FORMES DE LA MANIK

sent peu à peu pour faire place à la mussitation et à la carphologie ; enfin surviennent le coma et la mort.

Avant le stade final apparaissent parfois des accidents d(i diverse nature : une diarrhée fétide et profuse, des congestions viscérales et surtout pulmonaires, des convulsions passagères, générales ou partielles, des troubles nerveux d'origine bulbaire, des paralysies.

Le délire aigu a une évolution rapide, qui, à moins de rémissions d'ailleurs assez rares, ne se prolonge pas audelà d'une huitaine de jours : cinq ou six jours pour la période d'agitation et quelques heures à deux jours pour la période de collapsus.

Use termine par la mort dans les trois quarts des cas. Quand la guérison doit survenir, l'agitation se calme progressivement, mais il n'est pas rare de voirie délire passer à l'état chronkjue ou l'intelligence demeurer affaiblie d'une manière irrémédiable.

Les lésions que l'on trouve à l'autopsie des malades qui ont succombé au délire aigu ne sont pas constantes, ainsi que nous l'avons dit précédemment. Lorsqu'elles existent elles se rapprochent sensiblement des lésions attribuées par certains auteurs à la manie aiguë, lésions dont nous donnons plus loin la description. Ce sont : de la congestion active des méninges, des sufifusions sanguines qui se présentent sous forme de plaques rosées allongées dans le sens des vaisseaux, des traînées opalescentes périvasculaircs, un gonflement œdémateux des circonvolutions; dans quelques cas des foyers d'encéphalite commençante, caractérisés par la teinte hortensia de la substance grise avec happement de la pie-mère au niveau de ces mêmes foyers. Des lésions viscérales telles que des congestions pulmonaires et rénales, la dégénérescence graisseuse du cœur, une coloration rougeàtre de la face interne de l'aorte, accompagnent le plus souvent les lésions cérébrales précédentes.

Le délire aigu se différencie facilement des autres affections cérébrales, par sa marche régulièrement progressive, la prédominance des troubles nerveux purement fonctionnels, et ses symptômes typhoïdiques. L'évolution de la méningite est toute différente et se caractérise par l'apparition précoce de la céphalalgie, des paralysies et des

contractures. L'encéphalite débute toujours par des attaques conviilsives. Dans la paralysie générale suraiguë, il y a les anamnestiques, les signes de démence, et les troubles de la motilité spéciaux à cette maladie.

Excitation maniaque. — Cette forme atténuée de manie consiste en une simple surexcitation des facultés intellectuelles sans délire bien caractérisé et sans hallucinations. Le malade, habituellement calme, d'humeur douce, et d'une conduite réservée, devient peu à peu actif, remuant, hardi, causeur inépuisable. Il éprouve un bien-être inaccoutumé, se sent une énergie infatigable, des aptitudes nouvelles; il combine sans cesse de nouveaux projets, médite des bouleversements, des réformes, des entreprises téméraires ; aucun obstacle ne l'arrête ; il n'y pense môme pas tant il se sent sûr de lui. Esprit vif, enjoué, plein d'apropos et de saillies au premier abord, il ne tarde pas à fatiguer par sa mauvaise foi instinctive, son besoin de discuter, de contredire. Il sait tout, tranche tout sans appel, et ne répond aux objections que sur un ton d'orgueilleuse assurance quand il n'y mêle pas l'ironie et les remarques caustiques.

La mémoire est non moins surexcitée que l'imagination. Elle lui fournit des matériaux inépuisables soit pour disserter, soit pour discourir, pour composer des mémoires ou des poèmes, ou pour réciter avec une sûreté imperturbable des choses apprises un grand nombre d'années auparavant. 11 semble qu'il n'ait rien perdu, rien oublié de ce qu'il a emmagasiné de connaissances depuis son enfance.

La sensibilité morale est profondément modifiée ; les appétits de jouissances se développent et le portent aux excès bachiques et vénériens; il perd tout sentiment de retenue, fréquente les lieux publics, s'y fait remarquer par son oubli des convenances et son cynisme. Son égoïsme déborde, son humeur devient insupportable, son obstination invincible. Devenu luiineux et méchant, il emploie toutes ses facultés surexcitées à combiner des perfidies et à faire naître des scandales.

Il existe plusieurs degrés dans l'excitation maniaque, depuis une surexcitati<on légère analogue à un commence-

MARCllK. DURÉE. TERMINAISONS ^Oo

ment d'ivresse jusqu'à un état subdélirant caractérisé par une loquacité et une mobilité excessive des idées.

La physionomie de l'affection varie suivant les dispositions individuelles. Selon que l'orgueil, l'ambition, le mysticisme, le fanatisme, dominent chez les malades, on voit la surexcitation mentale se spécialiser en quelque sorte, et leurs prétentions s'orienter vers les arts, la politique, les inventions, les découvertes, les réformes, etc.

§ o. — Marche. Durée. Terminaisons

On reconnaît habituellement à la manie aiguë type trois périodes distinctes : une période dliivasion, pendant laquelle les symptômes vont sans cesse en se développant; une période d'état, pendant laquelle la maladie persiste avec tous ses caractères : elle est la plus longue et peut se prolonger des semaines et même des mois ; enfin la période de déclin où l'on voit l'appareil symptomatique s'atténuer peu à peu pour faire place à la convalescence.

La période d'état est souvent entrecoupée d'intervalles d'un calme trompeur et de poussées nouA^elles d'agitation revenant sous l'influence de la moindre cause, par exemple, à l'occasion de l'époque menstruelle, des modifications brusques de la température, ou d'un traitement irrationnel. Cette période est encore signalée par l'amaigrissement et l'altération progressive de la nutrition.

Quand enfin l'amélioration veut se dessiner, l'agitation nocturne diminue et fait place au sommeil; l'excitation intellectuelle et le délire se modèrent ; il survient des intervalles lucides de plus en plus longs pendant lesquels les malades revenus à la raison apprécient nettement leur situation. La sensibilité reprend ses droits : ils se plaignent d'épuisement, de faiblesse, d'un sentiment profond de fatigue. Parfois ils accusent le retour de névralgies, de migraines, des malaises habituels à leur état normal. Tantôt la guérison survient d'une manière rapide, tantôt elle se fait attendre un temps plus long; l'afifection prend une marche rémittente, les intervalles lucides sont suivis de rechutes répétées; à quelques jours de calme succède une nouvelle période d'agitation , ou bien à des journées calmes succèdent des nuits agitées et inverse-

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ment ; et ce n'est qu'après ces oscillations répétées que la convalescence s'établit à titre détinitif.

Dans un certain nombre de cas, il n'y a pas d'intervalles lucides, mais la manie aiguë se transforme peu à peu q\\ excitation maniaque, se prolonge encore quelque temps sous cette forme, et enfin guérit par une atténuation progressive de tous les symptômes.

Enfin il arrive que l'agitation diminue brusquement tandis que le trouble des idées persiste encore quelque temps, que les malades restent incohérents et déraisonnent pour ainsi dire à froid. Peu à peu l'ordre et renchaînement natui^el des idées se rétablit et laguérison se complète.

La durée de l'accès franc de manie est d'environ deux mois, mais elle peut être plus courte ou plus longue, se prolonger par exemple pendant quatre, six, huit mois, un an, et môme davantage.

Quand la manie ne se termine pas par la guérison, elle passe à Vétat chronique. Ce passage à l'état chronique a lieu au bout d'un an ou de dix-huit mois et est caractérisé par l'apparition de quelques symptômes nouveaux : la nutrition cesse d'être défectueuse, les fonctions digestives se rétablissent, les menstrues reparaissent. L'agitation perd de son acuité, devient moins paroxystique, plus monotone. L'insomnie est moins complète, les impulsions persistent, mais avec im caractère en quelque sorte plus instinctif, et les malades détruisent tranquillement, froidement, comme par une sorte d'habitude. L6 délire n'a plus la vivacité du début, l'incohérence devient en quelque sorte machinale ; malgré le calme relatif qui existe, l'attention du maniaque ne peut ôtre fixée ; il perd de plus en plus toute relation avec le monde extérieur ; sa sensibilité affective disparaît, ses facultés s'affaiblissent peu à peu et il marche progressivement, mais avec une allure très variable suivant les cas, à la démence confirmée.

La manie passée à létal chronique conserve quelques reflets de sa idiysionomie primitive, surtout si elle est accompagnée d'hallucinations. Le délire a alors une certaine tendance à une systématisation rudimentaire; il prend une tournure mystique, ou ambitieuse, ou revêt

vaguement la forme d'un délire de persécution. Presque tous les aliénés, avant d'arriver à la démence terminale, passent par le délire des grandeurs : les maniaques 'n'échappent pas à cette règle. Aussi les anciens ont-ils signalé la transformation de la manie en monomanie, c'est-à-dire l'apparition des idées de grandeurs chez les aliénés atteints de manie chronique.

Chez certains héréditaires dégénérés, la manie se termine brusquement et sans transition par une démence profonde avec gâtisme, sans passer par la phase chro^ nique. C'est ce qu'on appelle la démence précoce qui, chez les jeunes sujets, pourrait être prise pour une forme de l'idiotie, dont elle a les principaux caractères.

La mort est une terminaison rare de la manie, elle est alors consécutive soit à une poussée de délire aigu, soit à quelque phlegmasie viscérale. On voit dans quelques cas très rares des maniaques mourir subitement, sans complication d'aucune sorte : la mort survenue dans ces conditions semble une conséquence de l'épuisement nerveux (Esquirol).

?, 6. — Anatomie pathologique

La manie est attribuée cà une hypérémie généralisée du cerveau et des méninges (1). A l'autopsie des maniaques morts dans la période aiguë, on peut trouver en effet les vaisseaux du crâne et de la dure-mère injectés, les réseaux de la pie-mère dessinés sous forme d'arborisations vasculaires d'un rouge vif et l'état piqueté de la substance céré* brale. Ces lésions ne sont cependant pas constantes. On en a signalé d'autres, telles que le ramollissement et l'aspect rosé ou violacé de la substance grise corticale ; l'aspect jaunâtre ou ardoisé de cette même substance; des épanchements de sérosité dans les mailles de la piemère et dans les ventricules; des foyers de congestion et d'hémorragies interstitielles dans différentes régions de l'écorcc cérébrale. Les autres parties du cerveau participent au mouvement fluxionnaire; les corps striés, les couches optiques, la protubérance sont le siège d'hypérémies dif-

(1) Luys, Traile des maladies mentales; Paris, 1881.

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fuses OU localisées. Le cervelet est violacé, ramolli, diffluent ; le bulbe et la moelle épinière peuvent être également congestionnés dans leurs diverses parties.

Dans la manie chronique, on trouve des lésions d'origine manifestement ancienne : l'épaississement et Fopacité des méninges, des hypérémies localisées, et une atrophie plus ou moins prononcée de la substance cérébrale, et en particulier des circonvolutions. Luys a remarqué que les circonvolutions marginales résistent le plus longtemps à ce processus atrophique, et qu'elles sont les dernières à être envahies.

A ces lésions macroscopiques répondent des lésions qui portent sur tous les éléments du tissu nerveux et dont nous avons donné précédemment la description.

§ 7. — Pronostic

Le pronostic de la manie simple est favorable environ dans les deux tiers des cas. Guislain comptait sept guérisons sur dix malades ; une statistique de Marcé fournit vingt-cinq guérisons sur vingt-huit. Cependant il convient de faire quelques réserves au sujet de ces résultats extraordinairement satisfaisants que contredisent ceux qu'ont obtenus d'autres praticiens. Sur quarante hommes atteints de manie que Luys a pu suivre pendant plusieurs années, vingt et un ont guéri, deux sont morts, et dix-sept ont passé à l'état chronique à la suite de nouveaux accès revenant après plusieurs années d'intervalle. Dans soixante-six cas de manie chez la femme, le même auteur a compté quarante-deux guérisons, deux décès et vingt-deux passages à l'état chronique. D'après cette statistique, la manie ne serait donc curable que dans la moitié des cas environ.

La guérison se produit principalement dans les six premiers mois de la maladie. Sur deux cent soixante-neuf guérisons, Esquirolen a obtenu vingt-sept dans le premier mois, trente-deux dans le deuxième, dix-luiit dans le troisième, trente dans le quatrième, vingt-quatre dans le cinquième, vingt dans le sixième et autant dans le septième, diK-iicuf'dans le luiitième, douze dans le neuvième, h'L'izc dans le dixième, vingt-trois dans le douzième. 11

n'y a plus clans la deuxième année que dix-huit guérisons, et treize seulement dans les années suivantes.

Si, passé la troisième année, il est encore permis d'espérer quelques guérisons, ce n'est que chez des héréditaires à antécédents très chargés. Dans cette catégorie de maniaques, on a constaté quelques guérisons après sept ou huit ans, mais on a pu observer en même temps que l'intelligence de ces malades demeurait considérablement amoindrie.

Les guérisons les pins nombreuses s'opèrent en automne, l'été est déjà moins favorisé; quelques-unes ont lieu au printemps ; très peu en hiver. Peut-être y a-t-il lieu, dans l'appréciation de ces données, de tenir compte de ce fait que la manie éclate de préférence au printemps et pendant l'été, ce qui explique tout naturellement pourquoi elle guérit surtout en automne.

Les rechutes sont fréquentes dans la manie, et au fur et à mesure qu'elles se répètent, le pronostic devient plus incertain. Lorsqu'elle devient franchement intermittente, le pronostic est nettement défavorable, comme celui de toutes les folies intermittentes.

§ 8. — Diagnostic

Dans le domaine de l'aliénation mentale, l'accès de manie franche ne saurait être confondu qu'avec l'accès maniaque symptomatique d'une paralysie générale commençante. Tout en renvoyant au chapitre qui traite de cette dernière , nous indiquerons cependant ici les caractères principaux qui différencient les deux maladies. Chez le paralytique général, on parvient presque^toujours à relever un certain degré d'hébétude intellectuelle, de démence au début. En outre, le délire du paralytique est rarement aussi étendu que celui du maniaque et revêt de préférence la forme ambitieuse. On recherchera aussi avec le plus grand soin les signes somatiques de la périencéphalite, les tremblements, l'hésitation de la parole, l'inégalité pupillaire. Dans les cas douteux il faut se résigner à attendre quelques indications de l'évolution môme de la maladie, et à n'employer qu'avec circonspection les moyens de traitement perturbateurs tels que l'hydrothérapie, les bains prolongés, les opiacés, par exemple, qui

font parfois éclore avec une rapidité extrême une paralysie générale jusqu'alors latente.

La manie a été quelquefois confondue avec le délire de la première période de la fièvre typhoïde ou delà, ptieumotiie. La manie commençante n'étant pas -exclusive de toute complication fébrile, l'erreur est en effet possible. Si cependant on remonte aux antécédents, on verra que dans la fièvre typhoïde ou dans la pneumonie l'état fébrile a précédé d'un certain temps l'explosion du délire, tandis que dans la manie, les choses se passent d'une façon rigoureusement inverse.

La manie puerpérale peut être confondue avec la fièvre typhoïde. Cette variété de manie se complique en effet parfois et dès le début d'une fièvre vive : la langue est sèche, les lèvres et les dents fuligineuses, la peau est chaude, le mouvement fébrile subit une exacerbation vespérale. Dans ces cas, on arrivera à un diagnostic exact par un examen attentif du ventre et des seins, et par la connaissance des anamnestiques.

On voit parfois des délires maniaques se développer dans la convalescence des maladies aiguës et des fièvres éruptives : ce sont de véritables accès de manie qu'il n'y a pas lieu de considérer à part et qui n'offrent aucun symptôme propre.

La méningite peut, tout à fait au début, être prise pour un accès de manie. Mais dans cette maladie encore la fièvre est antérieure au délire et les symptômes qui lui sont propres, la céphalalgie, les vomissements, le strabisme, les contractures, les paralysies suivent de trop près le début des accidents pour que l'erreur soit de longue durée.

Le délire alcoolique se distingue de la manie par la prédominance des hallucinations de la vue, le caractère panophobique des conceptions délirantes, et les tremblements de la langue et des extrémités.

Quant aux délires causés par l'absorption des solanées, ils s'accompagnent de vomissements, de désordres gastrointestinaux, de dilatation des pupilles, de convulsions; et se compliquent d'hallucinations et d'illusions incessantes.

l 9. — Traitement

La première mesure à prendre en présence d'une manie aiguë est l'isolement dans un établissement spécial. Là seulement sont réunies les conditions nécessaires pour empêcher le malade de nuire à lui-même ou à son entourage, tout en lui laissant dans la mesure la plus large, une grande liberté d'allures et de mouvements, condition éminemment favorable à l'évolution normale de la maladie. C'est dire que l'emploi systématique des moyens de contrainte et en particulier de la camisole doit être absolument rejeté. Le malade ne devra être privé de sa liberté que pendant les accès de fureur, toujours passagers, et dans les instants où il doit être l'objet de soins spéciaux, ou lorsqu'il a contracté l'habitude de se mettre en état de nudité d'une façon persistante.

Au début de la manie, il existe presque toujours un état saburral des voies digestives qui doit être attaqué par les purgatifs ; plus tard si la constipation s'établit, elle sera combattue par les mêmes moyens. Dans les cas où il y a une tendance évidente aux poussées congestives vers le cerveau, il pourra être utile de chercher par des drastiques appropriés à produire une dérivation permanente sur le tube digestif.

Il importe de ménager avec soin les forces du malade, et de ne jamais perdre de vue que son organisme doit faire face pendant des mois aux déperditions énormes causées par l'agitation; aussi doit-on se montrer très réservé dans l'emploi des médications spoliatrices. A ce titre, les émissions sanguines sont absolument contreindiquées dans la manie et les anciens qui en faisaient la base du traitement dirigé contre cette affection ont fini par reconnaître eux-mêmes que les saignées augmentaient l'agitation des malades, diminuaient les chances de guérison et hâtaient l'arrivée de la démence. Il est cependant quelquefois indiqué, chez les sujets pléthoriques et congestionnés, de recourir à quelques applications de sangsues ou de ventouses ; encore les purgatifs remplissent-ils presque toujours le même but, et à moins de frais.

L'emploi systématique du tartre stibié à dose contro-

stimulante a été préconisé par quelques manigraphes. Marcé dit en avoir retiré de bons résultats. Il l'a essayé un grand nombre de fois à Bicètre sur des malades violemment agités n'offrant aucune complication gastro-intestinale ; et quand la tolérance s'établissait et que les malades continuaient à se nourrir, il a vu, sous l'influence de doses qui ne dépassaient pas 50 centigrammes, l'agitation tomber en deux ou trois jours et la convalescence s'établir avec une grande rapidité.

Le moyen le plus rationnel et le plus inofifensif de modérer l'agitation des maniaques consiste dans l'emploi méthodique des bains tièdes combiné avec la réfrigération céphalique. Les bains les plus employés sont ceux qui ne dépassent pas 28 à 30° centigrades. Pour en obtenir un effet sédatif marqué, il faut les prolonger pendant au moins 3 ou 4 heures, avec légère irrigation continue sur la tète, ou application de compresses ou d'éponges trempées dans l'eau froide et souvent renouvelées. Chez les sujets robustes, la durée du bain peut être portée à six ou huit heures. Il est nécessaire de le réchauffer aussi souvent que cela est nécessaire pour entretenir la température initiale, et le malade maintenu dans ce bain prolongé doit prendre ses repas aux heures ordinaires. On doit éviter avec soin de dépasser la température de 30** sous peine de produire des effets débilitants et de congestionner les centres encéphaliques.

Les bains tièdes prolongés conviennent surtout aux maniaques jeunes et vigoureux, quand la maladie est récente et franchement aiguë. Ils peuvent être donnés fréquemment, tous les jours si cela est nécessaire. Ils procurent aux malades du sommeil et diminuent l'éréthisme général du système nerveux. On ne les emploiera qu'avec discrétion chez les maniaques âgés ou affaiblis, et chez ceux dont la maladie tend à passer à Fétat chronique.

Certains médecins ont conseillé de continuer les bains dix, quinze et dix-huit heures. Brierre de Boismont laissait ses malades au bain pendant dix et douze heures en ayant soin de leur faire tomber sur la tète un filet d'eau froide. A l'aide de ce moyen, il prétendait guérir toutes les formes aiguës de la folie dans un espace de temps

compris entre une et deux semaines (1). Néanmoins cette méthode ne s'est pas généralisée et elle présente des dangers; la prostration et la faiblesse qui en résultent peuvent être fatales à certains malades, et entraîner des accidents graves et même la mort.

Nous avons, à propos du traitement général de la folie, donné notre opinion au sujet de Tusage des opiacés dans la manie. Marcéa formulé à propos de l'emploi des mêmes médicaments, des préceptes d'une précision si parfaite que nous croyons nécessaire de les rapporter en détail :

« L'opium et les narcotiques sur lesquels on a beaucoup disserté, dit-il, rendent d'incontestables services dans lelraitement de la manie ; mais il faut savoir choisir et le mode d'emploi et les indications. Quand l'agitation est violente, quand le sujet a le pouls fort, développé, la face congestionnée et vultueuse, l'opium ne donne aucun résultat avantageux, soit qu'on l'emploie à petite dose, soit qu'on use de doses plus élevées; je serais même porté à le regarder alors comme nuisible, car il favorise le mouvement congestif vers la tête, et augmente l'incohérence des idées, la violence de l'agitation. Mais ropium devient très utile au déclin de Vétat maniaque, quand il reste seulement une grande mobilité nerveuse, de l'insomnie et une incohérence d'idées indépendante de toute excitation et semblant indiquer une sorte d'atonie des fonctions nerveuses. Dans ces cas, l'opium donné à doses progressivement croissantes ramène le sommeil, régularise toutes les fonctions en donnant du ton au système nerveux et amène une rapide amélioration. A toutes les préparations je préfère le laudanum de Sydenham et surtout l'extrait thébaïque administré en pilules ou en solution dans une potion. » La dose quotidienne pourra atteindre progressivement 30 à 60 centigrammes. Pour ma part j'ai eu rarement à dépasser cette dose que je fais administrer en deux fois dans la journée. La méthode fractionnée pourra être aussi employée; mais elle me semble devoir donner des résultats moins favorables,

(1) BrieiTg de Boismont, De l'emploi des bains prolonge's et des irrigations continues dans le traitement des formes aiguës de la folie et en particulier de la manie. {Me'm. de l'acad. de médec:

et est d'ailleurs, chez des maniaques agités, d'un emploi difficile.

Pour modérer une agitation intense et procurer au malade un peu de sommeil, on a employé la digitale, le bromure de potassium ; mais ces agents sont infidèles. On obtiendra des résultats plus certains avec la paraldéhyde et le chloral, mais ces médicaments, surtout le dernier, ne peuvent être administrés que d'une façon temporaire. De faibles doses de chloral continuées pendant une ou deux semaines suffisent chez certains sujets à amener un affaiblissement du cœur qui peut mettre en danger l'existence .

Vergotine a été préconisée dans les manies accompagnées de phénomènes congestifs.

Vhyoscyamine a été aussi employée dans la manie, surtout à l'étranger. Elle déterminerait une sédation marquée des phénomènes nerveux et moteurs sans modifier l'état des facultés intellectuelles et le délire. Son action serait passagère et la dose, pour retrouver tout son effet, devrait être augmentée. C'est un médicament dangereux dont on ne peut se servir que dans les cas de manie exempts de toute complication et chez les sujets robustes. Les révulsifs sont surtout indiqués lorsque la manie est passée à l'état chronique et menace de dégénérer en démence. On a employé le moxa, le cautère à la nuque, le séton et les frictions stibiées sur le cuir chevelu. Le cautère et le séton me semblent seuls devoir être conservés; encore ne doivent-ils être mis en usage qu'en présence d'indications très nettes et chez les sujets vigoureux.

Enfin le régime et l'hygiène des maniaques doivent être surveillés avec soin à toutes les périodes de la maladie. Des aliments substantiels et d'une digestion facile leur seront libéralement accordés, de façon à satisfaire leur appétit en général très développé; on y joindra une boisson tonique, surtout le vin. En cas de complication fébrile, la diète lactée, vantée par Baillarger, pourra rendre des services. Ils seront convenablement vêtus suivant la saison et maintenus pendant la pli»s grande partie de la journée en plein air, dans des cours spacieuses suftisamincnl abritées contre le soleil.