MÉDICATIONS PHARMACEUTIQUES

le tact nécessaires, il peut en retirer les effets les plus héroïques.

J^armi ces médicaments, les opiacés tiennent le premier rang- par leur importance. On peut leur demander soit de simples effets palliatifs, soit des effets positivement curatifs, suivant les circonstances.

Administrés à faibles doses, l'extrait d'opium, la morphine, le laudanum ont un effet tonique sur le système nerveux, calment rinsomnie,diminuentréréthisme général et apaisent les désordres névropathiques qui accompagnent certains délires. On peut dire que Topium est au cerveau dans certaines formes maniaques et mélancoliques ce que la digitale est au cœur dans les affections mitrales: un tonique et un régulateur.

Données à doses progressives, les mômes substances médicamenteuses lorsqu'elles sont bien supportées, guérissent la manie et la mélancolie. Guislain (1), Michéa (2), Marcé (3), Voisin (4), Belle et Lemoine (5), en ont fourni des preuves irrécusables; ma propre expérience est d'accord avec celle de ces praticiens.

Voici comment, dans un de mes rapports annuels, j'ai exposé les résultats de ma pratique:

« La folie aiguë, manie et mélancolie, suit dans son évolution une marche qu'il est parfaitement inutile de vouloir enrayer. Pendant des mois, il n'y a donc pas lieu de rechercher la cure directe de la maladie, et notre intervention thérapeutique se borne à combattre les accidents intercurrents, et à protéger et soutenir l'état général. Mais alors qu'on pense que la maladie a à peu près accompli son cycle fatal, il n'est pas rare de la voir s'arrêter dans sa marche et sembler vouloir s'établir à l'état chronique. C'est alors qu'une intervention thérapeutique énergique nous donne souvent les résultats les plus favo-

(1) Guislain, Leçon sur les phrenopatics.

(2) Michéa, Recherches expérimentales sur l'emploi comjjfire' des princiijaux agents de la médication stupéfiante dans le traitement de l'aliénation mentale; Paris, 1857.

(3) Marcé, Traité des maladies mentales.

(4) A. Voisin, Leçons cliniques sur les maladies mentales; Paris,

(5) Belle et Lemoine, Annales médico-psychologiques, 1888.

rables. Contre Texcitation maniaque qui se prolonge, rextrait d'opium à la dose de 20 ' à 50 centigrammes produit parfois des effets surprenants. Contre la mélancolie qui menace de dégénérer en stupeur chronique, le chlorhydrate de morphine sous forme d'injections hypodermiques qu'il faut parfois pousser jusqu'à 15 et 20 centigrammes, ressuscite souvent des intelligences qui semblaient vouloir s'éteindre. Il est curieux de voir des états aussi opposés que l'agitation et la stupeur céder sous Tinfluence d'une médication qui semble se confondre, et qui pourtant doit rester complètement distincte : on ne peut, en effet, renverser les termes du problème, et donner avec avantage, croyons-nous, dans la stupeur l'opium et dans l'agitation la morphine. Dans la dépression mélancolique, la morphine nous semble agir surtout en combattant la sthénie vasculaire de l'encéphale qui s'oppose à la nutrition de l'organe. L'opium, dans l'agitation maniaque, agit plutôt sur l'élément nerveux lui-même dont il calme progressivement l'éréthisme. »

La médication opiacée est contre-indiquée toutes les fois qu'il existe des tendances à la congestion cérébrale, des céphalalgies, ou des lésions des vaisseaux de l'encéphale, comme l'athérome. Chez les paralytiques, elle est particulièrement dangereuse en provoquant artificiellement des congestions susceptibles de précipiter la marche de la maladie. Il est aussi un certain nombre de malades atteints de folie simple qui ne peuvent la supporter, même à faibles doses: chez ceux-Li aussitôt qu'on a constaté l'intolérance, il faut s'abstenir et recourir à une autre médication.

D'autres médicaments stupéfiants tels que la belladone, le datura stramonium, la jusquiame et leurs alcaloïdes ont été prescrits dans la folie, mais ne semblent pas avoir donné des résultats bien encourageants.

La digitale, par son action spéciale sur le cœur et la circulation peut aider à calmer l'excitation maniaque, mais ses effets sont incertains.

Parmi les médicaments sédatifs, le bromure de potassium tient encore une place honorable, mais il répond à des indications spéciales. Inutile dans la manie simple,

MÉDICATIONS niARMACEUTIQUES 173

dangoi'cux dans la rnclancolio qu'il aggrave, il donne à hanles doses, d'excellents résultats dans la manie épileptique et à faibles doses, il procure du repos aux chroniques hallucinés et aux dénrients. 11 peut rendre aussi quelques services dans la période aiguë de la paralysie générale.

Comme sédatifs répondant à certaines indications symptomatiques, il faut citer en première ligne l'hydrate de chloral dont Faction hypnotique est très constante ; à ce titre il rend de grands services clans la plupart des formes de folie avec agitation, mais c'est un médicament dangereux dont l'emploi ne peut se prolonger au-delà de quelques jours sans exposer à des accidents très graves, l'affaiblissement progressif du cœur et un collapsus pouvant entraîner la mort.

Quelques médicaments hypnotiques nouveaux, dont l'action semble analogue à celle du précédent, ont été préconisés dans ces derniers temps. Ce sont: l'hypnone (Dujardin-Beaumetz) dont les effets, au dire des expérimentateurs, seraient souvent utiles chez les alcooliques et les aliénés ; la paraldéhyde (Kéraval) ; le méthylal ; l'uréthane, employée avec un succès assez constant contre l'insomnie dans toutes les formes de la folie (Kraepelin, A. Adam) ; le sulfonal. Ce dernier encore peu connu, prôné parles Allemands, a été étudié parGarnier qui lui attribue, dans l'immense majorité des cas à doses massives de 4 à5 grammes, une action somnifère remarquable et supérieure à celle des produits précédents (1).

Toniques. — Enfm la médication tonique et reconstituante rencontre de nombreuses indications dans les diverses formes de la folie. Les préparations de fer, de quinquina, les phosphates calciquesrendentles plus grands services au déclin des formes aiguës de la folie. L'arsenic est souvent utile dans la paralysie générale. Les soins généreux unis à une alimentation substantielle donnent dans nombre de cas d'excellents résultats, ramènent l'embonpoint, et préparent ainsi la guérison du trouble mental, qui ne diminue en général qu'au fur et à mesure que l'amélioration physique fait des progrès.

(1) Garnier, Progrr^s mhlical, octobre 1888.

Les aliénés, en général, réclament une alimentation substantielle et reconstituante, soit pour obvier aux déperditions causées par l'agitation, soit pour combattre les effets de la dépression générale du système nerveux qui survient par le fait même de la prolongation de la maladie, et les troubles nutritifs qui en résultent. C'est une erreur de croire, comme on l'a longtemps prétendu et comme le supposent encore quelques administrateurs, qu'il suffit de leur donner un régime analogue à celui dont ils vivaient dans leur intérieur avant leur maladie. L'alimentation des aliénés indigents basée sur ce principe, a donné dans les premiers temps de l'organisation des asiles, des résultats désastreux. Non seulement les maladies causées par la misère physiologique, scorbut, pseudopellagre, entérite chronique, y causaient une mortalité énorme, mais encore le nombre des guérisons y était moins élevé qu'aujourd'hui.

Thurnam a fait ressortir par des documents statistiques l'influence d'un régime trop peu nutritif sur la longévité des aliénés. Etudiant les habitudes diététiques d'un certain nombre d'établissements, il a montré que là où les malades étaient convenablement nourris, la mortalité était de 9,3o %, et que dans les établissements où le régime laissait a désirer, elle s'élevait cà 14,54 «/o. Il a constaté en outre que dans les premiers, on obtenait 48,70 guérisons sur cent malades, tandis que dans les autres la proportion n'était que de 37,75. Gonolly est arrivé à des résultats analogues ; à l'asile de Hanwerll, la quantité de nourriture ayant été augmentée, les sorties qui n'étaient auparavant que de 22 s'élevèrent à 28, tandis que la mortalité descendait de 11,69 à 8,56 Vo-

Le régime alimentaire des aliénés doit donc être suffisamment réparateur ; la viande doit en être la base, et il convient d'y joindre, dans une proportion convenable, une boisson alcoolique.

g 5. — Alimentation forcée

La sitiophobie ou refus (VaUments est un phénomène fréquent dans l'aliénation mentale et dont la signification varie suivant les cas. Un l'observe principalement dans

la mélancolie, mais on la rencontre aussi dans les autres formes de la Iblie, la manie, la démence, la folie épileptique, la paralysie générale, le délire aigu.

Dans les cas les plus nombreux, la siliophobie se manifeste sous l'influence d'tiallucinations ou de conceptions délirantes. Les malades trouvent un goût de poison aux aliments qu'on leur présente, croient y voir mêlées des substances répugnantes, les aperçoivent transformés et autrement qu'ils ne sont en réalité. D'autres s'abstiennent de manger pour accomplir un vœu, pour obtenir leur salut, parce qu'ils se croient ruinés et dans l'impossibilité de rémunérer les soins qu'on leur donne; d'autres parce qu'ils ont l'idée du suicide et que l'inanition leur paraît le seul moyen dont ils disposent pour y arriver ; d'autres parce qu'ils sont persuadés que leurs voies digestives sont obstruées, bouchées, que leurs intestins, leur estomac n'existent plus ; ou enfin qu'ils sont morts et n'ont plus besoin de nourriture.

Dans d'autres cas, la sitiophobie provient d'nne répulsion instinctive, insurmontable pour la nourriture, répulsion d'origine périphérique: a) liée à l'anorexie, à un embarras gastrique, à un état fébrile, comme dans les formes aiguës, maniaques ou mélancoliques, le délire aigii; h) ou d'origine cérébrale, centrale, avec intégrité des voies digestives comme chez certains aliénés, jeûneurs périodiques, en général déments ou épileptiques.

Une vieille maniaque de mon service a tous les mois un violent accès d'agitation précédé d'un jeûne rigoureux de cinq ou six jours dont elle n'a jamais pu dire le motif. Plusieurs de nos épileptiques subissent également, consécutivement à chacune de leurs séries d'attaques, un jeûne de plusieurs jours que leur hébétude intellectuelle ne permet de rattacher à aucune idée délirante.

La marche de ce symptôme varie naturellement suivant les conditions oii il se produit, et n'exige pas des mesures thérapeutiques uniformes. Les jeûneurs périodiques, par exemple, peuvent être sans inconvénient abandonnés à eux-mêmes, puisque le terme de la crise est pour ainsi dire connu d'avance. Dans l'aliénation aiguë avec sitiophobie, il est nécessaire d'abord de chercher à modifier l'état des voies digestives par des moyens appropriés,

vomitifs ou purgatifs, boissons laxatives. Ce n'est que dans les cas dégagés de toute complication, oi^ile refus de nourriture est nettement sous la dépendance d'idées délirantes systématisées, qu'il convient de songer à l'alimentation artificielle.

Encore ne devra-t-on jamais se presser d'en arriver à cette extrémité. Le médecin, selon les judicieux conseils de Marcé, devra d'abord essayer du traitement moral, user de toute son influence, employer tous les moyens de persuasion, les promesses, et même au besoin l'intimidation. Plus d'un mélancolique cédera devant la menace, ou l'étalage des procédés opératoires, ou l'emploi de la camisole.

Devant certains malades robustes, dont les forces et l'embonpoint sont conservés, on peut patienter longtemps, surtout s'ils prennent des boissons ou simplement de l'eau. Si l'on a soin de laisser à leur portée des aliments ils se décident souvent d'eux-mêmes à les prendre.

Chez les mélancoliques affaiblis, qui s'abstiennent d'aliments d'une façon absolue ou qui mangent insuffisamment ou d'une manière irrégulière, il importe de ne pas attendre que le dépérissement soit devenu trop considérable, car le malade est en danger de mort, et une terminaison brusque peut survenir, soit par gangrène pulmonaire, soit par gastro-entérite, soit par délire aigu. D'après Siemens (1), la présence d'acétone dans les sécrétions du malade serait un signe qui indique que la ration qu'il absorbe est insuffisante, et que l'organisme y supplée par ses propres tissus. Par contre tant qu'il n'y a pas d'acétone dans les sécrétions, on serait fondé à croire que la ration qu'il prend, quelque faible qu'elle soit, suffit, aux besoins de l'organisme.

Lorsqu'on a décidé d'en venir à l'alimentation artificielle, on choisit un des nombreux moyens préconisés dans ce but. Le meilleur de tous est assurément l'emploi de la sonde œsophagienne introduite par les fosses nasales.

Le cathôtôrisme œsophaf/îon par les fosses nasales se fait à l'aide d'une sonde flexilde, demi-molle, et autant que

(l) Siemens, Aimalcs mrd, psi/ch., iSSfi.

possible munie d'un seul œil, pour ne pas diniinuei" lu résistance de son extrémité antérieure.

Le malade étant couché, la tète un peu soulevée par des oreillers ou mieux fixé sur un fauteuil solide et la tête maintenue par un aide, l'opérateur saisit la sonde préalablement enduite d'un corps gras entre le pouce et l'index de la main droite, à la façon d'une plume à écrire, l'introduit dans l'orifice nasal externe, puis la dirige horizontalement d'avant en arrière, sur le plancher des fosses nasales jusqu'à la paroi postérieure du pharynx.

Il s'agit de pousser ensuite la sonde dans l'œsophage et c'est ici que commencent les difficultés. Certains malades opposent une résistance énergique à la progression de rinstrument et appliquant la base de la langue contre la paroi pharyngienne, obligent la sonde à ressortir par la bouche ou à passer dans le larynx. Ce n'est qu'à l'aide de patience, de douceur et d'adresse qu'on arrive à vaincre ces obstacles, et à éviter au malade les dangers d'une fausse route. Par de légers mouvements imprimés à la sonde suivant son axe, on modifie la courbure du bec de l'instrument, et on donne une direction plus favorable à son passage ; par d'autres mouvements opérés doucement de haut en bas et de bas en haut, on arrive à franchir l'ouverture supérieure de l'œsophage, et dès lors la sonde suit facilement ce canal sous l'influence d'une pression douce et légère. Si ces manœuvres ne réussissent pas à vaincre l'obstacle, on maintient la sonde appuyée sur la base de la langue et on attend que le malade fasse un mouvement de déglutition, et avale, pour ainsi dire de lui-même, l'instrument. Si ce mouvement de déglutition, par suite de l'attention qu'il apporte à maintenir ses organes immobiles, ne se produit pas spontanément, on peut le provoquer sûrement en injectant dans le pharynx un liquide irritant par la narine restée libre. Le patient surpris exécute involontairement le mouvement désiré et la sonde poussée au même instant est aspirée en même temps que le liquide (Sizaret).

Avant de procéder à l'injection des aliments, on s'assure que la sonde est bien dans l'estomac; lorsqu'elle a pénétré dans le larynx, en effet, on est souvent prévenu par de violentes nausées, du cornage, l'impossibilité d'articuler

mi mol, iiJic grande anxiété et des signes d'asphyxie, mais il peut arriver que le patient soit anesthésique, et que la présence de la sonde dans la glotte ne produise pas une gêne notable de la respiration.

Plusieurs moyens ont été proposés pour s'assurer qu'il n'y a pas fausse route. Régis (1), propose l'emploi d'une sonde d'épreuve. Cette sonde en caoutchouc porte au niveau de son tiers inférieur une ampoule qui fait corps avec elle et qui à l'état de vacuité ne fait aucune saillie notable. A cette ampoule est adapté un mince tuyau logé dans l'épaisseur même des parois de la sonde et dont l'extrémité supérieure vient ouvrir en dehors et audessus du pavillon. La sonde introduite à l'aide d'un mandrin en baleine, on dilate l'ampoule en y injectant de l'air. Si c'est l'œsophage oîi elle se trouve placée, il ne se produit rien d'anormal ; si c'est la trachée, l'asphyxie est immédiate ; il faut retirer la sonde et recommencer le cathétérisme œsophagien.

Descourtis (2) propose une épreuve plus simple. Elle consiste à insuffler de l'air dans la sonde. Si la sonde est dans l'estomac, on a la sensation très nette d'un ballon de caoutchouc qui se détendrait progressivement. Dès qu'on cesse d'insuffler de l'air et qu'on abandonne le pavillon de la sonde, tout l'air contenu dans l'estomac est expulsé au dehors. Ces moyens sont dans la plupart des cas inutiles et à certains signes, on reconnaît facilement qu'on est bien dans la bonne voie. Alors que dans r(Csopliage la sonde glisse sur une surface lisse et qu'elle peut être sans obstacle poussée jusqu'au bout quelle que soit sa longueur, dans la trachée elle descend d'une façon saccadée, se butant à chaque anneau cartilagineux, et ne tarde pas à être arrêtée par l'étroitesse du calibre des bi'onclies (Régis). Les gaz qui s'échappent de l'estomac par la sonde éclatent avec un bruit analogue au gargouillement intestinal et ont une odeur spéciale. Si la sonde est dans la trachée, c'est au contraire un véritable courant aérien qui traverse l'instrument et si on en bouche l'orifice on détermine une sufifocation immédiate.

(1) Régis, Annales, 188[.

(2) Descourlis, Kncephalc, 1888.

ALIMEMAÏION FORCÉE 181

Lorsqu'on est certain d'avoir pénétré dans rcstomac, on adapte au pavillon de la sonde un entonnoir, le bec d'une seringue ou le tube d'un irrigateur, et on procède à l'injection du liquide alimentaire. Cette injection doit être faite lentement, avec précaution, de façon à ne pas provoquer une distension brusque de l'estomac et des vomissements dont la matière peut pénétrer dans la trachée et les poumons, et déterminer soit l'asphyxie immédiate, soit une pneumonie mortelle.

Les aliments employés en pareil cas consistent en bouillon, lait, additionnés d'œufs battus, potages légers, chocolat, vin généreux, suc de viande, peptone, etc. La quantité et la qualité des aliments donnés à chaque malade variera suivant la nature de l'aliénation mentale. Certains aliénés tels que les maniaques ont besoin de manger beaucoup, pour fournir à l'énorme dépense organique que leur occasionne leur agitation désordonnée ; d'autres, les mélancoliques par exemple, qui sont inertes et sans activité musculaire, n'exigent pas une alimentation aussi copieuse. Toutefois, en pareille matière, il est difficile de poser des règles générales; c'est au médecin à trancher, suivant les indications et son expérience personnelle, les questions que soulève l'alimentation forcée.

On peut profiter de la présence de la sonde dans l'estomac pour y faire pénétrer les substances médicamenteuses appropriées à l'état du malade. Ce sont en gériéral des toniques, des ferrugineux, des analeptiques.

Certains praticiens recommandent de laisser la sonde œsophagienne à demeure chez les malades qui doivent être longtemps nourris par ce moyen et qui opposent une vive résistance à l'introduction de l'instrument. Dans ce cas on la fixe au front ou aux oreilles par un ruban (1). Nous ne croyons pas cependant que cette pratique soit recommandable ; outre que chez les agités elle est impossible, elle peut occasionner les plus graves désordres par le contact prolongé de la sonde avec l'œsophage et les parties voisines.

Une fois qu'on a commencé l'alimentation forcée, il faut la continuer d'une façon régulière et méthodique

(1) Delasiauve, Annales, 1874.

CuLLERRE. Maladies nieutales. j 1

jusqu'à ce que le malade se décide à prendre spontanément de la nourriture. Dans certains cas une persévérance à toute épreuve est nécessaire car certains malades refusent pendant des semaines, voire des mois, de se nourrir eux-mêmes. Etant interne j'ai alimenté pendant sept mois consécutifs, en pratiquant le cathétérisme œsophagien deux fois par jour, un mélancolique qui s'abstenait de manger par crainte du poison, et qui le huitième mois se décida enfin à se passer de mon intervention bi-quotidienne. Il existe dans la science des exemples déjeunes encore plus prolongés.

Avant d'obliger les aliénés à prendre de la nourriture malgré eux, il faut examiner attentivement leur état physique et voir s'il n'existe pas quelque complication organique qui justifie le refus d'aliments. De nombreux mélancoliques et hypocondriaques, ou même des maniaques agités repoussent la nourriture parce qu'ils ont de l'embarras gastrique et de l'anorexie. Chez les jeûneurs de cette catégorie, on aura avantage, lorsque la chose sera possible, à essayer les lavages de l'estomac à l'aide de la pompe stomacale. Régis (1) dit avoir retiré les meilleurs résultats de cette pratique.

De nombreux procédés autres que la sonde œsophagienne pure et simple ont été proposés pour l'alimentation forcée des aliénés. Chaque médecin vante sa manière de faire, son appareil favori, ou l'instrument de son invention. Il faut savoir varier le mode opératoire suivant les circonstances.

Baillargcr se servait d'une sonde à double mandrin, l'un métallique, recourbe, l'autre élastique, en baleine. La sonde munie des deux mandrins était introduite dans le pharynx; là on retirait le mandrin métallique, la sonde se redressait grâce au mandrin élastique, et pénéti'ait facilement dans l'œsophage.

Dans le cas où la sonde ne peut être introduite par les fosses nasales, on peut essayer de l'introduire par la bouche. A cette fin, A. Voisin (2), emploie le spéculum laryngien de Labordcttc. Le malade étant maintenu par

(1) Réfîis, A/ina/rs, 1881.

(2) Voisin, Annales, 1874;

des aides, on essaie d'abord de lui ouvrir la bouche soit en lui abaissant le menton, soit en taisant pénétrer entre les dents un levier en buis ; puis saisissant à pleine main l'instrument, l'opérateur l'introduit jusqu'à la base de la langue et serre ensuite avec fonce les branches du spéculum de façon à écarter ses valves. Lorsqu'on rencontre une trop grande résistance, on peut tenter de surprendre le malade, par exemple en essayant le cathétérisme nasal; il arrive un moment où il ouvre macliinalement la bouche et où on peut introduire le spéculum. Celui-ci étant bien introduit et solidement maintenu, le cathétérisme œsophagien s'effectue avec la plus grande facilité. Appuyé sur la valve inférieure, le bec de la sonde ne risque point de s'incurver et de pénétrer dans les voies aériennes, dont l'entrée est couverte par cette valve inférieure elle-même. A. Voisina remarqué que l'emploi du spéculum de Labordette est efficace chez cette catégorie d'hypocondriaques qui refusent les aliments parce qu'ils s'imaginent qu'ils n'ont plus de bouche ou que leurs voies digestives sont oblitérées. Quelques-uns de ces malades, après l'emploi de cet instrument, renonceraient à cette conception délirante, et se mettraient à manger spontanément.

La bouche d'argent de Billod (1), consiste en une sorte de spéculum oris muni en arrière d'une gouttière métallique qui déprime la base de la langue, et en avant d'une soupape s'ouvrant de dehors en dedans sous la poussée de la cuiller chargée du bol alimentaire, et se refermant aussitôt que cette dernière se retire. Les avantages de eet instrument, d'après l'auteur, sont de rapprocher le plus possible l'alimentation forcée de l'alimentation ordinaire, et de ne pas exposer, comme la sonde, au danger d'une pénétration dans les voies aériennes. Le principal de ses inconvénients résulte de l'impossibilité où l'on est quelquefois d'écarter les mâchoires que les malades serrent avec une force extraordinaire. Quelques efforts pour glisser la gouttière linguale entre les deux mâchoires, efforts favorisés par l'effet du contact du métal et aidés dans quelques cas par Faction d'un courant électro-magnétique, suffisent le plus souvent, selon l'auteur, à sur-

(1) Billod, Annales niéd. psych., 1874.

monter cet obstacle. Mais cette difficulté vaincue, il peut en surgir une autre : Timpossibilité de faire avaler l'aliment après son introduction dans la bouche. On y arrive quelquefois en pinçant les narines du patient. En somme, bien que, comme le fait remarquer Billod, cet appareil soit dans tons les asiles, il y est peu employé, car il n'est susceptible d'être utilisé que dans im nombre de cas très restreints. Encore faut-il que les malades y mettent quelque bonne volonté.

11 est quelques malades chez qui le procédé habituel n'est pas applicable. On peut alors avoir recours au procédé de Ritti par Yélectricilé.

Lorsqu'on promène successivement les deux pôles d'un appareil d'induction, sur la nuque et sur les parties latérales et supérieures du cou, immédiatement au-dessous des angles de la mâchoire inférieure, tous les muscles de la région se contractent, et alors s'opère le phénomène extérieur du deuxième temps de la déglutition, c'est-à-dire le mouvement ascendant des cartilages du larynx. 11 s'agit donc d'introduire dans la bouche du malade un bol alimentaire préparé d'avance, de la maintenir ensuite fermée et d'appliquer les tampons de l'appareil, aussitôt que le courant passe, la déglutition s'opère automatiquement. D'après l'auteur, les malades chez lesquels ce procédé est surtout appelé à réussir sont les aliénés inertes et stupides qui n'opposent qu'une résistance passive à ce qu'on tente pour combattre leur refus d'alimentation ou qui conservent le bol alimentaire dans la bouche sans faire aucun effort pour l'avaler (1). Ce procédé toutefois nous parait devoir être plus efficace comme moyen d'intimidation que comme moyen d'alimentation d'un emploi facile et pratique.

Un autre moyen consiste à placer les malades dans la position horizontale, la tête légèrement renversée et solidement maintenue par les mains d'un aide, à leur/ermer hermétiquement la bouche avec un foulard et à leur introduire des aliments par le nez à l'aide d'un biberon ou d'une cuiller. Les aliments liquides seuls peuvent être ainsi administrés. Avec un peu d'habitude on arrive à faire absorber au malade un litre de liquide alimentaire

(1) A. Hitli, Alinu'fitation /'orccc des Aliénés {Afin., 1875).

AGENTS MÉCAiNIQUES . 185

en quelques minutes. Ce procédé signalé par Dumesnil(l), et approuvé par J. Falret, Motet, Dagron, Lunier, nous donne quotidiennement d'excellents résultats.

J.-P. Falret se servait aussi d'une sonde de femme introduite par les narines; ce moyen suffit quelquefois pour amener des mouvements de déglutition, ce qui est favorable à la guérison en obligeant la volonté du malade k intervenir.

Enfin, dans le cas où tous ces procédés échouent, on peut, comme dernière ressource, avoir recours aux lavements nutritifs, à l'aide de peptones. Mais ce mode d'alimentation ne peut être employé que d'une façon passagère, en raison de l'irritation intestinale qu'il entraine fatalement au bout de quelques jours.

g 6. — Agents mécaniques

Lorsqu'un aliéné est dangereux pour lui-même ou pour les autres, il doit être l'objet de mesures qui ont pour but de le mettre hors d'état de nuire. C'est alors qu'interviennent les moyens mécaniques de contrainte dont l'emploi de plus en plus restreint à l'heure actuelle se borne à la camisole de force d'ailleurs mise en usage dans tous les hôpitaux.

Camisole. — La camisole est une sorte de corsage de forte toile très échancré au niveau du cou, lacé par derrière et muni de longues manches fermées par une coulisse et terminées par des cordes ou des rubans de fil qui permettent de les fixer soit autour du corps, soit aux parois d'un lit ou d'un fauteuil. Des anneaux de toile adaptés aux épaules de l'appareil, servent à recevoir des liens qui, en s'attachant à l'extrémité du lit, maintiennent le malade dans la position horizontale.

L'emploi de la camisole doit être surveillé avec soin, car il n'est pas sans inconvénients. La camisole gêne les mouvements respiratoires, surtout dans la position couchée. Lorsqu'elle est trop longtemps appliquée, elle amène par les frottements sur les parties saillantes, des excoria-

(1) Duniesnil, Annales, 1874;

lions, des phlegmons et parfois des escharres. Par l'immobilité forcée qu'elle impose aux membres supérieurs, elle occasionne chez les femmes hystériques des contractures lentes à disparaître.

Malgré ces inconvénients réels, elle reste encore le moyen le plus pratique et le plus rationnel de mettre un aliéné dans l'impossibilité de nuire; mais l'expérience démontre qu'elle n'est nécessaire que dans quelques. cas exceptionnels en dehors desquels elle doit être rigoureusement proscrite. Nous allons passer en revue les ditférentes sortes de malades qui nécessitent parfois l'emploi de la camisole. Ce sont:

1° Les maniaques furieux et surtout les èpileptiques toujours prêts dans leurs paroxysmes inconscients à se jeter à l'improviste sur les gens qui les soignent et à se livrer aux violences les plus dangereuses. La plupart des maniaques ordinaires peuvent être laissés libres de leurs mouvements, leurs actes étant plus excentriques que nuisibles, et leur besoin d'activité désordonnée étant une indication qu'il importe de respecter dans la 'mesure la plus large possible ;

2*' Les aliénés destructeurs qni se déshabillent et ne

veulent supporter aucun vêtement. La camisole doit avoir

pour but de mettre ces malades à l'abri des intempéries

• et des maladies accidentelles qui ne manqueraient pas

d'en résulter;

3° Les impulsifs suicides et homicides. Certains malades, en proie à des impulsions périodiques au suicide et au meurtre, ne peuvent être efficacement protégés contre eux-mêmes que par l'emploi des moyens de contrainte. Ils sont quelquefois les premiers à réclamer comme un bienfait l'application de la camisole, qui suflit à les garantir contre leurs dangereux accès;

4° Les sitiophobes. Certains malades qui refusent les aliments luttent avec une telle énergie contre les procédés d'alimentation artificielle qu'il est nécessgiire de les maintenir étroitement pour pouvoir procéder au cathétérisme œsophagien ;

50 Les malades chez lesquels il s'agit de maintenir les pièces de pansements, soit à la nuque, soif, le long delà colonne vertébrale, aux bras, aux jambes, etc.;

AGENTS MÉCANIQUES iHl

Q'^ Les masiiirbateurs,Vonamfime, en effet, prend chez certains malades de-telles proportions qu'il peut devenir nécessaire, dans l'intérêt, non seulement de leur guérison, mais de leur existence même, de les empêcher de s'abandonner à leur passion effrénée.

No-restraint. — En 1839, Conolly, médecin de Tasile de TIanwell, frappé de l'abus qu'on faisait encore dans son pays des moyens de contrainte les plus barbares auprès des malades atteints d'aliénation mentale, résolut de réagir contre ces déplorables habitudes, et entreprit de provoquer une réforme générale basée sur l'abandon do tous les agents mécaniques de contention ; d'oi^i le nom de no-restraint donné à son système qui fut adopté en Angleterre, en Allemagne et en Suisse.

Dans le système du no-restraint, les aliénés dangereux, au lieu d'être camisoles, sont maintenus par l'active intervention des gens de service qui se réunissent en force pour s'opposer à leurs actes nuisibles; lorsqu'ils deviennent furieux, on les introduit dans une cellule matelassée. Pour les malades qui se déshabillent ou détruisent, on a des vêtements spéciaux qui se lacent par derrière, des bottines qui se ferment par une vis, des manches terminées en cul-de-sac. Pour les impulsifs, on se contente d'organiser une surveillance étroite de jour et de nuit.

On peut faire à ce système de sérieuses objections. La réclusion dans une cellule obscure et matelassée est une contrainte bien plus pénible que la camisole, car elle empêche le malade de prendre l'air et l'exercice nécessaires à sa santé. Les garnitures matelassées ne résistent pas toujours aux violences des aliénés, et une fois entamées sur un point, elles sont promptement dilacérées. La contention faite par les mains des gardiens n'est ni toujours possible, ni toujours efficace; en outre, lorsque les gardiens veulent séquestrer un malade ou pénétrer dans sa cellule, il se livre parfois entre eux et lui une véritable bataille d'où tout le monde sort blessé et contusionné. Ces luttes 011 cinq ou six individus enveloppent un furieux, et ne le maintiennent qu'en s'appuyant sur sa poitrine et sur son ventre augmentent sa fureur, enracinent en lui

des sentiments de haine contre ses gardiens et parfois un véritable délire arlifîciel de persécution .

Après l'application générale du 710-restraint, les fractures de côtes, les ecchymoses, les su ff usions sanguines devinrent tellement communes dans les asiles anglais que certains médecins s'en montrèrent eflfrayés.

Ce n'est pas tout ; les ressources du no-restraint se montrant insuftisantes dans certains cas, on fut entraîné à abuser de la contrainte pharmaceulique et à administrer aux agités d'énormes doses de digitale, de morphine, de chloral, d'acide prussique, etc., dont l'effet était de hâter l'arrivée de la démence incurable, ou de la mort.

En somme, partout, en Angleterre comme ailleurs, on a dû revenir à un emploi modéré de la camisole pour empêcher les malades de se mutiler, de se mettre nus, d'enlever leurs pansements, défaire des tentatives de suicide ou d'homicide; pour permettre aux furieux de prendre l'air et de circuler. Cette pratique a toujours été celle des médecins français qui n'ont eu de ce chef ni à changer de système, ni à revenir en arrière.

Mais l'usage de la camisole doit conserver un caractère essentiellement médical et ne pas être abandonné à la discrétion du personnel de surveillance, tellement porté à en abuser que pendant longtemps les médecins ont été impuissants à vaincre sur ce point la routine de certaines communautés religieuses trop indépendantes de l'autorité médicale et plus soucieuses de leurs aises que de la santé et de la dignité des malades. Rien de plus commode, en effet, que de camisoler un aliéné gênant ; les surveillants y trouvent une sécurité parfaite, et leur vigilance devient ainsi superflue. J'ai eu pour pratique, dans les divers services qui m'ont été confiés, de poser en principe la nécessité du no-restraint, et de le montrer à mon personnel comme un idéal à atteindre dans un avenir peu éloigné. Je suis arrivé rapidement par ce moyen, à rendre l'emploi de la camisole exceptionnel, et j'ai eu, après cha(iue expérience, la satisfaction de trouver mes agents convaincus de l'inutilité de l'usage habituel des moyens de contrainte.

11 est surtout im mode de contention désastreux et contre lequel il importe de mettre en garde d'une façon