FORME DK LA MÉLANCOLIE

vers le fonctionnement pliysiologique des organes, soit sous l'influence d'une exaltation et d'une perversion de la sensibilité générale et viscérale réagissant sur le cerveau et déterminant des troubles intellectuels en rapport direct avec les sensations exagérées et perverties. Le délire roule sur des souffrances inexprimables ou des maladies extraordinaires dont le patient se croit atteint. Il se plaint de la tète, de l'estomac, des viscères ; éprouve des sensations de brûlure ou de froid glacial; on l'a soigné d'une façon contraire à sa maladie, on a appauvri son sang au lieu de l'enrichir ; les remèdes qu'on lui a donnés lui sont contraires, et l'ont empoisonné, etc. De nombreux symptômes neurasthéniques accompagnent ce délire : anxiété et douleur précordiales, ataxie cardiaque, sensations bizarres du côté de la respiration qui font dire aux malades que leurs poumons se décrochent. Du côté des organes digestifs, des flatuosités, du météorisme, des alternatives d'anorexie et de boulimie. Du côté des sécrétions, de là polyurie, des éphidroses, des névralgies vulvaires, du vaginisme. Du côte du système locomoteur, des spasmes choréifornies, des tremblements, de la dysphagie. Enfin du côté de la sensibilité, les troubles les plus variés et les plus bizarres.

La mélancolie hypocondriaque, comme la mélancolie type, peut s'accompagner d'agitation et d'accès panophobiques d'une grande intensité avec impulsion au suicide.

Cette forme mélancolique, fréquente chez les jeunes névropathes atteints de perversions sexuelles et se livrant à l'onanisme, a reçu dans ces cas, de quelques auteurs allemands, le nom de mélancolie des onanistes. Elle s'accompagne soit d'idées religieuses et démoniaques, soit d'idées de persécution de nature erotique : ils palpent leurs organes génitaux, les croient le siège de désordres provoqués par des influences extérieures, par des manœuvres occultes ou une nourriture trop échauffante ou mal appropriée à leur état. Quelques-uns se livrent avec fureur à la masturbation dans le but d'évacuer un sperme vicié et malfaisant. Les troubles cérébro-spinaux accusés par les malades sont innombrables ; les accès de remords et de désespoir religieux apparaissent intercurremment sans suspendre pour cela les habitudes d'onanisme, ce qui crée un contraste des plus frappants entre le délire et les actes

qui raccompagnent. La mélancolie des onanistes passe souvent à l'état chronique ou dégénère en démence.

g 5. — Marche. Durée. Terminaison

La mélancolie suit rarement une marche continue et régulière. Après la période prodromi(jue, d'une durée plus ou moins longue, survient la période d'état, soumise à des fluctuations incessantes, présentant des alternatives de rémission relative , et d'aggravation paroxystique. Diverses circonstances influent sur la marche des accidents; les températures excessives, le froid surtout, les époques menstruelles, l'embarras gastrique et la constipation, sont souvent le signal des recrudescences délirantes. L'anxiété de certains mélancoliques redouble à la fin de la nuit et aussitôt après le lever, pour diminuer peu à peu dans la seconde moitié du jour. Chez d'autres, au contraire, le retour de l'obscurité redouble les hallucinations et les crises panophobiques.

La durée de l'accès mélancolique complet n'est jamais moindre de deux ou trois semaines, et peut dépasser un an, surtout s'il se complique de stupeur. Lorsque l'amélioration doit survenir, on voit la nutrition se relever; la physionomie devient plus calme, le malade est moins indiff'érent à ce qui l'entoure ; le délire s'estompe, l'anxiété disparaît peu à peu, les illusions s'évanouissent successivement ; enfin l'activité intellectuelle fait un retour complet à la normale. Souvent même, à ce moment, observe-ton une activité un peu exubérante, un bien être exagéré, un peu de surexcitation qui disparaît ensuite pour faire place à l'état ordinaire.

Dans quelques cas, la guérison n'est obtenue qu'à la suite d'une série de rechutes incomplètes.

Ln autre mode de terminaison est le passage à Vétat chronique. Toutes les formes de la mélancolie peuvent devenir chroniques. Dans les formes actives, les hallucinations perdent peu à peu de leur intensité sans disparaître complrtement ; les idées délirantes se stéréotypent dans une formule déterminée qui finit par être répétée d'une façon machinale ; les gestes, la mimique mélancoli(iue prennent une allure monotone et en quelque sorte

automatique; le malade peut se livrer à quelque occupation n'exigeant pas d'effort intellectuel. Peu à peu l'intelligence s'aff'aiblit, et une démence conservant une teinte du délire primitif s'établit insensiblement.

Parfois, le dél3ut de la démence est masqué par l'apparition de la stupeur, mais cette stupeur revêt certains caractères qui permettent d'en apprécier la juste valeur. Elle n'est pas accompagnée du délire particulier que nous avons signalé. dans la stupeur mélancolique ; elle est peu profonde et revêt les dehors de l'imbécillité ; sa durée est indéfinie sans modifications notables dans sa régularité et son intensité.

Dans d'autres cas, tout en passant à l'état chronique, la mélancolie ne perd rien de son intensité ; mais des symptômes graves, jusqu'alors absents, apparaissent; c'est le délire hypocondriaque à forme grave, le délire des négations, ou le délire cVénormité. Ce dernier est le délire ambitieux propre à la mélancolie. Chez certains anxieux, en effet, le délire de culpabilité aboutit à une sorte de pseudo-mégalomanie (1). Le malade finit par croire qu'il est satan, Pantéchrist; qu'il est la cause de tout le mal qui existe sur la terre. S'il urine, il va causer un nouveau déluge; s'il mange, le monde tout entier sera perdu. Finalement, il se croit immortel, immense, infini ; il comble à la fois le temps et Pespace, et se confond avec l'immensité de l'univers. Le délire des négations est seulement très grave ; le délire d'énormité est un signe constant d'incurabilité.

Enfin, la mélancolie peut se terminer d'une manière fatale. Dans la période aiguë, la mort est causée soit par un accès de délire aigu (2), soit par une affection viscérale aiguë, comme la pneumonie gangreneuse ; soit par le marasme progressif amené par le refus d'aliments. Dans la période chronique, le malade succombe aux complications viscérales et en particulier à la tuberculisation pulmonaire.

(1) J. Cotard, Annales méd.psych., mai iSSS.

(2) Voyez le chapitre précédent.

g 6. — ÂNATOMIE PATHOLOGIQL'E

I/autopsie des mélancoliques ne révèle aucune lésion caractéristique. Le plus souvent on ne constate que des signes d'anémie, une décoloration plus ou moins complète des méninges et du cerveau. Dans des cas plus avancés, on trouve une véritable atrophie cérébrale portant sur tout l'organe, avec épanchement de sérosité dans les ventricules et les espaces sous-arachnoïdiens. Etoc Demazy (1) a prétendu que la stupeur était due à l'œdème du cerveau, mais cette lésion est plutôt d'ordre secondaire, et ne survient que dans la stupeur chronique, par conséquent ne saurait être considérée comme la cause première de cette complication. Luys (2), a signalé chez les vieux mélancoliques des foyers d'intiltration gnanulograisseuse disséminés dans les circonvolutions et la dégénérescence des capillaires et des cellules nerveuses (démence).

^ 7. — Pronostic

Le pronostic de la mélancolie simple est presque aussi favorable que celui de la manie. Il est un peu assombri par les dangers de la sitiophobie et des impulsions au suicide. Tandis que l'hiver aggrave l'état des malades, le retour de la belle saison est souventle signal de la guérison .

L'âge apporte des éléments importants au pronostic. La mélancolie de la jeunesse guérit bien et radicalement ; celle de l'âge mûr laisse souvent après elle une diminution des facultés intellectuelles, ou passe à l'état chronique. La mélancolie des vieillards, développée dans un cerveau sénile et athéromateux est presque incurable.

L'apparition de la stupeur dans les cours d'une mélancolie ne modifie pas le pronostic. La stupeur, chez les sujets jeunes, guérit; c'est la règle. Chez les malades âgés,

(I) El or Doniasy. Dr ht sfu/iidi/o ronsific'rrr rficz les aliénas: 1838 '2i Luys, Traite (/('S i/ialai/ics nienlalcs.

elle a quelque tendance à se prolonger et à se transformer en démence.

Une stupeur survenant à la suite d'une excitation intense est en général peu grave.

§ 8. — Diagnostic

La mélancolie qui se développe dans le cours d'un état puerpéral, et qui s'accompagne de fièvre, de sécheresse de la langue, d'un état saburral des voies digestives, de douleurs abdominales, peut être confondue avec la fièvre typhoïde. D'autre part, î'obtusion intellectuelle qui existe parfois au début de la mélancolie peut être une autre cause d'erreur de môme nature. Dans le doute, on devra suspendre son jugement et observer avec soin le cours de la maladie et le développement des symptômes, qui ne tarderont pas à mettre sur la voie du diagnostic.

Certaines paralysies générales revêtent le masque de la stupeur mélancolique. Les malades ne sont pas seulement dans une sorte d'hébétude plus ou moins complète, mais ils peuvent être tourmentés par des hallucinations terrifiantes. C'est par la constatation des signes somatiques de la paralysie générale (inégalité pupillaire, tremblements, embarras de la parole) et par l'absurdité des idées délirantes quand on pourra les faire exprimer, qu'on arrivera au diagnostic. On notera aussi l'intégrité de la circulation périphérique et même la congestion de la face chez les stupides paralytiques.

Là où la difficulté peut être grande, c'est quand la stupeur vient obscurcir les débuts de la démence simple ; elle revêt dans ce cas les caractères de l'hébétude, plutôt que de la stupeur délirante. Les facultés sont affaiblies, la mémoire oblitérée, le délire disparait peu à peu. Enfin, elle se prolonge indéfiniment avec le même aspect, les mêmes caractères, tandis que la stupeur active n'a qu'une durée limitée et se termine parla guérison.

§ 9. — Traitement

Le traitement de la mélancolie doit se proposer de calmer le système nerveux et de lutter contre la tendance à la

dépression ; de combattre toutes les complications qui peuvent survenir du côté des diverses fonctions organiques ; d'améliorer l'état général et de relever la nutrition.

Certains mélancoliques présentent une tendance aux congestions passives du cerveau. Chez les hémorroïdaires, les femmes dont la menstruation est suspendue, une légère émission sanguine pratiquée à Faide de sangsues à l'anus, aux extrémités inférieures ou à la nuque, diminue rinjection des conjonctives et de la face et améliore l'état de stupeur (Marcé). Toutefois, l'indication de ce moyen thérapeutique se pose rarement, en raison de l'état d'anémie où sont tombés la plupart des mélancoliques dès le début môme de leur maladie. Même chez ceux dont l'état général est satisfaisant, il faut craindre de hâter l'arrivée de cette détérioration de l'économie qui est le plus grand obstacle à la guérison.

Le séton à la nuque, et surtout le vésicatoire sont employés dans les mêmes conditions. Ce dernier n'agit pas seulement comme un révulsif physique ; certains aliénistes le considèrent comme un agent de révulsion morale destiné à détourner l'attention du malade, et à ramener la sensibilité.

L'éréthisme nerveux et l'insomnie persistante demandent l'emploi des narcotiques. La paraldéhyde et le chloral, employés à faibles doses, procurent du repos et un peu de sommeil, mais l'usage de ce dernier surtout, ne peut être prolongé en raison de son action paralysante sur la circulation.

Partant de ce principe que l'insomnie dans la mélancolie est le résultat de l'anémie cérébrale, certains médecins recommandent le repos prolongé au lit, dans le but de congestionner le cerveau, et cette métliode exclusive aurait donné à Ludwig-Meyer des guérisons nouibreuses et rapides.

Les opiacés sont employés avec le plus grand succès dans le traitement de la mélancolie. C'est en 1874 que, le premier en France, A. Voisin vanta les injections de morphine à dose croissante dans cette affection. Alors que les Allemands qui avaient déjà inauguré ce mode de traitement avaient pour but de combattre l'élément doulou-

reiix ou névralgique si commun dans la mélancolie, A. Voisin, en l'appliquant à son tour, eut en vue l'état de spasme nerveux, de sthénie vasculaire , de tension artérielle. Cet état qui est très fréquent au début de la plupart des aliénations mentales et dans le cours des formes anxieuses, constitue à ses yeux une indication formelle à l'emploi des injections de morphine. Ce médicament agirait en faisant cesser les spasmes vasculaires et l'éréthisme nerveux ; pour obtenir ce résultat, l'auteur conseille de pousser les doses jusqu'à l'apparition des phénomènes physiologiques, rougeur de la face, nausées, vomissements, etc. (1).

Quel que soit le mécanisme de l'action de la morpliine, cette action est réellement curative dans bon nombre de cas, et il ne nous a pas paru nécessaire, pour obtenir tous les effets dont ce médicament est susceptible de pousser les doses au-delà de 40 à 50 centigrammes par jour, et d'atteindre la limite toxique.

Le professeur Pierret, de Lyon, au lieu de la morphine, emploie le laudanum à doses croissantes et en a obtenu les meilleurs résultats.

Belle et Lemoine, qui préconisent ce même médicament, le considèrent comme d'un usage beaucoup plus commode que les injections de morphine. On le donne en potion jusqu'à la dose de 200 gouttes, qu'il n'est pas nécessaire de dépasser, l'amélioration étant toujours survenue avant que cette dose ait été atteinte. Il n'y a pas d'accidents à redouter; c'est tout au plus si le laudanum amène parfois quelques malaises stomacaux sans importance. Par ce mode de traitement les auteurs précédents ont obtenu la guérison de presque tous les cas de mélancolie anxieuse auxquels ils l'ont appliqué, et même dans les cas où la guérison n'a pas été obtenue, il s'est produit une amélioration considérable permettant d'espérer une guérison ultérieure (1).

La constipation, l'inappétence, les troubles digestifs doivent être soigneusement combattus sous peine de voir

(l) A. Voisin, A ji tuiles méd. psycli., 1875.

(1) Belle et Lemoine, Traitement de la l'jpemanie anxieuse. {Annales, 1888.)

tous les autres modes de traitement demeurer inefficaces. Contre la constipation l'emploi méthodique et quotidien des purgatifs salins à petites doses ou des lavements donnera les meilleurs résultats. Souvent quand la constipation est vaincue, on voit l'appétit reparaître et les digestions redevenir normales. Quand cela sera nécessaire, on aidera à ce résultat par l'emploi des amers, du quinquina, de la teinture de noix vomique, qui agit encore en réveillant la contractilité de l'intestin et en facilitant le cours des matières.

Pour relever la nutrition, il convient de surveiller le régime du mélancolique, et de lui fournir une nourriture abondante et selon son goût. La résistance qu'opposent certains malades à toute alimentation sera énergiquement combattue et il faut, au besoin, recourir à l'alimentation artificielle avant que l'inanition ait aggravé l'état du malade. L'emploi des ferrugineux, des reconstituants et des stimulants, boissons alcooliques, éther, café noir, sont des moyens adjuvants qu'il ne faut pas négliger et dont l'efficacité est réelle.

Lorsque l'état général le permet et que la nutrition semble se réveiller, l'hydrothérapie employée prudemment favorise la convalescence et le rétablissement complet des fonctions organiques. Le drap mouillé , les lotions, les affusions, la douche en jet brisé répondent a ces indications. Il importe de surveiller attentivement la réaction, et de l'aider par les frictions sèches, l'enveloppement dans des couvertures, l'exercice, car elle ne se produit que lentement chez le mélancolique déprimé, et si on néglige de la faciliter par les moyens que nous venons d'indiquer, le malade reste exposé aux congestions viscérales.

A titre de stimulant général, j'emploie fréquemment le l>aiii siiiapisé et je n'ai (ju'à me louer de cet agent. Il active les fonctions de la peau, si languissantes chez les mélancoliques, excite les extrémités nerveuses et donne à la cii'culution une activité puissante, des plus favorables aux échanges nutritifs. On a conseillé dans le même but, l'urtication et l'électricité. En flagellant tout le corps avec un p.'iquet d'orties, Marcé dit avoir obtenu une éruption (|ui, (lès la seconde ou la troisième séance, était le siège

TRAITEMENT ^'ol

d'un prurit intense et qui a rragi favorablement sur le réveil des fonctions nerveuses. La laradisation de la peau et des muscles a été préconisée dans le même but et semble avoir été suivie, entre les mains de quelques pratriciens, d'effets favorables. Ces moyens sont douloureux et ne peuvent, nous semble-t-il, être autorisés que lorsque tout autre mode de traitement est resté sans résultat.

A ces divers procédés physiques il faut ajouter le traitement moral, c'est-à-dire l'isolement, une surveillance incessante dirigée principalement contre les idées de suicide, et le repos absolu du malade. Le médecin se contentera de lui témoigner de l'intérêt et de chercher à gagner sa confiance ; il évitera les exhortations , les blâmes, les discussions oiseuses et Tintervention toujours dangereuse des parents et des amis persuadés que leur seule vue va radicalement guérir le malade. Dans la période aiguë, les voyages, les distractions, les spectacles doivent être interdits; ils ne font que torturer le mélancolique et redoubler son agitation et ses conceptions délirantes. Ces moyens doivent être réservés pour la convalescence.