CHAPITRE PREMIER

§ 1er. — GÉNÉRALITÉS

Définition. — La paralysie générale est une aifection caractérisée : 1*^ anatomiqiiemcnt, par l'inflammation interstitielle diffuse de la couche corticale du cerveau avec extension éventuelle du processus morbide à tout l'axe cérébro-spinal; 2*^ symptomatiquement, par des troubles de la motilité, de la démence, et le plus souvent un délire spécial, tantôt de forme ambitieuse, tantôt de forme hypocondriaque.

L'expression de paralysie générale est consacrée par l'usage et mérite à ce titre d'être conservée dans le langage de l'aliénation mentale. Dans la pathologie commune, on tend à lui substituer celles de périencéphalite ou encéphalite interstitielle diffuse (1).

Historique. — Les phénomènes paralytiques dans le cours de l'aliénation mentale ont été signalés longtemps avant la découverte de la paralysie générale. Haslam (1708) parle de la fréquence de la folie comme cause des affections paralytiques : il remarque que certains paralysés incurables ont des idées d'orgueil, tombent dans l'imbécillité et le marasme et meurent d'apoplexie.

Esquirol, qui n'a pas connu la paralysie générale comme maladie distincte, considère les symptômes paralytiques comme une complication qui annonce l'incural)ililé de la folie. Georget partage les mômes idées.

(1) Jaccniid. Trfiih' tic l'alhotorjic interne.

Baylc le premier (1822-1 825) (1) admet que les deux ordres de symptômes marchent simultanément d'un pas égal et relèvent d'une cause unique, Tinflammation chronique de l'arachnoïde ; aussi donne-t-il le nom d'aradmifis chronique à la maladie, qu'il décrit d'une façon complète. Il admet notamment les trois périodes suivantes : 1° congestion, monomanie ambitieuse avec paralysie incomplète; 2° manie, inflammation des méninges; 3° démence avec paralysie générale plus marquée, déchéance progressive de l'intelligence et attaques épileptiformes.

Délaye (1824) (2) pousse un peu plus loin l'analyse des' symptômes et des lésions anatomiques sans se prononcer définitivement sur l'existence d'une paralysie des aliénés comme forme d'aliénation autonome.

Calmeil (1826) (3) décrit la maladie d'une manière complète, et établit qu'elle relève, non d'une arachnitis, comme le prétendait Bayle, mais d'une inflammation de la couche corticale du cerveau qui est peu à peu désorganisée. Il insiste sur les adhérences de la pie-mère avec i'écorce cérébrale. Plus tard il donna à la maladie, d'après les divers symptômes qu'il avait relevés et mis en lumière, le nom de périméningo-eiicéphalite.

Parchappe (1838) (4) formule enfin une doctrine complète sur la paralysie générale. « Il existe, dit-il, une espèce de folie dans laquelle il y a lésion simultanée de lintelligence et de la motilité; qui a une marche généralement aiguë, quoiqu'elle puisse passer à l'état chronique ; qui a une terminaison constamment fâcheuse, et avec laquelle coexistent dans l'encéphale plusieurs altérations pathologiques, parmi lesquelles il en est une constante, pathognomonique, le ramollissement de la couche corticale... Si l'on ajoute à ces caractères ceux qui peuvent être déduits de la nature des symptômes, on obtiendra un ensemble de caractères dififérentiels plus que suffisants pour fonder

(1) Bayle, Thèse sur l'arachnitis et Traité des maladies du cerveau et de ses membranes; Paris, 1826.

(2) Delage, Sur uneespèee de paralysie qui affecte j^articulièrement les alie'nes; thèse.

(3) Calmeil, De la paralysie considérée chez les aliénés; Paris, 1823.

(4) Parchappe , Des altérations de l'oicéphale dans les maladies 7nentales: 1838.

3i4 PARALYSIE GÉNÉRALE

une espèce d'aliénation mentale distincte de toutes les autres qu'on peut appeler folie paralytique. »

La paralysie générale était désormais reconnue comme entité pathologique distincte, mais bien des points cliniques restaient à éclaircir.

Baillarger contribua dans une mesure considérable à ces progrès. 11 montra (1847) (l)que la maladie comprend deux ordres de symptômes : les uns, fixes, fondamentaux, essentiels, tels que les troubles de la motilité ; les autres, variables, accessoires, contingents, tels que les troubles 'délirants. En d'autres termes, la paralysie générale est indépendante de l'aliénation et peut exister sans elle, ce que Lunier établit plus tard par des observations (2).

Baillarger eut encore le mérite de montrer que les délires expansifs et mégalomaniaques n'étaient pas les seuls qu'on put voir dans la paralysie générale et que la forme dépressive et hypocondriaque s'y rencontrait dans une notable proportion.

Les travaux de Lasègue (3)et de .1. Falret (1853) (4) contribuèrent à leur tour au perfectionnement des descriptions cliniques de la maladie.

Avec l'application du miscroscope à l'étude de la lésion anatomique de la paralysie générale, s'ouvrit]une nouvelle ère de travaux et de découvertes. Galmeil (5) décrit les lésions des capillaires; Rokitansky celles du tissu conjonctif de la substance nerveuse; Magnan (6) montre que ces lésions consistent essentiellement en une abondante prolifération nucléaire. Westphal s'attache surtout à l'étude des lésions concomitantes de la moelle; Bonnet et Poincarré à celles des ganglions du grand sympathique. Signalons encore les travaux de Ludwig Meyer, Lockart Glarke, Meschede. Meynert, Lubimoff, Mierzejewski, Chrichton Browne, Clouston, Voisin (Auguste), Luys, etc., sur lesquels nous aurons occasion de revenir dans le cours de ce chapitre.

(1) Baillarger, Ann. méd. psych., 1847.

(2) Lunier, ibUL, 1841.

(3) Lasègue, Thèse de concours, 1853.

(4) J. Falret. Thèse de Paris, 1853, et Maladies mentales, études clinifjucs; Paris, 1889.

(5) C.^\mQ\\, Traité des maladies inflammatoires du ce7'veau; Paris,

(6) Magnan, Thèse de Paris, 1866.

ÉTIOLOGIE 345

§ 2. — Etiulogik

Les conditions étiologiques qui président au développement de la paralysie générale sont complexes, comme dans toutes les maladies mentales ; nous allons les passer en revue.

10 Causes prédisposantes.

Hérédité. — Le rôle de l'hérédité est très discuté. Pour certains auteurs (Morel, Lunier), la paralysie générale n'a que peu de rapports avec l'hérédité vésanique ; elle relèverait d'une hérédité spéciale, Vhérédité congestive. D'après Bail et Régis (1) les paralytiques appartiennent à des familles de cérébraux, c'est-à-dire sujets aux affections organiques des centres nerveux, opinion fort voisine de la précédente. Sur quinze cent six membres composant les familles de cent paralytiques, ces auteurs n'ont trouvé que cinq aliénés.

Cependant, d'après Galmeil,plus d'un quart des malades atteints de périencéphalite chronique diffuse compte dans leur parenté, soit des maniaques, soit des mélancoliques, des sujets en démence, des épileptiques, des apoplectiques, des individus affectés d'encéphalite locale. 11 résume son opinion en disant que le tiers des paralytiques a eu des parents ou aliénés, ou frappés de lésions cérébrales (2).

Marcé fait également jouer un grand rôle à l'hérédité dans la genèse de la paralysie générale. Selon lui, parmi les parents des paralytiques, on rencontre indifféremment non seulement des paralytiques, mais encore des maniaques, des mélancoliques, des monomaniaques ou des épileptiques qui se succèdent d'une génération à l'autre en se transmettant des aptitudes au fond identiques.

A. Voisin (3) dit que le plus souvent il existe chez les malades qui deviennent paralytiques, une prédisposition héréditaire.

(1) Bail et Régis, Encéphale, 188-2

(2) Calmeil, loc. cit.

(3) A. Voisin, Traité de la paralysie yénéralc des aliénés; 187'.t.

Pour Christian (1), la paralysie générale ne diffère pas essentiellement des autres maladies mentales au point de vue de l'hérédité.

Luys(2) dit avoir constaté dans un dixième des cas, un état de débilité intellectuelle des parents et surtout des mères.

Pour nous, nous croyons qu'un certain nombre de paralysies générales aiguës ou subaiguës qui évoluent dans un délai très court et qui relèvent d'une étiologie bien nette, se résumant dans Pabus du système nerveux, peuvent être exemptes de prédisposition héréditaire et ne proviennent que d'un manque de résistance de l'organe surmené. Néanmoins nous faisons une large part à l'hérédité dans la genèse de cette aifection en général.

Sexe. — La paralysie générale est beaucoup plus fréquente chez Phomme que chez la femme; mais les proportions varient suivant le milieu où on observe. Dans les maisons de santé consacrées aux classes élevées comme Charenton, la proportion des paralytiques admis n'est que de cinq femmes contre cent de l'autre sexe; dans les asiles ordinaires, elle varie de quarante à cinquante-cinq femmes pour cent hommes. Les statistiques officielles démontrent que le nombre des femmes paralytiques tend à augmenter considérablement, et dans une proportion beaucoup plus rapide que les hommes.

Age. — La paralysie générale est rare avant trente ans ; on en voit cependant quelques cas rares entre vingt-cinq et trente ans, mais c'est surtout de trente-cinq à cinquante ans qu'elle a son maximum de fréquence. Passé cet âge, elle redevient rare. Une soixantaine de femmes m'ont donné, comme époque du début de la maladie, Page moyen de trente-neuf ans et demi.

Etat-civil. — Les hommes mariés fournissent les deux tiers des paralytiques, etles célibataires un tiers seulement, d'après Christian (3). Au point de vue de l'état-civil,

(l) Clirislian. Archives de Neurolorjîe, 1888 (!2) Luys, Irai le (les maf rafles nieiilafes. 1881. (3) Christian, Archives rie Xenrofor/ie. 1887.

ÉTIOLOGIE ;]47

soixante-quatre paralytiques femmes m'ont fourni vingthuit célibataires, vingt-huit mariées, huit veuves.

Profession. — La plupart des professions fournissent des cas de paralysie générale : ouvriers d'industrie, employés de commerce, médecins, professeurs, avocats, artistes, ingénieurs, fonctionnaires, etc. D'après les recherches de Contesse,à Bicètre, sur une série de trois cents paralytiques, on en a trouvé cent seize avec des professions à travaux intellectuels, soit trente-huit pour cent, alors que la même catégorie d'individus ne comptait que pour seize sur cent dans le nombre des aliénés non paralytiques.

La profession militaire semble particulièrement favorable à la genèse de la paralysie générale. Les trois quarts des officiers aliénés sont paralytiques.

Les professions qui exposent à une grande chaleur favorisent également l'éclosion de cette maladie, qui sévit assez souvent sur les cuisiniers, les cuisinières, les chauffeurs, etc.

La vie que mène^it les prostituées est encore une cause active de périencéphalite. Chez trente-neuf femmes paralytiques, j'ai trouvé dix-huit prostituées.

La profession agricole est celle qui fournit le moins de cas de paralysie générale .

2^ Causes occasionnelles.

Excès. — Bien que les excès jouent certainement un rôle dans la genèse de la paralysie générale, il est presque impossible de leur assigner une place déterminée et constante dans l'ensemble des causes déterminantes de la maladie. Isolément, leur action est môme souvent discutable ou nulle. Prenons par exemple les excès alcooliques : de nombreux paralytiques ont été sobres toute leur vie; mômes réflexions à propos des excès sexuels, des excès de tabac. Le plus souvent leur action semble se borner à apporter un appoint à d'autres circonstances étiologiques. Il ne faut pas oublier cependant que l'alcool, qui à tendance à engendrer des processus scléreux dans les parenchymes abdominaux, peut agir de même vis-à-vis des

3i8 PARALYSIE GÉNÉRALE

centres nerveux. On voit, en effet, de vieux alcooliques devenir paralytiques généraux.

Insolation. — L'importance de cette cause ne saurait être niée. Elle doit jouer un rôle dans les nombreux cas de paralysie générale qui frappent les fonctionnaires qui ont séjourné aux Colonies : marins, militaires, magistrats.

Traumatisme du crâne. — L'action des traumatismes crâniens est des plus efficaces. Quand ils ne déterminent pas la paralysie générale franche, ils occasionnent parfois des troubles intellectuels et cérébraux sut generis, dont Lasègue a fait une étude à propos des. cérébraux. Le traumatisme peut provenir de chutes, de coups, de projectiles, de blessures par armes blanches, etc. Son action n'est pas toujours immédiate, mais se fait sentir souvent à une époque plus ou moins éloignée de l'accident. Les chutes, par exemple, ont quelquefois eulieu dans l'enfance, dans l'adolescence, alors que la paralysie générale n'éclate qu'à l'âge mûr.

Affections diverses. — Les médecins Scandinaves et allemands sont en majorité partisans del'étiologie syphilitique de la paralysie générale, et Kjelberg croit qu'il n'y a pas de paralysie générale sans syphilis. Mendel partage en partie cette opinion. Pour lui, la syphilis agirait en déterminant une altération des vaisseaux encéphaliques. Les médecins français, en général, sont moins favorables à cette opinion et n'admettent pas que la syphilis soit une cause directe de périencéphalite ; son rôle est purement adjuvant et se borne, en altérant l'économie, à mettre l'organisme dans des conditions favorables à l'éclosion de la maladie. Cette opinion trouve un appui dans l'inefficacité absolue du traitement spécifique dans la paralvsie générale (1).

Au surplus, on n'est même pas d'accord sur la fréquence de la syphilis dans les antécédents morbides des par»ly-

(1) iTe nouveaux docuuieuls sont produits chaque jour en faveur du rôle que jouerait la syphilis dans l'ctiologic de la paralysie générale et du tabès. Voyez notamment L. Minor, fontribulion à l'étude fie létiologie du labes. (Archirrs fie neurologie, 1880.)

ÉTIOLOGIE 349

tiques. Keinliard dit avoir constaté que dans les classes élevées de la société, la paralysie générale a été précédée do. syphilis dans 7:}, 3 % des cas, cl dans 16,7 <*/o dans les basses classes (1). Lowin, an contraire, prétend que sur deux mille vénériens traités par lui, il n'y en a pas un pour cent qui soit devenu paralytique (2).

Les lésions syphilitiques du cerveau et des méninges peuvent entra' ler des accidents paralysiformes etdes pseudo-paralysies j iuérales ; mais dans ce cas, le traitement spécifique estU pierre de touche du diagnostic.

On cite des cas de paralysie générale développées consécutivement à certaines maladies infectieuses, à la diphtérie (Foville); à la pneumonie, à l'érysipèle (Baillarger); à la fièvre typhoïde (Parchappe, Voisin). Ces mêmes maladies et quelques autres, telles que les méningites, les convulsions de l'enfance, les fièvres palustres, peuvent laisser dans les centres nerveux des lésions résiduelles qui, plus tard, seront le point de départ des accidents paralytiques.

La suppression brusque de la menstruation, d'hémorrhoïdes, delà sécrétion lactée, est invoquée dans certains cas comme cause occasionnelle.

Enfin, on a vu des paralysies générales se développer à la suite de névralgies (névralgie sciatique, susorbitaire).

Causes morales. — Bien que l'obscurité règne encore sur bien des points de l'étiologie de la paralysie générale, des nombreuses recherches faites sur ce sujet se dégagent quelques notions fondamentales qui jettent une vive lumière sur les origines et les causes de cette maladie. On a constaté d'une façon indéniable :

l*' Que la paralysie générale augmente de fréquence depuis l'époque où on l'a découverte, c'est-cà-dire depuis le commencement du siècle;

2^ Qu'elle a son maximum de fréquence dans les villes et dans les pays où la civilisation est intense; qu'elle est rare, presque inconnue dans les campagnes et les contrées oii l'activité cérébrale est faible:

Uiiiiihard, Annales, 1885.

(-2) Christian, Union médicale, 1880.

■Zi)

3^ Quexti'èiiieineiit coiumune chez les hommes, elle est relativement rare dans le sexe féminin.

D'où on peut conclure, sans crainte de se tromper, que la véritable cause occasionnelle de la paralysie générale est le surmenage du système nerveux, résultant des conditions de la vie moderne. Ce surmenage cérébral auquel contribuent non seulement le travail intellectuel, mais encore les chagrins et les peines morales, paraîtra encore évident, si Ton songe aux difficultés de la vie actuelle, aux efforts sans cesse croissants qu'elle exige pour arriver; aux luttes, aux déceptions qu'elle n'épargne à personne. Si l'on veut bien considérer, en outre, que chez les paralytiques (1) la capacité intellectuelle semble médiocre, et que les facultés brillantes sont rares, on comprendra d'autant mieux l'action du surmenage; surmenage tout relatif, d'ailleurs, puisque ce qui est surmenage pour le candidat à la paralysie générale ne le sera pas pour un individu bien doué. Le cerveau est ainsi maintenu dans un perpétuel état d'éréthisme qui entretient dans ses régions inteltectuelles surtout une dilatation vasculaire qui a pour'effet une congestion habituelle. Dans ces conditions, le moindre écart, le moindre excès devient nuisible, et en s'accumulant, ces diverses causes peu efficaces par elles-mêmes, prennent une importance décisive "et fatale.

§ 3. — Symptômes l** Période prodromique,

La paralysie générale n'éclate jamais brusquement ; elle est en général précédée d'une période prodromique qui peut durer de quelques mois à plusieurs années.

Troubles psychiques. — Les premiers signes' précurseurs sont liabituellenient d'ordre psychique. Gomme au début de toutes les maladies mentales, la dépression mélancolique ouvre la scène. Elle peut être légère, de courte durée, et passer inaperçue. Dans d'autres cas, elle prend les proportions d'un véritable accès de stupidité; dans

(l; Christian, ArcUlccs ilc Xcurolvuic. 1H88.

SYMPTOMES .'îol

d'autres, elle alterne avec des périodes d'exaltation intellectuelle.

Longtemps avant que l'attention soit éveillée, certains futurs paralytiques manifestent une suractivité mentale tout à fait en dehors de leurs habitudes. Ils font preuve de qualités qu'on ne leur connaissait pas; ils sont gais, hardis, affairés, bouleversent leur existence; chez eux, à ce moment, la démence n'a pas encore fait son apparition, et l'intelligence est réellement supérieure h elle-même.

Mais le plus souvent cette suractivité est de mauvais aloi; elle enfante des projets ambitieux, des spéculations dangereuses. Les malades, encore lucides pour tout le monde, ne rencontrent aucun obstacle à leurs entreprises et compromettent leur fortune. D'autres ont une activité sans but, ils circulent des journées entières, ne prennent aucun repos, multiplient les visites inutiles, voyagent, écrivent sans relâche. Ils deviennent prodigues, dissipateurs; ils multiplient les achats inutiles et inconsidérés, commettent des vols automatiques, s'adonnent instinctivement aux excès et à la débauche.

Leur appétit devient exagéré; ils ont nne propension marquée aux excès alcooliques et aux excès vénériens. Chez quelques-uns les besoins sexuels prennent des proportions invraisemblables.

Leur caractère change d'une manière marquée. Chez les plus réservés et les plus modestes, la personnalité s'exalte, l'orgueil déborde, l'égoïsme devient exagéré ; ils semblent oublier l'existence des autres. En môme temps, leurs sentiments affectifs s'altèrent, ils deviennent colères, s'irritent pour des niaiseries, se montrent indifférents pour leur famille.

Chez une autre catégorie de malades, l'intelligence est primitivement atteinte dans ses forces vives; l'affection débute par la démence qui est annoncée par une dépression persistante, un affaiblissement progressif de la mémoii'e. Ils oublient les mots, se perdent dans leurs phrases et s'arrêtent ne sachant plus ce qu'ils veulent dire. L'attention devient de plus en plus difficile à fixer, les écrits sont incorrects ; et tout travail est bientôt impossible, l'épuisement du cerveau étant complet au bout de quelques instants d'efforts. Les obligations professionnelles

ne peuvent plus être remplies; l'habileté manuelle diminue ; c'est môme chez certains ouvriers un des premiers symptômes observés. Ils manifestent souvent des idées hypocondriaques, s'attribuent des maladies imaginaires, principalement la syphilis, et ont des craintes de toute nature.

Enfin, la période prodromique de la paralysie générale peut être occupée par un accès de délire vésanique, maniaque, mélancolique ou stupide, qui masque pendant un certain temps les symptômes positifs d'encéphalite interstitielle.

Troubles physiques. — Les troubles physiques qui annoncent quelquefois plusieurs années à l'avance la paralysie générale, sont extrêmement variés, mais s'observent plus rarement que les troubles psychiques.

On a signalé des névralgies tantôt fixes, tantôt erratiques ou généralisées, mais rebelles à tout traitement (Voisin).

Dans d'autres cas, ce sont des troubles oculaires graves (1) : paralysie de la paupière supérieure, diplopie, strabisme. Ils surviennent en pleine santé apparente et disparaissent assez vite d'ordinaire. On les croit d'origine syphilitique, mais le traitement spécifique est toujours sans action sur eux.

Parfois, on a constaté des désordres gastriques pouvant simuler le cancer; des désordres intestinaux sous forme (1(^ diarrhées incocM-cibles; des troubles des fonctions ui'inaires, consistant en douleurs vésicales, rétention ou incontinence d'urine.

On a encore signalé le mal perforant du pied, (2) et d'autres phénomènes tabétiques, tels que les crises de courbature (Féré); de la glycosurie passagère (Uouillard). .l'ai observé dans un cas une albuminurie transitoire intense qui avait fait prendre le malade pour un brighlique.

Notons enfin le retard ou la suppression des règles chez les femmes ; une insomnie rebelle, ou l'apparition d'un sommeil lourd et agit('' par des cauchemars.

(1) rilirislian, Vnr, Roiiillard, Annales. 1888. {ij Marandon, Jùici^pfinfe, 1888.

SYMPTOMES l]o3

00 Première période.

Symptômes psychiques. 1° Délire expansif. — Uuo fois que Texcitation générale de rintelligence a commencé à se manifester, elle ne cesse de faire des progrès jusqu'à ce qu'enfin les idées délirantes se fassent jour. La forme la plus commune du délire de la paralysie générale au début est la variété expansive : les malades accusent un bien-être, une quiétude, un optimisme extraordinaires ; ils aiment à s'en féliciter et déjà manifestent une satisfaction maladive ; ils sont commun icatifs, confient leurs projets à tout le monde, vantent leur force, leurs qualités physiques et intellectuelles, la prospérité de leurs affaires; ils se croient siirs de succès extraordinaires, se promettent une destinée d'un éclat inconnu.

Bientôt les conceptions ambitieuses apparaissent, et quelle que soit la condition des malades, leur éducation, leur position sociale, leur race, leur nationalité, elles se traduisent au dehors avec une remarquable uniformité. Ce sont surtout des idées de grandeur, de richesses, de puissance, de gloire. Les malades se croient investis de grandes dignités ; ils sont généralissimes d'armées, présidents de la République universelle, princes, rois, empereurs. Ils sont appelés à diriger la nation, le monde, l'univers ; grâce à leurs bienfaits, tout le monde nagera dans la béatitude. Ils ont des châteaux, des palais dont les murailles sont en or, les meubles en matières précieuses; ils gagnent des sommes énormes, commencent par des cent mille francs et passent bientôt aux millions, aux billions, aux trillions de milliards ; rien ne limite non seulement leur puissance et leur richesse, mais encore leur générosité, et ils distribuent libéralement à leurs parents, à leurs amis, à leurs serviteurs et même aux premiers venus, titres, dignités, fortunes fabuleuses. Ils ont le port plein de dignité, une démarche majestueuse; parlent avec autorité, s'irritent à la moindre contradiction, à la moindre résistance; cependant leur habitus extérieur est souvent en opposition avec cette attitude, car ils négligent leur toilette, ont une tenue débraillée et

35 i PARALYSIE GÉNÉRALE

aiment à se chamarrer de rubans et d'oripeaux voyants qu'ils ramassent au hasard, et auxquels ils attachent la plus grande importance.

Au fur et à mesure que l'excitation augmente, les conceptions délirantes se haussent à un grandiose extraordinaire. Ils invitent l'humanité entière à des festins gigantesques dont les tables auront des milliers de lieues de long, parlent de boire des tonneaux de Champagne, distribuent à tout venant des dignités et des dotations hyperboliques. Ils se sentent investis d'une puissance surnaturelle, ressuscitent les morts, transforment les mondes, créent des univers, et en arrivent à se croire des dieux.

Leur délire les suit jusque dans leurs rêves. Un malade nous racontait un jour que la nuit précédente il avait été, à la faveur d'un cataclysme, transporté en Arabie, et que là il s'était trouvé au milieu de monceaux d'or, de diamants et de pierres précieuses. Il s'empara d'une pierre précieuse de cent livres et d'un diamant de cinquante-sept livres, plus gros que son chapeau. Il avait de la peine à les porter et craignait de les laisser tomber, lorsque soudain il se sentit la force d'un Dieu. Il éprouvait au milieu de toutes ces richesses une jouissance ineffable.

Presque tous les auteurs s'accordent à reconnaître que les hallucinations sont rares dans le. délire expansif des paralytiques ; quelques-uns môme les nient complètement : elles existent cependant quelquefois, et affectent à la fois l'ouïe et la vue. Tantôt terrifiantes, tantôt gaies, elles sont aussi changeantes que le délire et en suivent les vicissitudes.

Le délire ambitieux n'arrive pas d'emblée à sa complète floraison. Chez beaucoup de malades, on ne constate au début qu'une exagération de leur situation réelle; leurs gains sont doublés tout au plus, leur industrie s'accroît, mais dans des proportions presque modestes ; ils croient fermement à leur supériorité, mais sans sortir cependant du rang qui leur appartient. Ce n'est que peu à peu qu'ils tombent dans les exagérations puériles et les invraisem- Itlances monstrueuses. Alors leurs idées délirantes n'ont aucune stabilité, se transforment d'un moment à l'autre, se succèdent sans aucune liaison. L'excitation, en même

SYMPTOMES 35o

temps, fait des progrès et peut atteindre le paroxysme maniaque le plus violent ; les malades, alors, deviennent dangereux et se portent aux dernières violences contre quiconque ose leur tenir tète.

A coté de ce délire ambitieux complet, il existe une variété non moins importante, quoique moins accentuée. Marcé, qui l'a signalée, en donne la description suivante: « Les malades qui en sont atteints, n'ont pas de conceptions délirantes à proprement parler, mais ils vivent dans une béatitude, dans un contentement d'eux-mêmes que rien ne peut altérer. Ils ont des prétentions à la poésie, à la littérature, à la force; ils se sentent vigoureux, doués d'une santé de fer, jamais ils ne se sont mieux portés. Ils mettent leurs bras à nu, admirent et font admirer la beauté de leurs formes, la vigueur de leurs muscles ; pleins de coquetterie inaccoutumée, ils passent des heures entières devant leur glace, se peignent, se lissent, et rétablissent sans cesse la parfaite harmonie de leur toilette; leur visage est ouvert et souriant; ils abordent le premier venu de leur poignée de main banale, se montrent prévenants, affables, contents de tout, et font voir avec ostentation leur maison, leurs meubles, leurs vêtements et les plus minces objets qui leur appartiennent. Cette forme de délire qui se prolonge souvent pendant les périodes ultérieures de la paralysie générale, contraste de la manière la plus saisissante avec la dégradation physique et intellectuelle dont les malades sont frappés; mais en réalité, ceux-Là n'éprouvent aucune souffrance morale et sont les seuls fous heureux. »

Ainsi qu'on peut déjà le remarquer par ce qui précède, le délire des paralytiques présente des caractères généraux importants que J. Falret (1) a bien fait ressortir : Les idées délirantes dont il se compose sont muliiples, c'est-à-dire très nombreuses ; l'imagination surexcitée des malades en enfante sans cesse de nouvelles ; elles sont en outre très mobiles, car si l'on en voit quelques-unes avoir une certaine fixité, la plupart sont flottantes, accidentelles, et remplacées par d'autres du jour au lendemain; elles sont absurdes, c'est-à-dire qu'elles sont sans rapport avec la

(1) Falrel,, Thèse, 185R.

356 PARALYSIE (iÉNÉRALE

situation des malades, dénuées de tout fondement; elles naissent spontanément dans leur cerveau, et il les acceptent et les énoncent sans les contrôler, sans les penser en quelque sorte ; enfin, elles sont contradictoires, incompatibles les unes avec les autres, et les malades ne se préoccupent jamais de les concilier. Les paralytiques à cette période sont de vrais enfants, crédules, naïfs, qui se laissent facilement persuader. Leur délire est marqué au (^oin de la débilité mentale, ce sont des déments différant essentiellement des mégalomanes ordinaires, dont les idées orgueilleuses sont systématisées, et qui savent mettre au service de leur délire une logique rigoureuse. Tandis que ces derniers sont toujours conséquents avec eux-mêmes, les paralytiques mettent facilement de côté leurs idées délirantes pour en revenir à la réalité, et tel qui se prétendra revêtu des plus grandes dignités, possesseur d'une immense fortune, avouera Finstant d'après qu'il est artisan et que l'exercice de sa profession ne lui rapporte qu'un salaire des plus modestes.

2** Délire dépressif. — Le délire dépressif des paralytiques peut revêtir plusieurs formes. La plus commune est la variété mélancolique. Elle survient tantôt d'emblée, tantôt après une période expansive, ou alterne avec elle. Les symptômes sont ceux du délire mélancolique ordinaire ; les malades se croient perdus, ruinés, ils ont mérité la mort, ils ont commis des crimes, on les a volés, etc. ■Quelques-uns même se livrent à des tentatives de suicide. Mais les conceptions délirantes qui les y poussent n'ont en général aucune fixité et sont marquées au coin de la démence. L'un veut s'asphyxier parce qu'il s'imagine qu'on doit le guillotiner; un autre veut se tuer parce que des meubles qu'il attend n'arrivent pas; un autre se jette dans une fosse à piquer le feu d'une locomotive sans pouvoir dire pourquoi (1).

La dépression est en général accentuée et peut aller jiis({u'cà la stupeur. Lorsque les signes somatiqucs man- (iucnt, cette complication peut rendre le diagnostic plus ditficilc. La stupeur des paralytiques présente cependant

(l) Uardo. Du «Iclirc don actes dans la para /y sic i/c'néralc, Thèse de Piiris. 1874.

quelques caractères qui la différencient de la stupeur mélancolique simple. Selon Baillarger, les malades ont la figure triste, un peu étonnée, leurs traits ne sont pas contractés, leur regard est incertain. Ils ont une attitude passive plutôt que raide, et on remarque chez eux de l'apathie et de rembarras intellectuels, des conceptions délirantes confuses, une sorte de rêve traversé d'illusions et d'hallucinations terrifiantes (1). Cette variété inconnue au début des études sur la paralysie générale, est cependant assez fréquente aujourd'hui.

Certains paralytiques mélancoliques sont agités ; ils ont une attitude effrayée, semblent vouloir échapper à des poursuites imaginaires, opposent une résistance invincible aux tentatives d'alimentation, ont des hallucinations terrifiantes et peuvent mettre fin à leurs jours dans un paroxysme panophobique.

On observe aussi quelquefois, mais plus rarement, la mélancolie religieuse et une sorte de délire de persécution non systématisé.

La variété hypocondriaque est assurément la plus importante, et en même temps la plus fréquente. Bien que les idées hypocondriaques des paralytiques puissent revêtir toutes les formes, elles affectent de préférence la forme grave : ils disent que leurs organes sont détruits, obstrués, qu'ils n'ont plus de tête, plus de bouche, plus de dents, plus de ventre, qu'ils sont bondés de matières fécales, que leur corps est pourri, qu'ils ne peuvent plus uriner, aller à la selle ; qu'ils n'ont plus d'yeux, qu'ils ne voient plus, qu'ils n'ont plus de corps. Ce délire est si fréquent dans la paralysie générale, qu'on a voulu le lui attribuer exclusivement. « Le délire ambitieux, dit Baillarger, est le délire spécial de l'excitation ; le délire hypocondriaque est le délire spécial de la dépression. » Le mérite de cet auteur est d'avoir signalé le premier cette forme délirante dans la paralysie générale, mais elle n'a réellement rien de spécial à cette maladie.

Il est une autre forme curieuse de délire hypocondriaque, signalée pour la première fois par Materne (2), sous le

(1) Baillarger, Auna/es. 1853.

(;2) Mal orne, Thèse de Paris, I8fi9

nom de délire dos petitesses et que A. Voisin appelle délire micronianiaque. Les malades se croient tout petits enfants, se figurent être des nains, avoir des membres atrophiés ; ils n'ont plus les jambes assez grandes pour se tenir debout, ils rapetissent et demandent à coucher dans un berceau.

Toutes ces conceptions délirantes sont absurdes au plus haut degré et très mobiles ; apparaissent un jour, disparaissent le lendemain. Elles alternent souvent avec des idées expansives ou alternent avec elles.

A. Voisin a en efï'et signalé une variété de délire qui forme transition entre le délire expansif et le délire tranchement dépressif; il lui donne le nom de délire d'exagération et le considère comme spécial aux paralytiques mélancoliques. Les malades, pour exprimer de prétendues souffrances ou des fautes imaginaires, emploient un langage hyperbolique des plus bizarres. L'un prétend qu'il soutfre depuis six mille ans, un autre qu'il a trois cents vers dans l'estomac. Tel autre se plaint d'avoir une érection éternelle ; un quatrième d'avoir trois cents millions de dettes, etc. C'est en somme un mélange d'idées mélancoliques et de grandeur ; c'est, si l'on veut, le délire ambitieux de la forme dépressive. Ces idées de grandeur s'associent aussi avec les idées hypocondriaques ; il y en a qui se plaignent qu'on leur ouvre le ventre pour y chercher des diamants qui y sont renfermés. Un de mes malades se plaignait d'être enceinte de la Vierge !

Le délire dépressif comporte un pronostic plus grave que le délire expansif, parce que ces symptômes propres, en venant s'ajoutera ceux de la paralysie générale, hâtent la dénutrition, l'amaigrissement, et l'apparition de la période de marasme.

Symptômes somatiques. — En même temps que l'affaiblissement de l'intelligence et les manifestations délirantes que nous venons de décrire, on observe chez les paralytiques à la première période un certain nombre de troubles de la motilité et de la sensibilité qui, pris isolément, n'ont assurément pas de valeur pathognomonique, mais qui réunis forment la base la plus solide du diagnostic.

Les troubles de la parole résultent du tremblement et

SYMl^TOMES 339

de la contraction iri-cgulière et convulsivu dos nuiscks de la face, des lèvres, de la langue, et quelquetois de la mâchoire inférieure. Le tremblement débute surtout au voisinage du sillon naso-labial et de la lèvre supérieure et les petites contractions spasmodiques, d'abord seulement fibrillaires, qui le constituent demandent, pour être remarquées, une certaine attention ; elles se produisent au repos, mais leur maximum a lieu quand le malade est en proie à une émotion ou se dispose à parler. Au début, elles sont passagères, et ne se reproduisent qu'à des intervalles plus ou moins éloignés. Ce phénomène est important à constater le plus tôt possible, car il permet de faire un diagnostic précoce. En dehors de la paralysie générale, on ne le rencontre, et encore exceptionnellement, que chez quelques mélancoliques et chez quelques névropathes.

Les mômes troubles s'observent à la langue. Avant même que les malades l'aient tirée hors de la bouche, on la voit agitée de contractions fibrillaires irrégulières qui se portent successivement sur les diverses parties de l'organe. Sa sortie ne s'opère que par une succession de mouvements désordonnés ; projetée en avant, puis ramenée dans la bouche, elle sort et rentre ainsi plusieurs fois avant de rester définitivement au dehors. Pendant tout le temps qu'elle est maintenue au dehors, elle est agitée en tous sens de tremblements fibrillaires, d'ondulations irrégulières et de mouvements ataxiques plus ou moins étendus. Lorsque le malade veut parler on voit toute sa face s'animer, et les tremblements commencer à se produire ; ils augmentent quand la bouche s'ouvre et se propagent a l'orbiculaire et aux releveurs delà lèvre supérieure. La mâchoire inférieure elle-même est animée de petites oscillations pendant la période d'hésitation et d'effort qui précède l'émission de la première syllabe. Plus ces troubles sont accentués et plus la parole est embarrassée. Tout d'abord, c'est un simple temps d'arrêt, un faux pas que l'on remarque de loin en loin quand on a une grande habitude de ce symptôme. Plus tard, tantôt certaines syllabes sont imparfaitement prononcées et il se produit une sorte de bredouillement passager; tantôt certaines syllabes sont répétées. La parole d'abord hésitante, devient traî-

360 PARALYSIK GÉNÉRALE

liante, coiume scandée, accompagnée d'une sorte de chant monotone ; des syllabes sont souvent omises. Entin, l'émission des mots se fait avec une lenteui* extrême, et dans les cas les plus accentués, les troubles ataxiques et paralytiques sont si intenses que le malade en est réduit à un mutisme à peu près complet.

Diverses circonstances contribuent à augmenter l'embarras de la parole ; il devient en général plus marqué pendant les époques menstruelles, après les repas, quand le malade est vivement ému, à la suite des accidents congestifs ou épileptiformes. Tantôt il augmente pendant l'agitation, tantôt il s'atténue au contraire. En général, plus on prolonge l'examen, et plus on a des chances de le constater, parce que r;'puisement cérébral qui résulte des efforts d'attention que fait le malade en favorise l'apparition. Pendant la lecture à haute voix, il devient quelquefois très manifeste, alors qu'il passait inaperçu dans la conversation ordinaire.

D'après A. Voisin, les troubles de la paroles doivent être attribués à l'altération des noyaux du facial , de l'hypoglosse et des olives.

L'inégalité jmpillaire est en général un des signes les plus précoces de la paralysie générale; il avait échappé aux premiers observateurs. Le premier, Baillarger l'a signalé en 1850 (1). Suivant Moreau (de Tours) elle existe dans la moitié des cas; et dans le tiers seulement d'après Lasègue.

L'inégalité pupillaire peut tenir soit à une constriction exagérée, soit à la dilatation anormale de l'une des deux pupilles. Le défaut de contractilité de l'iris peut aller jusqu'à la mydriase complète.

Les pupilles sont quelquefois toutes les deux anormalement et également dilatées, insensibles à la lumière (A. Voisin). Le rétrécissement simultané des deux pupilles est moins fréquent ; on le rencontre cependant d'une façon temporaire, l'état de l'ii'is, surtout au début de la maladie, étant sujet à de fréquentes variations.

On a enfin signalé l'iri'égularité des pupilles : l'ouverture de l'iris a souvent perdu sa forme circulaire et elle

(1) Baillarger. Cdzcllr des /(0/)ih/i/.r. IH.')!».

prend des formes elliptiques, anguleuses, polygonales (1).

Le mécanisme des changements de la pupille est très controversé ; on a tour à tour invoqué la lésion ouTirritation du nerf moteur oculaire commun et du grand sympathique. 11 est possible que ces deux nerfs, suivant les cas, jouent un rôle dans la production de ces phénomènes.

Malgré les recherches tentées sur ce point, il ne semble pas qu'il y ait lieu d'établir de rapport entre Tétat mental des paralytiques et l'état de leurs pupilles (2).

Les troubles de la motilité consistent, au début, en phénomènes ataxiques. Chez les uns, la démarche est chancelante; ils ne peuvent plus diriger correctement les mouvements de leurs membres. Parfois ils oscillent, comme des personnes ivres, et quand ils ont arrêté les yeux sur le but à atteindre , on les voit se roidir et partir dans la direction voulue comme poussés par la détente d'un ressort. Chez d'autres, la démarche est pesante; ils n'avancent qu'en écartant les jambes, et trébuchent à la moindre inégalité du sol. Ils marchent cambrés, comme s'ils avaient un tour de reins ; lèvent à peine les pieds et ne s'arrêtent que difficilement; lorsqu'on les interpelle, il leur faut un instant pour se retourner, non sans risquer de perdre l'équilibre. Il n'y a réellement, à cette période, aucun parésie des membres inférieurs, car les malades peuvent faire de très longues courses et déployer une grande énergie musculaire.

En même temps, on constate une maladresse croissante des membres supérieurs ; ainsi que nous l'avons signalé précédemment, les malades appartenant aux professions qui exigent une certaine liabileté manuelle deviennent rapidement incapables de travailler. Cette maladresse tient à un tremblement ataxique des membres supérieurs. Calmeil le croit plus tardif que les désordres qui atteignent les membres inférieurs ; Lasègue, au contraire, prétend que plus on examine les malades dès le début, et plus le tremblement des mains est manifeste, comparativement à celui des jambes.

(1) Mobèche. Aiutafes Nic'ilico-psi/chol.. 1875. (-2} Austin. Aiuiak-s.

CuLLERRE. Maladies mentales. . 21

Une des conséquences de ce tremblement des mains, ce sont des troubles caractéristiques de récriture. Les lettres sont irrégulières et tremblées, inégales ; les mots sont irrégulièrement formés, les lignes incorrectes. Peu à peu les malades ne peuvent plus tracer que des griffonnages illisibles.

En raison de l'état de démence des malades et parfois d'un peu de parésie des muscles de la face, la physionomie prend un aspect inerte, dénué de toute expression. Les sourcils sont déformés, prennent un aspect bizarre, abandonnent Tarcade sourcilière vers la partie moyenne pour se relever sur le front et retomber sur les yeux (Moreau de Tours).

11 est fréquent aussi de voir certains malades, mais , surtout à la deuxième période, se livrer à des mouvements de déglutition incessants et à un mâchonnement continuel, à la manière des ruminants.

Baillarger a rencontré ce symptôme dès le début même de la maladie.

Le grincement des dents est un phénomène le plus souvent tardif, mais que Baillarger et Lasègue ont cependant rencontré à la première période. Ce dernier cite le cas diin malade qui dès la période prodromique avait un tel trismus avec grincement des dents, quïl coupait en deux une mince pièce de monnaie.

La raideur des muscles du tronc se rencontre aussi à la première période. Dans certains cas où les lésions prédominent dans un hémisphère, il en résulte des symptômes plus accentués du côté opposé du coi'ps ; c'est ainsi ({u'on rencontre des déviations de la luette, de la langue, l'abaissement d'une commissure labiale, une certaine déviation des traits de la face, du ptosis.

On a encore signalé un certain degré d'exophthalmie avec convexité plus marquée du globe oculaire (1).

Enfin, on a constaté (Jaccoud) la paralysie d'une des cordes vocales déterminant de la dysphonie, une altération du timbre de la voix.

Les troubles de la sensibilité sont à peu près constants, mais n'ont ([u'une importance secondaire. Ces troubles

(Ij Moreau (de Tours), L nion médicale, 1853.

portciU à la fois sur lu sensibilité générale, et sur la sensibilité spéciale.

On constate souvent, tout à l'ait au début, une anestliésie presque complète ; elle disparaîtrait lorsqu'apparaissentles troubles de la motilité (1). Elle est quelquefois unilatérale ou prédominante d'un côté. On constate aussi parfois une liyperesthésie passagère, due sans doute à un état congestif de la moelle.

On rencontre encore des engourdissements, des fourmillements dans les membres, et chez quelques malades des névralgies passagères et des douleurs fulgurantes.

Pitres a signalé, chez quelques tabétiqiies, la perte du réflexe crémastérien, l'insensibilité testiculaire et l'atrophie de cet organe. J'ai retrouvé tous ces phénomènes chez plusieurs paralytiques.

Certains auteurs attribuent au trouble du sens musculaire certaines conceptions bizarres du délire hypocondriaque des paralytiques.

Les troubles de la sensibilité spéciale portent principalement sur Todorat et la vue. La diminution ou la perte de l'odorat des deux côtés ou d'un seul est un des signes sur lesquels A. Voisin insiste d'une façon toute particulière. Selon cet auteur, ce symptôme est presque constant, n'appartient pas à une autre maladie qu'à la paralysie générale ; c'est un signe précoce, et qui par cela même aurait une haute importance diagnostique.

Chez les deux tiers des paralytiques, l'ophthalmoscope n'a révélé à Magnan aucune lésion de la rétine. Dans l'autre tiers, il a constaté une légère bordure de sclérose le long des artères rétiniennes et de l'œdème péripapillaire. On constate encore dans quelques cas soit de l'amblyopie monoculaire, soit une amaurose complète par atrophie de la papille. Ce dernier symptôme débute quelquefois plusieurs années avant l'explosion de la paralysie générale.

Le plus souvent, dans la première période de la maladie, quand elle affecte la forme maniaque, on trouve de la fièvre. Le thermomètre ne dépasse guère SO"* et reste plutôt au-dessous de ce chiffre; il monte le soir et descend le

^1) De Crozant, Annales, 1846.

PAKALYSIK GENERALE

matin. L'élévation de la température se manifeste brusquement et tombe de même ; sa durée est variable : un, huit, quinze jours et pins, suivant la longueur du paroxysme d'agitation (A. Voisin). Souvent il se produit une élévation subite et passagère sans qu'aucune modification dans l'habitus extérieur du malade permette de la soupçonner.

L'augmentation de la température annonce encore une attaque congestive, apoplectiforme ou convulsive (L. Meyer).

Le pouls n'est pas toujours en rapport avec Lélévation de la température, et dans quelques cas on ne constate ni accélération ni dicrotisme. D'autres fois, au contraire, malgré l'absence de fièvre, j'ai rencontré l'accélération du pouls avec dicrotisme persistant un certain temps, phénomène déjà signalé dans l'ataxie locomotrice.

Les tracés sphygmographiquos révèlent quelquefois l'existence de l'athérome artériel et de linsuftisance aortique d'origine athéromateuse. L'aortite chronique n'est pas rare chez les paralytiques âgés, surtout s'ils ont des antc'cédents alcooliques.

Fig. 6. — Homme, 3-2 ans. Paralysie générale, l" période. Agitation maniaque, température SS'G.

Fig. 7. — Homme, 5u ans. Paralysie générale, 2« période. Délire hypocondriaque, aihérome artériel.

3'' Deuxième période.

La deuxième période n'est pas nettement séparée de la première et n'en diffère que par l'intensité plus grande des symptômes que nous venons de passer en revue. A ce moment, il n'y a plus aucun doute possible sur le diagnostic, même pour une personne inexpérimentée.

L'atVaiblissement intellectuel tait des ))rogrès de plus

en plus rapides ; les malades perdent tout à fait la notion du temps et des lieux, ne reconnaissent plus leurs proches, ont oublié leur existence passée et les circonstances qui les touchent de plus près. Us ne savent plus s'ils sont mariés, s'ils ont des enfants.

Leur délire est le môme que dans la période précédente, mais plus incohérent, plus absurde encore ; ils passent sans transition d'un état expansif à un état mélancolique ou manifestent simultanément des conceptions délirantes des deux ordres Ces dernières perdent peu à peu ce qu'elles avaient de vigueur, deviennent de moins en moins multiples et mobiles; ce sont les mêmes mots qui reviennent toujours, les mêmes idées qui reparaissent, de plus en plus rares. Les malades vivent dans une semiagitation continuelle. Ils vont et viennent sans but, sans direction ; entrent et sortent, bouleversent leur chambre, se livrent à des mouvements automatiques incessants, déchirent leurs habits, arrachent leurs boutons, se couchent dans le premier lit venu, ne savent plus distinguer les diverses pièces de leurs vêtements et s'habillent d'une manière ridicule. Ils ramassent les objets les plus disparates, cailloux, chiffons, papiers, choses malpropres et en bourent leurs poches. Ils se plaisent à manipuler des ordures et parfois même à les manger. Ils sont de temps en temps soumis à des paroxysmes d'agitation plus vive: alors ils deviennent violents, brisent tout ce qui leur tombe sous la main, poussent des cris de colère et déploient une puissance musculaire dont on ne les aurait jamais supposés capables.

Chez quelques-uns on observe une sorte d'agitation silencieuse (J. Falret). Le désordre automatique des actes est chez eux prédominant; ils vont, changeant tous les objets de place, les mettent dans leur poche pour les reposer aussitôt où ils les ont pris; saisissent la main aux personnes qu'ils rencontrent, la serrent, la lâchent, la reprennent machinalement; posent leur main sur tous les meubles, circulent affairés, comme s'ils cherchaient quelque chose alors qu'ils ne pensent à rien et n'obéissent qu'à une impulsion purement machinale. D'autres déchirent leurs vêtements, leur linge, détruisent les objets qui sont à leur portée, tout cela sans intention.

Ils deviennent malpropres, mangent d'ime façon dégoûtante, prennent leurs aliments à pleines mains et les introduisent en masse dans la bouche, les avalant avec voracité sans prendre le temps de les mâcher. Aussi, en raison de l'ataxie des muscles de la déglutition, et de la grosseur du bol alimentaire ingéré , succombent-ils quelquefois à l'asphyxie. On les voit parfois tomber foudroyés au milieu de leur repas. Si les secours sont immédiats, on peut quelquefois extraire soit avec les doigts, soit à l'aide de pinces recourbées le corps étranger qui obstrue le pharynx ; mais le plus souvent, quand le médecin arrive auprès des malades, l'asphyxie est complète. A l'autopsie, on trouve la glotte complètement oblitérée par un morceau de viande entier, une pomme de terre, un morceau de pain ; dans d'autres cas, Tépiglotte est refoulée par un bol alimentaire compact accumulé à l'extrémité supérieure de l'œsophage. Quelquefois, ou trouve des aliments jusque dans les bronches. Enfin, il peut arriver qu'un corps étranger volumineux arrêté dans l'œsophage, comprime la trachée et amène une asphyxie lente et progressive.

En même temps, les troubles ataxiques augmentent ; les malades ne sont plus solides sur leurs jambes qui s'embarrassent; ils tombent à chaque instant et commencent à avoir besoin de l'appui d'un bras étranger. Chez quelques-uns, la progression n'a lieu que par saccades ou se fait avec une rapidité excessive, comme s'ils étaient poussés par une force indépendante de leur volonté.

L'écriture devient de plus en plus irrégulière, et môme indéchiffrable. Le tremblement de la langue et des muscles de la face augmente, et ces derniers sont animés de mouvements convulsifs de plus en plus étendus.

Les troubles de la parole s'accentuent de plus en plus. Ils prennent les caractères de Vànonnemenl, par retard dans l'émission des sons; du hègayement, par la répétition successive des mômes syllabes ; du bredouillement, par précipitation dans l'articulation des diverses syllabes des mots (A. Voisin). La parole est en outre traînée, hésitante, tremblée. Il se produit des poussées d'aphasie et de mutisme, tantôt par défaut d'idées, tantôt par accroissement de l'ataxie et de la paralysie des organes vocaux.

Enfin, le tremblement de la parole est tel, qu'il s'oppose à toute articulation intelligible et que les malades ne poussent plus que des cris.

Pendant cette période, les paralytiques prennent en général un embonpoint considérable, tant par suite de leur voracité que d'une perturbation survenue dans les ionctions trophiques du système nerveux.

On observe aussi des troubles vaso-moteurs se traduisant par des rougeurs de la face, des poussées congéstives vers les centres nerveux accompagnées d'incontinence d'urine passagère.

On constate encore des symptômes transitoires d'hémiplégie et des contractures passagères des membres supérieurs, du tronc, des muscles du cou; on voit alors les malades marcher pendant plusieurs heures, quelquefois plusieurs journées renversés en arrière, penchés sur un côté, ou la tête inclinée sur la poitrine.

Enfin, le mâchonnement, les mouvements de déglutition deviennent continuels. Le grincement de dents devient plus fréquent, et parfois se poursuit nuit et jour, et .détermine une usure progressive des dents chez les malades qui présentent ce phénomène.

40 Troisième période.

Le passage à la troisième période est marqué par rémission involontaire de l'urine et des matières fécales (Marcé). Ce symptôme, d'abord accidentel, devient peu à peu ordinaire. D'abord les malades urinent au lit ou dans leurs vêtements ; un peu plus tard, il leur arrive de laisser aller les selles quand elles sont molles ; plus tard encore, ils laissent aller leurs excrétions d'une façon continue et deviennent grands gâteux.

Les signes somatiques atteignent leur apogée : la parole devient inintelligible; la marche est de plus en plus difficile ; les parésies, ainsi que les contractures dont ils sont le plus souvent atteints les obligent à des efforts d'équilibre dont ils ne sont plus capables; ils ne peuvent plus se tenir qu'inclinés fortement soit à droite, soit à gauche, et finalement sont obligés de demeurer en permanence sur un fauteuil ou de garder le lit.

Il convient d'observer cependant que les troubles locomoteurs des paralytiques n'ont à proprement parler aucun caractère de paralysie véritable. Couchés, ils peuvent développer une grande force musculaire, alors que debout, ils chancellent ou tombent à chaque pas. C'est plutôt une incoordination motrice spéciale. De même, à moins que la moelle ne soit atteinte en même temps que le cerveau, le phénomène du gâtisme est plutôt dû k la démence, à l'oubli ou à l'apathie, qu'à une paralysie des sphincters. Les muscles eux-mêmes conservent l'intégrité de leurs propriétés ; ils ne subissent aucune atrophie marquée et môme chez les malades arrivés au dernier degré du '^marasme, ils n"ont pas perdu leur contractilité électrique.

Du côté de l'intelligence, la dégradation poursuit sa marche envahissante. Le délire disparaît, la démence devient absolue ; à peine, quand la parole est encore intelligible, distingue-t-on encore quelques mots qui rappellent les idées ambitieuses anciennes. Peu à peu l'existence se trouve réduite aux fonctions végétatives qui se font encore avec une certaine régularité. Ces malades ont vraiment cessé de vivre avant de mourir (Lasègue).

Cependant, malgré la persistance apparente des fonctions de la nutrition, la cachexie se prépare. Les digestions sont moins satisfaisantes; il y a des alternatives de diarrhée et de constipation. Parfois l'un ou l'autre de ces troubles sinstable à demeure, et, ou le malade est toujours souillé de matières fécales, ou il reste huit ou (juinze jours sans aller à la selle. A l'engraissement succède parfois, malgré une alimentation abondante, un amaigrissement rapide terminé par le marasme.

Dénués désormais de toute résistance organique, ils succombent à la moindre affection intercurrente, surtout à la congestion pulmonaire et à la broncho-pneumonie.

La peau subit une altération notable; devient terne, se dessèche, et se détache en desquamations furfuracées. Dans d'autres cas, elle se recouvre d'un enduit huileux d'uue odeur excessivement fétide (A. Voisin). Enfin, elle devient le siège d'éruptions pemphigoïdes et surtout d'escharres, accident redoutable entraînant rapidement la

mort des malades. Elles surviennent lentement, à la suite du décubitus prolongé et du contact irritant des liquides excrémentiels; on les observe au sacrum, aux talons, aux coudes, aux trochanters. Dans d'autres cas, elles se produisent d'une façon rapide; leur apparition est précédée d'une aggravation de l'état cachectique. Les malades ont la fièvre, la face se grippe, les traits se creusent ; il survient des frissons, des vomissements, de l'inappétence et de la diarrhée. Elles se développent sur diverses parties du corps, tantôt par l'apparition de rougeurs inflammatoires, tantôt par l'apparition de phlyctènes sanguinolentes; elles aboutissent parfois à la gangrène, à la nécrose des os, à la suppuration des méninges rachidiennes, à l'infection putride et entraînent la mort dans un délai variable (A. Voisin).

Les escharres peuvent, suivant les cas, être causées par des lésions médullaires, des névrites périphériques, ou tout simplement par la cachexie et l'altération du sang.

Ce liquide, en effet, d'après A. Voisin, subit dans les derniers temps delà maladie des altérations profondes : il est fluide et poisseux, ne se prend pas ou ne se prend que diiTicilement en caillots au sortir de la veine, et le caillot qui nage dans une sérosité roussàtre est mou, diffluent, et se déchire avec la plus grande difficulté. Beaucoup de globules subissent une déformation qui les rend anguleux. Enfin, on constate quelquefois dans le liquide sanguin la présence de vibrions et de bactéries qui sont la cause d'une septicémie ultérieure.

Un accident fréquent chez les paralytiques avancés, mais qui se rencontre aussi quelquefois dans d'autres maladies psycho-cérébrales , c'est l'hématome de 1 oreille (i). Cette tumeur sanguine se développe quelquefois spontanément ; le plus souvent sous l'influence d'un traumatisme léger, une chute, un froissement, un coup. Les malades y sont prédisposés par les lésions vasculaires, l'altération du sang, et peut être aussi du cartilage.

Enfin, une complication ultime plus rare, mais aussi d'une gravité exceptionnelle, ce sont des gangrènes envahissant brusquement une région ou un membre ; elles

(1) Voyez Pathologie générale, chap. ii, page 94.

•li.

sont très probablement le résultat de thromboses artériellesetveineusesengendréesparladécompositiondusang.

§ 4. — Complications

Les complications de la paralysie générale consistent en attaques qui peuvent se produire à toutes les périodes de la maladie et sont susceptibles de se ramener à deux types : Tattaque apoplecliforme et l'attaque épilepti forme. Bien que certaines formes cliniques de la maladie soient plus sujettes à présenter l'un ou l'autre de ces accidents, il n'en est aucune qui en soit complètement exempte. Leur fréquence n'est pas la môme, selon la période de la maladie ; tandis que l'attaque apoplectiforme est souvent un accident prémonitoire, qui fait partie des signes prodromiques, l'attaque épileptiforme ne se produit habituellement que dans une période plus avancée. Les complications sont le résultat de poussées congestives, générales ou partielles, vers les centres nerveux.

Attaques apoplectiformes. — Tantôt elles sont précédées de malaises précurseurs, d'embarras dans la tète, de bourdonnements d'oreilles, d'éblouissements, de troubles dans les idées; d'une exaltation inaccoutumée ou au contraire de prostration ; tantôt la perte de connaissance a lieu subitement. Elle se prolonge un temps plus ou moins long et s'accompagne d'insensibilité, de dilatation des pupilles, et de l'écoulement involontaire de l'urine et des matières fécales. La température s'élève d'une façon constante, et peut atteindre 40°; la peau est chaude et moite, le pouls plein, et plus ou moins fréquent. Si l'état se prolonge, on voit apparaître des troubles musculaires convulsifs plus ou moins étendus qui persistent un, deux ou trois jours; ils consistent en tressaillements spasmodiques dans les paupières, dans les muscles des joues, des lèvres, dans les bras, les mains et les membres inférieurs. Quand la température se maintient à un degré élevé, on doit craindre une terminaison fatale; dans le cas où l'attaque doit se terminer par résolution, on voit la température baisser d'une façon irrégulière et se maintenir pendant plusif'ui's jours entre 37,5 et :^8'', mnis tout dange

n'a disparu que quand elle est retombée à la normale.

Dans les cas légers, le coUapsus disparaît peu à peu, la sensibilité revient progressivement et la motilité se rétablit, mais demeure plus altérée qu'avant l'attaque. De même la parole ne reparaît que progressivement, et on remarque qu'elle est plus embarrassée ; l'intelligence reste quelque temps obtuse.

On voit parfois alors les pupilles se rétrécir, la rétention d'urine succéder à l'incontinence, une constipation opiniâtre s'établir et le délire ambitieux éclater avec violence (A. Voisin).

Des attaques plus légères se produisent dans le cours de la paralysie générale confirmée. Tout à coup, le malade se trouve dans l'impossibilité de parler et de se tenir en équilibre- sur ses jambes. En même temps il devient insensible au monde extérieur, étranger à ce qui l'entoure; il laisse quelquefois aller sous lui; son pouls s'agite ou se concentre, sa respiration s'embarrasse et sa face se couvre d'une rougeur persistante. Au bout de quelques heures, plus souvent au bout de quelques jours, toute trace de ces accidents a disparu, mais on remarque que les diflérents symptômes de la paralysie générale se sont aggravés (1).

Enfin, dans les cas très graves, la perte de connaissance peut se prolonger pendant plusieurs jours et être suivie d'une véritable encéphalite aiguë, avec tous les symptômes de cette grave affection des centres nerveux.

On a distingué une foule de formes de l'attaque apoplectiforme. Aubanel a été jusqu'à en distinguer huit différentes : forme légère, maniaque, convulsive, hémiplégique, coup de sang, comateuse, intermittente, irrégulière. Ce n'est qu'au lit du malade que l'on peut étudier toutes ces modalités symptomatiques, qui peuvent se succéder chez le même, malade, ou se mélanger en donnant lieu à une symptomatologie des plus complexes dont la description n'a d'ailleurs qu'un intérêt secondaire.

La forme maniaque est la plus fréquente et ne se traduit que par une poussée congestive vers la face et les centres nerveux, et du délire maniaque.

(1) Calmeil^ Maladies inflammatoires du cerveau; 1859.

Dans la forme hémiplégique, on voit les malades au milieu cVun repas ou d'une promenade laisser tout à coup tomber l'oltjet qu'ils tiennent à la main et ne pouvoir se tenir debout. Ils restent ainsi paralysés d'un bras, d'une jambe, ou de toute une moitié du corps pendant quelques heures ou plusieurs jours ; après quoi la paralysie disparait mais en laissant quelques traces.

A côté de l'attaque apoplectiforme par congestion cérébrale que nous venons de décrire, il convient de signaler celle qui est produite par l'infiltration séreuse des méninges etl'hydropisie ventriculaire. Elle est beaucoup plus rare que la précédente et ne survient qu'à la troisième période de la paralysie générale. Son caractère pathognomonique est d'être accompagnée, non d'une élévation, comme dans les attaques congestives, mais d'un abaissement de température.

Le pronostic des attaques apoplectiformes est toujours très grave, quelle que soit d'ailleurs leur intensité. Elles sont la cause directe de la mort chez un tiers des paralysés généraux (A. Voisin). Quand elles n'entraînent pas la mort, elles sont suivies d'explosions délirantes ambitieuses, d'embarras plus marqué de la parole, d'un aft'aiblissement de plus en plus accentué de l'intelligence. Elles laissent après elles des paralysies incomplètes, des hémiplégies, des contractures d'un membre ou de tout un côté du corps, de l'incontinence des urines et des matières fécales. En un mot, elles précipitent les progrès de la paralysie générale dont les périodes se succèdent avec d'autant plus de ra])idité qu'elles se produisent elles-mêmes plus fré({uemment.

Attaques épileptiformes. — Certains paialytiques sont sujets à des attaques relevant du syndrome épilepsie. On en distingue plusieurs variétés : la forme commune convnlsive franclie, la forme vertigineuse, la forme Jacksonienne, la forme éclampti(iue.

Dans certains cas, la similitude entre ratta(|ue convulsive de la paralysie générale et celle de l'épilepsie franche est telle qu'on peut s'y tromper. <( Il est, dit J. Falret (1),

(1) V-dlroX,('o)ir/rt's < le médecine mentale: Paris, 1878; cl Maladirs virnfrilrs, étiu/rs c/i/tit/urs : f'aris, 188'.».

des paralytiques qui ont pendant plusieurs années des attaques d'épilepsie se produisant à intervalles assez éloignés, n'entraînant à leur suite que des troubles légers et passagers de rintelligence, et tellement analogues aux attaques d'épilepsie ordinaire que les cliniciens les plus exercés s'y trompent. >> Se basant sur ces faits, l'auteur veut distinguer une variété épileptique de paralysie générale.

Chez ces malades, le phénomène de l'aura est très rare, et n'est pas signalé plus de trois fois par les auteurs (1).

Lesformes vertigineuse et Jacksonienne sont assez rares et ne méritent aucune description spéciale.

La forme la plus grave et aussi la plus commune est la variété éclamptique. Le malade tombe foudroyé et est pris aussitôt de convulsions tantôt générales, tantôt limitées à un membre, à une moitié du corps, ou se portant successivement d'une région dans une autre. Elles ont une durée prolongée avec alternatives de pâleur, de congestion intense de la face, écume sanguinolente aux lèvres, et rotation delà tète avec déviation conjuguée des yeux. Tantôt elles sont isolées, tantôt elles se répètent à de courts intervalles ou même sont subintrantes et peuvent se prolonger pendant quarante- huit heures et plus. La température, pendant ces attaques, s'élève d'une façon constante, et suit la même marche que dans les attaques apoplectiformes. A la suite, tantôt le malade revient peu à peu à son état antérieur avec aggravation des symptômes de la paralysie générale, tantôt des accidents inflammatoires se déclarent du côté des centres nerveux. Les attaques éclamptiques, en effet, sont quelquefois symptomatiques d'hémorrhagies méningées ou de foyers d'encéphalite aiguë.

Les attaques apoplectiformeset épileptiformes sont plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes. On observe plutôt chez ces dernières des congestions lentes qui ne se traduisent au dehors que par un état d'hébétude ou de semi-coma.

Attaques diverses. — A. Voisin a observé parfois dans le cours de la paralysie générale, des attaques hystéri-

(l) Broquère, Des attaques apoplectifonnes et épileptiformes dans la paralysie géne'rale: thèse de Paris, 188-2.

formes qui ressemblent à celles de l'hystéro-épilepsie. Rares chez la femme, elles ne se montrent jamais chez l'homme.

Divers auteurs ont observé des attaques tétaniformes qui sont caractérisées par une exagération du pouvoir réflexe de la moelle et par la roideur des membres et du tronc, du trimus, de Topistothonos, et qui paraissent être en rapport avec une lésion des parties antérieures de la moelle.

Enfin Magnan a signalé des attaques spinales caractérisées par des engourdissements et des fourmillements des membres, des paralysies passagères, des crampes et des convulsions. Ces dernières diffèrent des attaques cérébrales en ce qu'elles n'apportent aucune modification à l'état intellectuel.

La majorité des auteurs attribue depuis les travaux de Calmeil à Thypérémie cérébrale et à des poussées congestives passagères les diverses complications que nous venons de décrire. On a même invoqué l'existence de congestions partielles pour expliquer l'embarras de la parole, les spasmes fibrillaires des lèvres et des joues, l'ataxie et la dissociation des mouvements des membres, le grincement des dents, le rétrécissement ou la dilatation des pupilles, les convulsions limitées à un seul muscle ou à un petit nombre d'entre eux, les attaques épileptiformes, les paralysies plus ou moins complètes (i).

Selon le professeur Charcot, cependant, les diverses attaques en question seraient étrangères à l'hypérémie (2).

^. Ij. — Formes

Les auteurs ont décrit un grand nombre de formes spéciales de la paralysie générale. Nous devons signaler les principales.

Paralysie générale aiguë. — Quelquefois la maladie évolue avec une rapidité terrible. Dès le début, au délire et aux signes somatiques habituels se joint une fièvre intense ; la bouche s'encroûte de fuliginosités, le malade

(1) A. Fovillc, Annales. 1877.

(2) Jaccoud. toc. cit.

rejette les boissons et les aliments: il survient des congestions répétées, des attaques épileptiformes, des soubresauts des tendons. C'est en quelque sorte une combinaison du délire aigu et de la paralysie générale, et au milieu d'une agitation maniaque extrême, le malade ne tarde pas à entrer dans la période des escharres, delà diarrhée et du marasme. En trois semaines ou un mois, la maladie peut opérer son évolution complète et arriver à la terminaison fatale (1).

Quelquefois on voit ce formidable appareil symptomatique tomber rapidement et la maladie subir un temps d'arrêt et passer à l'état chronique. Mais alors on a remarqué que dans ce cas, les rémissions sont rares, les complications fréquentes et que la durée totale de la maladie est notablement abrégée.

Paralysie générale de forme commune. — Cette forme, qui est la plus fréquente, présente deux variétés : la variété expansive et la variété dépressive ou mélancolique. Nous avons suffisamment décrit la première à propos des symptômes généraux de la maladie ; elle est caractérisée par de l'excitation, un besoin exubérant de mouvements, du désordre des actes, le délire ambitieux avec ses trois modalités, grandeurs, puissance, richesses, les attaques apoplectiformes et épileptiformes. Elle est plus commune chez l'homme que chez la femme.

La seconde variété, au contraire, est plus commune chez la femme que chez l'homme. Elle débute par du délire mélancolique, et ce délire persiste pendant toute la durée de la maladie d'une façon prédominante, à peine entrecoupé parfois de courtes poussées de délire ambitieux. Les conceptions délirantes sont tantôt des idées de ruine, de persécution; tantôt des idées hypocondriaques. Elles s'accompagnent de lésions graves de la nutrition. Les malades maigrissent, deviennent rapidement cachectiques, et manifestent un profond dégoût pour la nourriture, principalement pour la viande. « Il faut encore noter, selon J.Falret (2), l'augmentation générale de la température du

(1) Linas, Thèse de Paris, 1857.

(2) Falret, Congrès de Paris; 1878, et Maladies ynentales: Paris. 1889.

corps qui est souvent élevée d'un degré au-dessus de l'état normal, avec un ralentissement très remarquable du pouls, comme dans la méningite des adultes et des enfants, et une température plus élevée au sommet de la tète que dans les autres parties du corps. Un fait important à noter, c'est l'augmentation très grande de la quantité des urines, une véritable polyurie sans sucre, mais souvent avec excès d'urée, azoturie. » Cette variété de paralysie générale peut présenter des rémissions et môme des améliorations plus ou moins marquées.

Démence paralytique. — Cette forme est surtout caractérisée au point de vue psychique par la démence, c'est-àdire l'atfaiblissemnt progressif des facultés sans complication délirante bien saillante. Les symptômes somatiques sont moins accentués que dans les autres formes. Bien qu'il n'y ait pas de délire proprement dit, les malades présentent une satisfaction béate et optimiste et une sensiblerie exagérée, qui ne sont que l'ébauche légère des délires expansif et mélancolique.

Cette forme aune évolution lente, mais continue; elle n'offre pas de rémissions; les complications y sont moins fréquentes que dans les autres formes, et sa durée peut être plus longue. Elle est plus commune chez les femmes que chez les hommes.

Paralysie générale à forme spinale. — On constate chez certains paralytiques la coïncidence de symptômes appartenant à la paralysie générale, à l'ataxie locomotrice et à la sclérose diffuse ou en plaques de la moelle épinière. Selon Magnan (i), trois cas peuvent se présenter : les lésions se développent de bas en haut, se propagent de la moelle au cerveau ; elles se développent de haut en bas, du cerveau vers la moelle; elles envahissent simultanément tout l'axe cérébro-spinal.

1° Chez certains paralytiques, plusieurs années avant le développement de la maladie, on constate des symptômes tabétiques : douleurs fulgurantes, marche chancelante, incoordination des mouvements, troubles de la sensibi-

(1) Magnan. f.nzcltc îles /tô//itaii.v, 1871.

MARCHE. DURÉE. TERMINAISON 'Ml

lité. Ce n'est que plus tard que surviennent laffaiblissement intellectuel, les idées ambitieuses, hypocondriaques ou mélancoliques;

2<* Dans la première période de la maladie, il survient des symptômes qui se rapprochent de Tataxie, tantôt de la faiblesse des jambes avec troubles de la sensibilité, tantôt une simple diminution de mouvements. Ces troubles coïncident en général avec l'arrêt ou l'atténuation des symptômes cérébraux;

3'' Tantôt la maladie débute par des phénomènes ataxiques pour se compliquer bientôt de démence et de délire ; tantôt les deux ordres de symptômes coïncident sans prédominance marquée des uns ou des autres.

La paralysie générale à forme spinale la plus commune est celle qui se combine avec l'ataxie locomotrice.

Dans certains cas, la sclérose cérébro-spinale a pour point de départ des altérations nerveuses périphériques ; on a alors affaire à la paralysie générale par propagation (1).

i 6. — Marche. Durée. Terminaison

Ainsi qu'il était permis de s'y attendre par ce qui précède, la paralysie générale est loin d'avoir une marche constamment égale. La plus grande irrégularité s'observe, au contraire, dans l'apparition, la durée et l'intensité des divers symptômes somatiques et psychiques. On peut observer à toutes les périodes de la maladie des rémittences momentanées et surtout de véritables rémissions.

Rémissions. — On désigne sous ce nom des intervalles pendant lesquels les symptômes de la paralysie générale s'atténuent et tendent à disparaître plus ou moins complètement. Les rémissions sont passagères ou durables.

Il est ordinaire, quand la paralysie générale a débuté sous la forme maniaque, de voir à un moment donné l'agitation se calmer, et les symptômes somatiques et psychiques s'atténuer plus ou moins pendant un temps très court, pour reprendre ensuite de plus belle leur évo-

(1) A. Foville. Annales, 1883.

378 PARALYSIE GÉNÉRALK

liition progressive. Ces rémissions peuvent se répéter un grand nombre de fois. Tantôt on voit disparaître les signes paralysiformes et la démence persiste ; tantôt ce sont ces derniers symptômes qui persistent alors que l'intelligence semble recouvrer sa vigueur ; tantôt enfin, les deux ordres de symptômes, tout en persistant légèrement, se sont amendés d'une façon parallèle (1).

Les rémissions durables sont beaucoup plus rares; leur durée peut être de plusieurs mois et même de plusieurs années. Elles sont souvent incomplètes et donnent à la paralysie générale une physionomie qui l'a fait rapprocher des folies intermittentes. Fabre a décrit une paralysie générale circulaire (2).

Certains paralytiques, après avoir présenté pendant de longs mois les symptômes ordinaires de la paralysie générale à forme maniaque, avec agitation violente, délire ambitieux, désordre des actes, troubles de la parole, peuvent revenir à un tel état d'amélioration, qu'ils présentent toutes les apparences de la guérison et peuven reprendre leur place dans la famille et dans la société. Baillarger (3), qui désigne ces faits sous le nom de manie congestive, les considère comme des guérisons de cette maladie. La plupart des cliniciens ne voient dans les cas de ce genre que la première période d'une paralysie générale destinée à se développer plus tard avec la symptomatologie habituelle.

Dans le plus grand nombre des cas, malgré les apparences de guérison, les rémissions sont incomplètes (4). On voit des malades atteints depuis longtemps de paralysie générale, en proie au délire des grandeurs le plus absurde et à des troubles ataxo-paralytiques très accentués qui reviennent comme par miracle à un état qui, à un examen superficiel, simule l'état normal. Ces paralytiques ont conscience d'avoir été aliénés ; ils se rappellent les particularités de leur délire et en compren-

(1) Sauzc, Annales, 1858.

(2) V-A\)T(i, Annales, 1874.

(/{) Baillarger, in Griesinger, Trailé des maladies mentales, annoté par Baillarger, 18G0.

(V) Baillarger, Des rr^missions dans la démence parahjiique. (Annales, 1870.

nent l'absurdité ; ils semblent, en un mot, avoir repris pleine possession d'eux-mômes. Mais en les étudiant attentivement, on retrouve presque toujours chez eux quelque trace des symptômes somaLiques; un peu d'embarras de la parole, de l'inégalité pupillaire, ou quelque léger trouble locomoteur. Il est facile, en outre, de constater que l'intelligence n'a pas repris sa vigueur intégrale, et qu'il reste quelques signes de démence : « Les sujets d'un naturel violent, emporté, dit Marcé, sont devenus souples, bienveillants, faciles à conduire. Ils ont perdu leur énergie, ils travaillent avec moins de facilité et s'occupent de niaiseries, de futilités, d'enfantillages qui absorbent toute leur attention ; leurs idées roulent dans un cercle restreint : imprévoyants, versatiles à propos des sujets les plus sérieux, ils montrent sur des points de détail une observation puérile qui contraste avec leur mobilité habituelle; quelques-uns deviennent tout à coup dévots sans qu'on puisse trouver une cause sérieuse à cette conversion inattendue. Tout en ayant des aversions déraisonnables pour certaines personnes, ils cèdent avec la plus grande facilité aux suggestions de tous ceux qui les entourent, sont incapables d'opposer la moindre résistance morale, et cependant ils vivent dans le monde, s'y tiennent convenablement, répondent sensément aux questions qu'on leur adresse et au premier coup d'œil semblent raisonnables. Pour le médecin, une pareille situation est pleine de gravité et n'est pas autre chose qu'un léger degré de la démence » (1).

Au point de vue médico-légal, la connaissance de ces circonstances est de la plus haute importance, caries individus qui sont dans une pareille situation mentale doivent être considérés comme incapables d'administrer leurs intérêts et ceux de leur famille.

Des rémissions complètes et prolongées ont été signalées par presque tous les auteurs, dans le cours de la paralysie générale. Les suppurations prolongées, thérapeutiques ou accidentelles, semblent favoriser l'apparition de ces guérisons momentanées qui surviennent aussi spontanément. Baillarger en ^ vu durer deux ans et plus; Legrand

(1) ^larcé, loc cit.

du Saulle a vu la rechute se produire : quatre fois au bout des dix à onze mois, une fois au bout de dix-huit mois, une autre au bout de trois ans. Doutrebente avance qu'on peut constater des intermissions dont la durée peut varier de quelques mois à vingt-cinq ans (1). Lasègiie cite, d'après Ferrus, le cas d'un paralytique qui était dans un (Hat cachectique des plus fâcheux et qui pourtant eut une rémittence complète : sa guérison se maintint pendant vingt-cinq ans.

D'autres auteurs ont signalé des cas de guérison véritable, définitive (A. Voisin). Cette dernière opinion, dans l'état actuel de la science, ne doit être acceptée qu'avec réserve. Si l'on peut admettre, en effet, que les lésions de la paralysie générale s'arrêtent dans leur marche envahissante comme on le voit dans l'ataxie locomotrice, il est plus difficile de croire qu'elles régressent jusqu'à disparition complète, avec retour du cerveau à sa texture normale. En somme, sans vouloir nier la guérison même incomplète de la paralysie générale, il faut reconnaître qu'elle est au moins infiniment rare, et que quand la maladie est constituée avec tous ses symptômes, que le diagnostic est établi d'une façon indiscutable, la mort est la terminaison constante, inévitable de la paralysie générale.

Les antécédents héréditaires vésaniques semblent influer sur la marche de la paralysie générale. La maladie affecterait dans ce cas des allures essentiellement chroniques, rémittentes, et pourrait durer dix, quinze et vingt-cinq ans (Moi'cl, Falret, Doutrebente) (2). Cependant on a opposé à cette opiuion, qui en général parait justifiée, un nombre assez important de faits contraires (3).

Durée. — La durée de chacune des périodes de la paralysie générale est très variable. Tantôt à une période d'état très longue succède une période de terminaison rapidement mortelle; tantôt au contraire les premiers

(1) Doulrcbontc, Des diffe renies espèces île remissions dans le cours de la paralysie {jcnérale. (Annales, 1B78.)

(2) Doutrebente," Thèse, 1870.

(Hj Marandoa de Montyel, Marche de la paralysie (jénerale chez les héréditaires; \'di\\%. 1878.

A.NATuMlt: PATllULOGIOUK 381

stades de la maladie sont rapidement pai'oouriis, et elle s'étei'nise dans la période des complications ultimes et du marasme. A. Voisin a cru pouvoir déduire de l'observation des faits une sorte de loi qui régirait la marche et la durée delà maladie : si la première période est de longue durée, la deuxième et la troisième seraient longues aussi; le malade pourrait vivre cinq ou sis: ans, traverser sans succomber les complications les plus menaçantes , hémorragies méningées, attaques épileptiformes. Au contraire, dans le cas où la première période serait courte, la maladie serait exposée à subir une évolution rapide ou à être brusquement interrompue par quelque complication.

Dans les premiers temps où l'on étudiait la paralysie générale on avait cru pouvoir en fixer la durée à dix mois (Bayle), à onze mois (Calmeil), à un an (Parchappe).

Plus tard, on en est arrivé à admettre qu'elle peut se prolonger ti'ois ans, en moyenne. Chez les femmes, la maladie suit en général une marche moins aiguë, et peut se prolonger beaucoup plus longtemps. Les observations recueillies depuis une trentaine d'années ont encore fait reculer la limite généralement acceptée et on a cherché à démontrer à l'aide des faits que la paralysie générale pouvait durer dix, quinze et vingt ans, ainsi que nous l'avons vu précédemment à propos des rémissions. Ces faits sont donc exacts; ils résultent de ce qu'on fait un diagnostic plus précoce de la maladie et de ce que la période de début est souvent beaucoup plus longue qu'on ne le croyait d'abord.

Entin, disons avec Marcé que les soins dont les malades sont entourés ont une action considérable sur la durée de la paralysie générale et qu'une bonne hygiène et un traitement rationnel peuvent en enrayer la marche dans des limites plus étendues qu'on pourrait supposer.

Ainsi que nous l'avons dit plus haut, la guérison est rare dans la paralysie générale. La mort en est la terminaison ordinaire. Elle résulte, soit du fait des complications déjà signalées, soit de quelque affection incidente telle que l'asphyxie par le bol alimentaire, la diarrhée chronique, la cystite purulente causée par la rétention d'urine et le cathétérisme répété, la septicémie consécutive aux escharres, la pneumonie. Les deux tiers des malades

•i82 l'AHALVSIE GÉiNÉRALE

succombent à des accidents cérébraux, l'autre tiers aux maladies accidentelles.

§ 7. — A\ATOMIE PATHOLOGIQUE

Lésions macroscopiques. — Les lésions de la paralysie générale visibles à l'œil nu varient suivant la période de la maladie où l'examen a lieu, et aussi suivant les sujets. La détermination du processus anatomique peut être beaucoup plus accentuée en certaines parties que dans d'autres, et telle ou telle lésion peut prédominer, suivant les cas. Lorsque la paralysie générale est récente, ces lésions peuvent manquer complètement sans que ce fait puisse être invoqué contre l'existence de la maladie, dont la caractéristique anatomo-pathologique n'est alors appréciable qu'au microscope.

Dans les cas où la mort est^survenue à une époque peu avancée de la paralysie générale, ce sont le's signes d'inflammation et de congestion qui dominent. Lorsqu'elle a accompli toutes ses périodes et s'est terminée par le marasme, ce sont les phénomènes d'atrophie cérébrale et d'hydrocéphalie. Nous allons passer en revue les principales lésions de chaque partie de l'encéphale, de la moelle et de ses enveloppes.

Les altérations du crcuie n'ont rien de caractéristi(iue ; elles consistent, tantôt dans l'hypérémie de la substance spongieuse , tantôt dans l'hypertrophie ou l'atrophie des os.

La dure-mère porte le plus souvent des traces d'inflammation chronique. Elle est épaissie, hypérémiée, a contracté des adhérences avec le crâne, s'est incrustée de productions ostéoïdes situées le long de la grande cloison interhémisphérique. Sa face interne est le siège défausses membranes, tantôt épaisses, tantôt très ténues, très vasculaires, et qui sont quelquefois le siège d'hémorragies enkystées (pachy-méningite hémorragique), ou l'origine d'épanchements sanguins à la surface du cerveau (hématome).

VarachnoUle est trouble, lactescente, épaissie, ({uelqucfois tapissée de produits fibrineux, mais par îlots disséminés, de sorte quk côté de plaqiu's d'opacité ou d'épais-

ANATOMIE PATHOLOGlQUi: '^H'4

sisseiDetit, on trouve des points presque aussi transparents qu'à l'état normal. On la trouve encore tantôt congestionnée, tantôt infiltrée de sérosité.

Dans sa portion spinale, cette membrane est parfois le siège de corps étoiles, petits corps de néoformation hérissés d'aspérités, ayant de 1 à a millimètres de diamètre, et composés de tissu cellulaire et de carbonate de chaux. Leur siège de prédilection est, dans la région lombaire, le feuillet viscéral, de l'arachnoïde postérieure (A. Voisin).

La pie-mère est la plus atteinte des enveloppes céré- ])rales. Elle présente des lésions analogues à celles de l'arachnoïde et quand il y a de l'atrophie du cerveau, ces deux membranes dont les mailles sont gorgées deli([uidc, forment sur l'organe une sorte de calotte gélatinifornie d'une épaisseur considérable. Elle est ordinairement épaissie, congestionnée, sillonnée de varicosités veineuses, d'une consistance fibreuse. Ces lésions sont surtout marquées sur les lobes antérieurs, sur les régions pariétales et sur les lobes temporaux.

Mais la pie-mère présente en propre une lésion remarquable, qu'on a longtemps considérée comme pathognoinonique : ce sont les adhérences intimes qu'elle a contractées avec la substance grise des circonvolutions. L'étendue et le nombre de ces adhérences est très variable : en général, elles sont très prononcées au niveau des lobes frontaux, des circonvolutions frontales, et sont plus rares dans les régions postérieures des hémisphères et souvent nulles à la base. L'adhérence n'a lieu que sur la crête des circonvolutions ; le fond des sillons est épargné. Voici en quoi consistent ces adhérences : quand on veut arracher avec la pince la pie-mère, la substance grise sous-jacente y demeure appliquée par îlots plus ou moins larges qui en se détachant creusent dans l'écorce autant de petites ulcérations à bords nets, à fond grisâtre et déchiqueté.

Avant d'en arriver à ce point, les adhérences seraient, d'après Galmeil, précédées d'un état spécial dont il donne la description suivante : « Dans le cas où le travail inflammatoire a pu se concentrer d'une manière plus particulière, la pie-mère happe, pour ainsi dire, par sa face interne, à la substance nerveuse corticale, et lorsqu'après

plusieurs efforts du doigt, on parvient à Feulever, on aperçoit d'une manière à peu près constante, sur les endroits où elle happait davantage, des espèces de houppes vasculaires saignantes, formées parla réunion des capillaires congestionnés et rompus : au fond des principales anfractuosités, les capillaires se dessinent partout sous la forme de filaments tortueux (1). »

Les adhérences seraient dues, d'après certains auteurs (Mendel, Luys), à des tractus celluleux échangés entre les deux surfaces enflammées en contact , et à l'altération des vaisseaux que la pie- mère envoie à Técorce cérébrale.

A. Voisin pense que si les adhérences existent seulement au sommet des circonvolutions, c'est parce que l'arachnoïde s'y trouve en contact avec la pie-mère, et qu'il se fait entre les deux membranes un travail adhésif qui gagne la substance corticale.

Malgré les nombreux travaux dont elles ont été l'objet, tout n'a pas encore été dit sur les adhérences méningocorticales. D'après des recherches encore inédites dont Camuset a bien voulu nous communiquer le résultat, ces adhérences constitueraient un phénomène cadavérique. Si on ouvre le crâne des paralytiques peu de temps après la mort, elles n'existent pas encore; elles n'apparaissent qu'au bout d'un certain nombre d'heures. Qu'on enlève, par exemple, un des hémisphères une heure après la mort, et on n'y constatera aucune adhérence; qu'on enlève l'autre liémisphère le lendemain, et on y trouvera les adhérences décrites par les auteurs (2).

Le cerveau dans les premières périodes peut n'avoir subi aucune altération de volume; mais l'aspect delà substance grise varie suivant le degré de congestion ou de désorganisation; c'est ainsi qu'elle passe du rose au violet, puis au jaune. Dans les périodes ultimes, l'organe est atrophié dans sa totalité ; son poids a considérablement diminué, les circonvolutions sont amincies, ramollies, séparées par de profonds sillons gorgés de sérosité. Elles sont en certains points comme effondrées (Luys).

Cl) Calineil, Traite' (fe.s nuil. h)/f((iii. ila rcivcaii. (i) Caniusol. ('.(tiniminii-alion ('crilc dti l" août 1B88.

ANATOMIE PATHOLOGIOUK ^iSo

Elles sont décolorûcs, comme flétries, passent au {^ris simple, ou au gris ardoisé. Cette dernière coloration, d'après Baillarger, serait due à la présence d'esciiarres déterminant Finfection purulente. Au-dessous de cette substance grise altérée, la substance blanche est ferme, résistante; forme des crêtes qu'il est facile de dépouiller de la substance grise qui les recouvre. A la coupe, elle prend l'aspect ridé et racorni du vieux cuir.

Lockhart Glarke a trouvé dans un cas la substance blanche criblée de nombreuses cavités rondes, ovales, fusiformes, lui donnant l'aspect d'un fromage de gruyère.

On trouve parfois (Baume, Follet), une inégalité de poids importante entre les deux hémisphères : les malades avaient alors présenté pendant la vie de l'hémiplégie incomplète.

Les veniricnles sont dilatés et gorgés de sérosité; l'épendyme est épaissi et couvert en certains points de granulations lui donnant uu aspect chagriné rappelant la langue de chat. Ces granulations se groupent dans les ventricules latéraux, le long de la lame cornée et de la bandelette semi-circulaire, et dans la moitié postérieure du quatrième ventricule où elles entourent en général le bec du calamus.

Lésions microscopiques. — Elles portent à la fois sur les vaisseaux, sur le tissu interstitiel ou ufîvroglie et sur la substance nerveuse proprement dite.

L'altération des vaisseaux est la première à se manifester et la plus constante. Elle consiste d'abord dans l'augmentation considérable des noyaux sur les parois des capillaires, qui s'épaisisssent et dont le calibre se rétrécit peu à peu. Bien que diffuse, la prolifération nucléaire est plus accentuée en certains points où elle forme des bosselures plus ou moins développées. Puis viennent les extravasations sanguines, composées surtout de globules blancs, sous l'adventice, qui est elle-même chargée de noyaux de nouvelle formation, de dépôts de pigment, et présente parfois des anévrysmes miliaires.

Dans les cas de lésions plus avancées, on rencontre divers états de dégénérescence vasculaire ; la dégénérescence colloïde, caractérisée par la transformation du

;i8B l'ARALYSIE GÉNÉRALE

vaisseau en une masse nacrée, hyaline(l); la dégénérescence vitreuse ou cireuse (2); la dégénérescence graisseuse. La dégénérescence colloïde (Magnan , Schule) (3) semble coïncider avec le délire hypocondriaque ; A. Voisin a fait la même remarque.

Enfin, divers auteurs ont constaté la présence de vaisseaux de nouvelle formation dans la substance corticale (Lubimoff, A. Voisin, Mierzejewski) (4). On voit, d'après ces auteurs, les capillaires présenter de petits appendices liliformes qui semblent se terminer dans les cellules du tissu interstitiel.

L'altération du tissu interstitiel commence, d'après les travaux les plus récents (Meynert), par la couche la plus profonde de la substance grise et se propage de bas en haut. Elle consiste en un développement plus ou moins considérable des cellules du tissu conjonctif connues sous le nom de cellules araignées de Lubimoff, douées de prolongements grêles en rapport avec la paroi des vaisseaux, et étouffant les éléments nerveux dans un réseau très touffu et très serré. L'origine de ces corpuscules cellulaires n'est pas encore très bien établie. En même temps il se produit une prolifération intense des noyaux de la névroglie, prolifération plus intense encore que celle des éléments précédents. Magnan résume ainsi ce vaste travail d'inflammation et dhyperplasie dopt les centres nerveux sont le siège : « Les parties blanches, la couche corticale, tout l'encéphale en un mot, devient le siège d'un travail morbide lent, d'une sorte d'irritation lormative, qui se traduit par une prolifération nucléaire abondante dans le tissu interstitiel et sur les parois des capillaires (ii). >y

Les granulations épendyniaires ne sont qu'un résultat de cette irritation foi-mative générale. L'épendymc enflammé s'épaissit, prolifère, et envoie des bourgeons de tissu conjonctif du côté de l'épithélium qu'il soulève et fait

il) Miifïnan. Arc/iircs de pfi'/siolof/ic, 1860. 1-2; Lubimotr, Archiv fiir Psycliiatric, 1874.

(:{) Lubimoff, Archives de Physlulutjic , 1875; Schuclc, Àtt;/. /cilsclirifï fiir J's;/ch.. 1868.

("») A. Vdisiii, y rai le' fie la Paralijsie tjéiie'rale. (.V; 'S\B.ii,nd\\, Archives de p/if/siolof/ie. 1868.

ANATOMIE PATllOLOGIQUK '}87

éclater, et aussi vers les parties profondes où de nombreux prolongements s'enfoncent et se disséminent à travers la névroglie. Ces bourgeons ou touffes do tissu conjonctif, de grosseur variable, sont de véritables fibromes papilliformcs, selon la description de Magnan et Mierzejewski.

Pour les auteurs qui n'admettent pas l'existence du tissu conjonctif dans le cerveau et qui considèrent la névroglie comme un élément anatomique de nature nerveuse, « la lésion initiale et fondamentale consiste dans l'imbibition par du blastème, de toute l'épaisseur de la substance corticale; cette imbibition se traduit par un œdème visible à l'œil nu, et au microscope par une sorte de nuage qui voile les éléments nerveux et le réticulum. Cette matière blastémalique arrive à comprimer, puis à atrophier les éléments actifs du cerveau. » La prolifération nucléaire qu'on observe ensuite, n'est que la conséquence de ces épanchements blastématiques (A. Voisin).

Les éléments nerveux ^^Quy Qui è,i\Q relativement épargnés, et les altérations qu'ils présentent sont surtout secondaires. Les cellules sont à la longue le siège d'une inflammation parenchymateuse débutant par le gonflement œdémateux et finissant par la désintégration granulo-graisseuse. Le tissu blanc résiste plus longtemps, mais finit à son tour par succomber : on constate l'épaississement et l'hypertrophie des cylindres-axes, la fragmentation des gaines de myéline et leur désintégration granulo-graisseuse.

La couche optique et surtout les corps striés résistent longtemps au processus inflammatoire et scléreux. Il n'est pas rare de les. trouver indemnes de toute lésion. Dans des cas exceptionnels, on rencontre dans le corps strié de petits foyers d'hémorragie et de ramollissement qui peuvent être en rapport avec une hémiparésie persistante présentée par le malade.

La moelle participe toujours, plus ou moins, aux lésions anatomiques : tantôt on constate une simple désintégration granuleuse disséminée dans tout l'axe spinal; tantôt il s'agit de sclérose, de dégénérescence grise atteignant soit les cordons postérieurs, soit les cordons latéraux, mais qui, le plus souvent, n'est pas systématique (1).

(1) Westphal, Archiv f. Psychialrie, 1868.

Le grand sympathique, d'après Bonnet et Poincarré (1) serait le siège de lésions importantes dans la paralysie générale. D'après ces auteurs, les cellules des ganglions de ce nerf subiraient d'abord une altération pigmentaire, puis disparaîtraient à la longue, remplacées en partie par du tissu cellulo-adipeux. Ces lésions n'ont pas été confirmées par d'autres observateurs.

Les nerfs sont parfois le siège d'altérations diverses. On a constaté la sclérose des nerfs olfactifs et optiques, des moteurs oculaires communs, des sixième et huitième paires ; l'atrophie du sciatique, la dégénérescence des nerfs cutanés au niveau des éruptions pemphigoïdes qui surviennent dans la période cachectique (Déjerine).

Le cervelet est ordinairement indemne. On y a cependant constaté de nombreuses lésions : ramollissement et diffluence générale (Luys) ; induration scléreuse (Meschede, Lubimoff) ; atrophie des cellules de Purkinjc, résultant du processus scléreux. Ces lésions, d'ailleurs, sont purement accessoires.

^8. — Diagnostic et Pronostic

Le diagnostic de la paralysie générale présente de grandes difficultés, principalement au début. Si, alors qu'on considérait la paralysie générale comme une complication de la folie, on pouvait se contenter de faire un diagnostic tardif, il n'en est plus de même aujourd'hui ([ue la maladie est mieux connue et que l'on sait qu'on ne peut espérer quelque résultat d'une intervention thérapeutique, qu'en agissant dès l'apparition des premiers symptômes.

Les accidents prodromiques ont une grande valeur, mais passent souvent inaperçus ou méconnus: tels sont les modifications du caractère et de l'humeur, les défaillances de la mémoire, les attaques apoplectiformes légères qu'on prend pour des syncopes, les désordres organiques prémonitoires, qu'on traite souvent sans on soupconnerla signifi(;ation.

(1; lionnct cl PoincaiTc, Itoclirrctics sur ranatoinic patliolniii<iue cl tu nature de la parafijsic f/cnc'rafe.: Paris, 1875.

DIAGNOSTIC KT PRONOSTIC lîSO

A la période suivante, alors que la maladie est constituée, l'ensemble des symptômes forme un faisceau des plus significatifs. I/erreur n'est possible que dans les cas ou un délij'e de forme maniaque mas([ue les symptômes essentiels, et si les renseignements commémoratifs font complètement défaut. Ces derniers sont en effet de la plus haute impoi'tance : Chez les paralytiques, ils apprennent que les phénomènes de démence ont précédé l'invasion de l'excitation et du délire expansif ; chez les maniaques, ils apprennent que le malade est un vésanique, qu'il est sujet aux explosions délirantes, ou qu'il a une hérédité très chargée, qu'il a fait des excès alcooliques, etc. En l'absence de ces anamnestiques, il faut garder l'expectative. Il existe cependant quelques différences dans les manifestations délirantes des deux maladies: le délire ambitieux du paralytique est plus absurde, plus extravagant et surtout plus mobile; le malade semble n'y attacher aucune importance; le manin({ue, au contraire, conserve les mêmes conceptions délirantes qui ne sont pas fortuites, mais nées le plus souvent des sentiments qu'il a éprouvés et des émotions qu'il a subies antérieurement à sa maladie.

Le délire alcoolique peut être confondu avec la paralysie générale ; il s'accompagne, en effet, de troubles de la motilité, de tremblements musculaires et d'embarras de la parole; mais les hallucinations de la vue qui lui sont propres établissent une différence très nette et, d'ailleurs, au bout de quelques jours, les désordres moteurs des alcooliques s'atténuent et disparaissent.

La période d'excitation de la folie à double forme ^eut être prise pour le début d'une paralysie générale. La confusion est d'autant plus possible que cette affection peut se compliquer de phénomènes congestifs. On peut tirer quelques signes ditïérentiels du caractère particulier qu'offrent les deux espèces de malades : le circulaire est malveillant, ïïu^chant, vindicatif, tandis que le paralytique est eu général d'humeur débonnaire et accommodante : toutefois ces différences n'ont rien de constant ni d'absolu.

La phase méyalomaniaque du délii'e systématisé progressif ne peut être confondue avec le délire ambitieux

de la paralysie générale. La marche des deux maladies est toute différente; l'une a des symptômes somatiques et l'autre n'en a pas. Le délire de la première est fixe, coordonné, systématisé et progressif; celui delà seconde est absurde , mobile, contradictoire, et naît de toutes pièces, sans préparation psychologique.

La mélancolie simple s'accompagne quelquefois de phénomènes de nature émotive : tremblement de la parole, contractions fibrillaires de certains muscles de la face ; mais le délire mélancolique ou hypocondriaque de la paralysie générale est incohérent et absurde, les conceptions n'en sont ni logiques, ni persistantes, et parfois au milieu des idées mélancoliques se glissent quelques idées de nature ambitieuse et les mots de millions et de milliards succèdent aux craintes, aux plaintes et aux gémissements.

La mélancolie avec stupeur et la stupeur paralytique peuvent facilement être confondues. Les éléments du diagnostic différentiel doivent être tirés de l'étude des antécédents ; mais les renseignements peuvent manquer : dans ce cas, le diagnostic peut demeurer incertain pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois. Un beau jour le stupide paralytique laissera échapper quelque idée délirante de nature ambitieuse, parlera de millions, se dira roi ou empereur; ou bien encore il manifestera quelques conceptions hypocondriaques de forme grave ; en même temps on notera de l'inégalité pupillaire et quelquefois l'apparition d'un embarras de la parole déjà considérable. Baillarger signale chez les stupides paralytiques, l'existence d'un signe capable de mettre sur la voie : c'est la congestion habituelle de la face. Quand il existe, il a une grande valeur, mais il est loin d'être constant.

Pour avoir une valeur diagnostique certaine, le délire liypocondriaque spécial signalé par Baillarger devra être accompagné de symptômes somatiques, car il n'a rien de pathognomonique.

La démence simple se différencie de la démence paralytique parles caractères suivants : elle ne survient jamais d'emblée, étant toujours consécutive à une maladie mentale d'une durée plus ou moins longue ; elle est en rapport avec clos idées délirantes qui rappellent l'affection

mentale primitive. Dans la paralysie générale, au contraire, la démence est un iDliénomène de début et le plus souvent elle est déjà nettement établie avant Tapparition du délire.

La démence sènile présente quelques analogies avec la paralysie générale : le diagnostic différentiel sera exposé au chapitre qui traite de la première de ces maladies.

Les lésions en foyer du cerveau s'accompagnent de troubles du mouvement et de démence ; mais leur localisation entraîne des phénomènes unilatéraux, par exemple l'hémiplégie, complication étrangère à la paralysie générale. En l'absence d'hémiplégie, quand les lésions n'affectent pas les régions psycho-motrices, il se produit une véritable paralysie générale et rapide des facultés et du mouvement, qu'on n'observe jamais dans la paralysie générale, où dominent les troubles ataxiques.

Certaines encéphalopathies revêtent plus ou moins le masque de la paralysie générale : ainsi l'alcoolisme, le saturnisme, l'encéphalopathie syphilitique.

T)d.n?>Y encéfhalopathie alcoolique, on constate habituellement des traces de délire toxique ; en outre, la démence n'est pas réelle ; c'est plutôt de l'hébétude, de l'obtusiou intellectuelle. Tandis que les symptômes de la paralysie générale suivent une marche progressive, ceux de l'ai-' coolisme tendent à s'atténuer et à disparaître. Les troubles de la motilité de la première sont de nature ataxique, spasmodique et sont généraux d'emblée; ceux du second sont de nature paralytique et à marche envahissante en commençant par les extrémités. Les troubles de la sensibilité générale ou spéciale sont beaucoup plus fréquents et plus accentués dans l'alcoolisme que dans la paralysie générale, dans laquelle, notamment, les hallucinations sont rares et sans caractères spécifiques.

Dans quelques cas, cependant, la confusion est possible, sinon absolument légitime. « On voit, dit Marcé, des malades ayant présenté du délire ambitieux, de l'embarras de la parole et tous les symptômes de la paralysie générale, rester en démence tout en conservant des idées ambitieuses isolées, mais offrir un arrêt complet dans le développement des troubles de la motilité. La vie peut alors se prolonger indéfinitivement comme dans la manie chro-

o92 PARALYSIE GÉNÉRALE

nique ou la démence simple. J'ai en ce moment sous les yeux deux malades qui présentent, l'un depuis six ans, l'autre depuis huit ans, cette singulière transformation. Disons tout de suite, pour expliquer toute ma pensée sur ce sujet, que ces deux sujets avaient abusé au plus haut point des liqueurs alcooliques et que, tout en réservant l'avenir, je suis disposé à regarderies faits de cette nature non comme de véritables paralysies générales, mais comme des faits de démence alcoolique associée à des idées ambitieuses et à des troubles passagers de la motilité dus uniquement à l'intoxication spéciale. » Il arrive néanmoins que chez certains alcooliques les troubles cérébro-spinaux aboutissent aux lésions de l'encéphalite interstitielle. On est alors en présence de la paralysie générale alcoolique.

Le saturnisme peut conduire à une paralysie générale vraie comme l'alcoolisme, mais le plus souvent les troubles cérébro-spinaux dus à cette intoxication ne constituent qu'une pseudo-paralysiegénérale : ce sont des céphalalgies, (les crampes, des fourmillements, des troubles de la sensibilité, des paralysies, des attaques épileptiformes ; et du côté de l'intelligence des cauchemars, des hallucinations terrifiantes, des idées de persécution. Le saturnin présente les signes de son intoxication, et en particulier le liséré des gencives, et chez lui, la marche des phénomènes encéphalopathiques est inverse de ceux de la paralysie générale, et tel malade qui commence par le gâtisme et la paralysie finit parla guérison.

Dans l'encéphalopathie syphilitique, les lésions étant habituellement isolées et localisées, les symptômes sont eux-mêmes localisés et unilatéraux, alors qu'ils sont diffus et généralisés dans la paralysie générale. La première se différencie encore par les anamnestiques et l'efficacité du traitement spécifique.

Une tumeur intracranienne peut simuler à son début la paralysie générale, si elle provoque l'affaiblissement intellectuel, l'inégalité des pupilles, l'embarras de la parole, et la parésie généralisée; mais bientôt elle s'en distinguera \)dv de nouveaux symptômes, la céphalée, l'amaurose, les accidents convulsifs et paralytiques, les vomissements, etc. On a vu cependant des tumeurs multiples disséminées

à la siii-l'acc du c(3rvcaii (Cysticcrqucs) et occupant les régions plus spécialement atteintes par le processus anatomi({ne de la par.ilysie ij;('n(M'al(\ simuler tous les symptômes de cette dei'uière uialatlie au point de rendre le diagnostic différentiel impossible.

Nous rVinsistorons pas sur le ])ronostic de la paralysie générale ai)rès la description que nous avons donnée de la marche et de la terminaison de cette maladie. Il est d'autant plus griive que la uiarclie est plus aigiu" et les accidents ('ongestirs pîus inicusos et i)]us rr(M(iHMils.

La paralysi(! générale confirmée est au-dessus des ressources de l'ai't. On comprend qu'une ibis (jueles lésions qui ont pour eifet d'étouffer et d'atrophier les éléments nerveux se sont développées, il n'est pas possil3le d'en espérer la disparition pas plus que ]a réparation des éléments nerveux eux-mêmes.

Cependant, avant d'en ari-iver à son complet développement, la maladie passe par des périodes plus ou moins longues i)cndant l(^s(iuelles il est indiqué d'intervenir énergi({uement, avec l'espoir légitime d'eurayer l'évolution des phénomènes morl)ides, et sinon d'obtenir une guérison complète, du moins de provoquer (Uîs rémissions prolongées et de modifier avantageusement la marclie de la maladie.

La première indication à remplir est d'isoler le paralyti([ue, d(i le soulraire aux excitations permanentes qui ont contribué à faire éclore son affection, à ses occupations, à seshabilpdes, à ses préoccupations ou à ses chagrins. Le calme, la solitude, la sup])ression de tout travail intellectuel, en un mot le r(;pos absolu du cerveau sont des conditions indispensables sans lesquelles tout essai de traitement physique est condamné d'avance.

liC ti'aiteinent physique est subordonné à des indications nombreuses tirées de l'âge, de l'état général du malade, de la forme que revêt la maladie et de la période où elle en est nîndue.

Dans la période de début, chez les sujets robustes, présentant dei'hyperémie encéphalique, on peut avoii* recours aux saignées locales, mais ce moyen ne doifeètre employé

qu'avec une extrême prudence. Les saignées générales sont absolument contre-indiquées en raison du danger qu'il y a à débiliter les malades. Les révulsifs appliqués périodiquement sur la tète ou le long de la colonne vertébrale, vésicatoires, cautères, frictions irritantes, les sétons à la nuque, donnent dans certains cas des résultats satisfaisants.

Si la congestion encéphalique s'accompagne d'agitation, on aura recours aux bains prolongés pendant deux ou trois heures, à une température de 27 à 28 degrés, en ayant soin d'entretenir sur la tète des malades un léger filet d'eau froide pendant toute la durée du bain.

Les dérivatifs sur le tube intestinal rendent les plus grands services ; ils entretiennent la liberté du ventre et contribuent à désemplir les vaisseaux de l'encéphale. A ce titre, les drastiques et en particulier l'aloès méritent d'être plus particulièrement choisis. Lorsque le malade se montre difficile, on peut lui administrer à son insu, le calomel, le jalap, la scammonée, qui n'ont que peu ou point de saveur désagréable.

Ces divers moyens administrés d'une façon judicieuse peuvent modifier heureusement les symptômes de la paralysie générale avec excitation.

Certains auteurs (1) préconisent contre l'agitation des paralytiques l'emploi de l'opium ou des sels de morphine en se basant sur ce fait, que l'opium à hautes doses détermine une anémie du cerveau. L'expérience clinique, en matière de paralysie générale, est absolument opposée à cette manière de voir : les opiacés aggravent les symptômes congestifs, assomment littéralement les malades, et dans quelques cas, déterminent des accidents comateux et apoplectiformes. Je partage l'avis de A. Voisin, qui prétend que des erreurs de diagnostic peuvent être révélées par l'administration intempestive de l'opium : aux seuls effets produits par ce médicament, on peut diagnostiquer une paralysie générale jusqu'alors méconnue.

Les pratiques hydrotliérapiques, les douches, les afïusions froides, conseillées dans les formes dépressives de la paralysie générale par quelques cliniciens me parais-

(Ij J'olain. Dicl. cnryriop. drs se. nu'd., ail. iiypertîmie.

TRAITEMENT :]9o

sent dangereuses et doivent être laissées de côté. Nous les avons vues à plusieurs rcpi-ises, dans ces états de stupeur sous lesquels se larve parfois la paralysie générale, liàter Féclosion des troubles de la motilité et l'explosion des accès d'agitation maniaque. En pareil cas on aura recours à des moyens toniques moins dangereux, au (Quinquina, au fer, à l'huile de l'oie de morue, surtout si le diagnostic est tant soit peu douteux.

Parmi les médications anticongestives qui semblent avoir donné des résultats favorables dans la paralysie générale, iUaut distinguer le traitement arsenical. Lamare Piquot a vanté l'arsenic dans l'apoplexie cérébrale ; Cahen (1) le préconise dans les congestions en général et en particulier dans l'hypérémie des centres nerveux; Liste (2), Foville, Lagardelle, Lasègue, en ont retiré de bons résultats chez les paralytiques. Sur une série de seize paralytiques agités traités par l'arséniate do soude à dose progressive, nous avons obtenu quatre améliorations persistantes, quatre améliorations passagères et huit insuccès. Bien que n'approcliant pas des succès presque merveilleux annoncés par certains auteurs, ces résultats sont presque satisfaisants, si Ton songe combien nous sommes désarmés en face de la paralysie générale. D'après notre expérience, les malades sont assez sensibles au médicament; la dose administrée n'a jamais dépassé un centigramme sans amener de la diarrhée. Le traitement doit donc être dirigé prudemment; il sera prolongé pendant plusieurs mois, si l'on veut en obtenir des effets favorables.

L'ergot de seigle, Tergotine ont été employés dans le même but que la médication précédente, mais sans donner de résultats utiles.

Thompson dit avoir retiré de bons effets de la fève de calabar. Ghrichton Browne, Kothergill ont également vanté cette médication (3).

Le nitrate d'argent, entre les mains de Bouchut, semble avoir donné des effets utiles (4).

(.1) Cahen, Arch. </én. de médecine, 18»i:{.

(ii) Lislc, Joiirnnl, de. itiëd. cl de chirurf/ir pi'ali'/., 187-2.

(3) FolhPi'gill, Jirillsh med. Journal, 1874.

(î) no'.icluil . JiiU'din de Uicffipcul'Kiiip. IH»;.'),

;j96 paralysie GÉNÉRAL!-:

Le tartre stibié à doses massives a été employé à titre de contro-stimiilant, mais sans grand succès.

La digitale et son alcaloïde ont une certaine action sur l'agitation des paralytiques (A. Voisin), mais Tadministration prolongée de cette substance est impossible en raison de Linfluence fâcheuse qu'elle a sur la nutrition générale.

Les bromures de potassium, de sodium, d'ammonium, n'exercent aucune action curative sur la paralysie génél'ale, mais on les emploie avantageusement pour combattre l'agitation, prévenir les attaques épileptiformes, et modérer l'excitation génitale de cei'tains malades. On devra craindre de provoquer l'intoxication bromiaue, qui donne parfois lieu à des phénomènes analogues à ceux de la paralysie gé n (' l'aie elle-m è m e .

L'iodure de potassium, par son action résolutive, semble indiqué dans cette maladie, dontla lésion consiste principalement en une prolifération des éléments conjonctiis. Xous ne connaissons pas cependant de statistique en faveur de ce médicament. Associé au bromure de potassium, il a donné quelques bons résultats à Lunier, qui administrait concurremment les préparations ferrugineuses (1). La dose du médicament ne doit pas être considérable et cependant doit être supérieure à celle du bromure. Ils agiraient en régularisant la circulation cérébrale et en modifiant iavorablement la nutrition.

Le régime des paralytiques à la première période exige des soins particuliers: on leur évitera la fatigue, l'action des grandes chaleurs et surtout de la radiation solaire; leur alimentation sera légère et modérée. Plus la maladie tait des progrès et plus les malades manifestent en général une grande voracité et absorbent des quantités considéi-ables d'aliments, si on ne prend soin de les maintenir dans des limites convenables. Ils ont aussi une grande tendance à abuser des excitants et des boissons alcooliques, alors que le vin coupé d'eau et les boissons délayantes sont l(>s seuh'S qui conviennent à leur état.

(Juand la paralysie générale a atteint les deuxième et troisième périodes, il n'y a plus lieu de songer à un trai-

il) Luiiier, />'////. t/c /'Actii/. tic iiirtl.. i mai iHôïJ.

TKAITKMI'J.NT 'Ml

temcDt inétliodiqiio et l'ationiicl. Le seul l'ùlii (lu riK^lccii) doit se boi'iier à combattro les symptômes i)i'é(lomiiiants et surtout les complications. Les attaques conj^cstives et apoplectiformes seront combattues par les moyens antipblogistiqiies appropriés, les émissions sanguines locales, les dérivatifs sur le tube intestinal, les révulsifs cutanés. Quelle que soit l'intensiti', des accidents, il ne faut jamais perdre d(> vue que dei-rièrcî eux il y a un (îtat moi"l)ide permanent ([ui est une cause déjà sérieuse d'atfaiblissement [)our l'économie dont on doit toujoui's ménager les ressources.

Baillarger,et après lui de nombreux auteurs, ont signalé l'heureuse influence des suppurations prolongées sur la marche de la paralysie générale; de là à conclure à l'utilité des suppurations artificielles provoquées thérapeuti- ([uement, il n'y a qu'un pas. Convient-il de le franchir? (^est ce que l'expérience n'a pas encore démontré, et il est permis d'hésiter en raison du caractère pénible d'une pareille médication.

Des précautions hygiéniques spéciales doivent être ])rises envers les paralytiques arrivés aux dernières phases de leur maladie; ils devront être l'objet des soins de propreté les plus minutieux pour éviter le développement des escharres; on surveillera leurs excrétions, afin de leur procurer des selles régulières et parer aux inconvénients des rétentions d'urine passagères auxfjuels ils sont parfois sujets. Pour éviter les asphyxies parle bol alimentaire, on leur donnera leurs aliments sous forme de purées et de hachis, et, au besoin, on les fera manger, s'ils ne sont plus capables de le faire d'une façon convenable.

(liLLKHiu:. Maladies imiilali.'S. 23