CHAPITRE II

DÉMENCE SBNILE

I le. — DÉFINITION

La démence sénile est l'affaiblissement progressif des fonctions psychiques, compliqué ou non de troubles vésaniques, et dû à des lésions diffuses de nature atrophique développées dans les centres nerveux consécutivement à la dégénérescence athéromateuse des vaisseaux.

Parmi les auteurs qui ont contribué à Thistoire anatomo-pathologique de la démence sénile et des démences organiques, il faut citer Rostan, Bouillaud, Cruveilher, Calmeil, Durand-Fardel, qui ont décrit les diverses lésions organiques du cerveau que Ton rencontre chez les vieillards; mais préoccupés surtout de ha lésion anatomique, ces auteurs ont négligé l'étude de l'état mental qui en résulte. Marcé a contribué à combler cette lacune et s'est attaché à décrire les lésions intellectuelles et morales qu'on rencontre chez les vieillards atteints par le cerveau. « Tous ces vieillards en enfance, dit-il, que l'on voit errer dans les cours des asiles, insouciants, incapables de se diriger, quelquefois agités ou mélancoliques, offrent avec les aliénés d'intimes analogies, car ils ont perdu toute conscience de leurs actes et ne sont plus responsables d'eux-mêmes; mais pour peu qu'on envisage leur état au point de vue de la pathologie pure, on voit bientôt qu'il s'agit d'un ensemble symptomati(ine formé à la fois de troubles de l'intelligence et de troubles de la motilité, bien différent des vc»sanies pures, mais offrant quelque analogie avec la paralysie générale, et auxquels correspondent des lésions organiques nombreuses (1). »

(1) Marcé, Recherches clinû/ues cl (tnaluhiO'palholof/iqiien sur la Ocineiicc scnilc. (Gazelle mddicalc de Paris, 1863.)

étiologil: 399

I 2, — Etiologie

Le nom même de Démence sénUe indique que cette affection est spéciale cà la vieillesse. Elle ne se développe guère spontanément avant la soixantième ou la soixantecinquième année, mais chez quelques individus où les signes de la sénilité font une apparition précoce, elle peut se manifester vers cinquante ans au plus tôt (1).

Les deux sexes y semblent. également soumis, et si, d'une part l'alcoolisme peut hâter chez certains hommes l'arrivée de la démence sénile, la stagnation intellectuelle chez beaucoup de femmes peut jouer un rôle analogue et réta^ hlir ainsi la balance.

La stagnation intellectuelle est en effet une cause prédisposante probable. L'habitude des exercices intellectuels, du travail cérébral entretient la vitalité et prolonge la jeunesse du cerveau, comme en témoignent de nombreux exemples. On voit, en effet, la plupart des hommes remarquables conserver presque dans Tàgele plus avancé leur vigueur intellectuelle et leurs brillantes aptitudes.

Les affections morales, les chagrins prolongés, les soucis, exercent sur les cerveaux peu énergiques, une action déprimante qui en altère la nutrition et en hâte Tinsénescence.

Les mauvaises conditions hygiéniques, les excès ou la misère, jouent un rôle de même nature.

Certaines affections aiguës ont une action nuisible sur la circulation cérébrale, hâtent la dénutrition des centres nerveux, et font apparaître prématurément les signes d'un affaiblissement progressif de l'intelligence.

Mais ce sont surtout les maladies constitutionnelles et diathésiques, la goutte, le rhumatisme, qui par les lésions vasculaires et l'altération du liquide sanguin qu'elles déterminent, doivent être incriminées dans la genèse de la démence sénile.

V hérédité ne joue pas ici un rôle aussi prépondérant que dans la folie simple, mais son action n'en est pas moins réelle. La démence sénile est en relation d'hérédité

,i) Krafft-Ebiug, De la Démence acnile. {Annales nic'd.-psjch., IS^ro.)

avec les diverses lésions organiques du cerveau, les' folies congestives et les folies tardives. Ces dernières précèdent souvent la démence sénile elle-tnème ; on voit par exemple des individus qui, passé la cinquantaine, sont atteints de manie avec hallucinations et délire mégalomaniaque bientôt suivi de démence, alors que leur père a succombé à un âge beaucoup plus avancé à une paralysie consécutive au ramollissement cérébral.

La démence sénile engendre chez les descendants, ou la démence sénile elle-même, ou des aliénations à début moins tardif mais qui, alors, présentent certains caractères particuliers ; il s'agit de troubles vésaniques qui, après avoir fait craindre l'invasion de la paralysie générale, rétrocèdent d'une façon inopinée; exemple : un homme de cinquante-six ans, dont le père et la mère sont morts en état de démence sénile, est pris subitement et sans cause connue de manie aiguë avec délire absurde des grandeurs et des richesses; on constate même un peu d'embarras de la parole, et de l'inégalité pupillaire. Bientôt tous ces symptômes disparaissent, et le malade guérit avec un certain degré d'affaiblissement intellectuel.

§ 3. — Symptômes

On peut distinguer trois périodes dans l'évolution de la démence sénile : une période d'invasion, une période d'état, et une période de terminaison. Nous allons on donner la description.

I'* Piemlt've période.

Prodromes et invasion. — Les débuts de la (U'uience sénile peuvent être insidi(uix; les premiers symptômes de l'affection consistent alors dans Yabaissemenl (lênêral du niveau iiitelleclucl : la mémoire devient infidèle, le travail cérébral pénible; l'attention est moins puissante et se fatigue vite; les conceptions intellectuelles sont lentes et sans profondeur, l'association des idées moins parfaite.

Le jugement est encore sain, mais les discoui's deviennent diffus, et les mêmes idées sont incessamment répétées. En vertu de l'automatisme qui préside à l'exécution

de nos actes quotidiens, les malades peuvent encore montrer les apparences d'une activité normale dans Texercice de leur profession. De même la conservation des bonnes manières et des dehors de l'éducation peut en imposer ?ur l'état réel de Tintelligence ; mais on remarque que ces personnes qui semblent en pleine possession de leurs facultés intellectuelles, se montrent inaccessibles à toute idée nouvelle, qu'ils ne vivent que d'habitudes routinières et automatiques.

Les troubles de la sensibilité morale, des affections et du caractère sont encore un phénomène précoce chez les déments. Leur caractère subit des changements profonds; ils deviennent irritables, ingouvernables, prennent tout du mauvais côté. Leurs sentiments affectifs s'émoussent, et l'égoïsme prend chez eux le dessus. Ils deviennent avares, ont toujours peur de manquer, manifestent la crainte d'être spoliés, ont au plus haut point le sentiment de leur faiblesse. S'ils manifestent quelque sensibilité, ce n'est que d'une façon fugitive, à l'occasion par exemple de quelque souvenir lointain de leur vie passée.

Il en est qui tombent dans la sensiblerie, pleurent comme les autres s'irritent, à tout propos et pour un rien. Ils s'inquiètent de leur santé, conçoivent des idées hypocondriaques, se plaignant de n'être pas soignés ; manifestent des fantaisies ridicules; et si on ne les satisfait pas, ont des fureurs d'enfant, crient à l'assassin, et cherchent à faire croire qu'on leur fait subir de mauvais traitements.

Passionnés pour leurs intérêts, ils deviennent d'une àpreté sans cesse grandissante ; mais par suite de l'affaiblissement de leur mémoire, de leur peu d'activité, de leur acharnement à s'attacher à des détails sans importance alors qu'ils négligent les points capitaux, ils en arrivent souvent à compromettre leur fortune. Ils ne veulent cependant pas le reconnaître, reçoivent mal les conseils de leur famille, finissent par croire qu'on veut les dépouiller et en conçoivent vis-à-vis de leurs proches des sentiments haineux qui se transforment parfois eu délire de persécution.

Cependant leur énergie morale s'affaiblit, ils deviennent crédules, accessibles à la calomnie, se laissent faci-

lement circonvenir par des étrangers avides qui les comblent de prévenances et de caresses ; parfois même ils se laissent dépouiller, et il reste à quelques-uns assez d'intelligence et de vie pour s'en repentir plus tard.

Au lieu de se manifester de cette façon lente et insidieuse, la démence sénile peut se dissimuler sous le mas'que d'un délire vésanique.

La démence sénile, dit Esquirol (1), débute assez souvent par une excitation générale qui persiste pendant plus ou moins longtemps, et qui se révèle par l'exaltation, tantôt d'une fonction, tantôt d'une autre. Cette fonction s'exerce avec une énergie nouvelle et insolite qui trompe le vieillard et en impose à ceux qui l'entourent. Ainsi, il est des sujets qui, avant de tomber dans la démence, deviennent d'une grande susceptibilité, s'irritent pour la moindre chose ; ils sont très actifs, veulent tout entreprendre et tout faire. D'autres éprouvent des désirs vénériens qui étaient éteints depuis longtemps et qui les poussent à des démarches et à des actions contraires à leurs habitudes de continence. Quelques autres, très sobres, ont un appétit désordonné pour les aliments épicés et de haut goût, pour le vin, pour les liqueurs.

Cette forme de l'excitation maniaque n'est pas sans analogie avec ce qu'on observe dans la période prodromique de la paralysie générale ; elle est l'expression d'un état congestif dos centres nerveux. Parfois même cet état congestif peut être assez intense pour déterminer l'explosion d'une véritable manie ambitieuse transitoire à laquelle succède un affaissement profond des facultés, et des complications somatiques diverses. Ce délire éclate brusquement, le vieillard parle de ses châteaux, de ses palais, de ses millions ; si c'est une femme, de ses joyaux, de ses diamants, de ses parures; en même temps, il y a souvent de l'hébétude, un certain embarras de la parole, et des pbénomènes parésiques qui sont l'indice de foyers de ramollissement sénile en voie de formation.

Le délire maniaque , dans quelques cas rares, peut aftccterlos allures franches de la manie aiguë; le délire est d'autant plus actif que les facultés sont mieux con-

(1) Esquirol, Makulics ntcnfalcs, t. II.

servées; et on peut le confondre avec la folie tardive qui éclate parfois chez les vieillards, et qui n'aboutit pas nécessairement h la démence.

Enfin dans une dernière variété qui se rapproche du délire des maladies fébriles, le délire maniaque lié à un état congestif du cerveau est surtout un délire d'action et de locomotion; les malades sont en proie àTinsomnie, ils parlent bruyamment, poussent des cris, courent çà et là dans les salles, se couchent dans le lit de leur voisin, se livrent aux actes les plus incohérents, ont des hallucinations, se croient environnés d'ennemis, d'assassins et de voleurs. S'il se prolonge, ce délire se termine en général par la mort.

Le délire mélancolique simple, accompagné d'hallucinations de nature pénible, est une complication moins fréquente. En général, les hallucinations do l'ouïe qui l'accompagnent sont très intenses et entretiennent un état anxieux qui peut pousser les malades à faire des tentatives de suicide: nous en avons constaté plusieurs cas ; on en trouve également dans les travaux de Marcé et de Laborde (1). Les malades croient qu'on leur reproche toutes les fautes qu'ils ont commises pendant leur vie, et qu'on les accuse de mauvaises actions imaginaires ; tout en protestant de leur innocence, ils demandent qu'on les punisse, qu'on leur inflige les châtiments qu'on croira convenables ; gémissent, se jettent à genoux, cherchent à prendre la fuite, etc.

Aux idées mélancoliques pures se joignent parfois des idées de grandeur passagères ou du délire d'action et de locomotion; l'intensité remarquable des hallucinations de l'ouïe tient probablement à l'existence presque constante, chez les sujets, d'un degré plus Ou moins avancé de surdité.

On observe encore une sorte de délire hypocondriaque mal déterminé. Conscients de leur faiblesse, de leurs infirmités, de leur caducité progressive, beaucoup de déments ont une tendance incessante à se plaindre sans motif, à pleurnicher, à formuler des griefs imaginaires. Ils

('l)Laborde, Le ramollissement et la congestion du cerveau principalement considères chez le vieillard; 1886.

se plaignent qiron les néglige, qu'on leur refuse les soins que nécessite leur position; grâce à la perversion croissante de leurs sentiments affectifs, ils ne tardent pas à se dire victimes des plus odieuses cruautés et à donner à leurs accusations un certain caractère de vraisemblance.

Souvent ces tendances hypocondriaques se transforment en véritable délire sénile de persécution . Les craintes qu'expriment les malades n'ont plus rien d'exagéré; ils finissent par se croire entourés de malveillance, ils s'imaginent qu'on en veut à leur bourse, à leur existence même : tout leur fait peur; ils ont des terreurs involontaires, disent quon veut les voler, les ruiner ou les tuer, ils ont, pendant la nuit, des visions effrayantes, et voient se dérouler sous leurs yeux tout une série d'objets monstrueux, afifreux ou bizarres (4).

2° Deuxième période.

Démence confirmée.— A l'affaiblissement général de l'activité psychique, succède peu à peu l'oblitération complète dos facultés. Vamnésie devient de plus en plus grande, suivant une marche régressive déterminée : en premier lieu, l'oubli des faits les plus récents, qui sont les moins adhérents, parce qiie le cerveau a perdu peu à peu l'aptitude à s'impressionner et à retenir; puis vient l'oubli des dates, alors que le souvenir des faits anciens est resté fidèle et tenace, enfin vient l'oubli des mots et les troubles du langage qui en résultent.

Ainsi les malades égarent les objets dont ils se servent liabituellement, ne se rappellent plus l'endroit oi!i ils les ont déposés. Ils répètent sans cesse les mêmes idées, formulent les mêmes sentences, les mêmes paroles, sans se douter de leur fjistidieux rabâchage. A peine sont-ils sortis de table qu'on les entend, non sans étonnement, demander si on va bientôt leur servir leur repas.

Ils oublient le quantième du mois, le jour de la semaine. Une dame se croyant au dimanche se rend en toilette à l'office et est très étonnée de ne voir personne dans l'église. Un individu hanté par l'idée de mettre ordre à ses affaires

i\, I.pgrand du Saiillf. Du Dclirc ilr pprsc'ciilion : Paris.

SYMPTOMES 4ÛO

fait successivement plusieurs testaments et ne s'en souvient plus.

Peu à peu, ils en arrivent à oublier même leur âge, et donnent à ce sujet les renseignements les plus infidèles.

L'amnésie s'étend ensuite aux idées, aux notions et aux connaissances acquises antérieurement. Le dément oublie les langues qu'il a sues autrefois, ses connaissances litlé-» raires, ses aptitudes prolessionnelles.

Certains ont à peine commencé une phrase qu'ils en oublient immédiatement Tidée principale, et qu'ils restent courts avec un bredouillement pénible, ne sachant plus ce qu'ils veulent dire. Ils prononcent alors des mots sans suite et deviennent incohérents, tant par l'oubli des mots que par l'oubli de l'idée qu'ils voulaient exprimer. A un degré plus avancé, leur langage n'est plus qu'un mâchonnement pâteux où on ne reconnaît même plus les mots entiers; c'est le dernier degré de la démence.

Ces phénomènes ultimes sont en effet précédés d'une phase plus ou moins longue pendant laquelle, avast de perdre la mémoire des idées, les malades perdent la mémoire des mots ; et d'abord celle des noms propres; car les noms propres naissant fortuitement, pour ainsi dire dans notre esprit, ne constituent qu'une notion contingente, qui se fixe moins dans le souvenir qu'une idée générale. Vient ensuite la perte de la mémoire des substantifs, qui sont les noms propres des choses (1), puis celle des autres signes du discours. Tout en conservant dans leur esprit la conscience du mot à employer, ils s'efforcent inutilement de le retrouver et s'irritent vainement contre leur impuissance.

L'écriture perd peu à peu tous les caractères qu'elle présentait pendant l'état de santé. Les traits sont tremblés, irréguliers, les lignes obliques, confuses, mal délimitées ; le tracé des lettres revêt le caractère enfantin. On y voit des fautes d'orthographe inaccoutumées, des mots passés, des syllabes omises, des dates fausses; peu à peu l'ensemble de l'écriture revêt un aspect informe et illisible (2). Après la ésion de la mémoire, vient l'affaiblissement des sensations

(1) Labovde. p. 315.

(2) Marcé.. loc. cit.

/iOG DÉMENCE SÉNILE

par suite de rémoussement des centres récepteurs, et du défaut d'attention. Les objets ne sont plus reconnus, le monde extérieur habituel devient lettre morte; les personnes sont prises les unes pour les autres, le même individu n'est plus reconnu bien qu'il se présente devant le malade tous les jours à la même heure ; la volonté et le jugement s'affaiblissent et sont remplacés par le caprice, l'entêtement puéril, l'humeur changeante, l'irritabilité impulsive.

Ainsi dépouillé de toutes les acquisitions intellectuelles de son existence antérieure, le vieillard est réduit à un état d'enfance. Sa personnalité se trouve peu à peu modifiée et ses premières impressions, ses premières affections, les premières notions qu'il a acquises reparaissent. Ce n'est plus qu'un automate ayant perdu toute conscience de luimême et n'agissant qu'en vertu des impulsions acquises. 11 peut encore se livrer à certaines occupations devenues automatiques et inconscientes par l'incessante répétition dont elles ont été l'objet dans le cours de la vie ; on en voit tenir une conversation banale, jouer à des jeux difficiles, aux cartes, aux échecs, faire des calculs, etc. Il convient de ne pas s'en laisser imposer par les apparences. Foville a fait remarquer que des malades déjà profondément dégradés continuent, mais par une habitude routinière seulement, à observer les convenances sociales, à condition de vivre dans un cercle très restreint où ils n'ont besoin d'aucune initiative. Ils vont, viennent, se lèvent, se couchent, soignent leur toilette, prennent leurs repas d'une façon régulière, lisent les journaux, jouent avec perfection les jeux les plus compliqués. Ces gens si sensés en apparence, ne sont plus pourtant que des automates obéissant à d'anciennes habitudes; ils n'ont plus ni mémoire, ni jugement, ni volonté.

Le desordre des actes est constant dans cette période de la démence sénile. On voit les malades devenir turbulents, se livrer à des actes extravagants ou nuisibles, commettre des imprudences incessantes, allumer du feu au milieu de leur chambre, dans un grenier, dans une grange. Us semblent avoir perdu tout sentiment de pudeur, se promènent dans un complet (Hat de nudité, satisfont leurs besoins en public, manifestent un érotismc instinctif des plus bizarres, poursuivent les femmes dans la rue, se livrent à des actes

SY.^IPTOMES i()7

d'impiuleiiretàdes attouchements obscènes sur les enfants.

D'autres errent à Faventure, se perdent, ne peuvent plus retrouver leur logement, oublient le nom de la rue, le numéro; ne savent plus reconnaître leur lit ni leur chambre.

Ils s'approprient indistinctement tout ce qui tombe sous leur main, collectionnent les objets les plus divers, en emplissent leurs meubles et ne se souviennent plus de rien le moment d'après. Le dément ramolli, dit Morel, vole comme par une espèce de distraction. 11 mettra dans ses poches les cuillers et les fourchettes des personnes chez lesquelles il dine. 11 est de ces déments, vivant dans les familles, dont il faut vider les poches tous les soirs. On y trouve les choses les plus disparates. Ils n'attachent pas aux objets qu'ils volent l'idée de choses précieuses; ils volent automatiquement (1).

11 en est qui manifestent les instincts les plus prononcés de destruction. Ils déchirent, mettent en lambeaux leur linge et leurs vêtements, et sont très étonnés un instant après, de se voir nus. Quelquefois malpropres involontairement, ils cherchent comme les enfants et les animaux à dissimuler leurs ordures et ne manquent pas d'aggraver ainsi les conséquences de l'accident dont ils voulaient faire disparaître les traces.

Des troubles somatiques plus ou moins graves accompagnent presque toujours les symptômes psychiques de la démence sénile.

En raison de leurs artères athéromateuses et de l'ischémie qui en résulte pour le cerveau, les déments éprouvent d'abord de fréquents vertiges, principalement le matin, après le lever. Une fois qu'ils sont debout, la tète leur tourne, et il leur faut, pour conserver leur équilibre, s'accrocher aux murs, aux meubles qui sont à leur portée. Ils ont principalement après leur repas, des accès de somnolence pendant lesquels ils perdent toute conscience du monde extérieur. Plus tard, ils se plaignent de céphalalgies, ont des polissées congestives vers la tête, ont la face vultueuse, éprouvent des étourdissements. Une légère émission sanguine dissipe complètement ces désordres qui ne laissent après eux aucun trouble de la motilité.

(1) mw-lAnna/cs. 1886.

408 DKMENCE SÉNILE

Bientôt surviennent de véritables allaques apoplectiformes. Les étourdisseinents qu'éprouvent les malades s'accompagnent de véritable* chutes, sans perte complète de connaissance, sans convulsions, laissant après elles des troubles paralytiques, soit de forme paraplégique, soit de l'orme hémiplégique: les uns gardent une-grande faiblesse des membres inférieurs, les autres deviennent presque impotents d'un bras, traînent la jambe du même côté; on observe encore de la déviation des commissures labiales, de la langue, des muscles de la face.

Ces attaques peuvent se présenter sous une forme plus légère : les malades seront pris subitement, par exemple, d'nne grande difficulté de la parole; ils éprouvent une impossibilité plus ou moins absolue à s'exprimer: peu à peu ce phénomène s'atténue et disparait complètement.

Dans d'autres cas, l'attaque revêt la forme comateuse. Les malades restent plusieurs heures privés de connaissance ; ils semblent dormir. Lorsqu'ils sont revenus à eux, il ne reste le plus souvent aucune trace de l'accident qu'ils viennent de subir.

Enfin, dans ses dernières périodes, les attaques sont franchement apoplectiques; elles signalent la production de lésions en foyer, et sont suivies de paralysies plus persistantes et quelquefois de contractures.

Malgré la prédominance de l'affaiblissement de la motilité dans un côté du corps, les deux côtés n'en sont pas moins atteints, bien qu'à des degrés divers. On voit les malades, soit pendant la marche, soit dans la station debout, fléchir sous le poids de leur corps. Us écartent les jambes pour élargir leur base de sustentation, s'avancent lentement, les reins cambrés ou plies en deux, traînant les pieds et trébuchant à chaque pas.

Pendant toute cette période, les fonctions digestives s'exécutent énergiquement; les malades mangent avec voracité et digèrent convenablement. Ils offrent parfois, dans l'acte de la déglutition, des troubles qui peuvent engendrer de sérieux accidents. La constipation est habituelle, mais bientôt les évacuations commencent à devenir involontaires. Ce sym|)tome ne s'établit pasd'emblée; souvent un flux diarrhéïque, un mouvement congestif vers le cerveau, ime bronchite, un état fébrile passager, rendent

MARCHE. DLKÉE. TKftMINAISON 409

gâteux pendant quelques jours, un dément qui pourra plus tard reprendre des forces et n'arriver que beaucoup plus tard à la troisième période (1).

3" Troisième période.

La troisième période est caractérisée par l'abolition complète des facultés, la permanence des évacuations involontaires, l'affaiblissement progressif des forces physiques, l'apparition de phénomènes paralytiques dus au ramollissement cérébral, aux lésions en foyer, et aux progrès de la cachexie. Gâteux, incapable de se mouvoir, souvent condamné au séjour du lit, le dément sénile végète un certain temps, selon l'expression de Marcé, entre la vie etla mort, offrant encore dans son état mental quelque vague reflet des particularités symptomatiques de la période précédente.

§ i. — Marche. Durée. Terminaison

La marche de la démence sénile sans complications délirantes est en général assez régulière. Les accès maniaques habituellement liés à des poussées congestives, sont une cause puissante d'aggravation. De môme lès accidents apoplectiques laissent presque toujours, après leur passage, l'intelligence notablement plus faible; ils aggravent la démence.

Tantôt on voit la maladie suivre une marche lente, uniforme jusqu'à l'attaque apoplectique terminale, tantôt au contraire, la marche est accélérée par la production incessante d'accidents congestifs et d'attaques apoplectiques.

D'après les auteurs, la durée de la démence sénile serait de trois ou quatre ans; mais il convient, comme pour la paralysie générale, d'étendre considérablement ces limites. Elle est beaucoup plus longue qu'on ne l'a supposé et elle peut durer dix, quinze ans et même davantage.

La terminaison est variable; sur 4r3 décès que j'ai compulsés parmi mes observations :

13 ont été imputables aux accidents apoplectiques ;

11 aux progrès du marasme ;

(1) Marcé, lac. rit.

8 aux affections thoraciques;

6 aux accès maniaques;

2 à des aff'ections organiques ;

6 aux seuls progrès de la vieillesse.

Ainsi la cause la plus fréquente de la mort des déments réside dans les accidents cérébraux. Puis vient le marasme : sous ce nom, il faut comprendre les escharres, la diarrhée, les progrès de la paralysie, la cachexie progressive.

Un cinquième des décès semble causé par les affections thoraciques : hypertrophie cardiaque et catarrhe chronique des bronches, pneumonies hypostatiques, pneumonies catarrhales, lobulaires.

Enfin les accès maniaques comptent pour un septième. Chez le vieillard, en eff'et, l'agitation terrasse rapidement les forces, et une sorte de délire aigu fébrile, avec congestion des centres nerveux vient souvent mettre un terme à la maladie.

Il s'agissait chez les deux malades ayant succombé à d-es affections organiques, de cancers de Festomac et du rectum.

Enfin, chez les déments que nous supposons avoir succombé aux seuls effets de la vieillesse, la mort est survenue sans complication, sans accident qui fut de nature à l'expliquer.

I 5. — Anatomie pathologique

Lésions macroscopiques. — La lésion qui frappe le plus à l'ouverture du crâne des déments séniles, c'est Yalrophic 0)1 masse du cerveau. Les circonvolutions sont amaigries, amincies, séparées les unes des autres par de larges sillons, véritables canaux remplis de sérosité. « Leur surface est, dans certains cas, dépolie, chagrinée, rugueuse ; au lieu d'être pleines et rénitentes comme à l'état normal, elles sont flétries, ratatinées, plus dures et moins élastiques ; leur coloration a changé : au lieu delà teinte grise de l'état physiologique, elles présentent une coloration jaunâtre, ambrée, analogue à celle de la cire; et des coupes perpendiculaires pratiquées sur la couche corticale, permettent de constater que ces modifications de couleur existent dnns toute son épaisseur (4). ^)

(I) MillTI'. /oc. cil.

A la coupe, on constate que Tatrophie porte principalelement sur la substance grise dont l'épaisseur a considérablement diminué; les ganglions centraux sont pâles, décolorés. On trouve dans ces régions, ainsi que dans la substance blanche, dans la protubérance, et quelquefois dans le cervelet, de petites lacunes, des foyers de ramollissement nécrobiotique, des cicatrices, d'anciens foyers hémorragiques, lésions dont dépendent les troubles de la motilité observées pendant la vie.

Les circonvolutions elles-mêmes sont souvent le siège d'altérations en foyer. Tantôt l'atrophie porte plus spécialement sur tel ou tel lobe, sur telle ou telle circonvolution, qui est alors le siège d'une sorte d'effondrement plus ou moins profond et étendu ; tantôt elles sont frappées de ramollissements superficiels ou pénétrant profondément dans la substance blanche, quelquefois jusqu'aux ventricules.

V arachnoïde est épaissie, présente des opacités, est infiltrée d'une sérosité abondante.

La pie-mère participe à ces mêmes lésions, présente des traînées blanchâtres d'épaississement le long des vaisseaux qui la sillonnent, est gorgée de liquide, s'enlève tout d'une pièce, comme une calotte, est parfois adhérente, en quelques points disséminés à la substance corticale.

Les ventricules sont dilatés et remplis de sérosité.

Les artères du cerveau sont le plus souvent athéromateuses à un haut degré ; leur calibre est irrégulier, noueux, rétréci et parfois obstrué parles dépôts adipo-calcaires qui font saillie dans leur intérieur.

Lésions microscopiques. — Les capillaires sont épaissis, variqueux, présentent des anévrysmesmiliaires, les lésions de l'endartérite déformante, des incrustations calcaires et des dépôts de cristaux d'hématine qui diminuent leur calibre et tendent à l'oblitérer d'une façon complète; leur parois sont infiltrées à un degré variable de granulations granulo-graisseuses, provenant de la dégénérescence de leurs éléments. Ces lésions s'étendant en général à tout le système capillaire entretiennent dans tout l'organe une ischémie, cause d'une nutrition défectueuse, qui à la longue entraine l'atrophie en masse de l'organe et des

il 2 DÉMENCE SÉNILE

foyers plus ou moins étendus de ramollissement, véritables gangrènes locales par arrêt de la circulation.

Les cellules et les tubes nerveux sont frappés à un degré variable de dégénérescence graisseuse. Les cellules sont atrophiées, infiltrées de granulations graisseuses qui tendent à les envahir en totalité et à en faire disparaître les parties essentielles, noyau et nucléole ; leurs prolongements sont rompus; elles sont déchiquetées sur leurs bords, irrégulières, méconnaissables et finissent par disparaître. La lésion des cellules est plus ou moins étendue, plus ou moins généralisée ; elles ne sont pas toutes frappées, et celles qui sont malades le sont à des degrés divers.

Les tubes nerveux sont déformés, ronipus, rétractés, plus tard leur myéline disparaît et il ne reste plus qu'un cylindre, d'aspect noueux, d'une couleur jaune ambrée, qui fait place, à un degré plus avancé, aux parois de la gaîne revenue sur elle-même. Enfin, tubes et gaines finissent eux-mêmes par disparaître (1).

En dehors des foyers de ramollissement, dont Fanatomie pathologique ne doit pas nous occuper, on trouve dans toute l'étendue du système nerveux central des corps f/rauuleux plus ou moins abondants, suivant le degré d'atrophie et de régression graisseuse où il en est arrivé.

^6. — Diagnostic et Phonostk:

La démence sénile ne peut être confondue avec les diverses folies simples, même arrivées à leur période démentielle. Chez le dément vésanique, en effet, l'affaiblissement de l'intelligence n'est que secondaire et tardif, tandis que c'est un phénomène primordial chez le dément sénile. Les complications délirantes que présente quelquefois ce dernier ont un cachet de puérilité qui les carac- 1<''rise d'une façon suffisante ; et tandis qu'il ne délire qu'incidemment, timidement, en quelque sorte, ou môme ne délire pas du tout, le dément vésanique est un délirant quand même qui conserve jusqu'à la période ultime de sa maladie des restes en général reconnaissables de son trouble mental primitif. Ajoutons que les trou-

1 Milice, /ne. ril .

Lies de la motilité de la démence sénile lui sont spéciaux.''

Cependant, nous devons reconnaître que l'état physique et intellectuel d'un certain nombre d'anciens vésaniques avancés en âge se confond absolument avec celui des véritables déments séniles à la dernière période et qu'il n'y a plus matière, dans ces cas, à diagnostic différentiel. L'ancien vésanique est tout simplement devenu un dément sénile (athérome cérébral).

C'est surtout avec la paralysie générale qu'il importe de ne pas confondre la démence sénile. 11 y a en effet entre les deux maladies, certaines analogies évidentes : dans l'une et dans l'autre on constate un affaiblissement progressif de l'intelligence, l'embarras de la parole, des troubles de la motilité ; toutes deux se compliquent de délires de différentes formes qui viennent se surajouter à la démence ; de congestions, d'attaques apoplectiformes qui accélèrent leur évolution. L'âge, bien qu'en général très différent, auquel elles se développent, n'est pas toujours un signe de nature à trancher la difficulté, car la paralysie générale fait quelquefois explosion à une époque tardive.

Il existe d'ailleurs des formes mixtes qui compliquent encore le diagnostic différentiel. A. Voisin, décrit une forme de paralysie générale liée à l'athérome artériel, qu'il désigne sous le nom de paralysie générale sénile. Ses caractères seraient les suivants: elle est rare, son évolution est rapide et ne dépasse pas deux ans ; les troubles intellectuels sont absolument les mêmes que ceux de la paralysie générale classique. Les troubles somatiques sont également les mêmes quoique peu marqués ; la démence ressemble beaucoup à la démence de la folie vésanique. Les lésions ne sont pas celles qu'on observe habituellement dans la paralysie générale ; ainsi les adhérences entre la pie-mère et la substance corticale sont peu nombreuses, elles sont partielles le plus ordinairement ; dans quelques cas elles n'existent pas, mais la lésion essentielle c'est l'athérome de tout le système artériel : plaques calcaires d'étendue variable sur les valvules mitrale et aortique, dilatation de la crosse de l'aorte, athérome des artères de la base de l'encéphale... Examinées au micros-

cope, les parois des artères présentent un nombre considérable de granulations granulo-graisseuses (1).

Nous avons nous-méme à la suite d'une étude sur le même sujet, formulé les conclusions suivantes :

1° Il existe une forme de démence paralytique qui se caractérise à la fois par les lésions ordinaires de la méningo-encéphalite et par celles de la sénilité cérébrale, l'athérome, les anévrysmes miliaires, les foyers de ramollissement jaune. Elle se développe en général à un âge avancé, suit une marche plus ou moins lente, et peut se terminer rapidement à la suite d'une poussée congestive accompagnée d'excitation maniaque aiguë. On peut la diagnostiquer pendant la vie à l'aide du sphygmographe et par l'auscultation de l'aorte. Les symptômes psychiques et somatiques tiennent à la fois de la démence sénile et de la paralysie générale.

2° Chez quelques déments séniles, il se produit des poussées congestives qui peuvent aboutira l'inflammation de la couche corticale du cerveau et déterminer les lésions au moins macroscopiques de la paralysie générale. Ce mouvement fluxionnaire peut très probablement rétrocéder dans certains cas, et les symptômes de démence paralytique disparaissent alors, pour laisser le champ libre à la démence organique (2).

Quoi qu'il en soit, ces cas sont rares et dans l'immense majorité des cas, le diagnostic différentiel de la paralysie générale et de la démence sénile ne présente pas de difficulté.

Les (roubles de lamofilité, dans la démence sénile, sont de nature paralytique, tandis qu'ils sont surtout ataxiques dans la paralysie générale. Ce n'est qu'exceptionnellement que dans cette dei'nière on observe une hémiplégie persistante, et surtout une hémiplégie faciale, commune au contraire dans la démence sénile.

Dans la paralysie générale, la langue n'est pas déviée, elle est animée de contractions librillaires et de mouve-

(1) A. Voisin, Traite' fie la jUD-afijsw générale des aliènes; Paris, 1K79.

(-2) A. Ciillcrre, De la paralysie ije'ne'rale dans ses rappo)-ls avec l'ailK'rome cl le raniollisscmenl jaune. {Annales me'dieo-/)S!/eholoi/it/aes, 1H82.)

ments spasmodiquos. Ces derniers signes font défaut dans la démence sénile, alors que le premier est des plus fréquents.

Dans l'encéphalite interstitielle, la parole est hésitante, tremblée, scandée; dans la démence sénile elle estpâteuse, confuse, mal articulée, mais sans bégaiement.

Enfin, le délire ambitieux si fréquent chez les paralytiques, est presque rare chez les déments séniles. Chez ces derniers, la démence, surtout au début, n'est que partielle; certaines parties de la mémoire sont respectées; elle est totale dès le début chez le paralytique, c'est-à-dire qu'elle atteint uniformément toutes les facultés intellectuelles.

Le pronostic de la démence sénile est grave, car elle se termine toujours parla mort. Cependant l'absence d'accès congestifs ou délirants doit-être considérée comme une circonstance favorable, car ces accidents ont une action décisive sur la marche de la maladie dont ils précipitent l'évolution.

§ 7. — Traitement

La démence sénile étant incurable, le traitement doit se borner à assurer aux malades les soins hygiéniques appropriés à leur état, et à combattre les complications intercurrentes.

Les poussées congestives doivent être conjurées parles dérivatifs sur le tube intestinal, les révulsifs ordinaires, et dans quelques cas par de légères émissions sanguines opérées à l'aide de sangsues ou de ventouses.

Le délire maniaque et l'insomnie sont quelquefois heureusement combattus par le bromure de potassium à faibles doses, deux grammes par exemple, administrés au commencement de la nuit. Un régime fortifiant, de légers excitants tels que le vin, peuvent amener le môme résultat selon Krafft-Ebing. Ce môme auteur recommande encore Fopium ; cependant cette substance n'est pas sans danger dans tous les cas, y compris la démence sénile, où il y a des lésions organiques cérébrales. Quant au chloral, il doit être proscrit en raison de l'état du cœur et de la circulation.