CHAPITRE II

La mélancolie est une affection cérébrale caractérisée par un trouble général de l'intelligence avec délire de jiature triste et dépression plus ou moins grande de toutes fonctions nerveuses et organiques.

Le délire triste et la dépression, qui forment les éléments constituants de la mélancolie, s'associent, suivant lesuîas, dans des proportions inverses, de telle sorte que quand le délire est très actif la dépression est peu considérable; tandis que plus cette dernière est accentuée, moins les idées délirantes ont d'énergie et de précision. Quand la dépression va jus(iu'à la stupeur, le délire devient confus, et se perd dans le vague du rôve ou du cauchemar,

l 2. — Causes

Mentionnons en premier lieu l'influence capitale de la prédisposition héréditaire : c'est dans la mélancolie que les faits d'hérédité" similaire et homochrone se rencontrent le plus fréquemment.

Une (hnotion morale vive et subite peut quelquefois déterminer l'explosion inopinée d'un délire m('dancolique qui ne tarde pas à dégénérer en stupeur, mais ce début brusque ne s'observe que dans des cas exceptionnels. Ordinairement la maladie n'éclate qu'après une longue période d'incubation pendant laquelle la résistance cérébrale a été lentement sapée par des influences multiples qui peuvent être rattachées à trois groupes : 1° les chagrins, les soucis prolongés et la misère; 2° les impressions violentes laissant l'esprit frappé et en proie aux idées fixes ; 3" les troubles nerveux périphériques avec retentissement psychique d'un caractère pénible*

Le premier groupe est le plus important. Les causes les plus ordinaires delà mélancolie, sont en efifetles chagrins répétés, les luttes morales prolongés, tout ce qui est de nature à entretenir une tension douloureuse de l'esprit et de la sensibilité morale.

Ensuite viennent les fatigues, les privations, une alimentation insuffisante, les maladies aiguës ayant entraîné une profonde débilitation de lorganisme, les pertes de sang; en un mot toutes les causes qui ont pour résultat de déterminer l'anémie et l'épuisement nerveux. C'est avec raison que Marcé, à propos de ces actions lentement dépressives, fait observer l'analogie qui existe ici entre la nature de la cause et la nature de la maladie.

fi 3. — Symptômes

Les prodromes de la mélancolie sont une insomnie rebelle; une tristesse envahissante; l'apparition des idées obsédantes qui plus tard dirigeront le délire, et qui torturent le malade longtemps avant que son entourage puisse s'en apercevoir; des céphalalgies de nature variable ; l'altération de la nutrition, l'amaigrissement, des troubles de la digestion et un embarras gastrique rebelle. Peu à peu les conceptions délirantes deviennent irrésistibles et entraînent do l'agitation.

Les troubles intellectuels de la mélancolie consistent en une dépression douloureuse et profonde de l'intelligence qui devient incapable d'aucun etï'ort spontané; en un sentiment de fatigue physique et morale, de dégoût, de découragement, d'indifférence générale auxquels viennent se joindre une inquiétude croissante, de l'anxiété d'abord passagère et des conceptions délirantes variables d'aspect, mais très analogues au fond chez les divers sujets. Ce sont des idées de culpabilité, d'indignité, de ruine, de maladie, de mort prochaine. Les malades s'accusent d'avoir commis des fautes impardonnables, des crimes odieux; d'être la honte de leur famille, de causer sa ruine, son déshonneur et sa perte. On va les juger, les condamner; ils sont entourés de bourreaux ; on fait les apprêts de leur supplice. Ils ont offensé Dieu, manqué à leurs devoirs religieux; ils sont damnés, voués à l'enfer; jamais leurs

péchés ne leur seront remis, le démon va les emporter. Les moindres actes repréhensibles de leur vie entière leur reviennent à l'esprit, prennent des proportions démesurées, et augmentent leur angoisse et leurs craintes. Ou bien le délire a trait à des persécutions imaginaires : On leur veut du mal, on les méprise, on médite leur perte ; mais à rencontre du véritable persécuté, ils ne songent pas à s'en plaindre, car ils sont de grands misérables et on ne peut rien leur faire qu'ils n'aient mérité. D'autres se croient ensorcelés, au pouvoir du démon, ils ne guériront jamais, on ferait mieux de les tuer tout de suite. Peu à peu leurs idées deviennent confuses, leur perplexité augmente, il n'est rien qui, pour eux, ne soit obscur, embrouillé, inquiétant, et ils ont peur de tout sans pouvoir dire pourquoi, sans pouvoir assigner un motif à leurs craintes.

Les illusions et les hallucinations sont fréquentes, et sont presque toujours l'occasion de crises panophobiques. Au début, les malades trouvent inusités et inquiétants tous les bruits qu'ils entendent : si on frappe, c'est leur échafaud qu'on dresse ; si on crie, ce sont leurs parents, leurs enfants qu'on égorge. Dans leurs insomnies ils voient des traits de feu, des formes vagues, fantastiques traverser l'obscurité. Peu à peu les phénomènes se précisent ; ils entendent des voix qui les menacent d'un châtiment prochain, qui les injurient, leur commandent des actes dangereux ; ils voient des animaux effrayants, des diables noirs ; ils sentent des odeurs sulfureuses, cadavériques ; le goût de substances répugnantes ou toxiques ; et, arrivés au paroxysme de l'angoisse et de la terreur, ils prennent la fuite, cherchent à se tuer, ou tournent leur fureur inconsciente contre leur entourage.

Comme conséquence de leur délire, pour échapper au déshonneur, à un supplice ignominieux, éviter la honte à leur famille, les malades sont incités au suicide. L'intensité de l'impulsion varie beaucoup su'ivant les sujets. Les uns expriment le désir de se tuer, mais n'en ont ni le courage ni la force. Leurs tentatives sont vaines et comme puériles, ils entassent dans leurs poches couteaux, morceaux de verre, épingles, cordes et ne s'en servent que pour se faire quelques égratignures insignifiantes ou pour

CcLLERRE. Maladies mentales. 13

procéder à quelque simulacre de strangulation. D'autres, soudainement en proie à un raptus mélancolique dime grande violence, se pendent, se poignardent, se mutilent, se précipitent avec une rapidité instantanée. Enfin, il en est qui dans le cours d'un accès panophobique trouvent la mort en se jetant à Teau ou en se précipitant dime fenêtre. Il s'agit dans ce cas d'un accident, et non d'un suicide. Certains mélancoliques, à délire religieux principalement, ont aussi des impulsions à Vhomicide; on en a vu tuer dans le but de mourir sur l'échafaud, et de s'assurer ainsi l'état de grâce à l'heure de la mort; d'autres tuent leurs parents, leurs enfants, pour leur épargner les tourments d'une vie misérable, ou la damnation éternelle.

Une autre conséquence presque constante du délire des mélancoliques est le refus d'aliments. Ils refusent de manger parce qu'ils sont ruinés, qu'ils ne pouiTont payer; ou parce qu'ils sont indignes, que ce qu'on leur ofifre est trop bon pour eux ; ou encore parce qu'ils ont peur d'être empoisonnés. Les uns n'acceptent que des aliments grossiers, la soupe, le pain et l'eau ; les autres refusent tout ce qu'on leur offre, mais n'opposent qu'une faible résistance aux tentatives que l'on fait pour les alimenter et se laissent nourrir comme des enfants.

Les troubles de la sensibilité sont constants dans la mélancolie. Les centres récepteurs des sensations sont troublés, de sorte que tout en étant exactement perçu, le monde extérieur n'est plus senti comme autrefois. Ce qui impressionnait agréablement les malades les affecte maintenant d'une façon douloureuse; les personnes qu'ils chérissaient deviennent l'objet de leur indifférence ou de leur aversion. Leur humeur s'est aigrie ; leur caractère s'est transformé, ils se sentent en quelque sorte séparés du monde extérieur.

Certains malades présentent en outre de l'anesthésie des régions psycho-sensorielles et la représentation mentale des choses ou des personnes qui leur sont les plus familières leur est devenue impossible (1).

Les désordres de la sensibilité générale sont nombreux

(1) J. Cotard, Perte de la vision mentale dana la mélancolie anxieuse. [Arcliii:. de Xeuroloy., 1884.)

et variés. L'analgésie est fréquente et favorise les mutilations que certains malades se font subir avec une exaltation qui semble s'accompagner d'une certaine volupté. Les sensations musculaires sont fréquemment abolies, ce qui explique les attitudes bizarres et irrationnelles que prennent certains malades. L'anesthésie des muqueuses digestives permet à d'autres d'absorber toutes sortes de corps étrangers.

On observe p^irfois une hypéresthésie qui rend toutes les impressions douloureuses. Certains mélancoliques éprouvent, en outre, des sensations pénibles de nature névralgique à la surface de la peau, dans divers organes, dans tout le corps.

Les désordres de la sensibilité engendrent des conceptions d'une nature spéciale composant un délire hypocondriaque de forme grave. Les uns prétendent que leur gorge est boucbée, que leurs intestins sont rétrécis ou obstrués, qu'ils ne peuvent plus uriner, que leur corps tombe en décomposition, exhale des odeurs putrides. D'autres n'ont plus ni cerveau, ni nerfs, ni poitrine, ni estomac, ni boyaux; leur corps se transforme, ils changent de sexe, sont changés en animaux ; d'autres n'ont plus de bras, plus de jambes, plus de tête, leur cœur est arrêté, leur corps est vidé, ou a entièrement disparu; alors ils se disent morts et tombent dans une immobilité complète. Ce délire peut s'étendre aux idées purement abstraites et métaphysiques. Quelques-uns, en effet disent n'avoir plus de nom, plus d'âge, ils ne sont pas nés; ils n'ont plus d'àme ; pour eux, rien n'existe plus et le monde extérieur tout entier n'est plus qu'une vaine apparence ; il n'y a plus de Dieu, plus de démon, plus d'enfer. Comme conséquence logique de ces conceptions délirantes^ le délire des négations (1) ainsi qu'on l'a appelé se complique d'idées d'immortalité; n'étant plus rien, les malades ne peuvent plus mourir, ils vivront éternellement, ils endureront le supplice d'être enterrés vivants et de continuer dans la tombe leur existence indéfinie. Une anxiété extrême est inséparable de ces conceptions délirantes.

Les négateurs refusent en général avec obstination les

(1) J. Cotard, Arch. de Neurologie, 1882.

aliments, parce qu'ils n'ont plus d'estomac et que leurs voies digestives sont bouchées. Ils présentent, en outre, ce que Guislain a appelé la folie d'opposition, c'est-à-dire une tendance invincible à s'opposer à tout, à résister à tout ce qu'on veut leur faire faire.

Les troubles de la sensibilité viscérale engendrent des idées délirantes bizarres. Certains s'imaginent avoir dans le ventre des animaux qui leur rongent les entrailles, des serpents, des grenouilles ; d'autres se plaignent de servir d'habitation à des personnes et môme à des abstractions, comme cette mélancolique qui croyait loger un concile dans ses entrailles.

Les symptômes somatiqiies de la mélancolie sont nombreux et caractéristiques et comme les symptômes d'ordre moral et intellectuel, portent en général le cachet de la dépression.

Les traits, douloureusement contractés, reflèten t l'anxiété, la crainte, le désespoir, en un mot les sentiments douloureux auquel les malades sont en proie et semblent immobilisés, pétrifiés en quelque sorte, dans l'expression de ces divers états de souffrance.

L'attitude est affaissée, les mouvements lents, lourds, comme embarrassés par des liens invisibles ; la marche est traînante, les pieds semblent avoir de la peine à s'arracher du sol. Les uns restent immobiles, les yeux fixes, les sourcils froncés, la tête penchée, gardant un mutisme obstiné ou ne faisant entendre que de profonds soupirs ; les autres circulent sans but, en poussant des gémissements, en se lamentant, ou en articulant des formules bruyantes de désespoir ; et, peu à peu, en pwie à une agitation croissante, ils poussent des cris, font des gestes désespérés, s'arrachent les cheveux, se tordent les bras, ou se livrent à des mouvements automatiques et monotones, comme de se frotter indéfiniment les mains, le front ou la face, mouvements qui trahissent l'angoisse à laquelle ils sont en proie.

La plupart sont incapables de se vêtir, de se nettoyer, de prendre le moindre soin de leur personne ; il faut les taire manger, les diriger, les conduire, et ils opposent dans certains cas une résistance acharnée à tout ce (ju'on exige d'eux. Quelques-uns gardent obstinément

le lit, dans une prostration et une immobilité complètes.

Tantôt les membres sont flasques et obéissent à tous les mouvements qu'on leur imprime, tantôt ils offrent une certaine raideur et ont une tendance à se contractiirer dès qu'on veut les faire mouvoir. Chez certains stupides, il existe une sorte d'état cataleptoïde qui maintient le corps entier dans une raideur généralisée. Les mouvements spontanés perdent de leur force et de leurrégularité, et il existe chez quelques malades des mouvements vermiculaires delà langue, du tremblement dans le sillon nasolabial au moment où la bouche s'ouvre pour parler, et par suite un peu d'hésitation de la parole. Ces symptômes, signalés principalement parMarcé, ont une grande importance au point de vue du diagnostic, la stupeur mélancolique simple et la paralysie générale à forme dépressive pouvant quelquefois être prises l'une pour l'autre.

La voix est basse, parfois éteinte et comme étranglée. La parole est lente, monotone, et rare. Il faut stimuler vivement certains malades pour obtenir d'eux quelques monosyllabes ; d'autres gardent un mutisme obstiné qu'aucune excitation ne peut vaincre.

Quand la dépression atteint un degré extrême, il y a excrétion involontaire de l'urine et des matières fécales.

L'insomnie est constante et se montre en général très rebelle. Quand elle est incomplète, les malades sont assaillis par des cauchemars et des hallucinations terriiiantes qui redoublent leur angoisse.

Le pouls (fig. 1 et 2) chez les mélancoliques varie suivant l'état général du malade, l'intensité du délire et sa forme, l'existence ou l'absence d'hallucinations. 11 existe en i^énéral un degré plus ou moins prononcé de sthénie arté-

I ielle, qui rétrécit le calibre des vaisseaux et substitue une rigidité plus ou moins grande à leur élasticité normale. Gomme fréquence, il varie dans d'énormes proportions.

II est d'autant plus lent que la dépression est plus ancienne ou plus profonde ; il est d'autant plus fréquent que le délire est plus aigu, plus anxieux, plus hallucinatoire.

La respiration subit des modifications importantes dans son rythme et sa fréquence. Dans la stupeur, d'après Marcé, qui a fait de cette fonction chez les mélancoliques

une étude spéciale (1), au lieu de se faire avec ampleur et régularité, et de s'accompagner d'un soulèvement régulier des parois thoraciques et d'un murmure vésiculaire perceptible à l'auscultation, l'inspiration est superficielle et incomplète, tantôt fréquente, tantôt plus lente, mais saccadée et comme composée d'une série de petites inspirations sLijjess ives.

Fig. 1. — Jeune fille, 21 ans. Mélancolie religieuse aiguë. Sthénie vasculairc avec contractions énergiques du cœur. Forte tension artérielle.

Fig. 2. — Femme, 00 ans. Mélancolie anxieuse avec tendance à la stupeur.

Le rapport qui existe entre le nombre des inspirations et celui des pulsations à l'état normal est altéré dans la mélancolie; le nombre des inspirations est de beaucoup inférieur à la moyenne physiologique. L'équilibre se trouve ainsi rompu entre la quantité de sang que le cœur envoie au poumon et la quantité d'air inspirée; d'où un trouble permanent de Tliématose et un défaut d'oxigénation qui se traduit au-dehors par la cyanose des mains, du nez, des lèvres; l'œdème et la bouffissure de la face, qu'on observe aussi quelquefois ; le refroidissement des extrémités, la langueur de toutes les fonctions, en un mot un état d'asphyxie incomplète.

Les fonctions digesiives sont constamment altérées chez les mélancoliques. Au début, il y a un embarras gastrique persistant; plus tard les troubles gastriques sont entretenus par l'abstinence volontaii'e et quelquefois la copro- 'phacjie. La coprophagie n'est pas, comme on pourrait le supposer, habituellement causée par une perversion du goût, mais bien par dos conceptions délirantes. Les mélancoliques, en effet, mangent leurs excréments soit dans un

(1) Marcé, Archives de médecine, juillet 1855.

but de pénitence et d'expiation, soit parce qu'ils supposent qu'en ne les faisant pas disparaître, ils s'exposent aux plus grands malheurs, soit encore parce qu'ils s'imaginent récu^ pérer ainsi les forces vitales que leur enlève incessam-' ment l'acte de la défécation.

Certains malades ont les lèvres et les gencives fuligi^ neuses, les narines pulvérulentes, la langue sèche ou chargée d'im enduit saburral. L'appétit est constamment diminué, et la quantité de nourriture absorbée souvent insuffisante en raison des scrupules délirants qui s'emparent du malade. Il en résulte une altération progressive de l'état général, à laquelle vient encore contribuer une assimilation imparfaite, conséquence de la langueur des fonctions digestives.

La constipation est un phénomène constant ; elle est le résultat et de la faible quantité d'aliments ingérés, et du défaut de sécrétions intestinales, et de l'anesthésie du tube digestif, et enfin dans quelques cas, des idées délirantes du malade qui s'abstient systématiquement de céder aux besoins d'exonération qu'il éprouve, dans la crainte de commettre un péché ou d'attirer sur lui des catastrophes.

Les principales sécrétions sont diminuées ou troublées; la sueur est supprimée; aussi la peau est-elle sèche, froide, rugueuse; elle perd sa souplesse, se ride, et prend une teinte jaunâtre, terreuse, livide ; les cheveux et les ongles deviennent secs et cassants. L'urine est rare et sédimenteuse ; la salive visqueuse et épaisse s'écoule parfois involontairement chez quelques stupides et prend les caractères d'une sialorrhée véritable.

La suppression des règles est habituelle, excepté à la ménopause , où il S4.irvient parfois des hémorragies qui aggravent encore l'état des malades. Les fonctions sexuelles sont en général abolies, sauf chez quelques individus qui, en proie à une excitation génésique d'origine purement organique, se livrent avec fureur à la masturbation.

Dans les cas graves enfin, on voit . .^ tissus et les humeurs subir des altérations profondes se traduisant par des pétéchies, des hématomes de l'oreille, et des phénomènes cachectiques variés.

§ 4. — Formes de la Mélancolie

A. — An point de vue de l'Intensité des symptômes, la mélancolie comporte trois formes principales : i° la mélancolie simple, forme atténuée dans laquelle la maladie semble s'arrêter à sa première période ; 2" la mélancolie anxieuse où, sous Tinfluence du délire, se développe une agitation spéciale, accompagnée de panophobie et d'impulsions soudaines, irrésistibles (raptus mélancolique) ; 3° la mélancolie avec stupeur, où la douleur morale acquiert une telle intensité qu'il se produit une sorte dinhibition de la conscience et de l'activité volontaire, et ou le malade plongé dans une sorte de rêve, voisin des états hypnotiques, est le jouet passif de conceptions délirantes d'une grande intensité, ayant un caractère terrifiant et fantastique.

Mélancolie simple. — Dans cette forme, le phénomène prédominant, presque unique, est la dépression générale, l.e malade se sent dominé par un sentiment profond d'impuissance, de découragement, d'inertie morale et physique. Il ne s'occupe plus de rien, cesse de vaquer à ses obligations habituelles, néglige sa toilette, oppose l'inertie la plus complète à tout ce qu'on veut exiger de lui, se confine dans quelque coin, sans parole, sans mouvement, sans gestes, le visage morne, le regard éteint, ne répondant que par quelques monosyllables péniblement arrachées aux questions qu'on lui pose. Le malade en proie à cette dépression conserve la notion nette de ce qui se passe autour de lui, il a une certaine conscience de sa situation, se rend compte que son chagrin, sa douleur morale n'est pas motivée, mais n'en est pas moins persuadé qu'elle est irrémédiable et qu'il doit y succomber. En dehors de cette conception erronée , on ne trouve en lui aucun délire proprement dit.

Chez d'autres, le délire existe, mais peu intense; ce sont des idées d'incapacité, d'indignité, d'humilité, de fautes imaginaires. Ils finissent peu à peu par tomber dans une sorte de stupeur passive, ou par passer à la mélancolie anxieuse en raison des progrès du délire.

FORME DE LA MÉLANCOLIE 2:2o

Mélancolie anxieuse. — Dès le début de la mélancolie anxieuse, on voit souvent le véritable caractère de la maladie se faire jour : le malade est saisi sans motif et à des intervalles irréguliers d'une angoisse indéterminée. Il éprouve une sensation pénible dans la région précordiale ou épigastrique, sensation de pression, de constriction, de douleur, sorte d'aura qui gagne le cerveau et détermine rétat émotionnel dont il soutfre. 11 est oppressé, anxieux, porté aux larmes, aux terreurs indéfinies. Ou bien son esprit s'attache subitement à quelque idée obsédante de la nature de celles dont nous avons parlé en décrivant le délire mélancolique, et qui accaparant toutes ses forces psychiques, le réduit momentanément à l'état automatique et le livre sans défense aux impulsions les plus dangereuses. En proie à son délire, le mélancolique anxieux, va et vient sans but, comme une machine ; résiste désespérément à tout ce qu'on lui demande; fait des gestes et pousse des exclamations de désespoir; prononce des mots entrecoupés de gémissements oi^i l'on saisit l'expression incomplète de ses conceptions délirantes. Chez quelquesuns, l'agitation prend des proportions plus intenses, et se présente sous forme de paroxysmes accompagnés de cris de terreur, d'hallucinations terrifiantes et d'impulsions irrésistibles du plus dangereux caractère (suicide, homicide, automutilations, etc.).

Parfois l'agitation devient si continue et si intense qu'elle revêt une sorte de cachet maniaque (mélancolie agitée), mais elle diffère ordinairement de la manie par la fixité des idées tristes. Cependant dans certains cas il se produit un véritable trouble maniaque avec loquacité incohérente et fureur passagère (mélancolie maniaque) qui cède peu à peu et disparaît pour faire place à l'état mélancolique primitif.

Mélancolie avec stupeur. — La stupeur est un phénomène banal dans les maladies mentales. On la voit survenir comme épiphénomène dans le cours de la paralysie générale et de la démence, à la suite d'accès d'hystérie et d'épilepsie, dans l'alcoolisme, etc. Dans ces diverses circonstances, elle est caractérisée par la suspension plus ou moins complète de l'exercice des facultés intellectuelles

2i6 MÉLANCOLIE

et Tabscnce de tout délire. C'est là un état véritable de stupidité différant beaucoup de la stupeur mélancolique, caractérisée au contraire, comme Ta le premier montré Baillarger, par un délire très intense (1).

La stupeur mélancolique débute rarement d'emblée; elle succède le plus souvent à la mélancolie simple ou anxieuse, dont elle n'est en somme que la plus haute expression. L'aspect de l'individu frappé de stupeur est caractéristique ; les traits sont contractés et expriment la nature pénible des sensations internes qu'il éprouve; les pupilles sont ordinairement dilatées; les yeux restent fixés à terre ou s'attachent à un objet quelconque, et rien ne saurait distraire le malade de cette contemplation tout intérieure. Les uns, les mains pendantes et cyanosées restent des journées entières debout à la même place, ou assis, le menton sur la poitrine; d'autres, comme poursuivis par quelque vision effrayante ou une pensée terrible, se cramponnent à tout ce qui se trouve à leur portée. Chez tous, absence complète d'initiative et de volonté ; nulle conscience du monde extérieur. La sensibilité morale est oblitérée, les divers modes de sensibilité physique analgésies. On peut pincer, piquer, brûler la peau sans qu'ils réagissent; les actions réflexes sont suspendues, l'irritation du voile du palais ou du pharynx reste sans effet. 11 existe souvent un état cataleptoïde des muscles, qui sont à demi contractures, et entrent en contracture quand on veut les faire mouvoir. Chez quelques-uns, il y a une catalepsie véritable avec flexibilitas cerea.

L'anesthésie atteint le tube digestif, et les aliments séjournent un temps plus ou moins long dans l'estomac sans être digérés. La peau est bistrée, rugueuse, sèche; les sécrétions sont supprimées, sauf la salive, qui sous forme de sialorrhée, s'écoule parfois mécaniquement de la bouche des malades.

La respiration est rare et superficielle ; la circulation entravée par une sthénie-générale des capillaires (fig. 3 et 4) ; la température s'abaisse de quelques dixièmes de degré, quelquefois de 1 et même de 2° (Bail). La menstruation est suspendue d'une façon constante.

'1) Baillarger. .1//;?. wcV/. psych.. 184:^.