l'imminence d'une rechute, et sont parfois les premiers à réclamer leur séquestration.

Après l'intermittence simple, il convient de signaler l'alternance des formes maniaques et mélancoliques qui se succédant dans un ordre variable avec ou sans intervalles lucides, constituent de nouvelles formes mentales désignées sous des noms divers (folie circulaire, à double forme, à formes alternes, etc.), et dont nous ferons plus loin une étude spéciale.

Intervalles lucides. — On désigne sous le nom (ïlniervalle lucide le retour temporaire de la raison qui survient dans le cours de l'aliénation mentale.

D'après les développements qui précèdent, on conçoit que les intervalles lucides ont une durée très variable. Dans le cours même de la folie, ils n'ont en général qu'une durée courte et passagère ; entre deux accès, ils peuvent se prolonger des semaines, des mois et même des années.

Les distinctions qu'on a voulu établir entre la rémission, Vintermitlence et Vinlervalle lucide proprement dit semblent bien subtiles, la plupart des auteurs s'accordant à reconnaître qu'aucun de ces trois états ne peut être assimilé aux périodes de santé complète.

Certains jurisconsultes et quelques médecins légistes veulent que l'intervalle lucide soit une entière suspension de la folie, une guérison passagère. Cette vue est toute théorique et ne repose sur aucune base clinique. En fait, on constate le plus souvent que les rémissions sont incomplètes, que les intermittences en se répétant, ne font que dissimuler une déchéance de plus en plus grande des facultés intellectuelles, et que les intervalles lucides proprement dits ne sont eux-mêmes que relatifs. Comme le dit excellemment Luys (1) : « Les psychopathies, essentiellement inhérentes à l'organisme dont elles sont en quelque sorte contemporaines, naissent avec lui, vivent avec lui, pour se transmettre avec lui à la descendance, comme les maladies chroniques qui sont du ressort de la pathologie interne, telles que la tuberculose, la scrofule, le cancer, la syphilis, — elles ont une marche essentiellement progressive, qui peut se suspendre de temps en temps, laisser des intervalles de répit plus ou moins prolongés ; mais ce ne sont là que des leurres et des temps d'arrêt illusoires. Elles reprennent fatalement leur allure progressive et tôt ou tard finissent par réapparaître et par avoir raison de l'organisme avec lequel elles sont nées. »

La manie est une des espèces mentales où les intervalles lucides se montrent le plus fréquents sous les trois formes sus-mentionnées. Mais c'est pendant la période de déclin qu'ils se produisent avec la plus grande fréquence ; d'abord courts et fugaces, puis de plus en plus longs

(1; J. Luys. Traite' des maladies men laies ; Paris, 1881.

jusqu'à rétablissement défiuitif de la convalescence. La mélancolie est aussi fréquemment entrecoupée de rémissions et d'intermittences plus ou moins parfaites. Entre deux accès de folie à double forme se montre ordinairement un court intervalle lucide plus ou moins complet. Dans la folie chronique, les périodes d'accalmie qu'on observe ne sont que des rémissions d'une importance variable. Dans les folies héréditaires, les périodes de lucidité jouent un rôle de la plus grande importance. Enfin, dans la paralysie générale, les rémissions sont fréquentes et répétées, mais de plus en plus imparfaites.

Durée de la folie. — La durée de la folie est excessivement variable. Certains délires transitoires ne durent pas au-delà de quelques jours. La durée de la folie aiguë simple n'est guère moindre de quelques semaines et se prolonge ordinairement pendant plusieurs mois. Quant aux folies chroniques, elles durent autant que la vie du malade, qui peut atteindre les limites extrêmes de la -vieillesse.

Article II

Les terminaisons de la folie sont : la guén'son, le passage à tm état chronique incurable, et la mort. La mort n'est qu'exceptionnellement la conséquence de l'aliénation mentale ; elle est presque toujours le résultat soit d'une complication comme le délire aigu ou quelque autre affection organique des centres nerveux ; soit d'une maladie incidente.

Guérison. — Lorsque la folie arrivée à sa phase de décroissance doit se terminer par la guérison, on voit le délire diminuer, et l'agitation se calmer. Bientôt apparaissent des intervalles de lucidité pendant lesquels le malade reprend conscience de lui-même, porte son attention sur les objets qui l'entourent, interroge les personnes qui l'approchent sur les incidents de sa maladie et se

rend compte de Tabsurdité de ses conceptions délirantes. Les sentiments affectifs renaissent, il se préoccupe de sa famille, de ses parents, de ses affaires, s'informe des événements qui sont survenus pendant la durée de son délire. Peu à peu, la lucidité, à peine interrompue par quelques retours d'idées déraisonnables vite réprimées, ou d'un peu d'incertitude ou d'incohérence dans l'enchaînement des pensées devient bientôt continue ; le sommeil reparaît; le malade accuse de jour en jour un bien-être croissant, son visage reprend un aspect normal, l'embonpoint fait de rapides progrès, les fonctions physiologiques se rétablissent. En un mot, le malade redevient ce qu'il était avant de tomber dans la folie.

Ce mode de guérison parfaite n'est pas général. On observe souvent chez les aliénés guéris la persistance d'un état mental défectueux, des originalités, de l'instabilité intellectuelle, une sensibilité morale fluctuante, une irritabilité exagérée, en un mot l'épanouissement complet de tous les signes qui constituent la prédisposition à la folie. Aussi, les rechutes sont-elles communes, ou pour mieux dire , le premier accès d'aliénation mentale n'est que la manifestation d'une maladie qui évoluera d'une façon complète pendant le cours de l'existence de l'individu.

Phénomènes critiques. — Esquirol admettait, conformément à des théories médicales surannées, que la guérison n'est certaine que lorsqu'elle a été signalée par des phénomènes critiques^ par quelque crise sensible. Cette opinion ne repose pas sur une saine observation clinique, et la plupart des faits invoqués à l'appui peuvent recevoir une interprétation différente. Des faits qui coïncident, fait remarquer J.-P. Falret (i), n'ont pas une corrélation obligée, et lorsque le rapport existe, on peut se demander où est l'effet, où est la cause. Supposons, par exemple, une crise de la folie par les larmes, exemple invoqué par certains auteurs. Sont-ce les larmes qui dissipent le spasme nerveux, ou la cessation de celui-ci qui permet l'effusion des larmes?

Ces réflexions sont judicieuses et peuvent s'appliquer à

*. Fali-ft, Des Maladies mentales ; Paris, 18G4.

la plupart des faits analogues. Quoi qu'il en soit de Tinterprétation des phénomènes dits critiques, qu'il y ait crise véritaljle ou simple coïncidence, ces pliénomènes doivent cependant être signalés. Ils se rangent, d'après Marcé, en trois catégories distinctes :

l*' Ils peuvent consister dans l'amélioration des fonctions organiques et dans la réapparition des sécrétions, sueur, salive, larmes, menstruation, hémorrhoïdes.

Remarquons à propos de ces divers phénomènes, que l'amélioration des fonctions physiologiques, le retour de l'embonpoint, de la menstruation, sont contemporains de l'amélioration mentale plutùt quïls ne la précèdent réellement ; que les sueurs copieuses, le ptyalisme, symptômes d'un état névropathique général, sont communs dans le cours même de l'aliénation mentale, sans comporter le moindre pronostic favorable;

2° Tantôt ce sont des inflammations locales, des abcès, des anthrax, des parotides, des pneumonies, des tubercules pulmonaires, des lièvres infectieuses ou éruptives, qui agissent ])a.r r^évulsion ou substitution.

Quelques-uns de ces faits peuvent être admis; toutefois on doit les considérer comme très rares. On a vu, par exemple, la marche de la paralysie générale suspendue par des suppurations prolongées d'origine accidentelle. Nous reviendrons d'ailleurs sur ce sujet à propos des maladies incidentes qu'on observe chez les aliénés.

S'^ Enfin, il s'agit parfois d'une aliénation mentale développée sympathiquement, qui guérit lorsque la maladie première a disparu. C'est la crise, si crise il y a, par cessation de la cause d'une folie sympathique. On devrait plutôt y voir une application de l'axiome classique : Sublata causa, tollitur effcctus.

Passage à l'état chronique. — Du fait même de la durée, toute folie qui ne s'amende pas s'aggrave; elle passe à Vétat chronique. Cette transition est plus ou moins rapide suivant les individus et les formes mentales ; elle est marquée par le déclin de l'activité intellectuelle, et l'atténuation des symptômes aigus, excitation ou dépression. En même temps les grandes fonctions se rétablissent, l'insomnie n'est plus constante ou même disparaît,

les digestions se régularisent, la constitution s'améliore et souvent un notable embonpoint se développe. Le malade devient de plus en plus indifférent atout ce qui l'entoure, son moi se dissocie par l'accroissement de l'activité automatique du cerveau ; le délire s'immobilise par la persistance des idées délirantes sous la même forme etdaas les mêmes termes il devient stéréotj^pé (1). Cet état chronique peut persister un temps très long sans modification notable; mais tôt ou tard il aboutit à un affaiblissement progressif des facultés, c'est-à-dire à la démence.

Démence. — «La démence, dit Esquirol, est caractérisée par l'affaiblissement de la sensibilité, de l'intelligence et de la volonté ; l'incohérence des idées et le défaut de spontanéité intellectuelle en sont les signes principaux. La sensibilité affaiblie ne fournit plus que des sensations ternes et incomplètes; l'attention, la réflexion, le jugement deviennent impossibles. L'enchaînement des idées se disloque complètement : après quelques paroles correctes, le dément perd le fil de la conversation, en oublie le sujet et tombe dans l'incohérence ; les idées les plus disparates se succèdent dans sa bouche sans liaison, sans ordre, sans motif; il répète des mots, des phrases qui n'ont entre elles d'autre lien que des consonnances fortuites et bizarres ; il parle sans avoir conscience de ce qu'il dit, comme s'il avait des comptes faits datts sa /ê/e(2).))

L'affaiblissement de la mémoire est le symptôme le plus important de la démence. Il commence par l'oubli des faits les plus récents, de la conscience du temps écoulé, des événements qui se sont passés depuis l'invasion de sa maladie. Le dément conserve encore longtemps le souvenir de ce qu'il a appris autrefois; il est apte à faire de la musique, du dessin, à faire un métier, à jouer aux jeux les plus compliqués. Puis tout s'efface, il ne reconnaît plus rien ni personne, il ne comprend plus, s'abandonne, se laisse conduire, se cantonne dans une existence végétative et finit dans le marasme et le gâtisme.

(1) J.-P. Falrot. loc. cit.

(2) Esquirol, loc. fil.

Jusque dans les périodes les plus avancées de la démence, l'ancien vésanique conserve quelques traces de ses conceptions délirantes primitives et contracte certains tics bizarres. L'un marche sans cesse comme s'il cherchait quelque chose, l'autre passe des années assis ou accroupi à la môme place ; celui-ci écrit perpétuellement, et ses écrits ne sont qu'un fatras incohérent où percent de temps en temps quelque idée fixe, quelque reliquat de son ancien délire. Tel autre parle à voix haute, répétant indéfiniment les mêmes choses ; il y en a qui frappent constamment dans leurs mains, heurtent du pied la terre dans un mouvement cadencé, tournent en rond, se balancent, se contournent d'une façon bizarre et monotone.

La physionomie reflète par son inertie et son apparence bestiale l'absence de tout sentiment et de toute pensée; les traits sont flasques, empâtés ou bouffis, l'œil terne et vague ; l'ensemble donne l'impression d'une sénilité anticipée.

Article III

Les formes simples de la folie n'empêchent pas de vivre très longtemps. Il y a dans les établissements spéciaux des aliénés chroniques qui y sont séquestrés depuis quinze, vingt, trente, quarante, quelquefois même cinquante années, et qui ont atteint ou dépassé les limites habituelles de la vie humaine.

Néanmoins la mortalité des aliénés vivant dans les asiles est considérablement plus élevée que celle de la population saine, ce qui s'explique par les raisons suivantes :

i^ Les "progrès de l'affection cérébrale sont, pour une proportion de malades variable suivant les milieux, une cause directe de mort prématurée. La mortalité qui, par exemple, dans les asiles de grandes villes où la paralysie générale pullule, peut atteindre 14 ou 15 % de la population moyenne, tombe, dans les asiles ruraux où cette 'affection est rare, à 8 ou 10 %.

2° Los aliénés, loin de jonir vis-à-vis des maladies accidentelles de rimmiinité que certains auteurs leur ont attribuée, contractent au contraire avec facilité les maladies épidémiques, choléra, typhus, dysenterie, variole, et toutes les affections qui résultent des intempéries, d'une mauvaise hygiène, en un mot des causes morbifiques communes à tous ;

3® L'usure du système nerveux provoquée par la prolongation de l'affection mentale prédispose les aliénés aux cachexies, aux affections résultant de la misère physiologique, et diminue dans une proportion variable leur résistance aux maladies incidentes.

Au point de vue clinique, la médecine des aliénés a plus d'un point de commun avec celle des enfants et avec celle des vieillards. Le début de leurs affections accidentelles est obscur, souvent silencieux; ce n'est que par les changements qui surviennent dans leurs habitudes et dans leur aspect qu'on soupçonne dans nombre de cas qu'ils sont malades; et quand on se livre à une exploration minutieuse des organes, on est étonné de constater l'existence de lésions avancées qu'aucun commémoratif ne pouvait faire prévoir.

Parmi les maladies incidentes des aliénés, la /j^je/rmo^^e tient une des premières places. Elle affecte le plus souvent une allure insidieuse et latente, principalement chez les paralytiques, les déments et les idiots. Elle a rarement une marche franchement inflammatoire et se complique souvent d'une ad^'namie progressive ; la forme la plus ordinaire est la pneumonie catarrhale, ou broncho-pneumonie. Dans la moitié des cas elle atteint luS deux poumons à la fois. Quand elle est simple, elle se rencontre trois fois plus fréquemment à gauche qu'à droite, suivant Marcé, qui fait remarquer que ce fait d'observation, noté par Calmeil et Thore, est en opposition complète avec la loi générale qui place dans le côté droit la prédominance; de la pneumonie dans tous les âges et toutes les conditions.

La fjangrhic 'pulmonaire est encore une affection relativement commune chez les aliénés. Elle s'observe surtout chez les mélancoliques tombés dans une débilitation profonde consécutivement à un refus persistant d'aliments.

Miircé prétend qu'il a été prouvé que cette affection se rencontre encore assez fréquemment chez les paralytiques et les déments dont l'innervation est profondément lésée, mais cette assertion ne me parait pas conforme à Tobseivation.

La tuberculose est extrêmement commune chez les aliénés, .et d'après notre propre expérience, la phthisie cause de un cinquième à un quart des décès dans certains Asiles (1). La forme qu'affecte principalement la diathèse est la phthisie pulmonaire à marche chronique, mais on rencontre de temps en temps des cas de tuberculose entéromésentérique coïncidant avec les lésions du poumon. La tuberculose méningée ou cérébrale nous paraît extrêmement rare et ne se voit que chez les idiots.

Ce sont les formes de folie qui s'accompagnent d'une dépression profonde, passagère ou définitive, du système nerveux qui fournissent le plus grand nombre de tuberculeux ; la démence, la mélancolie avec stupeur quand elle se prolonge outre mesure, l'idiotie. En quelques mots, l'étiologie de la tuberculose des aliénés se résume dans l'épuisement des propriétés vitales de l'organisme, amené par l'élément vésanique, l'abstinence systématique, les maladies intercurrentes, de mauvaises conditions hygiéniques, l'encombrement, etc.

La marche de la maladie est insidieuse, et demeure latente pendant longtemps. Les aliénés tuberculeux gardent leur embonpoint et leur appétit parfois jusqu'à la fin, car la période consomptive est courte, et pour certains malades ne dépasse pas quelques jours. On les voit presque subitement pâlir, maigrir, tousser, tomber dans le marasme et dan» la fièvre hectique, et succomber en quelques jours avec des cavernes énormes dans les poumons.

Les affections du cœur ne semblent pas plus fréquentes dans les Asiles que parmi la population libre. A l'autopsie des vieux aliénés, on rencontre des lésions cardiaques diverses mais qui toutes ont un caractère sénile et qui n'ont entraîné aucune complication pendant la vie.

Il en est de même des lésions du foie et des reins qui

(1) A. Cullerre, Cuntribulion à l'élude de la Tuberculose chez les aliènes. {Annales, 1876.)

bien que fréquentes au dire de certains auteurs (1), ne sont que bien rarement une cause directe de mort. Les calculs biliaires se rencontrent très fréquemment dans les autopsies d'aliénés, surtout chez les femmes.

Bien que la peau soit souvent lésée, altérée dans sa nutrition chez les aliénés, les dermatoses classiques n'ont chez eux aucune fréquence inusitée. Les érythcmes de la face et des mains causées par les intempéries, les ulcères variqueux, les éruptions huileuses, résultat de névrites des extrémités nerveuses, les escharres, les gangrènes sont les affections auxquelles ils sont le plus sujets. Les déments, les idiots, les affaiblis contractent fréquemment des entérites qui peuvent passer à l'état chronique et entraîner la mort. Elles reconnaissent comme causes occasionnelles, l'encombrement, le froid, une mauvaise nourriture, de mauvaises conditions hygiéniques. Très fréquentes et parfois épidémiques dans les Asiles défectueux, elles ont à peu près disparu dans les établissements bien tenus, où les aliénés reçoivent une nourriture 'suffisamment tonique et substantielle.

Nous devons enfin signaler un accident très fréquent dans l'aliénation, sans être spécial à cette maladie : c'est Vhématome de l'oreille. Cette tumeur, qui résulte d'un épanchement sanguin qui a lieu entre le cartilage et le périchondre, ou dans l'épaisseur de ce dernier, a son siège à la face externe du pavillon, qu'elle envahit en totalité, sauf le lobule. Elle est molle, fluctuante, d'aspect violacé, indolente, n'exige aucun traitement, et ne se résorbe que très lentement en laissant une déformation caractéristique de l'organe.

On a beaucoup discuté sur l'origine de cette tumeur. Les uns pensent que l'hématome auriculaire est toujours le résultat de violences extérieures. D'autres admettent qu'il se développe spontanément sous l'influence d'une hypérémie passive du cerveau et de l'oreille, avec paralysie des nerfs vasculaires de la tète. Nous croyons à l'hématome articulaire spontané, mais nous pensons cependant que le plus souvent les deux mécanismes sus-invoqués

(1) Dufoui'. Xole sur les allf/i'aUuils i/U cti'ur, du foie, dca reins, clc. chez les aliènes. {Annales, 1870.)

COMPLICATIONS 9o

concourent siniulluncmcnt à sa production. En eÛVl, Thematome auriculaire ne se développe que chez les paralytiques et les déments, c'est-à-dire des individus sujets aux: congestions encéphaliques; d'autre part, on a remarqué que le changement du personnel d'infirmiers dans les services oii riiématome était fréquent en supprimait la production.