CHAPITRE V

I 1". — Prophylaxie

Le rôle du médecin ne se borne pas à soigner les affections mentales déclarées, il comporte aussi l'application des moyens susceptibles de les prévenir. Malheureusement la prophylaxie de la folie soulève tant de questions extra-médicales que le plus souvenj; le médecin n'est pas consulté ou que ses conseils demeurent lettre morte. D'un autre côté l'efficacité des moyens préventifs est singulièrement atténuée par l'existence de la prédisposition héréditaire et par l'impossibilité de soustraire complètement les sujets aux causes occasionnelles de la folie.

Cependant, quelque grave que soit la prédisposition héréditaire, elle n'est pas absolument fatale. On voit des individus qui, dès leur jeune âge, manifestent des signes non équivoques de déséquilibration mentale, et qui pourtant ne tombent jamais dans la folie confirmée, de môme qu'on voit des arthritiques éprouver pendant tout le cours de leur existence des malaises et des troubles fonctionnels légers, sans avoir jamais la moindre attaque de goutte ou de rhumatisme. Tenter la prophylaxie de la folie, c'est donc, comme le fait avec raison remarquer Bucknill, entreprendre le traitement d'un véritable état diathésique, l'état d'un individu qui, sain d'esprit, est plus apte qu'un autre, par suite d'un vice constitutionnel, à contracter une maladie mentale (1). C'est à l'aide d'une hygiène physique et morale sagement dirigée qu'on peut espérer d'atteindre le but.

Un caractère excentrique est chez l'enfant l'indice de la prédisposition qu'il s'agit de combattre. Il se traduit par

(1) Annales médîc. psych., 1878, t. I.

deux manières d'être très différentes : une timidité excessive, un manque de confiance en soi, des scrupules exagérés, la crainte de toujours mal faire, une mysticité et des tendances hypocondriaques précoces; ou un tempérament audacieux et suffisant, ne reconnaissant aucune règle, dénué de sensibilité morale, esclave de ses penchants et de ses instincts. Ces sujets seront soumis à une surveillance spéciale et à une éducation dont tous les efforts devront tendre à combattre leurs dispositions morbides. Les causes d'émotions vives, toutes les excitations psychiques susceptibles d'avoir un retentissement prolongé devront leur être soigneusement évitées. A titre de dérivatif, on cherchera à développer chez eux les forces physiques par une existence active, les exercices du corps, le séjour à la campagne. Les fatigues cérébrales, le surmenage intellectuel leur seront^ rigoureusement épargnés.

Il est difficile de poser des règles générales qui puissent s'appliquer à tous les cas, chaque individualité morbide fournissant au point de vue prophylactique ses indications particulières. Le point essentiel est d'éviter, dans tous les cas, les dépenses nerveuses excessives, qu'il s'agisse de l'extrême sensibilité du craintif ou des instincts désordonnés de l'instable. A l'un convient une existence calme exempte de soucis et d'émotions vives ; à l'autre il faut une discipline énergique qui le maintienne malgré lui dans une voie correcte et le protège contre ses passions violentes et désordonnées.

Il ne faut pas se dissimuler, cependant, que ces préceptes ne sont pas toujours faciles à mettre en pratique. L'existence sociale actuelle est un tourbillon où tous, esprits robustes ou chétifs, sont entraînés malgré eux et se heurtent aux mêmes écueils. Le surmenage intellectuel imposé à tous par un système d'instruction encyclopédique qui ne tient aucun compte des aptitudes particulières; l'anxiété morale que ramène périodiquement la nécessité de passer de nombreux examens ; l'obligation où se trouve un nombre de plus en plus grand de femmes, de se livrer à des études pour lesquelles elles ne sont point faites; la tiévreuso activité psychique que doit développer tout individu qui n'a d'autres ressources que son travail; on un mot, cette lutte acharnée pour la vicqui estlepropre

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de la société moderne, et à laquelle il faut joindre la facilité sans cesse plus grande de se livrer à tous les excès : telles sont les causes de chute que rencontrent sur l^ur route les individus prédisposés.

Les époques critiques de la vie telles que l'évolution pubère, Fàge d'émancipation, le choix d'une carrière, le mariage, la ménopause exigent un redoublement de précautions dans le détail desquelles il est impossible d'entrer. Les abus sexuels et les abus alcooliques surtout sont les plus efficaces parmi les causes occasionnelles des troubles intellectuels. Chez les femmes, la grossesse, l^accouchement, l'allaitement peuvent avoir sur le cerveau le retentissement le plus funeste, et il peut être nécessaire de conseiller soit le célibat, soit l'ajournement de l'époque du mariage, soit l'abstention partielle ou totale des devoirs qui en découlent. Les personnes fortement prédisposées devront, dit Marcé, remplir avec le moins de rigueur possible les fonctions de la maternité et le degré de la prédisposition devra régler à lui seul la latitude qui leur sera laissée à cet égard. Si on les marie, on se gardera de le faire d'une manière hâtive et l'on attendra que l'organisme ait atteint tout son développement ; si elles deviennent grosses, elles seront entourées pendant leur grossesse et au moment de l'accouchement, de précautions infinies, et on ne leur permettra d'allaiter que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles. Enfin le médecin connaissant les inconvénients des grossesses trop fréquentes et des avortemenls répétés, ne craindra pas de formuler sur ce point des conseils dont l'importance ne saurait être méconnue (1).

Enfin, le seul moyen qui permette d'atténuer chez les descendants les conséquences de la folie héréditaire, consiste dans des unions bien assorties. Quand les parents sont affligés tous les deux de dispositions nerveuses analogues, l'hérédité se fait ordinairement sentir chez les enfants avec une grande puissance. Ces circonstances se présentent d'autant plus fréquemment que par une sorte d'instinct, de sympathie inconsciente, les prédisposés sont poussés

(1) Maroc. Traité de la folie des femmes enceintes, des nouvelles accouchées et des nourrices ; Paris, 1858.

à s'unir entre eux. En cas de divergence absolue dans le tempérament, la tare psychopathique de l'un d'eux peut être neutralisée et ne pas se transmettre aux enfants. De même, selon que cette tare appartiendra au père ou à la mère, elle aura plus ou moins de chances de se perpétuer dans les descendants. De nombreux documents tendent en effet à démontrer que Thérédité psychopathique de la mère est plus dangereuse que celle du père, et qu'elle se transmet d'une façon beaucoup plus constante, d'abord aux filles, ensuite aux garçons.

§ 2. — Traitement moral

Isolement. — Le séjour de l'aliéné dans le milieu où son affection a pris naissance fournit des aliments incessants à son délire, lui procure de nombreuses causes d'excitation et s'oppose à tout traitement méthodique. Le malade qui reste au sein de sa famille ne tarde pas en effet à se sentir incompris de ses proches ; les discussions incessantes, d'abord affectueuses puis de plus en plus aigres, que soulève ses conceptions délirantes excitent sa défiance et son ressentiment, et il finit par prendre ses parents en aversion. Les soucis de la vie privée, auxquels il n'est pas possible de le soustraire, accroissent ses inquiétudes et ses craintes ; inconscient de sa maladie, il repousse avec colère l'idée de toute intervention thérapeutique.

Aussi une des premières indications à remplir est-elle d'isoler le malade, de le soustraire, ainsi que le fait remarquer Esquirol, à ses habitudes, à sa manière de vivre; de le conduire dans des lieux inconnus et de le confier à des soins étrangers.

Tous les aliénistos sont d'accord sur ce point, et ont, comme Morel, constaté desguérisons pi-esque instantanées produites par le seul isolement dans une maison de santé. La vue d'objets et de visages nouveaux; la surprise, l'émotion causées par un changement aussi brusque ; l'absence des préoccupations inhérentes au milieu familial, l'intervcnliori d'uno règle àla([uelle le inahtdc doit se soumettre aloi's (lue chez lui il se sentait maître absolu, des conditions hygiéniques plus favorables : tout dans l'isolement

de la maison de santé contribue à combattre ses conceptions délirantes et à l'aider à reprendre possession de soimême.

C'est dans une maison spécialement consacrée aux affections mentales qu'il convient de placer l'aliéné. Esquirol déclare une maison consacrée au traitement des maladies mentales préférable à une maison particulière où, à grand frais, l'individu est isolé, les isolements partiels réussissant rarement. Le séjour au milieu d'autres malades est loin d'avoir l'influence fâcheuse que supposent les gens du monde. Saisis par l'engrenage, les aliénés subissent au contraire, sans s'en apercevoir, l'entraînement de la vie commune ; leur volonté se trouve annihilée, leurs actes disciplinés ; leur délire cessant d'être attisé par les contradictions et les obstacles qu'ils rencontraient dans la vie du dehors, se répand librement et s'use de lui-même. Les moins atteints quoique inconscients de leurs propres conceptions délirantes, se rendent très bien compte des aberrations de ceux qui les entourent et sont ainsi amenés à réfléchir sur leur propre état mental. « Le lypémaniaque le plus entêté, le plus défiant, dit encore Esquirol, se trouve à son insu forcé de vivre hors de lui emporté par le mouvement général, par l'exemple, par les impressions souvent bizarres qui frappent perpétuellement ses sens. Le maniaque lui-même, retenu par l'harmonie, Tordre et l'a règle de la maison, se' défend mieux contre ses impulsions et s'abandonne moins à ses actions excentriques. » La vue de ceux qui guérissent et qui quittent l'établissement les encourage et relève leur confiance. Pour les convalescents eux-mêmes, le contact des autres aliénés est sans le moindre inconvénient. Heureux de leur guérison prochaine, certains de rejoindre leur famille à bref délai, la vie de leurs compagnons d'infortune ne leur inspire que de la compassion, sentiment qui n'a rien de pénible.

L'isolement, dans les maladies mentales, n'est pas seulement indiqué ; il apparaît dans nombre de cas comme une nécessité absolue commandée par la sécurité du malade et celle de la société elle-même. Comment, ailleurs qu'à l'asile, protéger efficacement contre lui-même le malade qui a des impulsions au suicide, ou celui qui en proie au

délire des richesses, gaspille, en quelques jours les ressources de toute une famille ? Gomment empêcher le kleptomane, l'incendiaire, l'homicide, l'alcoolique invétéré de succomber à ses impulsions dangereuses ? Sans la séquestration forcée, comment prévenir les redoutables vengeances de ces persécutés haineux qui, à demi-lucides malgré l'intensité de leur délire et de leurs hallucinations, font si facilement illusion à ceux qui les approchent sur leur véritable état mental ? Le maniaque lui-même, moins dangereux que les précédents parce que sa maladie sjiute aux yeux des moins clairvoyants, ne saurait être efficacement soigné qu'à l'asile, car dans le milieu de la famille, où il ne peut d'ailleurs être maintenu que par un continuel usage des moyens de contrainte, tout concourt à l'irriter et à le pousser au paroxysme de la fureur. Ajoutons que le contact d'un aliéné avec des parents, des enfants sains d'esprit, mais prédisposés eux-mêmes, peut avoir des conséquences déplorables, soit immédiatement soit pour l'avenir.

Il est cependant quelques circonstances où la séquestration n'est pas indispensable : « C'est, dit Morel, lorsque l'on peut prévoir que la maladie sera de courte durée, ainsi que cela a lieu dans les formes primitives de l'aliénation héréditaire; c'est dans les complications de troubles intellectuels qui arrivent dans le cours ou dans la période de convalescence des maladies aiguës; c'est encore dans ces folies pour ainsi dii'e instantanées, subites, qui éclatent sous l'influence de certains états névropathiques. Je me garde de trop généraliser les exceptions car malheureusement on est plus porté à pécher par précaution en n'isolant pas assez promptement les aliénés. »

Dans quelques cas enfin, l'isolement peut être nuisible; c'est, selon Leuret, lorsque l'ennui, le désespoir, la nostalgie viennent compliquer l'affection mentale. Le médecin doit tenir compte de ces indications et ne pas persister dans un mode de traitement (pii ne peut qu'aggraver la maladie.

Le plus souvent les familles reculent devant l'idée de la séquestration d'un de leurs membres. On hésite, on temporise, on perd un temps précieux en médications stériles, en consultations, en voyages, sans vouloir se persuader

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qiio. plus rhcurc du traitement vraiment eriieacc, l'isolement, est reculée et plus les chances de guérison diminuent. Celles qui sont riches cherchent un moyen terme, comme l'isolement du malade dans une maison de campagne, mais cette sort(; de petit asile improvisé ne donne pas tous les résultats désirahles, car il y manque ce qui fait l'efficacité du séjour de l'Asile véritable, im ordre parfait, une discipline sévère, une surveillance éclairée. Aussi le rôle du médecin est-il de combattre énergiquement les scrupules et les résistances, quelque louables qu'elles puissent être et dans les cas urgents d'imposer son avis, dont dépend la guérison du malade.

Les effets de l'isolement ne seraient pas complets si le médecin n'exigeait de la famille qu'elle renonçât aux visites prématurées. Chacune de ces entrevues, en remuant profondément la sensibilité morale du malade, en ébranlant périodiquement son cerveau et ses nerfs fatigués, a pour effet de mettre à néant l'amélioration acquise. Selon Luys, le nombre des paralytiques généraux est grand, qui le soir du jour où ils ont reçu une visite, refusent leur nourriture, restent éveillés pendant la nuit, ont de l'agitation inconsciente, et sont quelquefois frappés inopinément d'attaques de congestion cérébrale (1).

C'est surtout dans la période delà convalescence, alors qu'il s'agit de combattre l'apathie morale et intellectuelle qui succède parfois à une longue agitation, que les visites peuvent être permises et sont même indiquées. A ce moment il convient de rendre l'isolement moins rigoureux, d'encourager les malades à prendre goût à l'existence commune, à renouer avec leurs affections, avec leurs habitudes, à se préoccuper de leurs affaires. Mais il importe de ne pas se hâter de les rendre à une complète liberté, comme les parents, les autorités, l'opinion sont portés à l'exiger. Une sortie prématurée risque d'être suivie d'une prompte rechute dont les conséquences seront peut-être fatales.

Chez les aliénés chroniques, l'isolement n'est plus une mesure curative, mais une simple mesure de précaution et d'hygiène. 11 n'a plus aucune action modératrice sur le

(Ij Luys, Truile des maladies mentales; Paris, 1881.

développement des conceptions délirantes ; il serait plutôt de nature à les favoriser, si, comme le prétend Lasègue, Funiformité de l'existence, la régularité monotone de tous les actes se prêtent merveilleusement au libre jeu des imaginations déréglées (1).

Direction morale. — Ce qu'on appelle le traitement moral de la folie se compose, non seulement de toutes les influences qu'exercent sur le malade les nouvelles conditions dans lesquelles il est placé, mais encore de l'action directe du médecin sur sa sensibilité et son intelligence.

Dans ses rapports avec l'aliéné, le médecin doit faire preuve de patience, de douceur, de bienveillance, et en même temps de justice et de fermeté. Avec un peu de tact et la mise en œuvre de ces qualités, il acquiert sur les malades les plus troublés, les moins lucides, l'ascendant nécessaire pour les maintenir dans la soumission et l'obéissance. Il écoute avec attention le récit de leurs conceptions délirantes sans jamais leur laisser supposer qu'il y ajoute foi, mais aussi sans jamais les discuter ou cliercher à les combattre par les armes du raisonnement et de la logique. Outre que, dans cette lutte de dialectique, il peut avoir le dessous, ainsi que le fait remarquer Lasègue, car la discussion n'a pas de point d'appui et n'est qu'un ingénieux tournoi ou de guerre lasse le médecin se voit obligé de quitter la partie, elle irrite le malade, l'indispose et lui enlève toute confiance.

Si le malade conserve encore assez de lucidité pour comprendre, il importe, après l'avoir écouté jusqu'au bout, de lui faire connaître avec des formes convenables que ses idées ne sont pas celles d'une personne saine d'esprit et qu'on le considère comme ne jouissant plus de sa raison, exprimer l'espoir de le voir renoncer plus tard à ses conceptions délirantes, et lui indiquer avec fermeté par quels moyens on compte obtenir ce résultat. Certains malades acceptent la situation sans trop de peiue; d'autres résistent. Pour obtenir de la docilité, pour les faire consentir à se soigner, on peut, selon le conseil de Marcé, recourir à des moyens détournés, mettre en jeu leur

(1) Lasègue, Annales, 1847.

amour-propre, faire appel à leurs sentiments afifectifs, à leur désir de liberté, chercher en un mot leur côté faible, et faire vibrer les cordes qu'on trouve encore sensibles. Avec les aliénés intraitables, le médecin pourra feindre l'indifférence ou le dédain, et cette attitude affectée les amènera dans quelques cas à se montrer plus souples et plus sensibles aux avances qu'on leur fera plus tard.

On ne doit jamais négliger l'emploi du traitement moral chez- certains aliénés sous prétexte que leur intelligence est trop obscurcie et n'est pas en état d'en tirer profit. Chez les stupides en particulier, les apparences peuvent être trompeuses. Des exemples certains montrent qu'ils sont sensibles aux procédés de douceur, à la compassion, aux encouragements de toutes sortes. « A mon entrée, d'abord, me disait une malade guérie de stupeur mélancolique, ma première impression fut celle de la surprise et de l'étonnement; mes idées revinrent ; je commençai à réfléchir, j'étais déjà mieux. Mais ma très grande timidité reprit le dessus quand je me vis perdue au milieu des autres et que je ne me sentis plus soutenue par des exhortations spéciales; mes craintes vagues reprirent leur empire sur mon esprit, et ce ne fut qu'au bout d'un mois que je pus recueillir de nouveau les bienfaits de mon séjour à l'asile et de l'éloignement des causes qui avaient déterminé ma maladie (1). )>

Intimidation. — Rien n'est plus propre, avons-nous dit, à enraciner les conceptions délirantes des aliénés que de chercher à leur en démontrer la fausseté : il suffit d'un peu de pratique pour s'en convaincre. Aussi Leuret, persuadé de l'excellence de la méthode psychologique et voyant l'inutilité du raisonnement, eut recours à l'intimidation. Son procédé consistait à conduire le malade sous la douche et à le mettre à une véritable question jusqu'à ce qu'il ait reconnu l'inanité de ses conceptions délirantes. Malgré les succès publiés par l'auteur et la vogue qu'eut un moment la méthode, elle est aujourd'hui complètement abandonnée et avec juste raison. L'intimidation n'a d'autre effet que de contraindre le malade à la dissimulation et à

(]) A. CulIciTC, De la LHpùnanie stupidcAAnualcs, 1874.)

lui inspirer un ressentiment tenace. Il existe encore dans les asiles de \ieux aliénés «qui ne prononcent qu'avec colère le nom du médecin qui, il y a trente ans, leur a appliqué ce mode de traitement.

Travail. — Le travail bien organisé est, dans un asile, un des plus puissants agents du traitement moral. Il n'est applicable qu'aux convalescents et aux malades entrés définitivement dans la période chronique. Aux j)remiers, il procure une distraction saine, une diversion utile, un dérivatif à leurs idées maladives encore présentes; chez les seconds, il contribue à apporter le calme et à endiguer l'exubérance des manifestations pathologiques. C'est un élément d'ordre et de discipline dont aucun asile bien tenu ne saurait se passer.

Le travail manuel en plein air est le plus favorable à tous les points de vue. En môme temps qu'il entretient dans l'économie une répartition plus équitable des forces nerveuses, il aide puissamment aux fonctions organiques, active la nutrition et procure le sommeil. Le travail agricole et le travail des ateliers est organisé dans la plupart des asiles. Ce dernier convient surtout aux femmes et aux ouvriers des villes. Quant au travail intellectuel, le seul qui soit dans les habitudes des aliénés riches et instruits, il n'a pas les mêmes avantages et ne donne pas les mômes résultats; cependant il doit ôtre encouragé, surtout chez les chroniques : stérile chez les uns, il sert en quelque sorte d'exutoire à leur activité délirante ; utile chez d'autres, il discipline leur existence et détourne leur esprit de ses tendances morbides.

Voyages. — Esquirol dit avoir constamment observe que les aliénés sont guéris par un long voyage, surtout s'ils ont visité des pays éloignés dont le site et l'aspect ont pu saisir leur imagination, et s'ils ont éprouvé les difficultés, les tracasseries, les contre-temps et les fatigues ordinaires aux voyageurs. Les voyages, selon le môme auteur, agissent encore en excitant toutes les fonctions assimilatrices; ils provoquent le sommeil, l'appétit et les sécrétions. Les convalescents qui craignent de rentrer dans le monde et qui redoutent d'avoir à parler de leur

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maladie, sont moins inquiets après un voyage qui est le sujet de leur conversation avec leurs parents et leurs amis.

Cependant les voyages, par les frais énormes qu'ils entraînent, ne sont à la portée que d'un petit nombre de privilégiés. C'est surtout dans la période d'incubation de certains délires mélancoliques et hypocondriaques, et dans la convalescence des autres affections mentales qu'ils peuvent rendre quelques services.

Les voyages ne doivent pas être conseillés aux hallucinés et aux délirants par persécution. S'il arrive que dans les premiers jours d'un voyage un malade atteint d'hallucinations voie s'atténuer et même disparaître les symptômes de sa maladie, cette trêve n'est jamais que momentanée et elle ne tarde pas à reprendre son cours. On voit des persécutés s'expatrier pour fuir des ennemis imaginaires, mais ne pas tarder à revenir à leur point de départ, toujours poursuivis par leurs hallucinations péniiîles.

Chez les malades en état de mélancolie aiguë ou qui ont des idées de suicide ; chez les agités, les maniaques, les voyages sont ou dangereux ou impraticables.

Distractions. — Il est difficile de poser des règles générales au sujet de l'opportunité des diverses distractions chez les aliénés. Alors que les chroniques à délire expan- .sif etles déments se livrent volontiers à tous les jeux et sont susceptibles de prendre part à quelques amusements mondains, ces mêmes plaisirs ne font que redoubler l'agitation des maniaques ou accroître l'anxiété des mélancoliques.

Quoi qu'il en soit, les distractions quand elles sont appropriées à l'état des malades, font légitimement partie de cet ensemble de moyens hygiéniques qui constituent le traitement moral. Si comme le fait remarquer Esquirol, la musique n'a jamais guéri un aliéné, elle apporte quelque allégement à ses préoccupations délirantes et par conséquent le soulage. Quant aux pièces de théâtre, elles ne rencontrent guère que des contre-indications. Les délirants partiels s'appliquent en général toutes les allusions contenues dans les pièces qu'ils voient représenter; ils se croient honnis, bafoués, méprisés et leur délire ne fait

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que s'accroître (Morel). Dans les asiles oiion a essayé de ces moyens de distractions, on a pu observer qu'il y a peu de représentations qui ne soient signalées par quelque explosion violente de délire ou par quelque rechute (Esquirol).

§ 3. — Traitement hydrothérapique

Bains. — Les divers modes de balnéation sont largement employés dans le traitement delà folie, soit comme simple mesure hygiénique destinée à entretenir la peau dans un bon état de fonctionnement, soit comme moyen thérapeutique. A ce titre, les bains tièdes et prolongés sont des plus efficaces dans les folies avec excitation ; leur action n'entraîne aucun affaiblissement, aucune spoliation de l'organisme comme peuvent le faire les médications pharmaceutiques employées dans le môme but. Nous indiquerons à propos de chaque forme mentale les pratiques balnéaires qu'elle comporte, la durée du bain et la température qui convient dans chaque cas.

Les bains médicamenteux, toniques et excitants sont aussi largement employés dans les formes dépressives, et donnent les résultats les plus favorables.

Douches. — Les pratiques hydrothérapiques proprement dites, dont on a beaucoup abusé à l'époque où le traitement psychologique comptait de nombreux partisans, sont aujourd'hui appliquées avec beaucoup plus de discrétion. La douche de Leuret, dont il existe encore des spécimens dans quelques asiles, consistait en une colonne d'eau de dimensions variables tombant d'une certaine hauteur sur la tète. On comprend quelles violentes et dangereuses perturbations nerveuses et circulatoires pouvait déterminer un agent aussi brutal : aussi est-il à bon droit rejeté du traitement rationnel de la folie.

Le drap mouillé, les douches en pluie, en éventail et en jet sont les seules employées, et presque exclusivement dans les folies dépressives ou accompagnées de phénomènes névropathiques. Ces moyens sont absolument contre-indiqués dans tous les cas où existe de l'excitation ou des tendances congestives. A cet égard, une erreur de